Masarykova univerzita Lékařská fakulta LIEČEBNO-REHABILITAČNÝ PLÁN A POSTUP U REUMATICKÝCH CHORÔB (REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA, M. BECHTEREV) Bakalárska práca v obore fyzioterapia Vedúci bakalárskej práce: Mgr. Michaela KABÁTOVÁ Autor: Anikó KOSZNOVSZKÁ obor fyzioterapia Brno, marec 2014
Meno a priezvisko autora: Anikó Kosznovszká Názov bakalárskej práce: Liečebno- rehabilitačný plán a postup u reumatických chorôb (reumatoidná artritída a morbus bechterev) Title of bachelor s thesis: The therapeutic rehabilitation plan and process of rheumatic diseases (rheumatoid artritis, ankylosing spondylitis) Pracovište: Katedra fyzioterapie a rehbilitácie LF MU Vedúci bakalárskej práce: Mgr. Michaela Kabátová Rok obhajoby bakalárskej práce: 2014 Súhrn: Témou mojej bakalárskej práce je problematika reumatických chorôb a pacienti trpiaci reumatoidnou artritídou a morbus bechterev. Táto práca je rozdelená na tri časti. V prvej všeobecnej som sa zamerala na detailný popis reumatoidnej artritidy a m. bechterev. V špeciálnej časti som sa sústredila na podrobný popis základných rehabilitačných postupov pri vyššie uvedených chorobách. V kazuistike je popísaný priebeh hospitalizácie, terapie a rehabilitácie pacienta s RA. Summary: The topic of my thesis is the issue of rheumatic diseases and patients suffering from rheumatoid arthritis and the ankylosing spondylitis.this work is divided into three parts. In the first part I focused on the detailed description of rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. In the special section, I concentrated on the thorough description of the basic rehabilitation procedures for the above mentioned diseases. The case report describes the process of hospitalization, therapy and rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis. Kľúčové slová: reumatoidná artritída, m. bechterev, fyzioterapia, Key words: reumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, physiotherapy
Súhlasím, aby moja práca bola poţičiavaná k študijným účelom a bola citovaná podľa platných noriem.
Prehlasujem, ţe som bakalársku prácu vypracovala samostatne pod vedením pani Mgr. Michaely Kabátovej a uviedla v zozname všetky pouţité literatúry a odborné zdroje. V Brne dňa...... vlastnoručný podpis autora
Poďakovanie: V najväčšej miere patrí moja vďaka mojej vedúcej bakalárskej práce Michaele Kabátovej za uţitočné rady a výborné odborné znalosti. Ďalej by som sa chcela poďakovať pacientke V. L. za aktívnu spoluprácu, trpezlivosť a milé slová, ktorými ma neustále podporovala.
OBSAH ÚVOD... 10 1 VŠEOBECNÁ ČASŤ... 11 1.1 Úvod do reumatológie... 11 1.2 Klasifikácia reumatických chorôb... 11 1.3 Fyziologická štruktúra spojivových tkanív... 11 1.4 Všeobecná anatómia kĺbu... 13 1.5 Patológia spojivových tkanív... 16 1.6 Vyšetrovacie metódy v reumatológii... 17 1.6.1 Klinické vyšetrenie... 17 1.6.1.1 Anamnéza... 17 1.6.1.2 Objektívne vyšetrenie... 19 1.6.2 Laboratórne vyšetrenie... 20 1.6.3 Zobrazovacie metódy v reumatológii... 22 1.7 REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA... 23 1.7.1 Definícia reumatoidnej artritídy... 23 1.7.2 Epidemológia... 23 1.7.3 Etiológia ochorenia... 23 1.7.4 Patogenézia, patologická anatómia a fyziológia... 24 1.7.5 Klinický obraz... 25 1.7.5.1 Postihnutie kĺbov... 27 1.7.5.2 Mimokĺbové postihnutie... 29 1.7.6 Diagnostické postupy... 30 1.7.6.1 Klasifikácia klinických príznakov... 30 1.7.6.2 Klasifikácia podľa rozsahu, anatomického postihnutia a RTG obrazu... 31 1.7.6.4 Laboratórne testy... 32 1.7.6.5 Diferanciálna diagnostika... 32 1.7.7 Nemedikamentózna terapia... 33 1.7.8 Medikamentózna terapia... 33 1.7.9 Prognóza... 34 1.8 ANKYLOZUJÚCA SPONDYLITÍDA... 35 1.8.1 Definícia choroby... 35 1.8.2 Incidencia a etiológia... 35 1.8.3 Patologická anatómia a fyziológia... 36 1.8.4 Klinický obraz... 37 1.8.4.1 Kĺbové prejavy... 37 1.8.4.2 Mimokĺbové prejavy... 38 1.8.5 Diagnostika... 39 1.8.5.1 Klasifikačné kritériá... 39 1.8.5.2 Štádiá vývoja choroby... 39 1.8.5.3 Zobrazovacie metódy a laboratórne testy... 40 1.8.6 Diferenciálna diagnostika... 41 1.8.7 Nemedikamentózna terapia... 41 1.8.8 Medikamentózna terapia... 41 1.8.9 Prognóza... 42 2 ŠPECIÁLNA ČASŤ... 43 2.1 REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA... 43 2.1.1 Komplexná liečebná rehabilitácia... 43 2.1.2 Liečebná telesná výchova... 43 2.1.3 Fyzikálna terapia... 49
2.1.4 Ergoterapia... 52 2.1.5 Psychologická a sociálna problematika ochorenia... 53 2.1.6 Návrh plánu ucelenej rehabilitácie... 54 2.2 ANKYLOZUJÚCA SPONDYLITÍDA... 56 2.2.1 Komplexná liečebná rehabilitácia... 56 2.2.2 Liečebná telesná výchova... 56 2.2.3 Fyzikálna terapia... 61 2.2.4 Ergoterapia... 61 2.2.5 Psychologická a sociálna problematika... 62 2.2.6 Návrh plánu ucelenej rehabilitácie... 62 3 KAZUISTIKA... 64 3.1 ZÁKLADNÉ ÚDAJE... 64 3.1.1 Meno, výška, vek, pohlavie pacienta... 64 3.1.2 Miesto a čas hospitalizácie pacientky... 64 3.1.3 Diagnóza pri prijatí pacientky... 64 3.2 POPIS VYŠETRENIA AUTOROM... 65 3.2.1 Anamnéza... 65 3.2.2 Lekárske vyšetrenie a liečba pacientky... 66 3.2.3 Ordinácia liečebnej rehabilitácie... 67 3.3 ZAPOJENIE AUTORA DO PROCESU LIEČEBNEJ REHABILITÁCIE... 67 3.3.1 Kineziologický rozbor ku dňu prijatia pacientky do starostlivosti... 67 3.3.1.1 Vyšetrenie pohľadom... 67 3.3.1.2 Dynamika hrudníku... 68 3.3.1.3 Antropometria... 68 3.3.1.4 Goniometria... 69 3.3.1.5 Vyšetrenie funkčných schopností ruky... 71 3.3.1.6 Funkčný svalový test... 72 3.3.1.7 Vyšetrenie skrátených svalov... 74 3.3.1.8 Vyšetrenie pohybových stereotypov... 74 3.3.1.9 Hodnotenie funkčnej nezávislosti (FIM)... 74 3.3.2 Krátkodobý rehabilitačný plán... 76 3.3.3 Realizácia liečebno- rehabilitačných postupov autorom... 77 3.3.4 Výstupný kineziologický rozbor... 84 3.3.5 Dlhodobý rehabilitačný plán... 86 ZÁVER... 87 4 Zoznam pouţitej literatúry a iných zdrojov:... 88 5 Prílohy... 93
Pouţité symboly a skratky AA ADL AO AS BMI C C-TH CB CC CG CNS CP CP-ISO CRP Cv. CHOPN DD DF DIP DK DKK DM DRO GIT HK HKK HLA HSS HT IADL IgA IgG atlantoaxiálny activities of daily living (běţné denné činnosti) atlantookcipitálný ankylozujúca spondylitída Body Mass Index cervikálny cervikothorakálný cervikobrachiálný cervikokraniálný cievná gymnastika centrálna nervová sústava courant modulé en courtes périodes izodynamický CP C-reaktivní protein cvičenie chronická obstrukční plicní nenoc diadynamické (prúdy) diphasé fixe distální interfalangeální kĺb dolná končatina dolné končatiny diabetes mellitus Doléčovací a rehabilitační oddělení gastrointestinálny horná končatina horné končatiny human leukocyte antigens hlboký stabilizačný systém hypertenzia instrumental activities of daily living imunoglobulin A imunoglobulin G
ICHS IR-A JP KVD ĽDK ĽHK LP MCP MTP NPS OS OZP PDK PHK PIP PIR PM PPA PS PsA RC RA RF RTG SCM SI SIAS SIPS SLE TENS TrP TNF UZ WHO ischemická choroba srdečná infračervené A joint play krátkovlnná diatermie ľavá dolná končetina ľavá horná končetina courant modulé en longues périodes metakarpofalangeálný kĺb metatarsofalangeálný kĺb nadprahovo senzitívny osteosyntéza občan zdravotne postihnutý pravá dolná končatina pravá horná končatina proximálný interfalangeálný kĺb postizometrická relaxácia prahovo motorický podprahovo algický prahovo senzitívny psoriatická artritída radiokarpálný kĺb reumatoidná artritída reumatoidný faktor rentgen sternocleidomastoideus sakroiliakálný spina iliaca anterior superior spina iliaca posterior superior systémový lupus erythematodes transkutánní elektroneurostimulace trigger point tumor necrosis factor ultrazvuk World health organisation
ÚVOD Za tému mojej bakalárskej práce som si vybrala reumatické choroby, konkrétnejšie reumatoidnú artritídu a morbus bechter. Sú to chronické zápalové choroby, ktoré prenasledujú jedinca po celý ţivot. Tieto choroby môţu, ale nemusia byť progresívne, jedno je však isté v súčasnosti neexistuje ţiadny liek a ţiadna terapia, ktorá by toto postihnutie natrvalo vyliečila. Existuje však niečo, čo výrazne dopomáha k udrţaniu stavu remisií, zlepšeniu fyzického a psychického stavu, odstráneniu bolestí, zabráni deformitám a komplikáciam. Je to rehabilitácia a v rámci nej najmä pohybová terapia, ktorá dokáţe s aktívnou spoluprácou a vytrvalosťou pacienta navodiť taký stav, s ktorým budú pacienti spokojný a bez bolestí. Zámerom mojej práce je teda poukázať ľudom na to, ţe i napriek tomu, ţe sú to nevyliečiteľné choroby, existuje riešenie. Tým riešením je správne zostavený rehabilitačný plán prispôsobený kaţdému pacientovi individuálne. Je potrebné informovať pacienta o dôleţitosti zmeny ţivotného reţimu, o zmenách domáceho prostredia, ktoré sú potrebné k udrţiavaniu konštantného stavu choroby. V mojej práci som zostavila návrhy krátkodobého a dlhodobého rehabilitačného plánu, vymenovala som moţnosti fyzikálnych terapií, ktoré môţu prispieť k udrţovaniu a zlepšeniu stavu pacienta. Uviedla som moţnosti ergoterapie, opatrení v domácnosti a v zamestnaní, ktoré by boli vhodné pre postihnutú osobu. Boj proti týmto chorobám je nesmierne taţký, cesta k víťazstvu je dlhá. S troškou vytrvalosťou, odhodlanosťou a s odbornou pomocou je na konci tejto dlhej trate moţnosť zvíťaziť. 10
1 VŠEOBECNÁ ČASŤ 1.1 Úvod do reumatológie Reumatológia je nechirurgický interdisciplinárny odbor medicíny. Jeho náplňou je diagnostikovanie, liečenie a prevencia chorôb pohybového systému a to kostí, kĺbov, svalov a iných. Reumatické choroby sa vyznačujú rôznorodou etiológiu, ktorá môţe byť degeneratívna, zápalová, metabolická a pod. (Olejárová, 2008). Reumatochirurgia patrí medzi chirurgické odbory, zaoberá sa najmä riešením následkov reumatických chorôb. Pokročilé štádiá týchto chorôb sú často sprevádzané deformitami končatín a následným obmedzením pohybu. Reumatizmus slovo reuma má pôvod v gréčtine a znamená prúdiť, tiecť. V dobe antiky sa ním opisovala plynulá ťahavá bolesť. Vtedajší lekári tvrdili, ţe vznikala v hlave a prúdením sa dostávala do celého tela. Podľa novodobých poznatkov reumou označujeme bolestivé ochorenia kĺbov, šliach a svalov. Tieto ochorenia sú často sprevádzané obmedzením pohybu, rannou stuhnutosť kĺbov, bolestivými opuchnutými a teplými kĺbmi, v pokročilom štádiu choroby lesklou atrofickou koţou. Príznaky sa môţu prejaviť v kaţdom veku a príčiny jej vzniku sú rôzne. Súčasne rozoznávame aţ niekoľko stoviek rôznych reumatických ochorení. Niektoré z nich sú systémového typu a postihujú mimo kĺbov aj vnútorné orgány (srdce, pľúca), nervový systém, koţu a oči (Pavelka, 2010). 1.2 Klasifikácia reumatických chorôb V súčasnosti je zaznamenaných niekoľko desiatok reumatických chorôb. Tieto skupiny majú odlišnú etiológiu, priebeh ochorenia, prognózu ale aj terapiu. U mnohých z nich nebola zistená ani príčina ani patogenézia, práve preto je ich klasifikácia niekedy komplikovaná. V roku 1983 Decker vypracoval klasifikáciu, ktorá je však pre beţnú prax pomerne zloţitá. Namiesto nej sa často v klinickej praxi pouţíva zjednodušená klasifikácia podľa Pavelku (2002, 2010). Klasifikácia reumatických chorôb podľa Pavelku: 1. Reumatické zápalové ochorenia a) Reumatoidná artritída 11
b) Systémové ochorenia spojiva Systémový lupus erythemathodes Systémová skleróza Polymyozitída- dermatomyozitída Vaskulitídy Sjögrenov syndróm c) Spondylartritídy Ankylozujúca spondylartritída Psoriatická artritída Reaktívne artritídy Enteropatické artritídy Nediferencované spondylartritídy 2. Degeneratívne kĺbové ochorenia a) Osteoartóza Lokalizovaná Generalizovaná 3. Metabolické kosteno- kĺbové ochorenia a) Kryštalické artropatie b) Osteoporóza, osteomalácia 4. Mimokĺbový reumatizmus a) Lokálny Juxtaartikulárny (poškodenia šliach, tendinitídy, burzitídy Diskopatie Idiopatická bolesť chrbta b) Celkový (fibromyalgie) 5. Septické atritídy a) Bakteriálne b) Virusové c) Mykotické d) Parazitárne 6. Ďalšie a) Nádory a paraneoplastické syndrómy 12
b) Kĺbové prejavy pri endokrinopatiách c) Neurovaskulárne prejavy (útlakové syndrómy) d) Avaskulárna osteonekróza e) Kĺbové prejavy pri krváchavých stavoch f) Amyloidózy g) Sarkoidóza 1.3 Fyziologická štruktúra spojivových tkanív V histológii rozlišujeme päť typov spojivových tkanív: epitelové tkanivo, spojivové tkanivo, svalové a nervové tkanivo a telesné tekutiny. Stavba spojivových tkanív pozostáva z buniek a medzibunečnej hmoty. Medzibunečnú hmotu rozoznávame dvojakého druhu: vláknitá a amorfná (beztvará). Typickým znakom všetkých spojív je prítomnosť veľkého mnoţstva medzibunečnej hmoty. Tri typy spojivových tkanív je moţné rozlíšiť podľa zastúpenia jednotlivých stavebných zloţiek a podľa vlastností amorfnej medzibunečnej hmoty: väzivové tkanivo väzivo chrupavčité tkanivo chrupavka kostné tknanivo kosť. ( Dylevský, 2009) Spojivové tkanivo je často súčasťou aj niektorých viscerálnych orgánov. Mnoho reumatických ochorení je multiorgánových, čoho príčinou je práve postihnutie spojivových tkanív v týchto orgánoch. Tu vidíme celkom zjavnú súvislosť medzi patológiou spojivových tkanív a vznikom reumatických chorôb. 1.4 Všeobecná anatómia kĺbu Kĺb (articulatio synovialis) je pohyblivé spojenie dvoch alebo viacerých kostí dotýkajúcich sa plochami, pokrytým hyalínnou chrupavkou. Kaţdý kĺb je zloţitá funkčná jednotka, na jej vytvorení sa podieľa mnoho štruktúr: artikulujúce kosti kĺbová chrupavka kĺbové puzdro pomocné kĺbové zariadenia kĺbové cievy a nervy 13
Artikulujúce kosti sú hlavnými tvorcami skeletu kĺbu a na svojom povrchu nesú kĺbové plochy (facies articulares). Kosti dlhé sa na stavbe kĺbu podieľajú svojimi kĺbovými koncami, ktoré sú z biomechanických dôvodov (prenos tlakových síl z rôznych smerov) väčšinou kyjovito rozšírené. V rade končatinových kĺbov sa na artikulujúcich kostiach v blízkosti kĺbových plôch vyskytujú rôzne tvarované výbeţky, apofýzy. Spôsob a rozsah pohybu v kĺbe je určovaný hlavne tvarom kĺbových plôch a spoločne s väzivovým aparátom rozhodujúcim spôsobom ovplyvňuje stabilitu kĺbu. Jedna z protiľahlých kĺbových plôch je obvykle konvexná, druhá konkávna. Spongiózna (hubovitá) kosť sa podieľa na stavbe kĺbového konca. Je krytá tenkým plášťom kompaktnej kosti, červená krvotvorná dreň vypĺňajúca priestory medzi trámcami a kĺbová chrupavka. Kĺbová chrupavka- kontaktné, artikulujúce plochy sú aţ na niektoré výnimky pokryté hyalínnou chrupavkou, pruţným a súčasne tuhým tkanivom. Neobsahuje vlastné krvné ani lymfatické cievy ani nervové vlákna. Skladá sa z troch vrstiev: hlboká vrstva - zloţená z veľkých buniek, najhlbšia vrstva je čiastočne zvápenatelá. Počas rastu je táto chrupavka priebeţne nahradzovaná kosťou, ktorá sem postupuje od osifikačného jadra. stredná vrstva - zloţená z menších guľatých buniek usporiadaných vo vertikálnych stĺpcoch. povrchová vrstva - obsahuje vretenovité bunky usporiadané dlhou osou rovnobeţne s jej povrchom. Fibrily medzibunkovej hmoty tu prebiehajú rovnakým smerom, na rozdiel od hlbších vrstiev, kde ich priebeh pripomína gotické klenby. Hrúbka hyalínnej chrupavky však nie je rovnomerná, pohybuje sa od necelého milimetra aţ po viac neţ päť milimetrov. Je podloţená subchondrálnou kostnou lamelou so šírkou pohybujúcou sa od 10 µm aţ po 3 mm. Hranica chrupavky proti kosti je nepravidelne zvlnená, ostrá, kolagénne vlákna z chrupavky do kosti neprechádzajú. Na povrchu subchondrálnej lamely sú riedko uloţené otvorčeky pre vstup kapilár do mineralizovanej vrstvy chrupavky. Kĺbová chrupavka je tvorená jedným typom buniek, chondrocytmi a kolagénnymi vláknamy typu II, IX a XI, ktoré zaisťujú jej vysokú pevnosť a tuhosť v ťahu (Bartoníček, Heřt, 2004). Kĺbové púzdro (capsula articularis) uzaviera kĺb a tým oddeľuje kĺbovú dutinu od okolia. Spravidla sa upína na okraje kĺbových plôch potiahnutých chrupavkou. Kĺbové púzdro je tvorené väzivom a je v ňom moţné rozlíšiť dve vrstvy: vonkajšia vrstva, stratum fibrosum, je pevná. Vrstva vnútorná, stratum synoviale, je naproti tomu tenká a je jemne stavaná. 14
Obsahuje početné cievy a prebiehajú v nej aj nervové vlákna. Táto vrstva vybieha často do kĺbovej dutiny v podobe rias (plicae synoviales) a klkovitých výbeţkov (villi synoviales). Vnútorná vrstva vylučuje do vnútra kĺbu tzv. kĺbový maz (synovia). Význam synovie je jednak výţivný, jednak mechanický. Zmenšuje trenie medzi kĺbovými plochami a stálym zvlhčovaním zvyšuje ich priliehavosť. Dutina kĺbová (cavum articulare) u väčšiny kĺbov nie je skutočnou dutinou, ale je tvorená len úzkou štrbinou medzi jednotlivými styčnými plochami z časti vyplneným kĺbovým mazom. V pravú dutinu sa mení táto štrbina len v prípade patologických stavov, keď sa plní výpotkom, krvou, hnisom a pod. (Dokládal, Páč, 1991). Kĺbové väzy (ligamenta) sú pruhy hustého väziva spojujúce artikulujúce kosti. Biochemicky je matrix väzu tvorená predovšetkým kolagénom, z čoho asi 90 % pripadá na kolagén typu I, ďalej tam nachádzame aj malé mnoţstvo elastických vlákien. Kolagénne vlákna vytvárajú paralelne prebiehajúce snopce, medzi ktorými sa vyskytujú riedko rozloţené fibroblasty. Podľa vzťahu ku kĺbovému púzdru môţeme rozdeliť väzy do troch skupín: väzy intraartikulárne, kapsulárne a extrakapsulárne. Hlavnou funkciou ligament je zaistiť stabilné spojenie artikulujúcich kostí a pritom umoţniť ich vzájomný pohyb. Väzy majú pomerne chudobné cievne zásobenie. Sú však bohato inervované, čo hrá dôleţitú úlohu v propriocepcii. Bez činnosti svalstva okolo kĺbu by nebol moţný aktívny pohyb v kĺboch. Väčšina svalov sa buď začína alebo sa upína v tesnej blízkosti kĺbov. Vytvárajú tam šľachy rôzneho tvaru, ktoré sú závislé na usporiadanií a funkcii svalu ( Bartoníček, Heřt, 2004). Zvláštne zariadenia kĺbu sú útvary pripojené k základným vyššie popísaným zloţkám. Sú to : 1. Lambrum articulare, kĺbový lem, vyvýšený okraj kĺbovej plochy tvorený väzivovou chrupavkou- rozširuje plochu kĺbovej jamky. 2. Disci et menisci articulares- platničky väzivovej chrupavky vloţené medzi kĺbové plochy. Discus articularis má tvar plného terčíka a delí kĺb na dve dutiny. Meniskus articularis má srpovitý tvar, na vonkajšej hrane je vyšší a smerom medzi styčné plochy sa splošťuje. 3. Bursae synoviales, kĺbové burzy vyskytujú sa v riedkom väzive okolo kĺbu ako dutiny rôznej veľkosti vystlané synoviálnou membránou, obsahujú tekutinu veľmi podobnú kĺbovej synovii (Čihák, 2011). 15
