1 ο Συνέδριο Καρδιαγγειακής Απεικόνισης στην Κλινική Πράξη Καρδιακή Ανεπάρκεια- Ο ρόλος της Απεικόνισης- Σημασία και Αξιολόγηση Δεξιάς Κοιλίας Ευάγγελος Μάτσακας Καρδιολόγος, Διευθυντής
Σημασία της Δεξιάς κοιλίας στην Καρδιακή Λειτουργία Η ΔΚ για πολλά χρόνια εθεωρείτο μια παθητική κοιλότητα Η ΔΚ έχει έναν κεντρικό ρόλο στη διατήρηση αιμοδυναμικής σταθερότητας και ικανοποιητικής καρδιακής παροχής Στην ΚΑ η ΔΚ είναι επιρρεπής σε δυσλειτουργία μαζί με την ΑΚ: - Αύξηση μεταφορτίου (πνευμονική φλεβική συμφόρηση) και προφορτίου, κοιλιακή αλληλεξάρτηση (πνευμονική κυκλοφορία, ΜΚΔ, περικάρδιο), κοινή κυτταρική μυοπαθητική εξεργασία, ισχαιμία κλπ. Πληθώρα κλινικών δεδομένων υποδηλώνουν ότι η δυσλειτουργία της ΔΚ επιβαρύνει σημαντικά την πρόγνωση και γι αυτό είναι απαραίτητη η εκτίμηση της δομής και της λειτουργικότητας αυτής σε κάθε ασθενή με ΚΑ Harjola VP1, et al. Contemporary management of acute right ventricular failure: a statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016: 18: 226 241, Ghio S, et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37: 183 188, de Groote P, et al: J Am Coll Cardiol 1998; 32: 948 954, Di Salvo TG, et al: J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1143 1153
Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα Απεικονιστικών Τεχνικών της ΔΚ Tadic M: Clin Cardiol 2015; 38: 770 776
Απεικονιστική Μελέτη Δεξιάς Κοιλίας Ποιοτική/ποσοτική εκτίμηση δομής/γεωμετρικών χαρακτηριστικών ΔΚ Ποιοτική/ποσοτική εκτίμηση λειτουργικότητας ΔΚ Ποσοτική εκτίμηση μηχανικής μυοκαρδίου ΔΚ Αναίμακτη αιμοδυναμική εκτίμηση ΑΚ/ΠΑ/ΔΚ Rudski LG, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 2 3: 685 713, Roberto M, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
Δομικές και Γεωμετρικές Παράμετροι Δεξιάς Κοιλίας Δομή και σχήμα ΔΚ (ποιοτική- οπτική εκτίμηση) Τοιχωματικό πάχος ΔΚ Μέγεθος ΔΚ: - Εσωτερικές διάμετροι ΔΚ - Επιφάνεια ΔΚ - Όγκοι ΔΚ (RVEDV, RVESV) - Σχετικό μέγεθος ΔΚ (ποιοτική εκτίμηση, RV diameter/lv diameter) Roberto M, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
Δομή ΔΚ Σχήμα ΔΚ: - Τριγωνικό (coronal plane ) - Ημισεληνοειδές (transversal plane) Ανατομικά τμήματα ΔΚ: - Χώρος εισόδου ΔΚ - Δοκιδωτή μυϊκή κορυφή ΔΚ - Χώρος εξόδου ΔΚ (infundibulum) Μυοκαρδιακές ίνες ΔΚ: - Επιμήκεις υπενδοκαρδιακές ίνες (80% του RV SV) - Κυκλοτερείς υπεπικαρδιακές ίνες Ho SY, Nihoyannopoulos P: Heart 2006; 92: 2-13
Τοιχωματικό Πάχος ΔΚ (RVWT)- Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) RV Study Υπερτροφία ΔΚ (RVH): ευαίσθητο βαρόμετρο λειτουργικότητας ΑΚ - Αύξηση μεταφορτίου ΔΚ - RVWT: > 0.5 cm: > 3x κίνδυνος ΚΑ ή θανάτου σε ασθενείς χωρίς CVD RVH Normal Roberto M, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39, Kawut S, et al. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2012; 126: 1681-1688