1.5 Patológia spojivových tkanív Typickým prejavom väčšiny reumatických chorôb je postihnutie spojivových tkanív (kosť, chrupavka, väzivo) patologickým procesom. Tieto tkanivá bývajú často postihnuté metabolicky podmieneným, degeneratívnym alebo zápalovým procesom. Zápal (lat. inflammatio) je zloţitá reakcia organizmu, ktorá sa skladá z komplexu dejov a morfologických zmien, vyvolaných pôsobením škodlivého činiteľa (noxy). Má funkciu obrannú a reparačnú. Cieľom obrannej funkcie je izolácia a odstránenie ničivých agens. Opravné mechanizmy reparujú poškodenia spôsobené noxami alebo vlastnou obrannou činnosťou. Zahŕňa náhradu nekrotického tkaniva väzivom alebo jej regeneráciu. Príčiny zápalu môţu spôsobiť mnohé exogénne faktory, medzi ktoré patria podnety fyzikálnej povahy (nadmerná teplota, chlad, mechanické trauma, oţiarenie atď.), ďalej sem zaraďujeme chemické príčiny (silné zásadité a kyslé latky, rôzne chemikálie) a ţivé organizmy (baktérie, vírusy, protozoálne a metazoálne parazity). Endogénne príčiny chorôb sa na vzniku zápalu uplatňujú najmä patogénnou imunitou. Okrem toho je to často tvorba metabolických produktov (pri uremii, dne) alebo abnormálne uvoľňovanie enzýmov (pri pankreatitíde). Zápalovou reakciou rozumieme presnejšie reakciu väziva v okolí ciev. Táto reakcia vedie k zvýšenej krvnej náplni týchto tkanív, ďalej k zvýšenej priepustnosti ciev, čím je umoţnený prestup tekutiny pripadne krvných elementov (bielych červených krviniek) do intersticia. Medzi miestne makroskopické prejavy zápalu zaraďujeme rubor (začervenanie) a calor (zvýšenie tepla), k čomu dochádza zvýšeným prekrvením daných oblastí a zvýšeným výdajom tepla spôsobených väčším mnoţstvom katabolických procesov. Tumor (opuch) a dolor (bolesť), vznik týchto symptómov súvisí so zvýšeným objemom krvi v loţisku a následným výstupom tekutiny a krvných buniek z krvi do tkanív (exsudácia). Prestup tekutiny do intersticia vedie k opuchu a k zvýšenému tlaku v tkanivách, čo je príčinou podráţdenia receptorov pre bolesť. Piatym príznakom zápalu je porucha funkcie- functio laesa. U reumatických chorôb sa vyskytujú dva typy zápalu: mikrobiálny zápal, čo znamená prítomnosť patogénneho mikróbu v postihnutej oblasti a autoimunitní zápal, čiţe tvorba autoprotilátok proti vlastným tkanivám (Vácha, 2001). Degeneratívne procesy znamenajú fyziologické starnutie tkaniva, rôzny stupeň opotrebovania, patologický pokles odolnosti a funkcie ( Pavelka a kol., 2003). Choroby, ktoré vedú k postihnutiam periartikulárnych štruktúr kĺbu, svaly, fascie, úpony, šľachy, ligamenta sa označujú ako mimokĺbové reumatické choroby (Trnavský, 1994). 16
1.6 Vyšetrovacie metódy v reumatológii 1.6.1 Klinické vyšetrenie U pacientov s podozrením na reumatologické postihnutie tvorí základ určenia diagnózy a zaradenia daných príznakov do správnej kategórie reumatických chorôb presné a podrobné odobranie anamnézy spoločne s dôkladným objektívnym vyšetrením. V prípade potreby sú tieto údaje doplnené údajmi získanými laboratórnym vyšetrením, poprípade zobrazovacími metódami (Alušík, 2002). 1.6.1.1 Anamnéza Rodinná anamnéza mnoho reumatických chorôb sa vyskytuje s určitou genetickou predispozíciou (napr. RA, OA), pýtame sa práve preto na výskyt chorôb kĺbu a chrbtice v rodine. Ďalej nás zaujíma početnosť výskytu civilizačných chorôb medzi ktoré zahŕňame DM, HT, ICHS, hypercholesterolémiu, nádorové ochorenie a autoimmunitné ochorenia. Podstatné je si zaznamenať príčiny úmrtia rodinných príslušníkov. Osobná anamnéza- zaujímajú nás prenatálne, perinatálne, postnatálne komplikácie, poprípade sa spýtame na správny psychomotorický vývoj pacienta. Nezanedbateľný je chronologický zápis predchádzajúcich chorôb, ktoré by mohli mať spojitosť s terajšou chorobou. Dôraz kladieme na infekčné choroby, hepatitídy, ţltačky, zápaly, operácie, úrazy pohybového aparátu, oţarovanie, tumory. Nemôţeme zabúdať, ţe rada interných chorôb postihuje i pohybový aparát (Pavelka, 2010). Pracovná anamnéza- zisťujeme akú prácu pacient počas ţivota vykonával, poprípade vykonáva, na klimatické pomery a ergonomickosť pracovného prostredia, na jednostrannú záťaţ v práci, eventuálne na pouţívanie pracovných pomôcok. Sociálna anamnéza- bývanie (ktoré poschodie, výťah, schody), prispôsobenie domáceho prostredia, kompenzačné pomôcky, celková sebastatočnosť a sebaobsluha, rodinný príslušníci, spolubývajúci, cestovanie (moţnosť infekcie). Gynekologická anamnéza- u mladých ţien nás zaujíma začiatok menštruácie, u starších sa pýtame na nástup menopauzi. Počet pôrodov, potratov, komplikácie pri pôrodoch, chirurgické výkony, gynekologické choroby najmä infekčné. Fyziologické funkcie- pýtame sa na poruchy spánku, stolice, močenia, na dodrţovanie pitného reţimu a na chuť k jedlu. Abuzus- lieky, alkohol, drogy, káva, čaj, cigarety Farmakologická anamnéza- názvy uţívaných liekov 17
Alergie- lieky, zloţky potravy, srsť, peľové zrná, trávy Športová anamnéza- vykonávané športové aktivity a ich pravidelnosť a náročnosť, úrazy Rehabilitačná anamnéza- informujeme sa, či pacient uţ absolvoval rehabilitáciu, jeho spokojnosť a účinnosť terapie, zaujímajú nás predchádzajúce pobyty v kúpeľoch, pouţívanie kompenzačných pomôcok. Vlastné reumatické ochorenie- Pri anamnéze vlastného reumatického ochorenia je dôleţité si zaznamenať charakteristiku začiatku ochorenia (postupný, subakútny, akútny), ďalej okolnosti, ktoré by mohli v značnej miere spolupracovať na vyvolaní ochorenia (napr. traumatá, infekcie, stres, oslnenie), nemenej dôleţité je zaznamenať si vek pacienta pri začiatku choroby. Tab. č. 1 Reumatické ochorenia podľa najčastejšieho veku pri začiatku výskytu Choroby objavujúce sa v mladom veku Juvenilná idiopatická artritída ( 40 rokov) Spondylartritída Reaktívna artritída Systémové ochorenia spojivového tkaniva Reumatická horúčka Choroby objavujúce sa v strednom veku Reumatoidná artritída (40-60 rokov) Dna Nešpecifické bolesti chrbta Choroby objavujúce sa vo vyššom veku Septické artritídy ( 60 rokov) Osteoporóza Osteoartróza Paraneoplastické artritídy Niektoré choroby sa však môţu vyskytovať v kaţdom veku napr. RA ( Pavelka,2010). Bolesť - patrí medzi najčastejšie symptómy, ktoré privádzajú pacienta do ordinácie. Objavuje sa takmer pravidelne u väčšiny reumatických chorôb. Veľmi často nám dobrá analýza bolesti dopomôţe k správnej diagnóze. Pýtame sa na začiatok bolesti (náhly, akútny, z plného zdravia, pozvoľný). Snaţíme sa identifikovať vyvolávajúci moment napr. traumatá (hemartros, osteoartóza), infekcie (infekčná a reumatoidná artritída). Bolesť môţe byť kludová (naznačuje zápal) alebo námahová (osteoartróza). Zisťujeme lokalizáciu a časový priebeh bolesti ( kontinuálny, intermitentný). Nočné bolesti a ranné maximum sú typické pre RA maximum večer a po pohybových aktivitách je príznačné pre degeneratívne choroby. 18
Pýtame sa na úlavovú polohu resp. cvičenie, teplo, chlad. Pozornosť venujeme aj popisu bolestiam chrbta (lokalizácia, propagácia, zmierňujúce faktory bolesti). Stuhnutosť kĺbu- popisujeme vyvolávajúci moment stuhnutosti a dĺţku trvania (Olejárová, 2008). Opuch kĺbu- zaznamenáme lokalizáciu a sfarbenie. Tieto príznaky zaraďujeme medzi lokálne. Veľmi dôleţité je však pátrať aj po celkových príznakoch, pretoţe tie nám najčastejšie naznačujú výskyt zápalového ochorenia (únavnosť, zvýšenie teploty, váhový úbytok, depresie, poruchy spánku) (Pavelka, 2010). V súvislosti s reumatoidními chorobami sa často vyskytujú aj mimokĺbové prejavy postihujúce rôzne orgánové systémy: prejavy koţné (exantém, lupienka, vyráţka, fotosenzitivita, purpura), očné (iritida, skleritida, konjuktivitida), ďalej gastrointestinálne, obličkové, kardiálne a pľúcne (Horčička, 1999). 1.6.1.2 Objektívne vyšetrenie Súčasťou objektívneho vyšetrenia pri reumatických chorobách je kompletné interné vyšetrenie a špeciálne kĺbové vyšetrenie ( Pavelka, 2010). Pacienta sledujeme uţ pri vstupu do ordinácie, kým ešte nemá pocit, ţe je vyšetrovaný. Všímame si jeho somatotyp, stav výţivy, svalstvo. Vyšetrenie periférnych kĺbov Tvar kĺbu a) deformácie- vznikajú rozšírením okrajov kĺbových plôch osteofitmy, na povrchu kĺbu vzniká zhrubenie kĺbovej kresby b) deformity- osové usporiadanie artikulujúcich kostí je porušené deviácie, desaxácie- dotyk kĺbových plôch je zachovaný ale osa kĺbu je vychýlená subluxácie- dotyk plôch je čiastočný luxácie- ţiadny dotyk kĺbových plôch 19
Farba koţe nad kĺbom U väčšiny zápalových chorôb zostáva koţa bledá. Intenzívne sčervenanie nám môţe napovedať výskyt dnavej, septickej alebo psoriatickej artritídy (Olejárová,2008). Opuch kĺbu Je spôsobený buď prítomnosťou výpotku (zmnoţenie vnútrokĺbovej tekutiny) alebo zhrubnutím synoviálnej membrány (panus). Zápalom postihnutý kĺb môţe byť opuchnutý a palpačne citlivý. Výskyt oboch príznakov súčasne však nie je pravidlom (Pavelka, 2010). Teplota koţe nad kĺbom Teplotu hodnotíme palpáciou a porovnávame s okolitou koţou a s kontralaterálnym kĺbom. Pri rozvoji zápalu sa teplota nad kĺbom zvyšuje. Palpačné fenomény Kĺbové drásoty sa vyskytujú v dvoch formách: hrubej (krepitus) najmä u osteoartrózy a mäkké u artritídy. Rozsah pohybu Hodnotíme aktívnu a pasívnu hybnosť v jednotlivých kĺboch (Olejárová, 2008). Svalové atrofie Zmeny svalovej sily vyšetrujeme pomocou svalového testu podľa Jandy. Vznikajú najčastejšie v blízkosti postihnutého kĺbu (Klener, 2001) Počet postihnutých kĺbov Monoartritída (1 kĺb) napr. septická artritída, artritída pri hemofílii Oligoartritída (1-4) napr. psoriatická alebo juvenilná artritída polyartritída ( 5 kĺbov) napr. reumatoidná artritída Vyšetrenie chrbtice Zhodnotíme celkové drţanie tela. Pohľadom vidíme celkové zakrivenie chrbtice hrudnú kyfózu, bedrovú lordózu, postavenie krčnej chrbtice a prítomnosť skoliózy. Pre získanie presnejších hodnôt pouţívame uţ známe testy na rozvíjanie chrbtice ako Schoberova vzdialenosť, Stiborova distancia, Forestierova fleche, Ottova inklinačná a reklinačná vzdialenosť, Thomayerova vzdialenosť, skúšky lateroflexe (Pavelka, 2010). 1.6.2 Laboratórne vyšetrenie V reumatológii existuje celá škála laboratórnych vyšetrovacích metód, ktoré slúţia najmä k stanoveniu diagnózy. Okrem toho nám často pomáhajú pri sledovaní aktivity choroby, resp. účinnosti liečby, pri prognóze a pri určovaní moţných komplikácií. 20
Medzi tieto vyšetrenia patrí: Hematologické vyšetrenie Kompletný krvný obraz a diferanciálny rozpočet bielkovín nám môţe odhaliť zmeny v počtu erytrocytov, leukocytov a trombocytov. U reumatoidnej artitídy (aţ 80 %) a iných systémových ochoreniach spojiva sa často vyskytuje málo hypochromná, normochromná alebo normocytárna anémia. Menej často sa vyskytuje megaloblastová, stratová, polieková anémia a anémia z nedostatku ţeleza. Trombocytóza a leukocytóza je nešpecifickým prejavom chronického zápalu pri aktívnej RA. Trombocytopenia môţe byť polieková, býva však často autoimunitného pôvodu napr. u SLE, u ktorej mnohokrát zisťujeme aj leukocytopéniu. Leukocytopéniu vídame aj u Feltyho syndrómu (Klener a kol., 2002). Biochemické vyšetrenie Vyšetrujeme sedimentáciu erytrocytov a reaktantov akútnej fázy, čiţe C-reaktívny proteín a sérový amyloid. C-reaktívny proteín- jeho koncentrácia je za fyziologických podmienok veľmi nízka, po zápalovej stimulácii sa však rýchlo zvyšuje a potom rýchlo klesá. Je ukazovateľom aktivity RA a AS. Veľmi vysoké hodnoty nachádzame u septickej artritídy. Postihnutie obličiek v rámci SLE a vaskulitídy sa prejavuje hematúriou a/alebo proteinúriou. U dny je nezanedbateľné vyšetrenie urikémie a urikosúrie. Zmeny sérového bilirubínu a pečeňových enzýmov sú u reumatických chorôb nešpecifické. Sedimentácia erytrocytov býva zvýšená u RA a AS v závislosti na aktivite choroby (Olejárová, 2002). Mikrobiologické vyšetrenie Pôvodcami reumatických chorôb (napr. septickej alebo reaktívnej artritídy, osteomyelitídy) sú niektoré mikroorganizmy ako sú baktérie, vírusy, huby a parazity. Vzťah infekcie k pohybovému aparátu je dôleţitý, ale v súčasnosti nie je úplne objasnený. Vykonávajú sa rôzne testy na prítomnosť antigénov (protilátok) v séru, synoviálnej tekutine a moku. Vyšetrenie synoviálnej tekutiny Synoviálna tekutina je ultrafiltrát krvnej plazmy, obohatený o kyselinu hyalurónovú a ďalšie látky a s malým mnoţstvom bunečných elementov. Fyziologicky by mala byť čírou veľmi väzkou tekutinou. Jej farba je biela so slabo ţltým nádychom. Pri patologických stavoch sa mení mnoţstvo a charakter tejto tekutiny. Vyšetrujeme jej fyzikálne vlastnosti (objem, čírosť, viskozitu a farbu), bunečnosť (celkový počet buniek, polymorfonukleárnych leukocytov), 21
prítomnosť kryštálov, prítomnosť mikróbov, imunologické vyšetrenie (reumatoidné faktory) (Pavelka, 2010). Imunologické vyšetrenie Vyšetrenie autoprotilátok má zásadný význam pri diagnostike reumatických chorôb. Reumatoidné faktory RF sú autoprotilátky, ktoré stanovujeme latex fixačnou skúškou alebo metódou ELISA. U 75 90 % pacientov s RA nachádzame tento faktor. Jeho prítomnosť je spojená s vyššou aktivitou choroby a je negatívnym prognostickým ukazovateľom. Vyskytuje sa však aj pri iných reumatických chorobách a iných patologických stavoch, občas sa objavujú aj v zdravej populácii (5 %). Protilátky anti-ccp špecifita týchto protilátok je u RA pomerne vysoká aţ 97 % (Klener, 2010). Antinukleárne protilátky (ANA) sú nešpecifické autoprotilátky, ktoré napádajú štruktúry bunkového jadra. Ich výskyt je najčastejší pri ochorení SLE (Olejárová, 2010). Imunogenetické vyšetrenie Genetická predispozícia hrá dôleţitú rolu v etiológii a patogenézii reumatických chorôb. Antigény HLA-DR4 sa vyskytujú aţ v 50 % prípadov RA. Výskyt antigénu HLA-B27 je takmer pravidlom u AS a 60 80 % výskytu u reaktívnych artritíd (Pavelka, 2010). 1.6.3 Zobrazovacie metódy v reumatológii Pri diagnostike reumatických chorôb sa pouţívajú nasledovné metódy: Rentgenové vyšetrenie a jeho modifikácie- v dostatočnej kvalite zobrazuje len kostné tkanivá (periartikulárnu porózu, stenšenie lamel spongiózy epifýz, zúţenie kĺbovej štrbiny, kostné deštrukcie, poruchy osového usporiadania, zánik kĺbovej štrbiny). Počítačová tomografia (CT)- pouţíva sa najmä pri vyšetrení hlboko uloţených oblastí predovšetkým sakroiliakálnych kĺbov. Magnetická rezonancia (MR)- význam tejto metódy stále stúpa. Pomáha nám zobrazovať mäkké tkanivá v ľubovoľných rezoch, ktoré sa nezobrazujú na RTG (menisky, fascie, chrupavka, sval, väzy). Ultrasonografia (USG)- zaraďujeme medzi neinvazívne metódy, ktorej význam vďaka technickým pokrokom vzrastá. Jej diagnostické vyuţitie je indikované 22
pri preukázaní vnútrokĺbového výpotku, poškodení chrupavky, tendinitídy, šľachové ruptúry, burzitídy. Scintigrafia- odhaľuje nám rozsah patologického procesu v skelete, nie je však schopná určiť jej presnú povahu. Kostná denzitometria- je neinvazívna metóda, ktorá sa vyuţíva pri vyšetrení kostnej denzity, najmä v prípade osteoporózy, okrem toho i pri zápalových chorobách a dlhšej liečbe kortikosteroidmi (Olejárová, 2008; Klener, 2010). 1.7 REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA 1.7.1 Definícia reumatoidnej artritídy Reumatoidná artritída je závaţné zápalové autoimunitné ochorenie, ktoré sa môţe vyskytnúť v ktoromkoľvek veku. Najčastejšie však začína medzi 25 50 rokom ţivota. Ide o ochorenie, ktorého hlavné prejavy sa týkajú synoviálnej výstielky kĺbov, šliach a tiaţových vačkov, ale často sa vyskytuje i s mimokĺbovými prejavmi. Priebeh tohto ochorenia svojou progresivitou často vedie k invalidite. Tento priebeh, však môţe byť veľmi variabilný, kde akútne exacerbácie sú vystriedané remisiami (Alušík,2002; Pavelka, Rovenský 2003). 1.7.2 Epidemológia RA sa vyskytuje prakticky na celom svete. Prevalencia choroby kolísa od 0,5 % do 1 %. Vyššia je u niektorých etnických skupín v Amerike a nízka v prípade vidieckého obyvateľstva v Afrike. U nás v Európe je výskyt RA okolo 1 %. Podľa Arnettovej klasifikácie sa udáva incidencia 0,1 0,2/1000 u muţov a 0,2 0,4/1000 u ţien. To znamená, ţe ţeny sú všeobecne najmenej 2 3 krát častejšie postihnuté RA neţ muţi (Via pract., 2008, roč.5). Určité štúdie dokazujú, ţe i ročné obdobie má pravdepodobne vplyv na vznik RA. Ochorenie prepuká častejšie na jar, neţ v iných ročných obdobiach (Trnavský a kol., 1990). 1.7.3 Etiológia ochorenia Príčina tejto choroby nie je dodnes uspokojivo vysvetlená. Predpokladá sa však, ţe na rozvoji ochorenia sa podieľajú vonkajšie (exogénne) faktory a v nemenšej miere aj 23
dedičná predispozícia, čiţe endogénny faktor. Pod pojmom dedičná predispozícia chápeme nosičstvo niektorých alel HLA-DR4 či HLA-DR1 (70-90%). Hlavná úloha HLA molekúl je prezentácia peptidov, ktoré pochádzajú z bielkovinových antigénov endogénneho alebo exogénneho pôvodu. T-lymfocyty v organizme následne rozpoznávajú tieto prezentované antigény. T-lymfocyty spoločne s ďalšími bunkami imunitného systému naštartujú imunitnú odpoveď organizmu. Medzi endogénne antigény zaraďujeme kolagén, reumatoidný faktor (RF), proteoglykany. Rôzne mykoplasmatá, mykobaktérie a virusy (infekcie) priraďujeme do skupiny vonkajších faktorov, v prípade ktorých sa predpokladá, ţe sú spúšťačom celého autoimunitného procesu (Pavelka, Rovenský, 2003; Pavelka, 2010). Ďalšími moţnými faktormi, ktoré sa podieľajú na vzniku RA sú: nadmerná fyzická námaha, ročné obdobie (najčastejšie začína na jar, a najmenej často v lete), dedičnosť, stresové situácie, telesné a duševné úrazy, fajčenie ( u fajčiarov sa RA vyskytuje 3x častejšie neţ u nefajčiarov), endokrinné faktory- častejšie u ţien (moţný vplyv estrogénov), častý začiatok RA po pôrode alebo v období menopauzy (Zimmermannová, 2010). 1.7.4 Patogenézia, patologická anatómia a fyziológia Po aktivácii imunitného systému doposiaľ neidentifikovaným antigénom u geneticky predisponovaného jedinca nastupuje chronický kĺbový zápal. HLA molekuly makrofágov prezentujú peptidy pochádzajúce z proteinových antigénov. Prezentované antigény sú následne rozpoznané T-lymfocytmi, ktoré interakciou s ďalšími bunkami imunitného systému zahajujú imunitnú reakciu. Aktivované lymfocyty, medzi ktoré patria najmä CD4+ bunky sa akumulujú a infiltrujú synoviálne tkanivo. Dochádza k produkcii prezápalových cytokinínu a k aktivácii magrofágov, ktoré sú tieţ významným producentom cytokinínu a chemokinínu. TNF-α je významný cytokinín, ktorý spolu s ostatnými zodpovedá za rozvoj celkových a lokálnych zápalových reakcií. B-lymfoyty nachádzajúce sa v synovii produkujú autoprotilátky. Tieto autoprotilátky po väzbe na svoje autoantigény vytvárajú imunokomplexy, ktoré následne vyvolávajú zápal, na ktorom sa podieľajú aj leukocyty najmä polymorfonukleárne, ktoré svojimi proteolytickými enzýmami (kolgenázy, ţelatinázy, elastázy, stromelyzin) a reaktívnymi radikálmi kyslíka a dusíka poškodzujú kĺbovú chrupavku. Prítomnosť neutrofilných častíc spoločne s uţ spomínanými časticami prispieva 24
k neovaskularizácii, ktorá je jednou z podstatných zmien spolupracujúcich na rozvoji patologického procesu. Tento zápalový proces v prípade RA sa odohráva v synoviálnej výstelke kĺbov, v synovii šľachových púzdier a búrz. Chronická synovitída vedie k vytvoreniu granulačného tkaniva- panu. Invazivita panu a syntéza proteolytických enzýmov sú príčinou deštrukcie chrupavky, erózie subchondrálnej kosti a poškodenia periartikulárnych štruktúr. Obrázok 1 Granulačné tkanivo- pannus http://education.synergyphysioregina.com/injuries-conditions/arthritis/rheumatoid-arthritis/a~3727/article.html Ako kaţdý zápal, aj tento sa vyznačuje systémovými príznakmi ako je horúčka, nechutenstvo, únava. Rozličné mimokĺbové príznaky vznikajú ako následok serozitídy vzniknutých reumatoidných uzlov alebo vaskulitídy. Zápal môţe taktieţ postihovať aj vnútorné orgány ako sú pľúca, srdce, perikard i cievy (Pavelka, 2003; Alušík 2002). 1.7.5 Klinický obraz Podľa určitých štúdií bolo dokázané, ţe 50 70 % prípadov výskytu RA má pozvolný začiatok. Menej často, asi tak v 15 %, sa objavuje akútny začiatok. U zvyšných 20 % je začiatok RA subakútny. Málokrát sa objavuje Stillová choroba v dospelosti, ktorá nám poukazuje na nástup RA v 3. a 4. dekáde u ţien, s negatívnym RF a antinukleárnymi protilátkami. Nie je vylúčený ani palindromatický začiatok, ktorý nám môţe pripomínať dnu. Klinický obraz je odlišný pri jednotlivých štádiách ochorenia: Včasná RA- pozvoľný nástup choroby, celkové nešpecifické známky zápalu, neprítomnosť kĺbných deštrukcií, jak klinicky, tak laborátorne. V tomto prípade nemá RA časové ohraničenie a vyskytuje sa i pod pojmom RA nízkej aktivity. Moţe sa však aj časovo ohraničiť. V tomto prípade sa vyuţíva termín 1-2 roky trvania. 25
o Včasná RA je typická vretenovitým opuchnutím IPP kĺbov na ruke, s rannou stuhlosťou a oslabeným úchopom ruky. Progresívná RA- vznikajú erózie a deštrukcie, ktoré sú preukázateľné na RTG snímku. V krvných testoch sú trvalo zvýšené CRP a FW (reaktanty akútnej fáze), a je dlhodobo prítomná polyartritída. Neskorené ochorenie- v prípade týchto pacientov sú uţ naplno rozvinuté deformity a osové výchylky, ulnárne deviácie, subluxácie, deformity labutia šíja, gombíkové prsty. Môţu sa objaviť aj komplikácie ochorenia, ako je sekundárna osteoporóza a osteoartróza, prípadne iatrogénne zmeny. Častý je výskyt mimokĺbových symptómov. Remisia ochorenia- presne definovať tento pojem je nesmierne dôleţité v prípade hodnotenia úspešnosti liečby. Pre vymedzenie pojmu remisie sa pouţívajú ACR kritéria (tab. č. 2) (Pavelka, Rovenský, 2003). Tab. č. 2 ACR kritéria pre remisiu RA Preukázateľné musí byť min. 5 kritérií po dobu najmenej 2 mesiacov Ranná stuhnutosť, ktorá nepresahuje dobu 15 min. Ţiadna palpačná bolestivosť alebo bolest pri pasívnom pohybe Ţiadny kĺbový opuch Ţiadna únavnosť Sedimentácia nepresahuje 30 mm/h u ţien a 20 mm/h u muţov Ţiadna kĺbová bolesť RA sa môţe objaviť vo forme polycyklickej, kde sa striedajú fázy akútnych exacerbácií s občasnými rôzne dlhými remisiami. Celkovo však ochorenie progreduje. Ďalším typom je monocyklická RA s výskytom remisií, ktoré trvajú najmenej 1 rok. Typ trvalo progresívnej RA tvorí asi 10 % prípadov, s najhoršou prognózou. Príznaky RA 1. Subjektívne a) Kĺbové- predovšetkým je to bolesť kĺbov a svalov okolo kĺbov. Máva pokojný charakter najhoršia je však ráno. Bolesť kĺbov je sprevádzaná rannou stuhnutosťou, ktorá je sposobená nahromadením edému v zapálenom tknanive počas spánku. Trvá dlhšiu dobu, obvykle okolo 1 hodiny. 26
b) Celkové- manifestáciu artritídy môţe predchádzať obdobie, keď dotyčný pociťuje nešpecifické príznaky zápalu ako je zníţená chuť k jedlu, subfebrilie, únava, poruchy spánku, anxiety. 2. Objektívne Najčastejšie sú postihnuté PIP a MCP kĺby a zápästie (RC). Veľké kĺby sú zasiahnuté obvykle aţ po malých kĺboch. U RA je typickým príznakom, ţe ide o symetrické postihnutie kĺbov. Opuch kĺbov a palpačná citlivosť aţ bolestivosť patria medzi základné klinické prajavy. Erytém a teplejšia pokoţka z obrazu RA uţ vynikajú. Charakteristické sú v prípade septickej artritídy. Ďalej môţu byť prítomné deštrukcie aţ deformity kĺbov, ktoré sú vyšetrované rentgenologicky alebo klinickým vyšetrním (Pavelka, Rovenský, 2003). 1.7.5.1 Postihnutie kĺbov V prípade RA sú primárne postihnuté malé kĺby. Objavenie sa príznakov na veľkých kĺboch nám naznačuje váţnejší priebech ochorenia. HKK Ruky- ulnárne deviácie prstov a MCP kĺboch sú charakteristické pre RA (pozri obrázok 2). Vyskytujú sa obvykle medzi 1. 5. rokom po začiatku choroby. Sú charakteristické subluxáciou metakarpov dohora nad proximálne phalangy a s dislokáciou extenzorových šliach mediálnym smerom. Obrázok 2 Porovnanie zdravýcha postihnutách kĺbov RA http://www.zdravie.sk/choroba/40083/reuma-reumatizmus Synovitída PIP kĺbov vedie k oslabeniu kolaterálnych väzov, následkom ktorého sa vytvárajú deformity na prstoch v tvaru labutej šíji, čiţe MCP kĺby sa flektujú, PIP kĺby sa formujú do hyperextenzie a DIP do flexie (obrázok 3). 27
Obrázok 3 Deformita ľabutia šija http://www.methodistorthopedics.com/swan-neck-deformity-of-the-finger Obrázok 4 Deformita Boutonniere http://www.methodistorthopedics.com/boutonniere-deformity-of-the-finger Ďalej sa môţe vytvoriť deformita boutoniére, ktorá má charakteristické flekčné postavenie PIP kílbov a hyperextenziu DIP kĺbov (obrázok 4). Postihnutie DIP nie je charakteristické pre RA. Funkcia ruky býva najčastejšie obmedzená neschopnosťou postaviť palec do opozície a flektovať prsty. Zápästie- opuch v oblasti processus styloideus (pozri príolha č. 1), volárna subluxácia, obmedzená flexia, postihnutie intercarpálnych ligament (instabilita) sú typické pre RA. Lakeť- po erozívnych zmenách v humeroulnárnom kĺbe (strata chrupavky medzi ulnou a humerom) sa hlavička radia posunie proximálne a blokuje tak flexiu a extenziu. Hlavička radia nalieha na kapitulum, čo znamená obmedzenie supinácie a krepitus pri tomto pohybe. Rameno- je kĺb zloţitý. Zápal môţe postihovať ktorúkoľvek jej zloţku. Najčastejši je postihnutá abdukcia, rotácia a flexia- značné obmedzenie sebaobsluhy pacienta. DKK Bedrový kĺb- koxitida poukazuje na závaţnú formu RA. Vedie rýchlo k deštrukcii kĺbu a často k migrácii hlavice femuru. Objavuje sa aj burzitida. Prvým príznakom býva bolesť. Kolenný kĺb- zápal vedie ku vzniku flekčných kontraktúr, ako dôsledok drţania nohy v úlavovej polohe s pokrčenými kolenami. Vo fossa poplitea dochádza často ku vzniku cystických útvarov (Bakerova cysta). Častá je atrofia quadriceps femoris. Drobné nožné a talokrulárne kĺby- kladivkovité postavenie prstov je typické na nohách, často nastáva subluxácia hlavíc metatarsu. Tieto zmeny vo veľkej miere zaťaţujú chôdzu. Vytvárajú sa haluces valgi, vzniká plantárna flexia v talokrurálnom kĺbu- pes equines, equinovarus. Môţe sa rozvinúť plantárna fascitída i zápal Achillovej šlachy. Krčná chrbtica- porušenou stabilitou ligamentum transversum, vzniká dislokácia atlantoaxiálneho kĺbu. Tieto subluxácie sa vyskytujú u 30 % postihnutých. Reumatoidné zmeny môţeme nájsť aj v iných oblastiach krčnej chrbtice (Pavelka, 2003). 28
1.7.5.2 Mimokĺbové postihnutie RA zaraďujeme medzi systémové ochorenia, ktoré sa prejavujú celkovými príznakmi, ako sú subfebrílie, nevoľnosť, strata chute k jedlu, zníţenie hmotnosti, depresie. Môţe však postihovať iné orgány a systémy (Pavelka, Rovenský, 2003). 1) Reumatoidné uzly- predilekčné miesta sú tie, na ktoré pôsobí tlak vo väčšej miere. Sú to napríklad ruky, lakte, promontorium, plosky nohy. Môţu sa však objaviť na srdci a pľúcach. Sprevádzajú aktívnejšie ochorenie. Majú typickú histologickú skladbu s centrálnou nekrózou, ktorá je obklopená fibroblastmi. 2) Postihnutie očí- najčastejšie sa objavuje suchá keratokonjuktivitída, asi tak v 10 % aţ 35 % pacientov. Výskyty episkleritídy, skleritídy, uveitídy sú menej časté. 3) Pľúcne postihnutie- je relatívne chudobné na symptómy, práve preto, sa na toto postihnutie často zabúda, popritom je jej výskyt u RA relatívne častý. Najčastejší je výskyt asymptomatickej pleuritídy. Pri vyššej aktivite ochorenia sa objavujú reumatoidné uzly. Zriedkavý nie je ani výskyt Caplanovho syndrómu, ktorý je charakteristický reumatoidnou nodulózou pľúc a pneumokoniózou. 4) Postihnutie srdca- aţ u 30 % pacientov sú preukázateľné známky perikarditídy. Výskyt reumatoidných uzlov môţe poškodiť chlopne a srdečný sval. Vaskulitída môţe vo výnimočných prípadoch viesť k infarktu. 5) Hematologické- anémia je častým obrazom aktivity choroby. Vo väčšine prípadov je normochromná a normocytárna. Môţe sa však objaviť anémia z nedostatku ţeleza a megaloblastická. Trombocytóza patrí taktieţ medzi symptómy, ktoré svedčia o výraznej aktivite RA. Relatívne často sa môţe vyskytovať eozinofília, lymfadenopatia a trombocytopénia. 6) Neurologické prejavy- vyskytuje sa niekoľko foriem: a) Útlakové fenomény, ktoré vznikajú na podklade kompresie. Najčastejšie je to útlak nervu zápalovým procesom ku pevnému podkladu (napr. syndróm karpálneho tunelu, útlak nervus ulnaris, syndróm tarzálneho tunelu). b) Senzoricko- motorická neuropatia, má náhly začiatok, veľmi zlú prognózu, a je obrazom vysokej aktivity RA. c) Distálna senzorická neuropatia- prejavy hypestézie a parestézie pančuchovitého charakteru avšak s minimálnym motorickým postihnutím. Neuritída je dôsledkom vaskulitídy. 29
7) Feltyho syndróm- súčasťou tohto syndrómu je zníţený počet leukocytov v krvi pod hodnotu 4x10 9 /l a zväčšenie sleziny spoločne s RA. 8) Reumatoidná vaskulitída- ako prvé príznaky sa objavujú male defekty na koţi okolo nechtových lôţok na rukách. Na dolných končatinách často prechádzajú aţ ku gangrenóznym zmenám. 9) Osteoporóza- objavuje sa ako komplikácia pri dlhodobej liečbe kortikosteroidmi. Taktieţ sa sekundárne vyvíja ako dôsledok obmedzenej hybnosti pacienta s RA (Pavelka, Rovenský, 2003; Trnavský a kol., 1993). 1.7.6 Diagnostické postupy Pre správne zavedenie adekvátnej terapie je nesmierne dôleţité včasné zachytenie príznakov RA. Diagnostika je zaloţená hlavne na klinických obrazoch, laboratórnych nálezoch a rentgenových obrazoch. Napriek týmto metódam však môţe byť spočiatku pomerne náročná, pretoţe nástup tejto choroby je často plazivý, pomalý a u pacientov sa môţu objavovať nešpecifické príznaky. 1.7.6.1 Klasifikácia klinických príznakov Varovným znakom je symetrické postihnutie zápestia a MC kĺbov artritídou so stuhnutosťou, ktorá trvá dlhšie ako 1 hodinu. Pre presnejšiu diagnostiku sa v praxi pouţívajú klasifikačné kritéria American College of Rheumatology (ACR) pre RA z roku 1987 1. Ranná stuhnutosť ranná stuhnutosť kĺbov trvajúca najmenej 1 hodinu. 2. Artritída 3 alebo viacerých kĺbových skupín najmenej na troch zo štyroch kĺbových oblastí (pravý a ĽAvý PIP, MCP, RC, lakeť, koleno, členok, MTP kĺby) je súčasne opuch alebo výpotok pozorovaný lekárom. 3. Artritída kĺbov rúk aspoň jedna oblasť je opuchnutá- RC,MCP, PIP. 4. Symetrická artritída súčasné postihnutie rovnakých kĺbov na obidvoch poloviciach tela. 5. Reumatické uzly podkoţné uzly nad koţnými prominenciami. 6. Sérový reumatoidný factor dôkaz akoukoľvek metódou, ktorej výsledky nie sú pozitívne vo viac ako 5 % populácie. 7. Rentgenové zmeny RTG zmeny typické pre RA na zadoprednej snímke ruky a zápästia, ktorá musí obsahovať erózie alebo deklinácie v postihnutých kĺboch. 30
Poznámka: pacient má RA, ak sú pozitívne aspoň 4 kritériá, pričom1 4 musia trvať najmenej 6 týţdňov. 1.7.6.2 Klasifikácia podľa rozsahu, anatomického postihnutia a RTG obrazu Podľa týchto kritérií sa najčastejšie pouţíva klasifikácia morfologických postihnutí podľa Steinbrockera (Tab. č. 3) Tab. č. 3 Štádiá reumatoidnej artritídy podľa Steinbrockera (Olejárová, 2008; Pavelka, 2010) Štádium I Zmeny sú preukázateľné len v mäkkých tkanivách, ţiadne RTG deštrukcie, periartikulárna poróza. Štádium II Ľahká osteoporóza na RTG obrazoch, mierné známky deštrukcie, nie sú však prítomné deformity, môţe byt svalová atrofia, obmedzenie pohybu, tendovaginitídy, uzly. Štádium III Na RTG obraze je preukázateľná osteoporóza, deštrukcia chrupavky a kosti, kĺbové a mimokĺbové zmeny, svl. atrofie. Štádium IV Kostná alebo fibrózna ankylóza, taktieţ môţu byť prítomné všetky kritériá štádia III. 1.7.6.3 Zobrazovacie metódy Rentgenové vyšetrenie RTG obraz zaraďujeme medzi základné zobrazovacie vyšetrenie. Rentgenové zmeny rozdeľujeme na včasné, neskoré a pokročilé. Prvé zmeny viditelné na RTG obraze sa objavujú na prstoch, zápästiach a nohách. Sú to zdurenia mäkkých tkanív, porózy v okolí kĺbov. Krátkodobo sa môţe rozšíriť kĺbna dutina. Prítomné sú okrajové kostné erózie. V neskoršom štádiu sa táto kĺbna štrbina zuţuje a predchádzajúce symptómy sa prehlbujú. V pokročilom štádiu nemoci nastávajú osové deformity kĺbov, subluxácie aţ ankylózy (Alušík, 2002). Zväčšovacie techniky Pri tejto metóde sa vyuţívajú zväčšené snímky k detekcii časných erozívnych zmien. Nevýhodou je niekoľkonásobne vyššia dávka radiačného ţiarenia (Pavelka, Rovenský, 2003). Magnetická rezonancia 31
Metóda sa dostáva do popredia. MR má väčšiu senzitivitu k detekcii erozívnych zmien. Zobrazuje chrupavku, svaly, šľachy (Pavelka, Rovenský, 2003). Ultrasonografické vyšetrenie Táto metóda sa pouţíva čoraz častejšie v prípadoch, kde je potrebná detekcia menej dostupných miest napr. bedrového kĺbu (Alušík, 2002). 1.7.6.4 Laboratórne testy Niektoré krvné testy nám dokazujú nešpecificky prítomnosť systémového zápalu. Reumatoidné factory (RF) sa stanovujú latex fixačným testom alebo metódou ELISA. 60 80 % pacientov je tzv. séropozitívnych, čiţe v ich séru nachádzame RF (autoprotilátka proti Fc fragmentom humánneho gamaglobulínu). Séropozitívni jedinci majú horšiu prognózu a častejší výskyt mimokĺbových prejavov. Pribliţne 1 % zdravej populácie býva séropozitívnych pri iných ochoreniach ako je tuberkulóza, sarkoidóza, lepra. V krvnom obraze je často preukázateľná anémia (normochromná, hypochromná). Môţe byť prítomná mierna leukocytóza a trombocytóza. Sedimentácia erytrocytov nie je špecifickým ukazovateľom RA. Jej zvýšenie je ovplyvnené nemalým mnoţstvom iných faktorov. Sérová hladina C-reaktívného proteínu (CRP) je dnes povaţovaná za najdôleţitejší ukazovateľ aktívného zápalu. Pri elektroforéze sérových bielkovín je zistené zvýšené mnoţstvo gamaglobulínu a taktieţ hypoalbuminémia. V posledných rokoch sa vyšetrujú anticitrulínové protilátky (anti-ccp protilátky), ktoré sú detekovateľné úţ v začiatočných fázach RA a sú pre chorobu špecifické. Vykonávajú sa ďalšie biochemické vyšetrenia ako sú testy pečeňových funkcií, vyšetrenia moče a vyšetrenie synoviálnej tekutiny (Pavelka, Rovenský, 2003). 1.7.6.5 Diferanciálna diagnostika Diferenciálna diagnóza je náročná hlavne v prípadoch, pri ktorých sa nevyskytujú typické príznaky RA: namiesto symetrického postihnutia kĺbov sa objavuje asymetrické ako pri AS a psoriatickej artritíde. V prípade psoriatickej artritídy a osteoartrózy bývajú postihnuté DIP kĺby a vo väčšine prípadov nie je preukázateľný RF faktor. Symptomatické polyartikulárne postihnutie dnou je často podobné RA. Odlišnosť nachádzame v prítomnosti kryštálikov kyseliny močovej vo výpotku a v séru. V prípade SLE, polymyozitídy a skelrodermie sa jedná o neerozívnu polyartritídu. Reumatická horúčka sa na rozdiel od RA vyznačuje sťahovavou artritídou a myokarditídou. Artritída pri vírusových infekciách neprechádza do chronicity a často odoznieva spolu s chorobou (Klener, 2002). 32
1.7.7 Nemedikamentózna terapia Cieľom je navodiť remisiu choroby. Ak by to nebolo dosiahnuteľné, tak minimálne potlačit aktivitu choroby, zmierniť bolesti pacienta, zachovať svalovú silu a funkciu kĺbov. Pre dosiahnutie týchto cieľov je dôleţité informovať pacienta o chorobe o prognóze choroby, moţných liečbách, o nutnosti reţimových opatrení a rehabilitácii. Reţimové opatrenia zahŕňajú hlavne kľud na lôţku, dlahovanie a k tomu vhodnú rehabilitáciu. Pozitívne sa osvedčilo aj vyuţitie fyzikálnej terapie. Protetické pomôcky často zabraňujú vzniku osových deformít a taktieţ uľahčujú ADL pacienta s RA (Pavelka, Rovenský, 2003). Kvalita ţivota pacientov sa výrazne môţe zlepšiť aj vďaka chirurgickým zákrokom v rámci reumatochirurgie. Cieľom týchto operácií je upraviť deformity, navrátit funkčnosť kĺbu, zmiernenie bolestí, udrţanie mobility a sebaobsluhy. Reumatochirurgické výkony delíme na: uvolňujúce (synovektómie, dekompresie nervov, odstránenie reumatických uzlov) korekčné (osteotomie, plastiky kĺbov) znehybňujúce (artrodézy) mobilizujúce (artroplastiky, totálne endoprotézy-aloplastiky, resekcie) (Cikánková, Forejtová a kol., 2010) 1.7.8 Medikamentózna terapia Vo farmakologickej liečbe sa najčastejšie pouţívajú nesteroidné antireumatiká, DMARD tzv. lieky modifikujúce chorobu, kortikosteroidy a v posledných rokoch sa začína uplatňovať biologická liečba. Nesteroidné antireumatiká- pôsobia antiflogisticky a veľmi rýchlo analgeticky. Nevýhodou tejto skupiny liekov je, ţe nedokáţu zabrániť erozívnym a deformačným zmenám, čiţe progresii choroby. Okrem toho majú veľa neţiadúcich účinkov ako sú gastropatie a renálne postihnutia. Kvôli ich časnej účinnosti sa nazývajú aj liekmi prvej voľby. Terapia antireumatikami je však len symptomatická. Chorobu modifikujúce lieky (Disease Modifying Antirheumatic Drugs- DMARDs) tieto lieky sú schopné navodiť remisiu choroby. Pôsobia protizápalovo, ich efekt však nastupuje pomerne pomaly, ale pretrváva určitú dobu i po vysadení liekov. Najčastejšie predpisované DMARDs sú antimalarika (hydroxychlorochin), metotrexát, soli zlata, penicilamin, sulfasalazin, cyklosporín A. Nevýhodou týchto liekov je ich vysoká toxicita a nedostatočná účinnosť v prípade niektorých pacientov. Lieky sa môţu kombinovať navzájom alebo s biologickou liečbou. 33