Διαστάσεις ΔΚ Διάμετροι ΔΚ: - RVED basal dimension (RVD1): > 4.1 cm - RVED mid cavity dimension (RVD2): > 3.5 cm - RVOT proximal diameter: > 3.3 cm - RVOT distal diameter: > 2.7 cm Διάταση ΔΚ: - Πρώιμος δείκτης αυξημένων PVR - Επιβαρύνει την πρόγνωση σε ασθενείς με ΚΑ
3D-echo- Όγκοι/ΚΕ Δεξιάς Κοιλίας 3D-echo μέθοδοι: - Multi- beat/single- beta 3D acquisition - 3D- speckle tracking Υπολογισμός συνολικών όγκων ΔΚ (inflow, outflow and apical regions), ανεξάρτητα από γεωμετρικές παραδοχές: - Ελαφρά υποεκτίμηση όγκων ΔΚ - Καλή συσχέτιση 3D-echo RVEF με CMR Lang R, et al. EAE/ASE Recommendations for Image Acquisition and Display Using Three-Dimensional EchocardiographyJ Am Soc Echocardiogr 2012; 25: 3-46, Park JB, et al: J Am Soc Echocardiogr 2016; xx: xxxxxx, Muraru D, et al: Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; xx: xxx- xxx, Smith BC,..Nihoyannopoulos P: J Am Coll Cardiol 2014; 64: 41 51 RVEDV: < 87 ml/m 2, RVESV: < 44 ml/m 2, RVEF: > 45%
Παράμετροι Συνολικής Συστολικής/Διαστολικής Λειτουργικότητας ΔΚ Παράμετροι συνολικής συστολικής λειτουργικότητας ΔΚ: - Δείκτης μυοκαρδιακής απόδοσης ΔΚ (RV index of myocardial performance RIMP ή Tei index) - Κλασματική μεταβολή επιφάνειας ΔΚ (RV fractional area change- RV 2D FAC) - Κλάσμα εξώθησης ΔΚ (3D RVEF) Παράμετροι διαστολικής λειτουργικότητας ΔΚ: - TV: E, A, E/A, IVRT, DT - HV: S/D, SR, AR - TA: e, a, E/e - RA: μέγεθος - IVC: μέγεθος και αναπνευστικές διακυμάνσεις Roberto M, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
Δείκτης Μυοκαρδιακής Απόδοσης ΔΚ- RIMP ή Tei Index RVIMP: Δείκτης συνολικής συστολικής/διαστολικής λειτουργικότητας ΔΚ Μικρότερος επηρεασμός από HR και TR Ψευδώς χαμηλός σε αύξηση RAP (μείωση IVRT) Δυσλειτουργία ΔΚ: Pulsed Doppler: - RVIMP: > 0.43 Tissue Doppler: - RVIMP: > 0.54 Προγνωστικός δείκτης σε χρόνια ΚΑ RIMP= (TCO- ET)/ET Tei C, et al: J Am Soc Echocardiogr 1996; 9: 838-47, Yoshifuku S, et al: Am J Cardiol 2003; 91: 527-31, Vizzardi V, et al: Echocardiography 2012; 29: 773-778
2D- echo Κλασματική Μεταβολή Επιφάνειας ΔΚ- RVFAC RVFAC: - Δείκτης συνολικής συστολικής λειτουργικότητας ΔΚ (longitudinal και radial) - Άριστη συσχέτιση με CMR-derived RVEF - RVOT; Συστολική δυσλειτουργία ΔΚ: - FAC: < 35% - Αύξηση νοσηρότητα και θνητότητας (HFpEF) Anavekar NS, et al: Echocardiography 2007; 24: 452-6, Rudski LG, et al: J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 685 713, Melenovsky V, et al: Eur Heart J 2014; 35: 3452 3462, Morris DA, et al: J Am Soc Echocardiogr 2011; 24: 886 897, Damy T, et al: J Card Fail 2012; 18: 216 225
ΚΑ- ΚΕ Δεξιάς Κοιλίας- Πρόγνωση Χρόνια συστολική ΚΑ: - RVEF < 35% (cmr): ισχυρός και ανεξάρτητος παράγοντας αυξημένης θνητότητας και νοσηρότητας (ιδίως σε συνδυασμό με υψηλή PAP) normal PAP/preserved RVEF high PAP/preserved RVEF normal PAP/low RVEF high PAP/low RVEF Ghio S, et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37: 183-8
ΚΑ- Διαστολική Δυσλειτουργία ΔΚ HV VR PV Πρώιμος δείκτης ανάπτυξης υποκλινικής δυσλειτουργίας ΔΚ: Πριν από ανάπτυξη συστολικής δυσλειτουργίας, διάτασης ή υπερτροφίας ΔΚ Τύποι διαστολικής δυσλειτουργίας ΔΚ: Παράταση χάλασης: κυρίως - E TV /A TV ratio < 0.8 Ψευδοφυσιολογική πλήρωση: - E TV /A TV ratio 0.8-2.1 - E TA /e TA ratio > 6 - Επικράτηση διαστολικής ταχύτητας D σε HV Περιοριστική πλήρωση: - E TV /A TV ratio > 2.1 - DT TV < 120 ms - Τελοδιαστολική ροή PV D Επιβάρυνση πρόγνωσης σε ασθενείς με ΚΑ, ιδίως σε περιοριστική φυσιολογία Nageh MF, et al: Am J Cardiol 1999; 84: 1448 1451, Yu HC, et al: Clin Cardiol 1999; 22: 504 512, Meluzin J, et al: Int J Cardiol 2005; 105L 164-73, Sallach J, et al: J Am Coll Cardiol Img 2009; 2: 527 34, Horton K, et al: J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 776-792
Παράμετροι Μηχανικής Μυοκαρδίου ΔΚ- Myocardial Deformation Imaging Συστολική μετακίνηση επιπέδου ΤΔ (ΤΑ annular plane systolic excursion- TAPSE) Μέγιστη συστολική ιστική ταχύτητα ΤΔ (TA peak tissue Doppler systolic velocity- S ) Επιτάχυνση ισογκοτικής συστολής ΤΔ (TA isovolumic acceleration- IVA) Strains ΔΚ: - Επίμηκες strain ΔΚ (RV longitudinal strain- ε L ) - Κυκλοτερές strain ΔΚ (circumferential strain) ; - Strains διάτμησης ΔΚ (shear strains: RV rotation- torsion); - Area change ratio (RV longitudinal + circumferential strain) Rudski LG, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 2 3: 685 713, Roberto M, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
Συστολική Μετακίνηση Επιπέδου ΤΔ- TAPSE Kaul S, et al: Am Heart J 1984; 107: 526-31, Tamborini G, et al: Int J Cardiol 2007; 115: 86-9, Karatasakis GT, et al: Am J Cardiol 1998; 82: 329-34, Kjaergaard J, et al: Eur J Heart Failure 2007; 9: 610 616 TAPSE: M- mode - Ειδικός δείκτης επιμήκους λειτουργικότητας ΔΚ - Καλή συσχέτιση με RVEF και 2D RV- FAC Περιορισμοί: - Εξάρτηση από φόρτιση, γωνία πρόσπτωσης και μετακίνηση καρδιάς, συσπαστικότητα βασικού τοιχώματος ΔΚ, πρόσδεση (tethering) από παρακείμενα τμήματα κλπ. Συστολική δυσλειτουργία ΔΚ: - TAPSE: < 17 mm - Ανεξάρτητος παράγοντας μειωμένης επιβίωσης σε ΚΑ
PW/Color Tissue Doppler Συστολική Ταχύτητα ΤΔ-S PW COLOR DOPPLER PW DTI S : - Δείκτης επιμήκους συστολικής λειτουργικότητας ΔΚ - Δυσλειτουργία ΔΚ: S : < 9.5 cm/s - ΚΑ: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης/επιβίωσης ελεύθερης συμβάντων Περιορισμοί: - Εξάρτηση από γωνία πρόσπτωσης, μεταφορτίο, κίνηση καρδιάς, πρόσδεση (tethering), TR, αντίστροφη συσχέτιση με PAP Lindqvist P, et al: Umea General Population Heart Study. Echocardiography 2005; 22: 305-14, Miller D, et al: J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 443-7, Melusin J, et al: Int J Cardiol 2005; 105: 164-73, Farmakis D, Parissis J, Kremastinos DT: Eur J Heart Fail 2009; 11: 1220