Kortikosteroidy- sú veľmi rýchlo a intezívne pôsobiace protizápalové lieky. Podávajú sa u pacientov pri aktívnych formách RA napr. do nástupu efektu bazálnej terapie či pri exacerbácii RA. Ich dávka sa musí zniţovať, alebo sa musia vysadiť úplne kvôli neţiadúcim účinkom. Medzi najčastejšie neţiadúce účinky patrí osteoporóza, ale majú aj diabetogénne a ulcerogénne účinky. Môţu sa podávať systémovo, intravenózne a lokálne- intraartikulárne. Biologická liečba- tieto lieky sa snaţia bojovať biologickým spôsobom proti zápalom tvoriacim cytokínom a aktivačným antigénom. Inhibujú cytokin TNF-α a rituximab. Táto liečba je v súčasnosti najúčinnejšia konzervatívna terapia, ktorá je dobre tolerovaná. Nevýhodou je vysoká cena a vyššie riziko infekčných komplikácií. Najčastejšie podávané preparáty sú Infliximab, Adalimumab, Etanercept (Olejárová, 2008; Pavelka, Rovenský, 2003). 1.7.9 Prognóza RA nepatrí medzi ţivot ohrozujúce ochorenia. V určitých prípadoch však môţe skracovať ţivot o 10 rokov najmä u ţien. Aţ 50 % pacientov trpí po 5 rokov trvania disabilitou a po 10 rokoch je ovplyvnených 90 % pacientov. Prognóza tejto choroby závisí od presnej diagnostiky a od priebehu ochorenia, ktoré je vlnovité. Striedajú sa obdobia remisií s obdobiami akútnych exacerbácií. Je dokázané, ţe negatívnym prognostickým faktorom je ţenské pohlavie, pozitívne anti-ccp protilátky, RF, mimikĺbové a systémové príznaky, vysoké reaktanty akútnej fázy, nízke vzdelanie, rýchly vznik deformít a erózií (Kolář, 2009; Olejárová, 2008). 34
1.8 ANKYLOZUJÚCA SPONDYLITÍDA Ankylozujúcu spondylitídu, starším názvom Bechterevovu chorobu, zaraďujeme do skupiny séronegatívnych spondilartritíd. Spoločným znakom chorôb tejto skupiny je, ţe majú výraznejšie sklony k postihnutiu axiálneho skeletu, veľkých periférnych kĺbov so slizničnými a koţnými zmenami, GIT, urogenitálnym a očným postihnutím. Séronegatívnym sa nazývajú preto, lebo pri beţných testoch krvného séra nedokáţeme preukázať prítomnosť reumatoidných faktorov. Hlavným predstaviteľom tejto skupiny je ankylozujúca spondylitída (AS), Reiterov syndróm, enteropatické artritídy, psoriatická artritída, reaktívna artritída, juvenilná idiopatická artritída, uveitis acuta anterior, Behcetova choroba (Pavelka a kol., 2010). 1.8.1 Definícia choroby AS je systémové zápalové ochorenie pohybového aparátu. Chronický zápalový proces postihuje najmä sakroiliakálne kĺby a synoviálne kĺby chrbtice. Môţe viesť k postupnému stuhnutiu aţ ankylóze stavcov. Niekedy bývajú postihnuté aj periférne kĺby. Pribliţne u 50 % pacientov sa choroba prejavuje na bedrových a ramenných kĺboch. Môţu sa vyskytovať extraspinálne orgánové poškodenia, z nich najčastejšie iritída, uveitída a poruchy aortálnej chlopne (Pavelka, Rovenský, 2003). 1.8.2 Incidencia a etiológia Incidencia: súčasné štúdie ukazujú, ţe výskyt tohto ochorenia je častejší ako bolo predpokladané. Choroba postihuje 0,5 % muţskej a 0,05 % ţenskej populácie. Muţské pohlavie je postihnuté 5 10 krát častejšie. U ţien môţe prebiehať bezpríznakovo alebo má miernejší axiálny priebeh (Pavelka a kol., 2010). Etiológia: detailná patogenézia a etiológia je zatiaľ neznáma. Jednoznačne sa však potvrdila spojitosť medzi výskytom génu kódujúcim antigén HLA-B27 a AS. Frekvencia výskytu HLA-B27 v prípade ankyluzujúcej spondylitídy je aţ 88 96 %. Sila asociácie HLA- B27 a AS kolíše medzi jednotlivými rasami. Súčasné štúdia nedokazujú jednoduchý mendelovský typ dedičnosti. Samotná prítomnosť HLA-B27 nestačí k rozvoju AS. V patogenézii je dôleţitá geneticky determinovaná odpoveď vnímavého jedinca na vonkajšie faktory. Tieto vonkajšie faktory sú veľmi pravdepodobne infekcie (Pavelka a kol., 2010; Pavelka, Rovenský, 2003). 35
1.8.3 Patologická anatómia a fyziológia Hlavný rozdiel medzi RA a AS je, ţe kým reumatoidná artritída postihuje periférne kĺby a to hlavne zápästie a MCP kĺby u AS je to postihnutie kĺbu axiálneho skeletu, najmä apofyzeálnych, kostovertebrálnych a sakroiliakálnych. V apofyzeálnych a kostovertebrálnych kĺboch sa rozvíja zápal kĺbového púzdra s postupnou osifikáciou. V kĺbu so synovitídou, sa postihnutá chrupavka proliferuje a enchondrálnou sklerotizáciou mení v trámčitú kosť. V prípade spojenia os ilium a os sacrum prebieha osifikácia puzdra formou silných pruhov prekleňujúcich kĺbovú štrbinu, ktoré v konečnej fáze spôsobujú parciálnu anyklózu aţ synostózu SI skĺbenia (obrázok 5). Obrázok 5 Ankylóza aţ synostóza SI skĺbenia http://www.xn--lufer-blog-q5a.de/wp-content/uploads/2013/02/r%c3%b6ntgenbild-thomas-dahmen-becken-ap-markiert.jpg Medzistavcové platničky bývajú postihnuté entenzitídou. Dochádza k zápalu a k erozívnej entenzitíde laterálnych a predných okrajov susedných stavcov so sklerotizáciou okolia (spondylitis anterior- obrázok 6). Osifikáciou vznikajú syndesmotické premostenia, ktoré sú dôsledkom entenzitídy (postihuje povrchové vlákna anulus fibrosus medzistavcovej platničky). Charakteristický kvadratický tvar stavcov je spôsobený periostitídou. Toto postihnutie stavcov sa nám na RTG obraze zobrazuje ako chrbtica bambusovej tyče (pozri príloha č. 6). Okrem spomínaného osového skeletu môţu byť postihnuté entenzitídou šľachové úpony a väzy. Zápal v týchto štruktúrach vyvoláva osifikujúcu entenzitídu (Pavelka a kol., 2003). 36
Obrázok 6 Postihnutie medzistavcových platničiek pri AS http://www.cyclicx.com/wp-content/uploads/2013/04/ankylosing-spondylitis.jpg 1.8.4 Klinický obraz AS je choroba, ktorá sa typicky začína prejavovať u mladých muţov väčšinou do 45. roku ţivota. Začína obvykle pozvoľna bez celkových príznakov. Napriek tomu sa v niektorých prípadoch môţu vyskytovať necharakteristické príznaky ako subfebrílie, nechutenstvo, úbytok hmotnosti, častá unavenosť. Pri odoberaní anamnézy zisťujeme u pacienta častú bolesť v kríţoch, stuhnutosť chrbta, bolestivosť a opuchy niektorých kĺbov, najčastejšie kolenného, bolesti päty a sedacích kostí, iritídy (Trnavský a kol., 1993). Napriek tomu, ţe ochorenie väčšinou nastupuje pozvoľna a bez celkových príznakov, v niektorých prípadoch môţe mať akútne vzplanutie s vývojom deštrukcií a ankylóz. 1.8.4.1 Kĺbové prejavy AS môţe mať formu axiálnu, kde sú postihnuté len štruktúry osového skeletu; periférnu škandinávskeho typu, kde sú zápalovým procesom postihnuté periférne kĺby a rhizomelickú, s postihnutím koreňových kĺbov hlavne bedrového a ramenného (Kucharská, 2006). Axiálny skelet: v anamnéze nám vyniká bolesť chrbta spojená so stuhnutosťou, ktorá býva najhoršia po prebudení sa ráno, po nachladnutí alebo po dlhšej dobe kľudového stavu. Tieto ťaţkosti po rozcvičení pomaly ustupujú. Zápalový proces začína prevaţne na SI skĺbení, postihuje súčasne kĺby, šľachy a ich úpony. Z tohto miesta zostupuje na bedrový, hrudný a krčný úsek chrbtice. Táto forma m. Bechterev je ascendentná, postupuje vzostupne a postihuje častejšie muţov. Opačný prípad je zostupná forma, častejšia u ţien. Postupuje descendentne od chrbtice do sakroiliakálneho skĺbenia. Obmedzenie pohyblivosti driekovej časti chrbtice nastupuje veľmi skoro. Toto obmedzenie je nasledované zmenšením rozsahu 37
pohyblivosti hrudníka na 2,5 cm, ktoré je spôsobené nielen zápalovým procesom prislúchajúcich kĺbových spojení, ale aj spazmom chrbtových svalov. Vyšetrenie axiálneho skeletu Všímame si tvar a hybnosť. Drieková lordóza sa vo väčšine prípadov napriamuje, zvýrazňuje sa hrudná kyfóza s následným prehĺbením krčnej lordózy. Výnimkou je, keď stuhne chrbtica v plochom postavení. Palpačná citlivosť processi spinosi môţe byť nad SI kĺbom. Postupne nastáva obmedzenie hybnosti chrbtice vo všetkých smeroch a to flexii a extenzii, lateroflexii a rotácie.v oblasti hrudníka a krčnej chrbtice je najčastejšie obmedzenie flexie a lateroflexie. V oblasti C chrbtice sa objavujú problémy AO skĺbenia, nasledované bolesťou hlavy. V neskorších štádiách choroby dochádza k oplošteniu a stuhnutiu hrudníka, protrakcii ramien, oslabeniu gluteálneho svalstva, vyklenutiu brucha (oslabenie priamych a šikmých svalov), prípadne k semiflexii v bedrovom a kolennom kĺbe (Trnavský, 1993). Periférne kĺby: prognosticky je významný výskyt koxitídy. U mladých pacientov môţe byť predzvesťou predčasnej invalidity. Rozoznávame osteoplastickú koxitídu s prechodnou bolesťou a postupným obmedzením, deštruktívnu s rýchlym nástupom obmedzenia a synostotickú s intenzívnou bolesťou a ankylózou. Pri postihnutí ramenného kĺbu len vo výnimočných prípadoch dochádza k ankylóze v addukčnom drţaní s vnútornou rotáciou. Častým prejavom AS sú bolestivé entenzitídy. Predilekčne sú na crista iliaca, trochanter major et minor, tuber ossis ischii (Pavelka, Rovenský, 2003; Trnavský a kol., 1993). Vyšetrenie periférnych kĺbov V ramennom kĺbe dochádza na začiatku k flekčnému a abdukčnému obmedzeniu, nasledované obmedzením vonkajšej rotácie. Bedrový kĺb je v subflekčnom alebo flekčnom postavení, kompenzovaný flexiou kolena. Význačné je oslabenie medzilopatkového svalstva, skrátenie prsných svalov a kontraktúry trapézu a levator scapulae (Pavelka, Rovenský, 2003; Trnavský a kol., 1993). 1.8.4.2 Mimokĺbové prejavy Kardiálne nálezy: aortálna insuficiencia sa môţe vyskytovať v 1 5 % prípadov AS. Môţu nastať poruchy vedenia a aortitída. Perikarditída je zriedkavá. Postihnutie oka: iritída a iridocyklitída môţu predchádzať kĺbové prejavy. Vyznačujú sa opakovanými atakami. Vyskytujú sa v 15 30 % pacientov s AS. Amyloidóza: môţe byť príčinou smrti pri maligne prebiehajúcej AS. Pľúcne postihnutia: spondylitická pľúcna fibróza. 38
Neurologické symptómy: útlakové fenomény zapríčinené fraktúrami stavcov, spondilodiscitídou a následnou deštrukciou, atlantoaxiálne dyslokácie. Tinnitus- ušné šelesti. (Pavelka, Rovenský, 2003; Preissová 2009) 1.8.5 Diagnostika Pre včasné určenie diagnózy je relevantné dôkladné odobranie anamnézy (bolesťlokalizácia, začiatok, úľavová poloha; opuchy kĺbov), objektívne nálezy (bolesť v oblasti SI- Mennelov test, obmedzené rozvíjanie úsekov chrbtice), rentgenový nález a laboratórne testy (Pavelka, Rovenský, 2003). 1.8.5.1 Klasifikačné kritériá V diagnostike AS sa môţeme opierať o diagnostcké kritériá AS, ktorých bolo vypracovaných viacej. Najvýnosnejšie a najjednoduchšie sú modifikované newyorské kritériá z roku 1984 (Tab. č. 4). Tab. č. 4 Modifikované newyorské kritériá ankylozujúcej spondylitídy (Klener a kol., 2002) Klinické znaky Bolesti dolnej časti chrbta, trvajúce dlhšie neţ 3 mesiace, ustupujúce po cvičení Obmedzenie pohyblivosti chrbtice v sagitálnej a frontálnej rovine Obmedzenie expanzie hrudníku RTG znaky Sakroilitída 3. alebo 4. stupeň jednostranne Sakroilitída 2. stupeň obojstranne Istá diagnóza Súčasná prítomnosť jedného rtg znaku a min. jedného z klinických znakov Pravdepodobná diagnóza Súčasná prítomnosť všetkých troch klinických znakov alebo prítomnosť jedného zo znakov rtg 1.8.5.2 Štádiá vývoja choroby Podľa nálezu na rtg obrazoch a klinického stavu rozdeľujeme 5 štádií AS: I. Štádium Klinika- vyšetrenie nám vypovedá o AS, skrátenie Schoberovej distancie, naznačený dvojhrb. 39
RTG- malé alebo ţiadne zmeny v oblasti SI nám neumoţňujú diagnózu AS. II. Štádium Klinika- rovnaký ako v I. štádiu. RTG- obojstranné zmeny len v SI (signum rosarii). III. Štádium Klinika- minimálna Schoberová distancia, skrátená Stiborova distancia, obmedzené úklony a rotácie v driekovej oblasti. RTG- zmeny SI sprevádzané zmenami buď v medzistavcových kĺboch v driekovej oblasti alebo osifikáciami ligament chrbtice. IV. Štádium Klinika- známky III. štádia+ obmedzená pohyblivosť hrudnej chrbtice. RTG- ako v predchádzajúcom štádiu+ zmeny na hrudnej chrbtici. Zmeny na krčnej chrbtici, ankylózy medzistavcových kĺbov nie sú prítomné. V. Štádium Klinika- všetky predchádzajúce príznaky, krčná chrbtica je nehybná okrem AO kĺbu, ktorý nemusí byť postihnutý. RTG- k predchádzajúcim príznakom sa pridávajú ešte zmeny na krčnej chrbtici, tj. osifikácie ligament, ankylóza medzistavcových kĺbov. Poznámka: pre posúdenie schopností pacienta nie je dostačujúce zaradenie do určitého štádia. Rozhodujúce môţe byť aj postihnutie rizomelických kĺbov (Preissová, 2009). 1.8.5.3 Zobrazovacie metódy a laboratórne testy Laboratórne testy- ţiadnu skúšku nepovaţujeme za špecifickú. Sú však známe tieto fakty: chýba RF faktor, FW a CRP zvýšené (nie vţdy odráţajú aktivitu choroby), pozitívny HLA-B27 (88 96 % pacientov), latex fixačný test- negatívny RTG nálezy- v raných štádiách choroby sú nálezy nemé a nešpecifické. Zmeny začínajú na SI kĺboch, kde sa štrbina najprv rozširuje. V dôsledku sakroililitídy vznikajú erozívne zmeny a sklerotizácia aţ štrbina úplne zaniká. Na chrbtici dochádza k uzurácii. Vďaka reparačným mechanizmom na týchto miestach dochádza k vápenateniu- vytvárajú sa syndesmofyty (osifikácie periférie medzistavcových platničiek). Premosťujú medzistavcové platničky na oboch stranách a vytvárajú obraz bambusovej tyče na RTG. Postupne sa zuţujú a zanikajú 40
medzistavcové a kostovertebrálne kĺby najčastejšie v krčnej a hrudnej oblasti (Olejárová, 2008; Preissová 2009). MR nálezy- táto metóda sa vyuţíva v časných štádiách choroby, keď je ešte RTG obraz negatívny. MR nám ozrejmí prítomnosť zápalu SI a erozívnych zmien (Olejárová, 2008). 1.8.6 Diferenciálna diagnostika Najčastejšou príčinou, ktorá privádza pacienta do ordinácie je bolesť dolnej časti chrbta. Táto bolesť nám nemusí hneď naznačovať AS. Bolesť môţe byť degeneratívneho pôvodu ale aj symptómom zápalových procesov. Bolesť degeneratívneho pôvodu- môţe pochádzať z degeneratívnych zmien medzistavcových platničiek s následným koreňovým dráţdením. Iritačné bolesti sú prítomné i u AS, ale bez parestézií a iných koreňových príznakov. Bolesť môţe byť ďalej spôsobená recidivujúcimi blokádami SI, poruchami statiky chrbtice na podklade skolióz, spondylózami, spondylolistézami, svalovými dysbalanciami, hypermobilitou. Odlišnosť AS od chorôb s prebiehajúcim zápalovým procesom: Reumatoidná artritída- postihuje častejšie ţeny, je prítomné postihnutie HKK a obvykle je symetrické. U Reiterovho syndrómu a psoriatickej artritídy je sakroilitída asymetrická a parasyndezmofyty (iný tvar syndezmofytov) sú rozmiestnené nepravideľne na chrbtici. U PsA sa vyskytujú alely HLA B13, B17, B38. Rozlíšiť AS od difúznej idiopatickej skeletálnej hyperostózy (DISH) na RTG obrazoch je náročné. Táto choroba má tendenciu k novotvorbe kosti s výrastkami na chrbtici. Nie je však prítomná sakroilitída ani HLA-B27 (Trnavský, 1993; Pavelka a kol., 2010). 1.8.7 Nemedikamentózna terapia Liečebné opatrenia zahŕňajú pohybovú liečbu, fyziatrickú liečbu a reumatochirurgické výkony. Do kinezioterapie zaraďujeme neustálu stimuláciu, kaţdodenné cvičenie, polohovanie a dychové cvičenia. Mimoriadny význam má hydrokinezioterapia. V oblasti chirurgickej terapie sa najčastejšie vyuţíva operácia totálnej endoprotézy v oblasti poškodených koreňových kĺbov. Korekčné operácie v oblasti chrbtice sa vykonávajú len vo výnimočných prípadoch pri vývoji neurologických komplikácií (Pavelka, 2010). 1.8.8 Medikamentózna terapia V období akútneho zápalu býva farmakologická terapia nutná. Nesteroidné antireumatiká (NSA) sú liekom prvej voľby. Zmierňujú bolesť, opuchy a stuhnutosť kĺbov, 41
potlačujú zápalový proces. V období aktivity AS vyuţívame krátkodobo a výnimočne kortikosteroidy. U periférnej formy AS zaberajú lieky modifikujúce chorobu (DMARDs) predovšetkým sulfasalazin. Methotrexát je menej účinný, soli zlata, antimalarika sú takmer neúčinné v prípade AS. Biologická liečba je zaloţená na blokáde TNF-α (Pavelka a kol., 2010; Trnavský a kol., 1993). 1.8.9 Prognóza AS je nevyliečiteľná choroba, ktorá pretrváva celý ţivot ale výrazne ho neskracuje. Jej vývoj môţe byť vo veľkej miere ovplyvnení podávaním vhodnej liečby a vôľou pacienta dodrţovať liečebný program.v prípade správnej a komplexnej liečby je u väčšiny pacientov (70 75 %) výsledná prognóza relatívne priaznivá a môţu si dovoliť ţivotné aktivity s menším či väčším obmedzením a kompenzáciami. Reaktivácia zápalových procesov môţe spôsobiť prechodnú pracovnú neschopnosť, prípadne invaliditu. Prognózu zhoršujú určité pridruţené postihnutia ako aortálne poškodenia, amyloidóza, fraktúry, osteoporóza, AO dislokácie (Pavelka, Rovenský, 2003; Trnavský, 1993). 42
2 ŠPECIÁLNA ČASŤ 2.1 REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA 2.1.1 Komplexná liečebná rehabilitácia Liečebná rehabilitácia je súčasťou komprehenzívnej rehabilitácie. Je to sústava diagnostických terapeutických a reedukačných metód a postupov. Tieto metódy hodnotia poruchy na úrovni orgánu a organizmu ako celku vo vzťahu k činnostiam, ktoré sú pre človeka v jeho ţivotných situáciách dôleţité. Svoje úsilie zameriava na to, aby následky porúch a chorôb boli v čo najkratšom čase odstránené a pacient bol znovu zaradený do aktívneho ţivota spoločnosti, tzv. resocializácie. Komplexná liečebná rehabilitácia k tomuto účelu vyuţíva prostriedky liečebnej telesnej výchovy (kinezioterapie), fyzikálnej terapie, ergoterapie a doplnkové metódy ako psychoterapiu, farmakoterapiu, pedagogické a sociálne metódy. Liečebná rehabilitácia obsadzuje nezastupiteľné miesto v liečbe a prevencii RA. Reumatoidnú artritídu zaraďujeme medzi progredujúce zápalové choroby. Striedajú sa obdobia aktivity choroby s dočasnými remisiami. V začiatočných štádiách sa zameriavame na prevenciu rozvoja deformít na periférnych kĺboch, udrţujeme rozsah pohybu a svalovú silu. V chronickom štádiu choroby nám pomáha potlačovať bolesť, odstraňovať stuhnutosť, zlepšovať celkovú kondíciu. V neskorších štádiách a v prípadoch uţ rozvinutých deformít sa zameriavame na reedukáciu pacienta t. j. nacvičujeme substitučné činnosti v ADL. Postihnuté kĺby sú charakteristické značnou bolestivosťou, tento fakt nás utvrdzuje v tom, ţe pohybovú liečbu vykonávame aj cez bolestivosť. Pri správne zvolenej terapii by sa však mala bolesť zmierňovať a po cviční ustupovať. Bolesť pretrvávajúca dlhšie ako dve hodiny je pre nás dôkazom nesprávne zvolenej terapie. RA je chronická celoţivotná choroba, jej liečba vyţaduje detailnú informovanosť a spoluprácu pacienta. Pre pacienta je dôleţité dodrţiavať naordinované reţimové opatrenia (Kolář, 2009; Dvořák, 2003). V zostavení rehabilitačného plánu je dôleţité hlavne brať v úvahu štádium pokročilosti choroby, aktivitu choroby a celkový psychický i fyzický stav pacienta (Pevelka, Rovenský, 2003). 2.1.2 Liečebná telesná výchova Hlavným cieľom pohybovej terapie je v prvom rade získať alebo udrţať normálny rozsah pohybu, ktorý je zaisťovaný v nemalej miere aj dostatočnou svalovou silou. Udrţanie svalovej rovnováhy nám podmieňuje správnu koordináciu svalov pri pohybe. Dôleţité je 43