RV Strain/SR RV strain/sr: - Χρήσιμοι παράμετροι εκτίμησης συνολικής και περιοχικής λειτουργικότητας ΔΚ (ανίχνευση υποκλινικής δυσλειτουργίας της ΔΚ) - Μικρότερος επηρεασμός από συνολική μετακίνηση καρδιάς και συμπαράσυρση από παρακείμενα τοιχώματα (tethering) - Εξάρτηση από φόρτιση, μέγεθος και σχήμα ΔΚ (strain) Τεχνικές: - Color DTI: regional longitudinal RV SR/strain - 2D- Speckle Tracking Imaging: global/regional longitudinal RV strain/sr - 3D- Speckle Tracking Imaging: area change ratio (ACR: longitudinal + circumferential strain) και global/regional longitudinal RV strain Rudski LG, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 2 3: 685 713, Roberto M, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
2D- STE- RV Global/Regional Longitudinal Strain/SR Φυσιολογικές τιμές: - RV free wall longitudinal systolic strain: - 28.5 % ± 4.8% - RV global longitudinal systolic strain: - 24.5% ± 3.8 % - Περιορισμοί: - Ποιότητα εικόνας, συνηχήσεις και εξασθένιση - Through- the- plane ή out- ofplane κίνηση του μυοκαρδίου της ΔΚ - Μεταβλητότητα μετρήσεων Δυσλειτουργία ΔΚ: - RV free wall longitudinal systolic strain: < - 20% Roberto M, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39, Morris DA, et al: Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; xx: xxx- xxx - RV global longitudinal systolic strain: < - 17%
Τελικού Σταδίου ΚΑ- Ίνωση μυοκαρδίου ΔΚ- RVLS RV free wall LS: - Αντίστροφη συσχέτιση με ίνωση μυοκαρδίου ΔΚ - Μέγιστη διαγνωστική ακρίβεια ανίχνευσης σοβαρής μυοκαρδιακής ίνωσης Lisi M, et al: JACC Cardiovasc Imaging 2015; 8: 514-22 Severity of myocardial fibrosis
ΚΑ- 2D- STE- RV Global Systolic/Free Wall Systolic Strain- Πολυκεντρική Μελέτη HFrEF HFpEF * TAPSE 17 mm, S 9.5 cm/s and FAC 35%, RV global and free wall systolic strain < - 17% and < -19% respectively Morris DA, et al. Normal range and usefulness of right ventricular systolic strain to detect subtle right ventricular systolic abnormalities in patients with heart failure: a multicentre study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; xx: xxx- xxx
HFrEF- Πρόγνωση- 2D-STE- RVGLS Έκπτωση RV συνολικού επιμήκους strain < -14.8%: - Σημαντική συσχέτιση με καρδιακά συμβάντα (ανεξάρτητα από ηλικία, LVEF και σχέση E/e ) - Επιπρόσθετες προγνωστικές πληροφορίες πέραν των κλινικών χαρακτηριστικών και του ΚΕ της ΑΚ Motoki H, et al: J Am Soc Echocardiogr 2014; 27: 726-32
ADHF- Απάντηση ΔΚ σε Εντατική Θεραπεία- 2D-STE- RV Peak Systolic Strain Βελτίωση χαμηλού RV peak systolic longitudinal strain στις 48-72 h: - Λιγότερα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα Verhaert D, et al: Circ Heart Fail 2010; 3: 340-346