zabrániť vzniku kĺbových deformít a udrţať alebo zlepšiť funkčnú zdatnosť pacienta. Pri predpisovaní pohybovej liečby musíme dodrţovať určité zásady: pohybová liečba nesmie zvyšovať bolesť alebo zvýšený pocit bolesti musí ustúpiť najneskôr do 2 h po cvičení nesmie nadprimerane zvyšovať únavu musí byť progresívna musí sa vykonávať dlhodobo. Voľba metódy a intenzity pohybových cvikov je plne závislá na bolestivosti kĺbu, štádiu choroby a na stupni aktivity zápalu. Význam pohybovej terapie v určitých štádiách choroby Začiatočné štádium: pohyblivosť a svalová sila nie je výrazne zmenená. Pohybová terapia má hlavne preventívny charakter. Dôleţité je udrţať rozsah pohybu vo všetkých kĺboch. Svalový výcvik je zameraný predovšetkým na extenzory. V tomto štádiu sú odporúčané skupinové cvičenia. Pokročilé štádium: v tomto štádiu vďaka výraznému obmedzeniu pohybu a svalovým atrofiám vznikajú deformity. Musí byť zvýšená trpezlivosť a ohľaduplnosť terapeuta, pacienti sú v tomto období pohybovo i psychicky pasívnejší. Konečné štádium: v prípade kĺbov so značnými deformitami nacvičuje náhradné pohyby k sebaobsluhe Voľba pohybovej aktivity v závislosti na aktivite zápalu V štádiu vysokej humorálnej aktivity a lokálnej aktivity: je nutný 2 3 dňový kľudový reţim, prípadne polohovať kĺb v snímateľnej dlahe. Pre zmiernenie bolestí môţeme aplikovať 5 10 minút kryoterapiu. Dôleţité je polohovanie a prevencia trombembolickej komplikácie. Pacient vykonáva dychové cvičenia a izometrické sťahy svalov okolo postihnutých kĺbov. Izometricky sa posilňujú brušné a gluteálne svaly. Na bolestivý kĺb, kde nie je moţný aktívny pohyb aplikujeme trakciu v ose kĺbu a pasívne cvičenia za súčasnej trakcie ako manéver vedúci k úľave. Ťahom inhibuje bolestivú aferentáciu. V štádiu strednej aktivity: postupne sa zvyšuje aktivita pacienta. Z pasívnych pohybov sa prechádza na aktívne s pomocou fyzioterapeuta alebo závesného aparátu k vylúčeniu hmotnosti končatiny. Vyuţívame metódy, ktoré slúţia k správnej centrácii kĺbu a správnym pohybovým stereotypom. Začiatočnú kryoterapiu ponechávame. 44
V štádiu nízkej aktivity: nepouţívajú sa ţiadne špecifické metódy. Dominantné postavenie v rhb má pohybová liečba. Aktívne cvičenie proti manuálnemu odporu. Metódy pohybovej terapie a) Metóda ROM (range of motion) cvičenie vykonávané aktívne alebo pasívne s dopomocou do krajných polôh. Pomáha nám udrţovať rozsah pohybu v kĺbe. Pred cvičením sa doporučuje uvoľniť a vyťahovať kĺbové štruktúry (strečink). Pohyby vykonávame pomaly a dbáme na ich správne prevedenie. Cvičíme v rytme dýchania bez prudkých a švihových pohybov, aby sme predišli drobným trhlinám a krvácaniu. b) Metóda posilňovania slúţi k zlepšeniu a udrţaniu svalovej sily. Pri výbere techniky posilňovania je potrebné zohľadniť aktivitu zápalového procesu, stupeň poškodenia kĺbu. RA postihuje najmä fázické svaly s dynamickou funkciou. Pri aktivite choroby posilňuje fázické svaly izometrickou kontrakciou s maximálnou silou. Cvičenie opakujeme 2 4x denne. Izometria trvá 5 sekúnd a je nasledovaná dvakrát takou dlhou relaxačnou fázou. Pri ustupujúcom zápale kombinujeme izometrické cviky s aktívnymi cvičebnými jednotkami. Antigravitačné cviky zapájame aţ pri dostatočnej svalovej sile. Cvičenie je najvhodnejšie v skorých poobedňajších hodinách. c) Senzomotorické cvičenia udrţanie celkovej kondície. Zachovanie správnej funkcie nohy má vplyv na správnu funkciu DK i na stereotyp chôdze. d) Dynamické aeróbne cvičenie dôleţitý je správny výber pacientov podľa veku, stupňa postihnutia, sprevádzajúcich chorôb. Táto metóda v porovnaní so statickým cvičením vo výraznej miere zvyšuje vytrvalosť, svalovú silu a aeróbnu kapacitu. e) Kabatova metóda táto metóda pracuje so svalovou silou, kĺbovým rozsahom a taktieţ s CNS. Pacient musí dané cvičenie vedome predstavovať. Pohyby sú vedené fyzioterapeutom so zámerom docielenia presného rozsahu a prevedenia pohybu. Pohyby majú diagonálny smer a zúčastňujú sa na ňom veľké svalové skupiny. Najčastejšie funkčné deformity a ich prevencia 1. Prsty a ruka: zápalový proces na šľachách a kĺboch ruky môţe spôsobiť skrátenie extenzerov prstov ruky a vytvárať deformitu tvaru labutia šija. V prípade významného postihnutia PIP kĺbov sú extenzory prstov zápalovým procesom narušené. Zostávajúce pruhy šľachy skĺznu na okraje prstov a udrţujú PIP kĺb vo 45
flekčnej kontraktúre a ich ťah spôsobuje hyperextenziu v DIP kĺbu ruky vzniká tzv. deformita gombíkové prsty. Okrem interfalangeálnych kĺbov sú často postihnuté aj MCP kĺby, ktoré sa prejavujú výraznou ulnárnou deviáciou ruky. 2. Zápästie: zápalové procesy v oblasti zápästia môţu viesť k uvoľneniu radiulnárneho spojenia aţ k subluxáciám a luxáciám hlavičky lakťovej kosti. Tlakom na deformovanú hlavičku ulny vzniká príznak klávesnice, čiţe volárna subluxácia hlavičky. V niektorých prípadoch je tendencia k ankylóze zápästia. V prípade týchto deformít prstov a ruky zavádzame tieto opatrenia: Uvoľňujeme palmárnu aponeurózu, nacvičujeme hrubú a jemnú motoriku, úchopy, cvičením opozície palca sa snaţíme udrţať pohyblivosť všetkých prstov ruky. Skrátené štruktúry naťahujeme poprípade pouţívame PIR. Zlepšovanie propriorecepcie Pacienti musia byť inštruovaní o pravidelnom dennom cvičení, o dodrţovaní určitých zásad: ruku a prsty nezaťaţovať manuálnou prácou. Je moţné pouţívať snímateľné dlahy na celé predlaktie aţ po končeky prstov v 30º dorzálnej flexii. K úprave deformít sú vyvinuté rôzne typy ortéz. Pri hroziacej ankylóze je potrebné fixovať zápästie v optimálnej polohe. 3. Lakeť: pri postihnutí tohto kĺbu sú časté flekčné deformity (strata úplnej extenzie). Menej časté sú extenčné deformity a obmedzenia pronácie a supinácie, sú však funkčne závaţnejšie, obmedzujú pacienta v osobnej hygiene a vykonávaní ADL. Cvičenie sa začína uvoľňovaním zápästia, pronáciou, supináciou, flexiou a extenziou predlaktia najprv v strednom a neskoršie v supinačnom postavení. Cieľom je zachovať funkčnosť HK posilňovaním triceps brachii a dolných fixátorov lopatiek. Pacienta polohujeme v ľahu na chrbte s HK v miernej abdukcii v ramennom kĺbe a s predlaktím v supinácii mimo podloţku. Nechávame pôsobiť len gravitáciu. 46
Prevenčne pred deformitami môţeme pouţívať kľudovú dlahu alebo bandáţe. V prípade hroziacej ankylózy fixujeme kĺb v optimálnom postavení. Je dôleţité sa vyvarovať noseniu ťaţkých nákupov a závaţia. 4. Ramenný kĺb: vyznačuje sa bolestivosťou a obmedzenou pohyblivosťou a to najmä abdukcie a extrarotácie. Aktívny pohyb býva značne menší v dôsledku bolestivosti pri pohybe a zníţenia svalovej sily. Bolesť môţe byť prenesená z ostatných častí HK a krčnej chrbtice. Udrţanie rozsahu pohybu v ramennom kĺbe a vyrovnanie svalovej dysbalancie je cieľom terapie. Dosiahneme to posilňovaním fixátorov lopatiek a uvoľňovaním skrátených svalov ako sú prsné svaly a horná časť trapézu. Rozcvičujeme aktívne a pasívne. Pasívny pohyb nesmie byť násilný a prevaţuje ťahová zloţka. Pri aktívnom cvičení začíname s eleváciou, depresiou, ktorú nasleduje protrakcia a retrakcia ramenného kĺbu. Ďalej vyuţívame jemnú periférnu mobilizáciu, mäkké techniky, PIR, dychové cvičenia spojené s aktívnym pohybom. V akútnom štádiu polohujeme HK na abdukčnej dlahe. V prípade postupujúcej retrakcie puzdra vkladáme klinové podušky do podpaţia. Kyvadlovitý pohyb ramenného kĺbu v ľahu na bruchu je vhodný na rozcvičenie kĺbneho puzdra. 5. Noha: priečna klenba nohy prepadá a vzniká bolestivý došľap na subluxované hlavičky metatarzu. Častou deformitou je hallux valgus. Kladivkové prsty sa vytvárajú v dôsledku hyperextenčnej kontraktúry MTP a flekčnej kontraktúry PIP. Dôleţitá je dôkladná starostlivosť o nohu, nosenie vhodnej obuvi (ľahká, vzdušná, s ramienkom cez pätu). Naťahujeme pasívne skrátené svaly, uvoľňujeme MTP a IP mäkkými a mobilizačnými technikami, facilitujeme propricepciu. Cvičíme plochú nohu v sede. Vhodné sú korektory medzi prsty a na valgózny palec. 6. Členok: obmedzeným pohybu v dôsledku zápalových procesov sa Achillova šľacha výrazne skracuje. Hmotnosťou tela sa chodidlo vytáča do pronácie vnútorný členok sa zniţuje. Cvičením sa snaţíme dosiahnuť aspoň stredného postavenia v členkovom kĺbe, rozcvičujeme skrátený lýtkový sval. 47
Nacvičujeme dorzálnu flexiu, ktorú sa snaţíme udrţiavať aj v ľahu na posteli nejakou bedienkou alebo doskou pre oporu planty. Nacvičujeme plynulé odvíjanie plôšky nohy pri chôdzi. V akútnej fáze choroby pouţívame barle ako odľahčenie DKK. 7. Kolenný kĺb: u pacientov sa vytvára tendencia koleno drţať v antalgickom postavení v semiflexii. K oslabeniu a atrofii m. quadriceps femoris dochádza veľmi rýchlo. Zníţená pohyblivosť pately obmedzuje pohyblivosť kolena. Mobilizačnými technikami ošetrujeme patelu, zameriavame sa na aktívne cvičenie kvadricepsu aj s izometrickými cvikmi. Cvičíme extenziu v kolennom kĺbe a hlavne posledných 15º aţ potom sa zameriavame na flexiu, ktorú však násilne nedoťahujeme. Nikdy nevkladáme pod kolená vankúšiky alebo podušky, vedie to k flekčným deformitám. Ako prevenciu deformity môţeme prikladať extenčnú ortézu na DKK. V prípade akútneho zápalu alebo pretrvávajúcej flekčnej deformity by pacient mal chodiť s oporou. 8. Bedrový kĺb: obmedzenie pohybu v rámci postihnutia RA sa prejavuje vo všetkých rovinách ale najmä sagitálnej, čiţe stratou extenzie a vo frontálnej stratou abdukcie. Kontraktúry stavajú kĺb do flekčne addukčnej polohy s vnútornou rotáciou. Zameriavame sa na udrţanie svalovej sily gluteálnych, stehenných a brušných svalov (dbáme na to aby pohyby neboli vykonávané kŕčovitým úsilím) Vyťahujeme kontraktúry (flexia bedrového kĺbu pri extendovanom kolene býva často bolestivá), polohujeme do ľahu na bruchu alebo na chrbte s abdukčným klinom medzi nohami. V akútnej fáze cvičíme na posteli, v odľahčení v závesoch Vo fáze remisie nacvičujeme chôdzu s oporou a upravuje stereotyp chôdze a VDT. 9. Krčná chrbtica: RA postihuje najmä atlantoaxiálny kĺb a ligamentózny systém krčnej chrbtice. Nastáva obmedzenie pohybov hlavne rotácie v predklone a neskôr i subluxácie stavcov. V začiatočnom štádiu prikladáme mäkký límec na noc, v prípade AA dislokácií je potrebné nosenie tvrdšieho límca dlhodobo. 48
Skupinové cvičenie Skupinové cvičenie v prípade RA má zásadný pozitívny povzbudzujúci dopad na psychiku jednotlivých pacientov. Cvičebnú skupinu vytvárajú pacienti, ktorí sú v začiatočných štádiách choroby prípadne vo fáze remisie. Cvičebná jednotka sa skladá z troch častí. Prvá časť je zahrievacia. Zameriavame sa na zvyšovanie prekrvenia organizmu spojené s prehlbovaním dýchania Druhá časť je hlavná, v ktorej rozcvičujeme najviac postihnuté kĺby. Posilňujeme oslabené a atrofované svalstvo. Vyťahujeme kontrahované svaly. Prikladáme cviky na plochú nohu a chybné drţanie tela. Necvičíme drepy, kľaky a podpory kľačmo. Tretia časť je záverečná s celkovým relaxovaním tela a s pomalou chôdzou. Športy pre pacientov s RA Vhodné športy pre pacientov s RA sú prechádzky, jazda na bicykli alebo rotopede, turistika, plávanie (nie v studenej vode). Ako nevhodné sa označujú športy s doskokmi, dopadmi a beh (Pavelka, Rovenský, 2003; Hromádková, 1999; Zimmermannová, 2010). 2.1.3 Fyzikálna terapia Fyzikálna terapia v prípade RA by mala byť len doplnkovou metódou fyzioterapie. V indikácii fyzikálnej terapie je vţdy dôleţitý individuálny prístup a prispôsobenie aktuálnej liečby pacienta. Termoterapia Aplikáciu druhu termoterapie volíme podľa aktuálneho stavu aktivity ochorenia. Pozitívna termoterapia (teplo do tela privádzame, pôsobíme naň teplými aţ horúcimi podnetmi) sa vyuţíva v chronickom štádiu choroby pre jeho myorelaxačné, antispastické účinky ako predohriatie k mechanoterapii alebo na konci cvičebnej jednotky ako relaxácia. K prevedeniu lokálnej pozitívnej termoterapie vyuţívame parafínové zábaly a obklady, peloidy, hotpacky, solux. V prípade celkovej pozitívnej termoterapie aplikujeme horúcu kúpeľ (36 39 ºC), parné a horkovzdušné kúpele. Negatívna termoterapia (teplo od organizmu odvádzame) sa vyuţíva ako kompenzačná metóda v štádiu vysokej aktivity choroby k potlačeniu zápalu a zmierneniu bolestí. Ako lokálna aplikácia sa doporučuje 1 3x denne kryosáčky (-18 ºC) na 15 20 min. alebo instantné kompresy, ktoré sa aplikujú cez niekoľko vrstiev bavlnenej látky na 5 10 minút. Úľavu od bolesti môţe prinášať aj jemná 49
masáţ kockami ľadu. V rámci celkovej terapie sa vyuţíva niekoľko minútový pobyt v kryokomore (Pavelka, 2012; Kolář, 2009). Mechanoterapia V rámci mechanoterapie sa vyuţívajú sily pôsobiace na pacienta, ktoré sú manuálne (ruka terapeuta) alebo prístrojové: Mobilizácie v prípade kĺbových blokád, ktoré obmedzujú pohyb. Často sú sprevádzané svalovými spazmami a bolestivosťou. Je to jemná a šetrná technika k dosiahnutiu postupného zväčšenia rozsahu pohybu v kĺbe malými opakovanými pohybmi. Mäkké techniky svaly sú hypertonické, porušený je tonus fascií a koţe, podkoţia a tým pádom i pohyblivosť kĺbov. V rámci mäkkých techník v prípade RA zahajujeme postizometrickú relaxáciu- PIR, antigravitačnú relaxáciu a míčkovacie techniky. Masáže v reumatologii sa pouţíva klasická a reflexná masáţ. Motodlahy vyuţívame pasívny kontinuálny pohyb pomocou motodlah k udrţovaniu rozsahu pohybu kĺbov v takých prípadoch, kde to pacient nezvláda aktívne. Ultrasonoterapie v prípade RA ultrazvuk zlepšuje lokálnu mikrocirkuláciu v poškodených miestach, zvyšuje permeabilitu kapilár, tým umoţňujúc urýchlené vstrebávanie extravazálnej tekutiny, zlepšuje regeneračnú schopnosť tkanív, má mikromasáţny a myorelaxačný účinok. Pri aplikácii kontinuálneho ultrazvuku PIP= 1:1 dominuje tvorba tepla hlboko v tkanivách, preto je kontraindikovaný pri akútnych stavoch, zápaloch. Veľkosť zvolenej hlavice musí byť adekvátna veľkosti oţarovanej plochy. K liečbe pouţívame rozmedzie frekvencie medzi 0,8 aţ 3 MHz. Intenzitu volíme podľa štádia choroby, v prípade akútnych stavov začíname s intenzitou 0,5 W/cm 2. Túto intenzitu pri prechode choroby do chronicity s postupným stepom zvyšujeme do hornej hranice 2W/cm 2. Frekvenciu procedúr indikujeme 5x týţdenne. Túto dávku pri prechode do chronicity zniţujeme (Capko, 1998; Zimmermannová, 2010). Hydroterapia Voda má na telo pacienta okrem tepelných účinkov (mobilizuje nervový, endokrinný, kardiovaskulárny, respiračný i imunitný systém) aj mechanický účinok (hydrostatický tlak a vztlak pôsobí ako elastická bandáţ, nadľahčuje telo, eliminuje účinky gravitácie, podporuje cievnu a lymfatickú cirkuláciu). Ako terapia stuhnutých kĺbov a svalového hypertonu sa pouţíva perličková kúpeľ, podvodná masáţ, vírivá masáţ celotelová, vírivý kúpeľ dolných končatín, vírivý kúpeľ horných končatín, minerálne kúpele, uhličité kúpele. Veľmi často sa 50
pouţívajú do vaní rôzne prísady. Najznámejšie sú prísady s extraktom rašeliny, prísady s obsahom éterických olejov z liečivých rastlín, produkty z mŕtveho mora, kúpeľné soli, kúpeľné oleje, kúpeľné koncentráty, plynové kúpele. Súčasťou vodoliečby môţe byť aj aktívne cvičenie v rehabilitačnom bazéne (dostupné na World Wide Web: http://www.zdravie.sk/clanok/35163/hydroterapia). Fototerapia V rámci fototerapie najčastejšie je aplikované IR-A ţiarenie a laser. Biologické účinky infračerveného svetla sú vo veľkej miere dané účinkom tepla, konkrétnejšie s hyperémiou následkom vazodilatácie. Medzi ne sa radí spazmolytický, analgetický účinok a zvýšenie imunobiologických reakcií. IR-A ţiarenie s vlnovou dĺţkou 760 aţ 1400 nm, vďaka svojim vlastnostiam preniká cez vodu, teda cez pokoţku človeka preniká do hlbších vrstiev, do podkoţného tukového väziva, kde dochádza k prehrievaniu. Práve pre túto jeho vlastnosť sa IR-A ţiarenie vyuţíva ako predhrievacia metóda pred aplikáciou mäkkých techník. Najčastejším umelým zdrojom je solux s pouţitím červeného filtra, ktorý preniká viac do hĺbky a modrý s povrchovým efektom. Vzdialenosť zdroja ţiarenia pri lokálnej aplikácii by mala byť 50 cm. Zohriatie pokoţky nad 43,5 ºC spôsobuje bolesť (Poděbradský, 1998). Očakávaný efekt vyuţitia laseru pri terapii je antiedematózny, analgetický, pozitívne biotropný, revaskulizačný. Voľba parametrov je vlnová dĺţka 685 904 nm (povrchové štruktúry pripravíme a ošetrujeme červenou vlnovou dĺţkou a pri hlbších štruktúrach z červenej prechádzame na IR). Výkon sondy 30 300 mw, energetická hustota 3 10 J/cm 2, spôsob aplikácie je kontaktný bodovou sondou, ale na väčšie plochy scanner. Počet aplikácií je individuálny, kolíše od 15 20. Laserom sa okrem bolestivých kĺbov môţu ošetrovať Trp a myofasciálne problémy (Drápelová, 2010). Kontaktná elektroterapia Z nízkofrekvenčnej kontaktnej elektroterapie je úspešne vyuţívaný Träbertov prúd. Jeho indikáciou v prípade RA je symptomatické tlmenie bolesti bez ohľadu na etiológiu, pri nemoţnosti kauzálnej terapie. Reţim CC s veľkými doskovými elektródami uloţenými transvertebrálne vo výške podľa zdroja bolesti. Intenzita je PPA doba aplikácie 15 min. Diadynamické prúdy DD sa v aktívnom štádiu choroby vyuţívajú vďaka ich analgetickému účinku. V týchto prípadoch volíme LP v intenzita PS alebo NPS. Prúd DF obecne zniţuje nepríjemné pocity, spôsobené prechodom modulovaných prúdov cez koţu tak, ţe ním väčšinou zahajujeme terapiu. Prúd CP v intenzite PM zlepšuje prekrvenie. Najčastejšie 51
vyuţívanou kombináciou 1min DF + 3 min CP x 5 min LP. Ďalej môţe byť transkutánná kontinuálna elektroneurostimulácia TENS vyuţívaná s frekvenciou 140 Hz a intenzitou NPS v aplikácii 30 60 min ako analgetický prúd. Pri frekvencii 182 Hz ako myorelaxačný prúd. Analgetický účinok má aj prúd TENS randomizovaný s náhodnou frekvenčnou moduláciou v rozsahu 30 % od nastavenej hodnoty. TENS prúdy sa môţu objaviť aj pri kombinovanej terapii UZ + TENS kontinuálny alebo TENS burst. Stredne frekvenčnými prúdmi dosahujeme vyššiu hĺbku účinku prúdov. Indikácie sú prakticky zhodné ako pri nízkofrekvenčnej terapii (analgézia, myorelaxácia, antiedematózny, hyperemizačný). Môţeme aplikovať izoplanárné vektorové pole transregionálne (tetrapolárne). Dĺţka aplikácie je u akútnych stavoch 2 5 min., s pozitívnym stepom postupne zvyšovaná do 15 min. V chronickom štádiu 15 min. Bezkontaktná terapia Z vysokofrekvenčnej terapie je dominujúca krátkovlnná diatermia KVD, pri ktorej dochádza k absorpcii vysokofrekvenčného pola tkanivami a k premene tejto energie na energiu tepelnú, pričom nedochádza k tepelnému zaťaţeniu koţe. Metóda má celkové protizápalové účinky. V prípade RA sú akútne stavy kontraindikáciou. Aplikujeme na bolestivú oblasť po dobu 15 minút v stredných dávkach kontinuálne, vo vysokých dávkach pulzne (fr 10 200 Hz) 3x týţdenne. Z nízkofrekvenčnej terapie volíme pulznú nízkofrekvenčnú magnetoterapiu, ktorá má protizápalový, antiedematózny, analgetický, myorelaxačný účinok. Po prvých aplikáciách sa stav pacienta môţe prechodne zhoršiť. Aplikujeme 3x týţdenne po dobu 25 minút (Poděbradský, 1998, 2009; Capko, 1998). 2.1.4 Ergoterapia Podľa Českej asociácie ergoterapeutov je ergoterapia definovaná ako profesia, ktorá sa prostredníctvom zmysluplného zamestnania usiluje o zachovanie a vyuţívanie schopností jedinca, potrebných pre zvládanie beţných denných, pracovných, záujmových a rekreačných činností u osôb akéhokoľvek veku s rôznym typom postihnutia (Krivošíková, 2011). Hlavným cieľom ergoterapie v prípade postihnutia reumatoidnou artritídou je: udrţanie funkčnej schopnosti ruky; dosiahnutie úľavy od bolesti; udrţanie funkčných schopností celého organizmu; udrţanie čo najlepšej moţnej sebestatočnosti jedinca pri vykonávaní denných činností. 52
Postupy ergoterapie v prípade RA je potrebné prispôsobiť aktuálnemu funkčnému stavu a veku pacienta. Musí sa zohľadniť pohlavie a prostredie, v ktorom sa pacient nachádza. Vo fáze ataky je pacient často unavený depresívne ladený. Kĺby sú opuchnuté a bolestivé. Cieľom ergoterapie v tejto fáze je polohovať bolestivé kĺby v antalgickom postavení s odpočinkovými dlahami v pozícii so zachovaním funkčného úchopu. Pacient by mal byť v teple. Odporúča sa nosenie bavlneného odevu v prípade zvýšenej potivosti. Ergoterapeut musí povzbudiť pacienta, zamestnať jeho myseľ rôznymi hrami, čítaním (kniha v drţiaku aby nezaťaţovala ruky). Denný reţim sa musí udrţiavať i s cvičením cez miernu bolesť v čase najmenšej bolestivosti dňa. Vo fáze remisie je cieľom ergoterapie udrţanie alebo zlepšenie funkčného aktívneho pohybu, svalovej sily a rozsahu pohybov. Cvičí sa jemná motorika, úchopy, koordinácia, propriorecepcia. Vhodné sú na to práce s keramikou, modelovacou hmotou. Veľmi dôleţitý je nácvik ADL a IADL a uplatnenie rôznych adaptačných, kompenzačných a substitučných mechanizmov a polôh v ţivotných situáciách. Ergoterapeut edukuje pacienta o dodrţiavaní reţimových opatrení a vyuţívaní kompenzačných pomôcok. Kompenzačné pomôcky vyuţíva pacient vo všetkých oblastiach ţivota. Sú to rôzne kuchynské pomôcky ako upravené príbory, odľahčené nádoby, protisklzové podloţky, rôzne otvárače, úprava kuchynskej linky. Ďalej je to upravená posteľ, ktorá by mala byť vyššia a stredne tvrdá s lamelovými roštami. Pacientovi sa môţe prispôsobiť odev (bez gombíkov skôr suché zipsy, bez pevných gumičiek). Úprava obuvi je dôleţitá, pretoţe noha nesie váhu celého tela. Obuv by mala mať správnu veľkosť, pevné (cez členky) s pevnou pätou, plnou a gulatou špičkou. Podpätok by mal byť široký a vysoký tak 3 cm. pacienti pouţívajú rôzne nástavce na WC, madlá, drţadlá, protisklzové podloţky, väčší objem rukovätí. Pri chôdzi ako odľahčenie sa pouţívajú chodítka, barle, vozíky. Pri domácich prácach by mali pacienti pravidelne striedať aktívnu činnosť s odpočinkovou a dbať o správne drţanie tela, správnu polohu a ergonomickosť náradia. V rámci celoţivotného reţimu by mali jedinci dbať o svoju váhu, vyvarovať sa infekciám a prechladnutiu. Nenosiť ťaţké bremená, vyvarovať sa statickým polohám. Pouţívať pracovné ortézy a bandáţe (Zimmermannová, 2010; Mgr. Polonyiová, 2013). 2.1.5 Psychologická a sociálna problematika ochorenia Reumatoidná artritída prebieha u kaţdého jedinca inou formou. Jeho variabilita je veľká od ľahkých foriem, ktoré vo veľkej miere neobmedzujú dotyčného, cez stredne ťaţké aţ ťaţké formy s vysokou agresivitou a progresivitou. Súčasný prieskum ukazuje, ţe 50 % postihnutých ľudí s RA je trvalo práceneschopných. K tomuto handicapu dochádza tým, ţe 53
RA postihuje najmä drobné kĺby ruky, čo vo veľkej miere ovplyvňuje vykonávanie manuálnej práce a drobné kĺby nohy, čo obmedzuje pacienta v pohybovaní sa. Tvorba deformít spôsobuje nezriedka úplnú invaliditu, čo má ťaţký sociálny a psychologický dopad na pacienta. Aktivita choroby môţe v určitých situáciách narastať (infekcie, chladné počasie, preťaţenosť). Pacienti v týchto obdobiach môţu byť depresívni, negatívne ladení, menej spolupracujúci. Skúsenosti ukazujú, ţe pozitívne ladenie pacienta a jeho podpora k aktívnemu ţivotu je nemenej dôleţité ako medikamenty. Pri najagresívnejších formách choroby sú pacienti nielen handicapovaní, ale strácajú schopnosť samoobsluhy a udrţovanie osobnej hygieny. Funkčná spôsobilosť pacientov sa hodnotí a sleduje pomocou dotazníkov. Medzi najpouţívanejšie patrí FIM (Functional Independence Measure), HAQ (Health Assessment Questionnaire) a AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale). (Pavelka, 2003; Trnavský, 1998). V poslednej dobe prišlo v oblasti liečby RA k obrovskému pokroku. V súčasnosti fungujú a vznikajú pacientské organizácie, ktoré sa zameriavajú na túto diagnózu. V ČR pracuje v tejto oblasti Revma Liga, zaoberajú sa zákonmi, ktoré sa týkajú pacientov a lekárov. Ďalej je to Česká asociace pro revmatické choroby, ktorá vznikla v roku 2005. Táto asociácia pomáha pacientským organizáciám sprostredkovať informácie o nových liekoch a metódach. Usporiada pravidelne semináre a projekty pre pacientov. Dňa 20.10. 2013 sa konal reuma deň ako pripomienka svetového dňa reumatizmu (dostupné na World Wide Web: http://www.card-cz.org/text.jsp?text=about.xml). 2.1.6 Návrh plánu ucelenej rehabilitácie Svetová zdravotnícka organizácia WHO definuje rehabilitáciu nasledovne: RHB zahrňuje všetky prostriedky smerujúce ku zmierneniu tiaţe obmedzujúcich a znevýhodňujúcich stavov a umoţňuje zdravotne postihnutým a handicapovaným osobám dosiahnuť sociálnu integráciu (Dvořák, 2007). Riešenie kaţdého rehabilitačného problému by malo byť komplexné. Riešia sa problémy nie len zdravotné, ale sociálne, ekonomické, psychologické, pedagogické a technické. Liečebná rehabilitácia Úlohou tejto časti komprehenzívnej rehabilitácie je čo najrýchlejšie a najdokonalejšie znovu navrátenie porušenej funkcie a minimalizácia zdravotných dôsledkov postihnutia. K dosiahnutiu týchto cieľov pouţíva rôzne metódy ako fyzikálnu terapiu, kinezioterapiu, hydrokinezioterapiu, ergoterapiu a iné interdisciplinárne metódy. Liečebná rehabilitácia je 54
tímová práca, na ktorej sa podieľa mnoho zdravotných pracovníkov z rôznych oblastí ale zásadnú rolu hrá v tomto prípade fyzioterapeut. Nezanedbateľnou súčasťou liečebnej rehabilitácie je terapeutický pobyt v kúpeľoch. Pacienti musia spĺňať dve podmienky a to nachádzať sa v štádiu remisie choroby a schopnosť individuálnej lokomócie. Procedúry, ktoré podporujú prevenciu a liečbu tejto choroby sú: hypertermálna terapia, ktorá vyuţíva bahenné zábaly a termálny kúpeľ, teploliečba pomocou parafínového zábalu a suchých horúcich obkladov alebo vodoliečba s vyuţitím podvodnej masáţe, škótskych strekov a striedavého noţného kúpeľa. Na Slovensku sú kúpele v Trenčianských Tepliciach a v Piešťanoch vhodné k terapii tejto choroby. V Českej republike sú najznámejšie lázne Jáchymov, Teplice, Kundratice, Slatinice, Kostelec (dostupné na World Wide Web: http://zena.sme.sk/c/6310450/reumu-mozu-zlepsit-kupele.html a http://www.revmaticke-nemoci.cz/kam-do-lazni). Sociálna rehabilitácia Definícia sociálnej rehabilitácie podľa zákona č. 448/2008 o sociálnych sluţbách je: Odborná činnosť na podporu samostatnosti, nezávislosti, sebestačnosti fyzickej osoby rozvojom a nácvikom zručností alebo aktivizovaním schopností a posilňovaním návykov pri sebaobsluhe, pri úkonoch starostlivosti o domácnosť a pri základných sociálnych aktivitách (dostupné na World Wide Web: http://www.nrozp.sk/index.php/soc-rehabilitacia/o-socialnejrehabilitacii/87-o-socialnej-rehabilitacii). Odborníci, ktorí sa podieľajú na sociálnej rehabilitácii, sú sociálne pracovníčky v spojení s miestnym úradom, posudkový lekár, osobný asistent, ošetrovateľka. V prípade záujmu a potreby môţu občania vyuţiť sociálne sluţby poskytované obcami, krajmi, neziskovými neštátnymi organizáciami alebo ministerstvom práce a sociálnych vecí (Votava, 2005). OZP môţu poţiadať o príspevok na mobilitu, na zvláštnu pomôcku, preukaz pre osobu so zdravotným postihnutím a niektoré benefity, ktoré z neho vyplývajú. Kompetencie k rozhodovaniu má Úrad práce Českej republiky a Ministerstvo práce a sociálnych vecí (dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/8#pp). Pracovná rehabilitácia Pracovná rehabilitácia je súbor opatrení a dlhodobej prípravy zdravotne postihnutej osoby s cieľom prispôsobenia sa na pracovné alebo iné aktivity. Ide o vyuţitie tzv. zostatkového pracovného potenciálu. Je nutné skúmať fyziologické funkcie, ktoré umoţnia voľbu príslušnej činnosti, stupeň moţného zaťaţenia a primeranú dobu trvania pracovných a iných aktivít (dostupné na World Wide Web: http://www.nrozp.sk/index.php/soc-rehabilitacia/osocialnej-rehabilitacii/87-o-socialnej-rehabilitacii). 55
Občanom so zmenenou pracovnou schopnosťou sa môţe povaţovať osoba, ktorá bola uznaná čiastočne invalidnou, plne invalidný dôchodca, ktorý je schopný vykonávať trvale zamestnanie len za mimoriadnych podmienok a osoba, ktorá má pre svoj dlhodobo nepriaznivý stav podstatne obmedzenú pracovnú schopnosť. Ak táto obmedzenosť je v rozmedzí 35 49 % jedná sa o invaliditu I. stupňa, 50 69 % invalidita II. stupňa, viac neţ 70 % je invalidita III. stupňa ( dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/619). Základom ucelenej rehabilitácie je dôkladné zmeranie funkčnej sebestatočnosti vo viacerých oblastiach kaţdodennej činnosti. Monitoring nás informuje aj o vývoji stavu pacienta. (FIM, HAQ, AIMS). 2.2 ANKYLOZUJÚCA SPONDYLITÍDA 2.2.1 Komplexná liečebná rehabilitácia O komplexnej liečebnej rehabilitácii v prípade anyklozujúcej spondylitídy platí všetko popísané v kapitole 2.1.1. Bolesti chrbta a stuhnutosť kĺbov sú hlavné sprievodné príznaky ochorenia. Tieto príznaky zniţujú kvalitu ţivota a vo veľkej miere ovplyvňujú pracovné schopnosti dotyčnej osoby. Fyzioterapia sa zameriava na odstránenie alebo prevenciu týchto problémov a to vhodným, individuálne prispôsobeným cvičením, edukáciou pacienta a rôznymi technikami, ktoré zvyšujú rozsah pohybu v kĺboch s nefixovanými zmenami. Neodmysliteľnou súčasťou rhb sa stáva aj domáce cvičenie. Vďaka tomu, ţe pravidelné a vhodné cvičenie vedie ku zmierneniu bolestí, si pacienti časom uvedomujú dôleţitosť a nevyhnutnosť spolupráce a pravidelného domáceho cvičenia. V prvých štádiách choroby sa zameriavame na udrţanie celkovej kondície, pohyblivosti kĺbov a chrbtice, na správne rozvíjanie hrudníka pri dýchaní, a pruţnosť SI kĺbu. V období, keď sa zmeny a deformity začínajú fixovať, je potrebné udrţať aktuálny stav a zabrániť ďalším negatívnym zmenám (Pavelka, 2010). 2.2.2 Liečebná telesná výchova Predpokladom pre správne zostavenie rehabilitačného plánu je vyšetrenie a zhodnotenie aktuálneho stavu pacienta. Toto vyšetrenie zahŕňa anamnézu, goniometrické vyšetrenie (rozsah pohybov aktívne a pasívne), hodnotíme rozvíjanie chrbtice v jednotlivých segmentoch (Schoberova a Stiborova distancia, Ottov inklinačný a reklinačný index, Čepojov príznak, skúška lateroflexie, Thomayerova vzdialenosť), svalovú silu ich tonus a trofiku. 56
Zohľadňujeme vstupný kineziologický rozbor pacienta a taktieţ funkčné zhodnotenie celkovej mobility. Cieľom pohybovej terapie je: udrţať pohyblivosť axiálneho skeletu a ramenného pletenca vyrovnať svalovú dysbalanciu udrţať respiračnú výkonnosť korigovať drţanie tela a nacvičovať chôdzu (Pavelka, 2003; Preissová, 2009). Cvičenie by sa malo stať ţivotným štýlom pacienta. Najvhodnejšie je cvičiť 2x denne. Ráno ako 10 minútová rozcvička s rozhýbaním celého tela v spojení s dychovou gymnastikou. Poobede sa 20 minút sa zamerať na postihnuté kĺby v rámci individuálne prispôsobeného cvičebného plánu. K metódam LTV zaraďujeme pasívne cvičenie, aktívne cvičenie, dychovú gymnastiku, cvičenie vo vode, polohovanie a relaxačné techniky, cvičenie senzomotoriky. Z manuálnych techník využívame najmä mobilizácie, antigravitačnú relaxáciu, postizometrickú relaxáciu, rôzne facilitačné techniky napr. loptičkou s bodliakmi, mäkké techniky, trakcie na uvoľnenie postihnutých kĺbov. Individuálne cvičenie Individuálne cvičenie je najvýznamnejším komponentom rhb plánu pacienta s AS. Zaraďujú sa sem pacienti s vyšším stupňom aktivity choroby a s výraznou bolestivosťou. Dotyčná osoba je oboznámená s cvikmi, ktoré bude vykonávať pravidelne v domácom prostredí. Udrţujeme rovnováhu medzi aktivitou pacienta a odpočinkom a relaxáciou. Pri individuálnom cvičení sa zameriavame konkrétne na jednotlivé úseky chrbtice a najviac postihnuté koreňové kĺby. Oblasť krčnej chrbtice cvičíme celý úsek C chrbtice v úľavovej polohe i s rozvičením temporomandibulárneho kĺbu a to s depresiou mandibuly. Dôleţitá je plynulusť prevedenia rotačných pohybov hlavy bez násilia. Úľavu môţe prinášať opatrná ručná trakcia krčnej chrbtice v pozdĺţnej ose. Dôleţité je odstrániť spazmy m. levator scapulae a hornej časti m. trapezius technikou PIR a masáţnou technikou. Oblasť hrudnej chrbtice snaţíme sa udrţať a nacvičovať hrudné dýchanie v tejto oblasti aby sme tým ovplyvnili zvýšenú hrudnú kyfózu. Posilňujeme mm. romboidaei strednú časť trapézu. Rôzne statické a dynamické dychové cvičenia nám pomáhajú pri uvoľnení hrudníka. 57
Oblasť driekovej chrbtice zámerom je udrţať dostatočnú lordózu, posilniť oslabené svaly. Oblasť ramenných kĺbov sústreďujeme sa na udrţanie maximálneho rozsahu pohybu a svalovej sily. Dôleţitý je strečink skrátených pektorálnych svalov na uvoľnenie sternoklavikulárneho skĺbeňia. Vyuţívame mäkké techniky, mobilizácie a PIR. Oblasť bedrových kĺbov cičíme oslabené gluteálne, brušné a stehenné svaly. Základom pre chôdzu je udrţanie extenzie bedrováho kĺbu. Nemôţeme zanedbať ani mobilizáciu a cvičenie SI kĺbu. Kĺby kostovertebrálne a sternoklavikulárne v priebehu choroby dochádza postupne k obmedzeniu pohybu aţ k ankylóze týchto kĺbov, čo má za následok nepriaznivý vplyv na dychovú funkciu hrudníku. Prevaţuje bráničné dýchanie. Pri nácviku dýchania dbáme o aktívne prevedený výdych, ktorému môţeme dopomôcť pasívnym stlačovaním dolnej časti hrudníku. Skupinové cvičenie Pri zostavovaní skupín pacientov zohľadňujeme nie len štádium choroby a stupeň postihnutia, ale aj motivovanosť pacientov, ktorá má nesmierne dôleţitý psychologický vplyv na celú skupinu. Cvičebná jednotka môţe byť jednovrcholová alebo viacvrcholová s maximálnym trvaním 35 40 minút. V úvodnej časti sa snaţíme prekrviť svaly celého tela a precvičiť prehĺbené dýchanie. V hlavnej časti cielene zameriavame jednotlivé cviky. Vyuţívame ťahové cviky aj vo visu, posilňovacie prvky, odporové cvičenia a zaraďujeme aj dychové cvičenie. Dbáme o kvalitu prevedenia jednotlivých cvikov. Cvičenie môţeme spestriť vyuţitím rôzneho náradia a pomôcok ako sú tyče, švihadlá, popruhy, overbaly, gymnastické lopty, činky, lavičky, ribstoly a pod.. V záverečnej časti musíme docieliť skľudnenie a celkovú relaxáciu. Môţeme na to vyuţit rôzne hry alebo relaxačné techniky. Cvičebnú jednotku musíme zostaviť tak, aby sme po celý čas dokázali udrţať záujem pacienta. Hydrokinezioterapia Pri tomto spôsobe prevedenia cvičebnej jednotky vyuţívame termické, odporové vlastnosti vody i moţnosť nadlahčenia cvičenej končatiny. Hydrokinezioterapia sa odporúča pacientom s rozsiahlejšími funkčnými deficitmi a maximálne do stredného stupňa zápalovej aktivity.teplota vody sa odporúča do izotermickej hodnoty, aby príliš vysoká teplota nezaťaţovala zbytočne kardiovaskulárny systém. Cvičením vo vode sa dosiahne uvoľnenie 58
svalových štruktúr, čím sa zlepší rozsah pohybu. Vhodné je vyuţitie spevu, čím podporujeme zvýšenie dychovej kapacity (Hromádková 1999; Pavelka, Rovenský 2003). Cvičenie podľa fázy ochorenia Pohybová liečba vo fáze nízkej aţ strednej aktivity v tomto štádiu sa indikuje korekcia správneho drţania tela. Tento nácvik vyţaduje aktívnu spoluprácu pacienta. Vertikalizácia sa začína uţ v ľahu výcvikom posturálneho svalstva. Postupne sa pacient dostáva do zvislej polohy pri stene, kde sa korigujú jednotlivé chyby v posture. Ak jedinec samostane udrţí tento skorigovaný postoj, tak začína nácvik chôdze. Ďalej môţeme pristupovať k naťahovaniu skrátených svalových štruktúr, šetrnej mobilizácii sakroiliakálnych kĺbov, vyuţívame neuromuskulárne techniky mobilizácie chrbtice a rebier. Môţeme vyuţiť spinálne cvičenia a cviky zamerané na HSS. Do kaţdej cvičebnej jednotky je potreba zaradiť statické a dynamické dýchanie a dôleţité je cvičenie celkovej relaxácie. V prípade pacientov s hyperkyfózou v hrudnej oblasti je potrebné po kaţdom cvičení 1 20 minút polohovať na chrbte a zaťaţiť jeho ramená a stehná s vreckami s pieskom. Nárazové manipulačné techniky nie sú vhodné. Pohybová liečba vo fázi vysokej aktivity choroby v tomto štádiu je dôleţité predísť deformitám pravidelným polohovaním. Za deň je potrebné meniť polohy niekoľkokrát z ľahu na chrbat do ľahu na brucho. Ďalej volíme dychovú gymnastiku, v rámci nej statické a lokalizované dýchanie. Dôleţité sú pasívne cviky koreňových kĺbov, k čomu sa postupne pridávajú izometrické cvičenia oslabených svalových skupín. Proti bolesti aplikujeme trakčné a mäkké techniky. Pri cvičení vychádzame z antalgickej polohy. Nacvičujeme techniky celkovej relaxácie pacienta ( Kolář 2009). Cvičenie podľa štádia vývoja AS Cieľom je udrţanie a zvýšenie svalovej sily, rozsahu pohybov a čo najvzpriamenejšej postury. V 1. a 2. štádiu je pohybová terapia takmer zhodná. Udrţuje vitálnu kapacitu pľúc, exkurziu hrudníka a vzpriamenú postúru. Udrţujeme pohyblivosť chrbtice (cvičíme vo všetkých rovinách) a dostatočne hlbokú driekovú lordózu a uvoľňujeme SI skĺbenie. Snaţíme sa o vyrovnanie svalovej dysbalancie. Svaly, ktoré majú sklony ku kontraktúram strečujeme a ošetrujeme mäkkými technikami a svaly s tendenciou k oslabeniu posilňujeme. Vyuţívame cviky odporové, ťahové ale aj švihové a kyvadlové. 59
V 3. štádiu je cieľom zlepšiť alebo minimálne udrţať rozpínavosť hrudníka a pohyblivosť chrbtice. Zavádzame cvičenia a polohovanie, ktoré vedie k lordotizácii chrbtice a hyperextenzie bedrových kĺbov. V 4. štádiu sa zhoršuje exkurzibilita hrudníka a zvýrazní sa hrudná kyfóza. V tejto fáze okrem predchádzajúcich aplikujeme aj cvičenia zamerané hlavne na tieto postihnutia. V konečnej 5. fáze choroby dochádza k obmedzenej pohyblivosti C chrbtice. Postupy sú opatrné s vyuţitím mäkkých a jemných trakčných techník (Hromádková, 1999). Šport Pre jedinca trpiaceho bechterevovou chorobou sa odporúčavajú športy na rekreačnej úrovni. Medzi najvhodnejšie zaraďujeme cyklistiku, pri ktorej sa zlepšuje výdrţ a kĺby sú primerane namáhané. Turistika s nording walking palicami, ktoré tlmia rázové zaťaţenie kĺbov a posilňujú trupové svalstvo. Plávanie v určitých štýloch a C je vhodný šport pre bechterevikov. Nezvyšujú krčnú lordózu a posilňujú trupové svalstvo (Preissová, 2009; Trnavský, 1993). Jóga Jóga je druh cvičenia, ktorá vyuţíva cvičenie fyzické, dychové, relaxačné a koncentračné. Pôsobí nie len na pohybový aparát ale aj na riadenie pohybu. Upravuje nesprávne pohybové stereotypy, harmonizuje neurovegetatívny systém, pôsobí proti bolesti. Učí vnímanie pohybu a celkovú relaxáciu a harmóniu tela. Vyuţíva 3 typy dýchania horné pod kľúčnou kosťou, stredné hrudné a dolné bráničné. Jóga má veľmi široké spektrum vyuţitia ako terapie a je len na pacientovi, ako to aplikuje (Svojtka &Co, 2008; Preissová, 2009). Polohovanie Polohovanie vyuţívame v začiatočných štádiách choroby alebo po cvičení. Polohovanie má význam do tej doby kým aktuálna poloha nespôsobuje bolesti. Najvhodnejšie je pravidelne striedať polohu z ľahu na chrbte do ľahu na bruchu a opačne. Poloha na chrbte z podloţenou lordózou nám pomáha udrţať fyziologickú lordózu driekovej chrbtice a obmedziť hyperkyfózu hrudnej oblasti. Polohou na bruchu sa snaţíme obmedziť flekčné kontraktúry bedrového kĺbu a udţať extenziu. Pre uvoľnenie bedrového kĺbu je ideálna aj poloha na chrbte s podleţenou gluteálnou oblasťou. Snaţíme sa obmedziť ľah na boku, ktorý napomáha k flekčným kontraktúram (Preissová, 2009; Trnavský, 1999). 60