3D-Speckle Tracking Imaging- Area Change Ratio- (ACR) ACR: 41±14% (anterior wall) - Εκφράζει αλληλεπίδραση longitudinal + circumferential strain - Εκτίμηση όγκων/rvef, περιοχικής τοιχωματικής κινητικότητας και χρονισμού σύσπασης μυοκαρδίου ΔΚ και LS/CS Πλεονεκτήματα/μειονεκτήματα 3D-STE: - Ανεξάρτητη από γωνία πρόσπτωσης και through- theplane motion Atsumi A, et al: Circ J 2013; 77: 1760 1768, Smith BC,..Nihoyannopoulos P: J Am Coll Cardiol 2014; 64: 41 51 - Μικρότερη temporal and spatial resolution από 2D- STE - Επικύρωση, αναπαραγωγιμότητα;
Echo-Doppler- Αναίμακτος Δεξιός Καθετηριασμός RAP: - Διάμετρος/αναπνευστικές μεταβολές IVC SPAP: - Ταχύτητα jet TR + RAP Mean/diastolic PAP: - Μέγιστη/τελοδιαστολική ταχύτητα jet PR + RAP LV filling pressure: - Τύποι ταχυτήτων MV και ιστικών ταχυτήτων MA Kirkpatrick J, et al: J Am Coll Cardiol 2007; 50: 381 96
Συμπεράσματα Η δυσλειτουργία της ΔΚ είναι συχνή και αποτελεί ένα σημαντικό προβλεπτικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς με ΚΑ Η 2DE αποτελεί την πρώτη κλινική επιλογή μεταξύ των απεικονιστικών τεχνικών για την εκτίμηση της ΔΚ Η οπτική παρατήρηση της δομής και της λειτουργικότητας της ΔΚ παρέχει μια αρχική ποιοτική εκτίμηση αυτής Η ποσοτική εκτίμηση με πολλαπλές παραμέτρους του μεγέθους, της λειτουργικότητας και της μηχανικής του μυοκαρδίου της ΔΚ επιτρέπει την εκτίμηση της υποκλινικής και κλινικής δυσλειτουργίας αυτής Η δυναμική ανάπτυξη των τεχνικών Speckle Tracking και Three-dimensional Imaging αναμένεται να επεκτείνει περαιτέρω τις δυνατότητες της ηχωκαρδιογραφίας στην εκτίμηση της σύνθετης δομής και λειτουργίας της ΔΚ στην ΚΑ.
Δεξιός Κόλπος- Παράμετροι 2D- echo Μέγεθος RA: - Minor-axis diameter < 4.4 cm, major-axis diameter < 5.3 cm - RA area: < 18 cm 2 - RA volume: 25 ± 7 ml/m 2 RAVI: - Καλή συσχέτιση με συστολική/διαστολική λειτουργικότητα ΔΚ - Ανεξάρτητος προβλεπτικός παράγοντας θνητότητας/νοσηρότητας για ΚΑ Rai A, et al: Clin. Cardiol 2015; 38: 692 697, Sallach J, et al: J Am Coll Cardiol Img 2009; 2: 527 34
Color TDI- Επιτάχυνση Ισογκοτικής Συστολής ΤΔ (RV IVA) RV IVA: 1.8 ± 0.6 cm/s 2 - Λιγότερη εξάρτηση από φόρτιση/ γεωμετρικές παραδοχές - Συσχέτιση με (+) dp/dt max, RV strain Υποκλινική δυσλειτουργία ΔΚ: - RV IVA: < 2.2 cm/s 2 - ΚΑ: συσχέτιση με καρδιακά συμβάντα Περιορισμοί: - Εξάρτηση από γωνία πρόσπτωσης, ΚΣ και ηλικία Vogel M, et al: Circulation 2002; 105: 1693-9, Lytrivi ID, et al: J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1099-104, Lyseggen E, et al: Circulation 2005; 111: 1362-9, Sciatti E, et al: Eur J Clin Invest 2015; 45: 1052-9
Τελικού Σταδίου ΚΑ- Πρόβλεψη Ανεπάρκειας ΔΚ μετά Εμφύτευση LVAD- Velocity Vector Imaging Ανεπάρκεια ΔΚ μετά εμφύτευση LVAD (ανάγκη RVAD ή iv ινοτρόπων για 14 d μετεγχειρητικά): - 5-44% Σοβαρή έκπτωση RV global longitudinal strain (cutoff: - 9.6%): - Ανεξάρτητος και αθροιστικός προβλεπτικός παράγοντας ανάπτυξης ανεπάρκειας ΔΚ μετά εμφύτευση LVAD Grant AD, et al: J Am Coll Cardiol 2012; 60: 521-8