2.2.3 Fyzikálna terapia V rámci fyzikálnej terapie, konkrétnejšie termoterapie aplikované u AS platí všetko uvedené v kapitole 2.1.3 pre RA. V prípade mechanoterapie tieţ vychádzame z kapitoly 2.1.3, ale k vyššie zmieneným technikám sa pridáva prístrojová trakcia, prístrojová mechanoterapia pasívnymi pohybmi a polohovanie. Prístrojová trakcia sa pouţíva k odstráneniu kĺbnych blokád a to oddialením kĺbnových plôch od seba pri dostatočnej relaxácii segmentu. Kontraindikáciou je pozitívny trakčný test a vysoký krvný tlak. Prístrojovou terapiou sa šetrí práca terapeuta. Vhodné sú k vyuţitu na pasívne a polopasívne cvičenie (Poděbradský, 2009). V hydroterapii a fototerapii taktieţ vychádzame z kapitoly 2.1.3. V rámci malej vodoliečby v domácom prostredí môţeme vyuţívať teplú sprchu a jeho termické a mechanické účinky. Aplikujeme podvodnú masáţ v Hubbardovom tanku ako veľkú vodoliečbu (Kolesár, Hupka, 1975). Z kontaktnej elektroterapie vyuţívame galvanoterapiu a nízkofrekvenčné prúdy (Träbertov, DD DF, LP, CP- ISO, TENS). Ďalej môţeme vyuţiť interferenčné prúdy. Z bezkontaktnej elektroterapie aplikujeme najčastejšie KVD a magnetoterapiu. Podrobnejší popis aplikácie kontaktnej elektroterapie a KVD (pozri kapitola 2.1.3). Magnetoterapiu vyuţívame v chronickom štádiu. Na celú chrbticu včetne SI kĺbov môţeme aplikovať tzv. trojdeku (tri plošné aplikátory vedľa seba, prostredný má opačnú polaritu). Frekvencia je modulovaná 4 aţ 50 Hz, magnetická indukcia je 5 20 mt so stepom 1 mt. Aplikujeme 3x týţdenne max. 45 minút (Capko, 1998; Poděbradský, 2009). 2.2.4 Ergoterapia Cieľom ergoterapie je úprava a vybavenie domáceho prostredia kompenzačnými pomôckami. Nacvičiť ADL a pravidelne vykonávať dychové cvičenia, ktoré zabraňujú deformitám a obmedzeniu exkurzibility hrudníka (Křivošíková, 2011). AS je nevyliečiteľná choroba. Je nutné informovať a poučiť pacienta a jeho členov rodiny o tom, ţe je potreba celoţivotne dodrţiavať určité zásady a zmeniť ţivotný reţim. Dotyčná osoba by sa mala zdrţiavať v teplom a suchom prostredí doma i v zamestnaní. Nemal by sa zdrţiavať v chladných, vlhkých miestnostiach s prievanom. Behom dňa v domácnosti a v zamestnaní by si mal striedať aktivitu s odpočinkom. V prípade sedavého zamestnania by mal dodrţiavať aktívne prestávky s pravidelným rozcvičením, v ktorom je potreba vyuţiť prehĺbené dýchanie a visy. Nevhodné sú aj práce v dlhodobom podrepe s predklonom. 61
Pracovný stôl by mal byť tak vysoký aby sa k nemu pacient nemusel skláňať. Stolička by mala byť s područkami a s operadlom po celej dĺţke chrbta. Pre osobu s AS je vhodné leţať a spať na pevnej matraci, ktorá sa pod jeho váhou nepreľahne. Najvhodnejší je 12 cm hrubý molitan na tvrdom podklade. Pri zvýšenej krčnej lordóze a hrudnej hyperkyfóze je nutné pri ľahu na chrbte pouţiť malý pevnejší vankúš, pri ktorom by hlava mala leţať rovne a chrbtica by sa nezakláňala. Pre bechtereviky sa doporučuje spánok na chrbte a malo by sa striedať i s polohou na bruchu, ktorá vyrovnáva hrudnú kyfózu a zmenšuje flexiu bedrových kĺbov. Nedoporučuje sa spať na boku, čo napomáha k flekčným kontraktúram. Pacient by mal cvičiť denne 20 30 minút najvhodnejšie vo visu na ribstolu alebo pri hrazde (Trnavský, 1993; Preissová 2009). Z kompenzačných pomôcok sa vyuţívajú predĺţené nástavce, podavače, dlhá lyţica na obúvanie, madlá, navliekače ponoţiek, kvalitná posteľ s tvrdšou matracou, nástavce na WC. 2.2.5 Psychologická a sociálna problematika Psychika postihnutej osoby je neustále pod veľkým tlakom, kvôli kaţdodenným bolestiam, obmedzovaniu moţnosti voľného pohybu, taktieţ kvôli obmedzovaniu beţných činností ako je obúvanie topánok, zaväzovanie šnúrok. Veľmi stresujúcim faktorom pre ľudí s bechterevovou chorobou sú neustále bolesti chrbta a nedostatok kvalitného spánku. Dotyčná osoba spí v priemere 5 6 hodín denne, ale i táto doba je prerušovaná častým budením s ukrutnými bolesťami a vynútenej zmene polohy. Psychická odolnosť, motivovanosť a odhodlanosť pacienta bojovať s chorobou sú naprosto rozhodujúce. Do konečných štádií sa dostanú veľmi ľahko práve tí pacienti, ktorí sa vzdajú alebo nemajú záujem o pomoc. Pri nácviku vôle bojovať a prekonávať bolesti pomáha spoločnost iných pacientov s AS. Takáto spoločnoť a skupinové cvičenia pomáhajú ľuďom proti osamotnosti a rezignácii na aktívne cvičenie. Z celkového hladiska sú bechterevici hodnotení kladne. V porovnaní s inými reumatikmi radi cvičia a vyhladávajú spoluprácu a spoločnosť iných. Odchýlky psychiky s depresívnym ladením sú u týchto pacientov málo typické (dostupné na World Wide Web: http://bechterev.webpark.cz/). 2.2.6 Návrh plánu ucelenej rehabilitácie Liečebná rehabilitácia Zmena ţivotnáho reţimu, stravy, pravidelné cvičenie a návšteva kúpeľov by mala byť pre pacientov s AS celoţivotnou záleţitosťou. Liečebnú rehabilitáciu a pohybovú terapiu mám bliţšie popísané v kapitole 2.2.1 Komplexná telesná výchova a 2.2.2 Liečebná telesná výchova. 62
Podľa predpisu č. 267/2012 Sb. Vyhláška o stanovení indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost; majú právo k pobytu v kúpeľoch pacienti s AS sústavne liečení v ambulatnej praxi od II. stupňa choroby s funkčným postihnutím triedy b. Dĺţka pobytu je 21 dní. Kúpele vhodné k liečbe AS v Českej republike sú Bechyně, Bělohrad, Bohdaneč, Darkov, Jáchymov, Třeboň, Kundratice, Mšené. Na Slovensku sú najznámejšie Bojnice, Dudince, Piešťany, Trenčianské Teplice. Kontraindikáciou je vysoká alebo narastajúca aktivita choroby, ťaţká viscerálna porucha, prejavy neţiadúcich účinkov liekov. (dostupné na World Wide Web: http://bechterev.webpark.cz/, http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-267). Pracovná a sociálna rehabilitácia Resocializácia pacienta a zachovanie pracovných schopností závisia predovšetkým na včasnej diagnóze, toleranciou a druhom terapie, priebehom choroby a predovšetkým na spolupráci pacienta. Prognosticky závaţnejšia je rhizomelická forma AS, kvôli moţnámu vývoju ankylózy bedrových kĺbov. Strata slobodnej hybnosti, obmedzenie dychových kapacít a neustále bolesti vo veľkej miere ovplyvňujú ţivot jedinca s AS. V prípade vhodnej liečby a skorej diagnózy je 70 75 % pacientov plne aktívnych s dobrou pracovnou prognózou. Vhodná práca je pre týchto ľudí duševná a lahšia fyzická práca. Poprípadnú pracovnú neschopnosť môţe spôsobiť reaktivácia zápalového procesu a vystupňovanie bolestí. Pri voľbe práce je nutné zváţiť aj vzdialenosť pracovišťa od domova a zpôsob dopravy, pretoţe bechterevici ťaţšie znášajú otrasy. V Českej a Slovenskej republike existujú regionálne občianské zdruţenia. V Českej republike je to tzv. Klub bechtěreviků zaloţená pri Reumatologickom ústave v Prahe (dostupné na World Wide Web: http://www.klub-bechtereviku.cz/ alebo http://www.bechterevik.sk/ ). Tieto pospolitosti zdruţujú ľudi s rovnakou diagnózou AS, presadzujú a obhajujú ich záujmy, informujú o moţnostiach sociálneho zabezpečeniaa organizujú spoločné aktivity (Kolář, 2009) 63
3 KAZUISTIKA 3.1 ZÁKLADNÉ ÚDAJE 3.1.1 Meno, výška, vek, pohlavie pacienta Meno: V. L. Vek: 73 rokov Výška: 160 cm Hmotnosť tela: 110 kg BMI: 42,97 obezita III. stupňa Pohlavie: ţena 3.1.2 Miesto a čas hospitalizácie pacientky 4.1.2014 8.1.2014 - I. Interní-kardioangiol. klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brne 8.1.2014 14.1.2014- Anest.-resuscit. klinika, FNUSA 14.1.2014 13.2.2014- I. Interní-kardioangiol. klinika, FNUSA 13.2.2014 7.3.2014- Doléčovací a rehabilitační oddělení FNUSA- oddelenie B 3.1.3 Diagnóza pri prijatí pacientky Hlavná diagnóza J9601 Akútne respiračné zlyhanie, Typ II (hyperkapnický) Vedľajšie diagnózy J448 Exacerbácia CHOPN pri infektu I10 Hypertenzia, cor hypertonicum I480 Paroxysmálná fibrilácia siení E660 Obezitas Z988 Stp po vredu predkolenia LDK M069 Raumatoidná artritída, bez dispenzarizácii 64
3.2 POPIS VYŠETRENIA AUTOROM 3.2.1 Anamnéza Rodinná anamnéza Matka pacientky mala diabetes mellitus II. typu a zomrela na rakovinu ţalúdka. Na iné významné choroby rodičov a prarodičov si pacientka nespomína. Výskyt RA v rodine nebol zistený. Osobná anamnéza V detstve pacientka prekonala ovčie kiahne, čierny kašeľ. Ďalej pacientka uvádza zlomeninu pravej clavikuly (1952). V roku 2011 mala menší úraz v domácom prostredí, bola ošetrená v Nemocnici u svatej Anny. Pacientka je 5 týţdňov liečená na chronickú hypertenziu a CHOPN a od roku 1985 na RA. Príznaky RA sa u nej prvý krát objavili v 44 rokoch na lakťových kĺboch a o pár mesiacov neskôr na kolenných kĺboch. Pacientka dlhšie obdobie dostávala obstreky do bolestivých kĺbov. Dupuytrenova kontraktúra na ľavej ruke. Pracovná anamnéza Pani V. L. pracovala ako predavačka 12 rokov. Po materskej dovolenke pracovala aţ do invalidného dôchodku ako skladníčka v stavebnej firme. Sociálna anamnéza Pacientka býva s manţelom v panelovom dome na druhom poschodí bez výťahu. Lekárska správa uvádza, ţe pani sa pohybuje doma na vozíku, kvôli výrazným deviáciám kolenných a lakťových kĺbov. Pacientka to popiera a tvrdí, ţe sa doma pohybuje pomocou dvoch podpaţných bariel uţ 5 rokov. Domáce práce a nákupy uţ nie je schopná si zariadiť sama. Pomáha jej manţel a dcéra. Gynekologická anamnéza Pani V. L. gynekologické problémy neguje. Mala dva fyziologické pôrody. Menarché u nej nastupovalo v 14. rokoch a menopauza v 50. Fyziologické funkcie Na poruchy spánku sa pacientka nesťaţuje. Chuť k jedlu dobrá. Stolica je pravidelná. Pacientka má aktuálne kvôli zníţenej pohybovej schopnosti zavedený katéter. Tesne po začiatku hospitalizácie mala 3 dni hnačky a zvracala. Abuzus Pani nefajčí, nepije kávu ani alkohol. Farmakologická anamnéza Citalec 20 mg, Controloc 40 mg, Prestarium NEO 5 mg, Cordarone 200 mg, Euphylin 200 mg, Berodual N, Kalnormin 1 g, Acidum follicum, Pradaxa 150 mg. 65
Alergie Na penicilin celotelový exantém. Športová anamnéza Nikdy ţiadny vrcholový šport, rekreačne len dlhšie prechádzky a plávanie. Posledných 5 rokov kvôli pohybovému obmedzeniu uţ ani rekreačne sa nehýbe ani necvičí. Rehabilitačná anamnéza Pacientka ešte nikdy neabsolvovala ţiadnu rehabilitáciu ani terapiu. Nebola ani v kúpeľoch. Doma podľa jej tvrdenia pouţíva podpaţné barle ako pomôcku. Podľa lekárského záznamu je kvôli reumatizmu uţ 5 rokov upútaná na vozík. Súčasná choroba Pacientka hospitalizovaná na Anesteziol.-resuscitačnej klinike pre respiračné zlyhanie s poruchou vedomia. Dostala komplexnú respiračnú starostlivosť. Hodnotené ako respiračné zlyhanie pri neliečenej CHOPN s podielom respiračného infektu. Zavedené ATB terapia empiricky. Kvôli tachy fibriláciám podávaný amiodaron i.v. kontinuálne. Dňa 21.1. ukončená ATB terapia, v ďalšom priebehu opäť nárast CRP, podla kultivácie v moči- Candida glabrata. Nasadený flukonazol p.o.. Pacientka preloţená na DRO k rehabilitácii. 3.2.2 Lekárske vyšetrenie pacientky Status praesens Pacientka pri vedomí, orientovaná, spolupracuje, bez kľudovej dušnosti a cyanózy, bez ikteru, obézna, imobilná. Hlava zornice izokorické, reagujú, jazyk plazí v strednej rovine, nepovlaklý, hrdlo kludné, uši a nos bez sekrétu. Krk lymfatické uzliny a štítna ţlaza nehmatné, náplň krčných ţíl nezvýšená, pulzácia karotíd symetrická Srdce akcie pravideľné,ozvy ohraničené Pľúca dýchanie alveolárne bez vedľajších fenoménov Brucho nad niveau, kľudné, nebolestivé, pre obezitu horšie hmatateľné DKK neopuchnuté, bez známok hlbokého zápalu HKK- obmedzený pohyb prstov ľavej ruky, kontraktúry 66
3.2.3 Ordinácia liečebnej rehabilitácie Ţiadanka o LTV pacienta s pľúcnym ochorením. Pacientke bolo naordinované 2x denne RHB: cievna a dychová gymnastika, mäkké techniky v oblasti C-Th, rebrá, orofaciálna stimulácia, senzomotorické cvičenie, nácvik vertikalizácie, stabilizácia sedu, chôdza s oporou, nácvik ADL. 3.3 ZAPOJENIE AUTORA DO PROCESU LIEČEBNEJ REHABILITÁCIE 3.3.1 Kineziologický rozbor ku dňu prijatia pacientky do starostlivosti Pacientka mala od začiatku hospitalizácie hnačkové ochorenie, tak som ju prevzala do starostlivosti aţ týţdeň od príchodu do DRO, čiţe 20.2. 2014. Previedla som vstupné kineziologické vyšetrenie. Pacientka bola lucidná snaţila sa aktívne spolupracovať, bola orientovaná časom, miestom a osobou. Podľa tabuľkových hodnôt jej BMI činilo 43, čiţe obézna s pyknickým typom telesnej stavby. Farba koţe bola normálna. Pacientka videla a počula dobre. Kvôli obezite, skráteným svalovým štruktúram a deformitám kĺbov sa pacientka nemohla postaviť ani s kompenzačnými pomôckami a ťaţko tolerovala aj sed na posteli. Práve preto som musela niektoré vyšetrenia modifikovať a prispôsobiť k tolerančnej schopnosti pacientky. 3.3.1.1 Vyšetrenie pohľadom Vzhľadom na zdravotný stav pacientky nebolo moţné vyšetrenie aspekciou previesť v stoji. Pacientku som práve pre to vyšetrila aspekciou v modifikovanej polohe v ľahu na chrbte. Táto vyšetrovacia poloha mohla moje výsledky vo veľkej miere ovplyvniť. Vyšetrenie z predného pohľadu Hlava mierne zrotovaná na pravú stranu. Mimika symetrická. Obidve ramená elevované ľavá o niečo vyššie a sú v protrakcii s hypertrofiou trapézových svalov. Clavikuly nevýrazné. HKK neopuchnuté bez hematomov a bez viditeľnej atrofie svalov. Flekčné drţanie oboch HK v ramennom aj v lakťovom kĺbe. Atrofia interosseaálnych svalov zápästia s ulnárnou deviáciou v MTC kĺboch a mierny opuch týchto kĺbov na oboch končatinách. Na prstoch sú prítomné deviácie a deformity. Prítomné vretenovité vzdurenia IP1 kĺbov pravej ruky. Viditeľná deformita Boutonniere na palci pravej ruky. Deformita typu ľabutej šije na II. 67
prste pravej ruky a náznak Dupuytrenovej kontraktúry V., IV., prstu tejto ruky. Na ľavej ruke bola Dupuytrenova kontraktúra v pokročilejšom štádiu s trvalou kontraktúrou III., IV. a V. prstu. Prevaţuje brušné dýchanie, hrudník sa málo rozvíja ale je symetrický. Pupok je v strednej línii. Thorakobrachiálne trojuholníky neboli hodnotiteľné kvôli kontraktúram HKK. Na pravom hypogastriu staršia jazva po appendektomii. Jazva na pohmat nebolestivá a voľná. Stehná boli symetrické. PDK bola v miernej vonkajšej rotácii. Bola viditeľná výrazná atrofia stehenných svalov a to najmä kvadricepsu a adduktorov. Na ĽDK bola mierne výraznejšia svalovina ako na PDK. Valgozitu a varozitu nohy nebolo moţné v ľahu vyšetriť. Pately symetrické a posunuté mierne mediálne. Pravé lýtko viac hypotrofické vzhľadom k ľavému. Výrazné je kontrakčné drţanie obidvoch DK v bedrovom a kolennom kĺbe. Nohy bez deformít. Členky slabo opuchnuté. Vyšetrenie pohľadom z boku, zozadu a dynamické vyšetrenie ako je chôdza, rozvíjanie chrbtice a vyšetrenie na dvoch váhach nebolo moţné previesť vzhľadom k minimálnym pohybovým schopnostiam pacientky. Od vyšetrenia olovnicou som tieţ upustila pretoţe v inej modifikovanej polohe by nemalo ţiadnu výpovednú hodnotu. Palpačné a aspekčné vyšetrenie panvy taktieţ nemohlo byť prevedené vzhľadom k immobilite a náročnej palpačnosti spin kvôli vysokému stupňu obezity pacientky. 3.3.1.2 Dynamika hrudníku U pacientky jednoznačne prevládal dolný typ dýchania. Mohlo to byť ovplyvnené práve CHOPN, ktorou pacientka trpela. Pruţnosť hrudníku bola výrazne obmedzená. Rozdiel obvodov nameraných pri maximálnom vdychu a pri maximálnom výdychu činil 1cm. U zdravého človeka by mala táto hodnota presahovať 2,5cm. 3.3.1.3 Antropometria HKK Dĺţku ľavej a pravej ruky som nemerala, pretoţe kvôli kontraktúre III. IV. a V. prstu by boli výsledky nevyhodnotiteľné. Pacientka má kontraktúry mäkkých tkanív okolo lakťového kĺbu. Flekčné drţanie ruky je výraznejšie na ľavej strane, práve preto bola i dĺţka končatiny o 7cm kratšia. 68
Tab. č. 5 Dĺţkové a obvodové rozmery horných končatín PHK v cm ĽHK v cm Dĺţka HK 67 60 Dĺţka paţe a predlaktia 60 60,5 Dĺţka paţe 34 33,5 Predlaktie 26 27 Ruka* - - Obvod relaxovanej paţe 30 30 Obvod paţe pri kontrakcii 31,5 31 Obvod lakťového kĺbu 30 30 Obvod predlaktia 27 27 Obvod zápästia 18 17 Obvod cez hlavičky MTC 18,5 20 (* nemerané hodnoty) DKK Tab. č. 6 Dĺţkové a obvodové rozmery dolných končatín PDK v cm ĽDK v cm Funkčná dĺţka DK 79 85 Anatomická dĺţka DK 81 81 Umbilicomaleolarna vzdialenosť 82 81,5 Dĺţka stehna 41 40,5 Dĺţka predkolenia 40 39,5 Dĺţka nohy 21,5 22 Obvod stehna (15 cm nad patelou) 48 51 Obvod kolena 42 41 Obvod lýtka 35,5 36,5 Obvod členku 25 24 Obvod cez hlavice MTT 23,5 24 Z vyššie uvedených hodnôt je zjavné, ţe pacientka mala pravú nohu kratšiu ( i vo väčšej kontraktúre) a tenšiu. Kolenný kĺb a členok boli na pravej nohe mierne opuchnuté. 3.3.1.4 Goniometria Pre meranie a zápis rozsahov pohybov v kĺboch som zvolila metódu SFTR. Do tabuľky okrem nameraných hodnôt aktívneho rozsahu som uviedla aj fyziologické hodnoty. Vychádzala som z hodnôt, ktoré uvádza PhDr. Haladová a Mgr. Nechvátalová. Vzhľadom 69
k tomu, ţe pacientka netolerovala polohu na bruchu a na boku som musela niektoré polohy merania modifikovať. Pri týchto modifikáciách som uviedla šípkou náhradnú polohu. Tab. č. 7 Rozsah pohybov v kĺboch HKK a DKK uvedené v stupňoch Pravá strana Ľavá strana Fyziologická hodnota S 30-0-120 S 30-0-115 S 40-0-180 F 110-0-0 F 115-0-0 F 180-0-0 Ramenný kĺb T 20-0-100 T 20-0-95 T 30-0-120 R 45-0-40 R 50-0-40 R 90-0-90 Lakťový kĺb S 0-40-130 S 0-50-110 S 0-0-140 R 35-0-60 R 25-0-60 R 90-0-90 Zápästie S 5-0-5 S 8-0-0 S 90-0-90 F 0-10-10 F 0-4-4 F 30-0-60 Ruka - palec MCP S 0-0-40 S 0-20-40 S 0-0-60 IP S 10-0-10 S 0-0-40 S 0-0-90 II. prst MCP S 0-0-55 S 0-42-55 S 0-0-90 PIP S 0-0-45 S 0-50-55 S 0-0-120 DIP S 5-0-20 S 0-45-60 S 0-0-90 III. prst MCP S 0-0-70 S 0-80-85 S 0-0-90 PIP S 0-0-80 S 0-38-80 S 0-0-120 DIP S 0-5-64 S 0-25-80 S 0-0-90 IV. prst MCP S 0-0-74 S 0-65-70 S 0-0-90 PIP S 0-0-28 S 0-80-85 S 0-0-120 DIP S 0-0-62 S 0-75-80 S 0-0-90 V. prst MCP S 0-0-65 S 0-0-74 S 0-0-90 PIP S 0-0-58 S 0-85-90 S 0-0-120 DIP S 0-0-60 S 0-60-65 S 0-0-90 Bedrový kĺb S 0-15-110 S 0-20-120 S 15-0-130 ext. meraná v ľahu na boku F 30-0-20 F 35-0-20 F 45-0-30 R 30-0-20 R 30-0-30 R 45-0-45 Kolenný kĺb S 0-10-90 S 0-20-60 S 0-0-130 merané v ľahu na chrbte Členok S 5-0-15 S 5-0-10 S 15(20)-0-50 Z výsledkov môţeme usúdiť, ţe v prípade pacientky sú postihnuté periférne kĺby vo väčšom rozsahu ako koreňové. Na rukách má rôzne deformity a kontraktúry uvedené vyššie v popise vyšetrenia aspekciou. Flekčné kontraktúry na III., IV. a V prste ľavej ruky sú spôsobené 70
Dupuytrenovou chorobou. Z koreňových kĺbov je najviac viditeľná kontraktúra svalov lakťového kĺbu a najviac je obmedzená flexia ľavej HK. 3.3.1.5 Vyšetrenie funkčných schopností ruky V tabuľke č 8, 9, 10 uvádzam výsledky z testovania dynamických a statických úchopov pacientky. Vyšetrením som zistila, ţe jednoznačne je silnejšia a zdatnejšia pravá ruka. Je to pravdepodobne spôsobené tým, ţe pacientka je praváčka a tým pádom pravú ruku vyuţíva a cvičí častejšie. Najväčšie problémy pacientke spôsobili pluridigitálne úchopy kvôli deformitám a kontraktúram prstov. Pani má menšie problémy s písaním pravou rukou ale aktuálne to zvláda i napriek rýchlemu nástupu únavy na svaloch ruky. Hodnotenie v stupnici od 0 5: 0 úchop nerealizuje 1 náznaky úchopu 2 realizuje úchop z 1/3 3 realizuje úchop z 1/2 4 realizuje úchop do 3/4 5 úchop v plnom rozsahu Tab. č. 8 Statické úchopy bidigitálne Pravá ruka Ľavá ruka Pinzetový 5 3 Nechtový 3 1 Cigaretový 4 2 Mincový 5 1 Kľúčový 5 3 Tab. č. 9 Statické úchopy pluridigitálne Pravá ruka Ľavá ruka Ceruzkový 4 1 Špetka 5 2 Strieška 4 2 Valec 2 1 Háčik 2 1 Guľa 3 1 Päsť palcom vonku 4 3 Päsť palcom vnútri 3 1 71
Tab. č. 10 Dynamické úchopy Pravá ruka Ľavá ruka Lusknutie 3 2 Streliť jadierko 3 1 Tlak dlaňou 2 2 3.3.1.6 Funkčný svalový test Svalový test podľa Jandy je pomocná vyšetrovacia metóda, ktorá nám pomáha pri určení rozsahu a lokalizácie postihnutí motorických periférnych nervov a pri analýze jednoduchých hybných stereotypov a to podávaním informácie o sile jednotlivých svalov a svalových skupín tvoriacich funkčnú jednotku. Svalovú silu hodnotíme stupnicou od 0 5. Ak ukazuje sval hodnotu prechodnú, pridáme k stupni testu znamienko +(plus) alebo (mínus), čo hodnotíme pribliţne 5 10 % sily. (Janda, 2004) Pri niektorých svaloch bolo vyšetrenie len orientačné a testovala som ich v modifikovaných polohách. Tieto svaly mám označené hviezdičkou. Niektoré svaly a svalové skupiny nemohli byť vôbec otestované vzhľadom na stav pacientky. Tab. č. 11 Svalový test na DKK Pravá DK Ľavá DK Bedrový kĺb Flexia 3-4+ Extenzia *** - - Addukcia 2 2 Abdukcia 4-4 Vonkajšia rotácia* 4+ 4 Vnútorná rotácia* 2 3+ Kolenný kĺb Flexia** 4 4 Extenzia 4 4 Členok Plantárna flexia 4+ 3+ Dorsálna flexia 4+ 4+ Supinácia v dorsálnej flexii *** - - Supinácia v plantárnej flexii *** - - Plantárna pronácia *** - - 72
*testované v modifikovanej polohe v sede **testované na boku ***netestované Tab. č. 12 Svalový test na HKK Pravá HK Ľavá HK Lopatka Elevácia 4+ 4+ Abdukcia s rotáciou 3-3- Rameno Flexia 4+ 4+ Extenzia * 3 3 Abdukcia 4+ 4 M. pectoralis 4+ 4+ Vnútorná rotácia * 4+ 4 Vonkajšia rotácia * 4+ 3 Extenzia v abdukcii * 4+ 3 Lakeť Flexia 4+ 4 Extenzia * 4 3+ Predlaktie Pronácia 3+ 3 Supinácia 4+ 3- Zápästie Flexia s ab i addukciou 1+ 1- Extenzia s ab i addukciou 1+ 1- MCP Flexia 3 1+ Extenzia 2 1- Addukcia 1-1- Abdukcia 1 1 PIP + DIP Flexia 3+ 2 Extenzia 2+ 1 Palec Opozícia 4+ 3+ Addukcia MCP 4+ 3 Abdukcia MCP 4+ 3 Flexia MCP 3 2 Extenzia MCP 2 2 Flexia IP 4 3+ Extenzia IP 3+ 3 73
Svalovým testom som zistila, ţe pacientka má výrazne niţšiu silu ĽHK. Najviac boli oslabené svalové skupiny distálne od lakťového kĺbu. Na DKK boli najviac oslabené adduktory stehna. Svaly periferných kĺbov nohy kvôli takmer úplnej ankylóze neboli testované. 3.3.1.7 Vyšetrenie skrátených svalov Na DKK som zistila obojstranne skrátenie flexorov bedrového kĺbu (1. stupňa), skrátenie flexorov kolenného kĺbu obojstranne (2. stupňa), skrátenie m. piriformis pravostranne (2. stupňa). Na HKK som zistila skrátenie m. pectoralis major obojstranne (1. stupňa) a m. trapezius hornej časti obojstranne (2. stupňa). 3.3.1.8 Vyšetrenie pohybových stereotypov Stereotyp extenzie v bedrovom kĺbe sa vyšetruje v ľahu na bruchu. Vzhľadom na túto polohu nebolo moţné tento test previesť u pacientky. Pri prevedení stereotypu abdukcie v bedrovom kĺbe nemohla mať pacientka plne extendované kolená. Abdukcia prebehla tenzorovým mechanizmom, čiţe m. gluteus maximus bol utlmený alebo oslabený a prevaţoval tensor fasciae latae pri abdukcii a iliopsoas flektoval končatinu v bedre pri pohybe. Stereotyp flexie trupu bol kvôli vysokému stupňu obezity ťaţko hodnotiteľný. Pani V.L. mala výrazne oslabené brušné svaly. Pri vyšetrení bola schopná zdvihnúť hlavu od podloţky s miernym náznakom kyfotizácie Th oblasti, ďalej sa vôbec nedokázala zdvihnúť. Pri vyšetrení stereotypu flexie hlavy v ľahu na chrbte pacientka nevykonávala oblúkovitý pohyb ale flexiu s predsunom hlavy, čo nám svedčí o prevahe mm. SCM nad mm. scaleni. Stereotyp abdukcie v ramennom kĺbe začínala pacientka elváciou celého pletenca HK, teda aktiváciou horných vlákien m. trapezius a levator scapulae. Lopatka rotovala viac, neţ odpovedá norme. 3.3.1.9 Hodnotenie funkčnej nezávislosti (FIM) Pacientka bola testovaná v deň prijatie na DRO. FIM test sa hodnotí siedmimi stupňami podľa samostatnosti: 7 plná samostatnosť 6 modifikovaná samostatnosť (pomôcka) Modifikovaná závislosť: 5 pod dohľadom (pacient = 100 % +) 74
4 minimálna pomoc (pacient = 75 % +) 3 stredná pomoc (pacient = 50 % +) Úplná závislosť: 2 výrazná pomoc (pacient = 25 % +) 1 úplná pomoc (pacient = menej neţ 25 %) Vstupný FIM test: Sebaobsluha jedlo sebanasýtenie 5 úprava výzoru, česanie 3 kúpanie sa 2 obliekanie sa horná časť tela 3 obliekanie sa dolná časť tela 3 intimná hygiena 2 Kontrola zvieračov kontrola močového mechúru 1 kontrola činnosti konečníku 5 Presuny posteľ, stolička, vozík 1 WC 1 vaňa, sprcha 1 Pohyblivosť chôdza/vozík 1 schody 1 Motorické skóre 29 Dorozumievanie chápanie 5 vyjadrovanie 6 Sociálne schopnosti sociálne interakcie 5 riešenie problémov 4 pamäť 5 Kognitívne skóre 25 Celkové FIM skóre 54 75
3.3.2 Krátkodobý rehabilitačný plán Pri zostavovaní krátkodobého rehabilitačného programu som sa riadila ordináciou lekára a brala do úvahy špecifické potreby a aktuálny stav pacienta. Práve preto som kaţdú metódu a pouţitú cvičebnú jednotku individuálne zvaţovala. Pri aplikácii ktoréhokoľvek cvičenia som brala do úvahy nie len lokálne účinky na cieľové tkanivo (sval, kĺb, pohybový segment) ale aj vplyv na orgánové systémy, čo zahŕňa zmeny krvného obehu, hormonálne zmeny, termoreguláciu, zmeny pľúcnej kapacity a enzymatických pochodov. Pacientka trpela okrem RA aj CHOPN a hypertenziou. Tieto choroby boli počas jej pobytu na DRO úspešne kompenzované. Napriek tomu som cvičebnú jednotku a zvolené metódy na RA zvolila tak, aby som sa pokúsila minimálne udrţať, ak nie aj zlepšiť stav pridruţených ochorení. Preventívne som merala tepovú frekevenciu na začiatku, počas a na konci cvičebnej jednotky a sledovala prípadnú dušnosť pacientky. V mojom rehabilitačnom pláne sa zameriam na zvýšenie rozsahu pohybov pravého a ľavého ramena a pohybu v členku. Zvýšenie svalovej sily adduktorov stehna a extenzorov kolena. Primárnym cieľom bude zabrániť ďalším defomitám akrálnych kĺbov ruky. Ďalej sa zameriam na nácvik a stabilizáciu sedu na posteli bez opery. Po úspešnom sede na posteli nacvičím presuny na vozík a samostatný sed na vozíku. Postupne budem zavádzať vertikalizáciu pacientky. Budem sa sústreďovať na úpravu nesprávnych pohybových stereotypov. Pridám i cvičenie senzomotoriky a taktieţ jemnej motoriky rúk, aby som pacientke čo najviac zlepšila a udrţala úchopové schopnosti potrebné ku kaţdodenným činnostiam. Mojím cieľom bude nie len predviesť ale aj naučiť pacientke zjednodušenú cvičebnú jednotku, ktorú si môţe v domácom prostredí pravidelne cvičiť. Zameriam sa na nácvik sebaobsluhy, ktorá zatiaľ nie je dostačujúca. Naučím pacientku, aby kaţdý vykonávaný cvik bol sprevádzaný so správnym dychovým mechanizmom. Poprípade pridám ďalšie metódy z respiračnej fyzioterapie na zlepšenie exkurzie hrudníka a relaxáciu preťaţených nádychových svalov a posilnenie oslabeného expiria v dôsledku CHOPN. Pri vyšetrení skrátených svalov som zistila výrazné skrátenie svalov lakťových kĺbov a hamstringov DKK. Tieto svaly ošetrím strechinkom. Ďalej skrátený m. pectoralis major a m. piriformis obojstranne a horné vlákna trapézu ošetrím technikou PIR. Svalový test nám poukázal na oslabenie adduktorov a vnútorných rotátorov stehna a goniometriou som zistila zmenšenie rozsahu pohybov ramenných kĺbov. Vhodne prispôsobenou cvičebnou jednotkou sa budem snaţiť rozsah pohybu a svalovú silu v týchto pohybových segmentoch vylepšiť a udrţať správnu kondíciu v nepostihnutých častiach. Cvičiť budeme najprv pasívne a potom aktívne. 76
Pacientka mala obmedzenie pohybov a zníţenie svalovej sily v periférnych kĺboch výraznejšie. Post izometrickou relaxáciou postihnutých svalov a mobilizáciami kĺbov sa pokúsim zlepšiť funkciu rúk a zabrániť ďalším deformitám. Izolovaným posilňovaním atrofovaných a oslabených svalov ruky ako sú mm. lumbricales a abductor pollicis brevis sa zameriam na zvýšenie sily úchopu ruky. Nácvikom jemných úchopov zlepším jemnú motoriku rúk. Tieto postupy na akru by mohlo predchádzať míčkovanie masáţnou loptičkou poprípade predohriatie soluxom ako príprava k mobilizácii. Ako stimuláciu propriocepcie rúk pouţijem nádobu s lušteninou. Pacientka má oploštenú pozdĺţnu a priečnu noţnú klenbu na oboch DK. Nohy najprv predohrejem vhodným zariadením, ošetrím mäkkými a mobilizačnými technikami a naučím cvičenie malej nohy. Výhodné dýchanie v prípade CHOPN je prehĺbené dýchanie s niţšou svalovou frekvenciu. Počas cvičenia sa budem snaţiť pacientku sledovať a upozorňovať na tento typ dýchania. Zameriam sa na zacvičenie lokalizovaného dýchania do hrudníku a statické dychové cvičenia. Ako spestrenie cvičebnej jednotky pouţijem overbal, hrubšiu tyč, loptičky s bodliakmi, mäkké loptičky. 3.3.3 Realizácia liečebno- rehabilitačných postupov autorom Štvrtok 20.2.2014 poobede Prvý deň mojej spolupráce s pacientkou som sa jej predstavila a vysvetlila zámer a účel mojej práce. Pacientka súhlasila, ţe bude so mnou aktívne spolupracovať a dodrţiavať moje pokyny. Ako prvý krok som pacientke odobrala anamézu a spravila kompletný vstupný kineziologický rozbor. Pani V. L. po väčšine času leţala na chrbte (kvôli veľkej obezite), s výraznou dopomocou si sadla na krátku chvíľu, kým som previedla potrebné merania k rozboru. Po tomto vyšetrení bola pacientka dušná a menej sa vedela sústrediť, takţe samotnú cvičebnú jednotku som nechala aţ na ďalší deň. Piatok 21.2.2014 ráno Pacientka sa sťaţovala na únavu a na bolestivosť pravého bedrového kĺbu. Práve preto som sa rozhodla skrátiť cvičebnú jednotku a šetriť bolestivý kĺb. Kondičné cvičenie som zahájila cievnou gymnastikou: 77
priťahovanie špičky nohy k sebe (spraviť fajku) a natiahnuť špičky krúţiť nohami v členku ( striedavo do jednej a do druhej strany) ohýbať prsty na nohe Potom nasledovalo aktívne precvičenie horných a dolných končatín. Kaţdý cvik opakovala pani V. L. 5 6 krát s výdrţou v krajných polohách. Počas cvičenia som pacientku inštruovala a opravovala na správny nádych a výdych pri jednotlivých cvikoch. Príklad cvičebnej jednotky uvádzam niţšie: V ľahu na chrbte pacientka s mierne pokrčenými nohami v kolene zatlačí celou ploskou nohy na overbal, ktorý je poloţený medzi plantou a operadlom postele; po krátkej chvíli tlak povolí; pacientka je v tej istej polohe, zatlačí na overbal len špičkou nohy v tej istej polohe zatlačiť na overbal len pätou. Tieto cvičenia som aplikovala nie len ako kondičné cvičenie na posilnenie svalstva nohy ale aj cviky na plochú nohu a kvôli zvýšeniu podnetov z plosky nohy. Kotúľať overbal s pokrčením nohy v kolene, pritiahnuť aţ k zadku a vrátiť s natiahnutím nôh; overbal poloţiť medzi členky striedavo zatlačiť oboma nohami a povoliť tlak izometrické cvičenie; striedavé krčenie DKK v kolene pritiahnuť čo najviac k bruchu; striedavé unoţovanie do strany noha čo najviac prepnutá v kolene, pri tomto cvičení som pasívne doťahovala PDK do krajnej polohy kvôli bolestivosti kĺbu; DKK naťaţené, zatnúť zadok a kolená, čo najviac pretlačiť do postele izometrické cv.; s natiahnutými DKK vyťahovať päty k stropu; DKK pokrčené v kolene, overbal medzi kolenami, striedavo zatlačiť a povoliť tlak na overbal izometrické cv. DK pokrčené v kolene nohy poloţené na podloţku, striedavo vykopnúť (napnúť v kolene) a pokrčiť a znovu poloţiť; DKK pokrčené v kolene, plosky na podloţke, stiahnuť brucho a zadok a pomaly zdvíhať panvu, potom pomaly povoliť a poloţiť naspäť na posteľ; DKK pokrčené ruky poloţené na stehnách a postupne zdvíhame s výdychom hlavu a ramená a s výdychom si poloţíme hlavu naspäť na vankúš tento cvik vykonávame s postupnou kyfotizáciou krčnej chrbtice. 78
Posilňovanie a precvičenie periférnych kĺbov ruky som zaradila aţ po facilitácii a mobilizácii jednotlivých kĺbov ruky. HKK pokrčiť v lakti a striedavo priťahovať k jednému ramenu a natiahnuť; spojiť ruky pred sebou a opisovať veľkú kruţnicu; z nádychom zdvíhať jednu ruku nad hlavu a poloţiť naspäť, ruky vystriedať. Po tejto cvičebnej jednotke bola pacientka zadýchaná a celkom vyčerpaná. Navrhla som jej teda, ţe precvičíme správne dýchanie a lokalizované dýchanie, keďţe u pacientky prevládalo bráničné dýchanie a exkurzibilita hrudníku bola značne obmedzená. Precvičovali sme hlboký nádych nosom a prehĺbený výdych ústami. Zamerali sme sa na lokalizované dýchanie, pacientka si poloţila ruky na hrudník a snaţila sa prehĺbene dýchať do oblasti pod ruky. V rámci statického dýchania pani nadychovala prehĺbene a vydychovala prehĺbene na dve doby, nadychovala prehĺbene a vydychovala prerušovane, a vydychovala pričom hovorila s, š. Ďalej som sa zamerala na ručné kĺby, previedla som skúšky JP karpálnych, metakarpálnych a interfalangeálnych skĺbení. Kde nepruţilo tam som aplikovala mobilizáciu kĺbov. Nasledovala PIR extenzorov a flexorov zápästia a PIR na biceps brachii. Svaly som facilitovala a loptičkou s bodliakmi a nasledovalo cvičenie atrofovaných a oslabených ručných svalov hlavne mm. interossei, lumbricales, adductor policis brevis. Kĺby zápästia som rozhýbala krúţením v zápästí a posilňovala som prst proti odporu jednotlivo. Na záver sme s pani V. L. precvičovali úchopy jemné aj silové. Sed s pacientkou sme neskúšali, kvôli bolestivosti bedrového kĺbu a nadmernej únave. Pondelok 24.2.2014 poobede Pacientka sa cítila dobre po víkende. Cvičila 2x denne cievnu a dychovú gymnastiku podľa mojich inštrukcií, ktoré som jej dala na predchádzajúcom sedení. Sťaţovala sa však na neustále bolesti pravého bedrového kĺbu. Terapiu sme začali cievnou gymnastikou a cvičebnou jednotkou z predchádzajúceho sedenia. Do cvičebnej jednotky som zaradila ešte dva cviky: DKK pokrčené v kolene, stiahnuť brucho a zadok, špičku pritiahnuť a jednou nohou vykonávať pohyb akoby šlapala na bicykli; izometrická aktivácia kvadricepsu stehna s natiahnutými nohami, pred týmto cvičením som zmobilizovala patelu, ktorá po víkende uţ nebola napuchnutá. Ako relaxačnú časť sme precvičovali statické dýchanie a lokalizované horné hrudné dýchanie. Podľa ordinácie lekára som s pani V. L. nacvičovala orofaciálnu stimuláciu. Zaistila som polohu hlavy bez záklonu, upozornila som pacientku, ţe sa jej budem dotýkať pery a do 79
úst. Pouţila som špatle a gumené rukavice. Pacientka mala zníţený tonus tváre, tak sme nafukovali líca a cerili zuby. Kvôli bolestivosti pravého bedrového kĺbu sme s pacientkou nesadali, aby som trošku povolila skrátené svaly spravila som PIR na abduktory PDK. Aplikovala som PIR na extenzory a flexory zápästia, biceps brachii, strečovala som obe DKK a prsné svaly a mobilizovala som ručné kĺby, ktoré nepruţili v JP. Na konci sedenia som si všimla, ţe pacientka nebola tak dušná a unavená ako po cvičení v piatok ráno, tak som sa rozhodla ju navštevovať v poobedňajších hodinách, keď je aktívnejšia. Utorok 25.2.2014 poobede Pri cvičení bola pacientka aktívna a snaţivá i napriek tomu, ţe stále mala bolesti pravého bedrového kĺbu. Cvičebnú jednotku sme znovu začínali s cievnou gymnastikou. Ďalej sme cvičili uţ známu cvičebnú jednotku na posilnenie svalstva dolných a horných končatín. Podľa môjho úsudku bola pacientka uţ dosť silná na to aby sme mohli začať s vertikalizáciou. Cez bok s veľkou dopomocou fyzioterapeuta si pani V. L vedela sadnúť. Jej sed bol stabilný, hlava sa jej netočila a nebola ani zadýchaná. V sede som jej ošetrila C-Th prechod mäkkými technikami, ošetrila som trigger pointy v hornej časti m. trapezius a m. levator scapulae ischemickou kompresiou. Pacientka ďalej cvičila úklony hlavou striedavo na kaţdú stranu (s výdrţou v krajných polohách), voľne potrepala ramená tak, ţe ich rýchlo zdvihla hore a následne nechala spadnúť dole a krúţila ramenami na rozcvičenie ramenného kĺbu a lopatky. Posilňovala medzilopatkové svaly tak, ţe zatlačila ramená dozadu a pritlačila lopatky k sebe. Počas týchto cvičení som pacientku pravidelne upozorňovala na vzpriamený sed s ploskami nôh poloţenými na zem. Pacientku po cvičení v sede sme s dopomocou presunuli do vozíku. Vo vozíku sme nacvičovali statickú dychovú gymnastiku, mobilizovala som interphalangeálne a metakarpophalangeálne kĺby. Cvičili sme úchopy a posilňovali krátke svaly ruky. Streda 26.2.2014 poobede Pacientka bola v dobrej nálade. Chválila cvičenie z predchádzajúceho dňa, po ktorom ju nebolel bedrový kĺb. Začal bolieť znovu aţ dnes ráno. Ako úvod cvičenia sme robili s pani V. L. cievnu gymnastiku. Pokračovať v cvičebnej jednotke som sa rozhodla v sede, pacientka si s dopomocou sadla. Jej sed bol stabilný, ale sedela zhrbená. Musela som ju často napomínať na správny sed. Pod nohami mala schôdky, aby sa vedela opierať celou plochou nohy. 80
Cvičebná jednotka v sede: natiahnuť DKK, špičky pritiahnuť a vydrţať v tejto polohe, potom povoliť; DKK pokrčiť v kolene, nohy zatlačiť pod posteľ a vykopnúť striedavo jednou a druhou nohou; unoţiť v bedrovom kĺbe posúvaním jednej a potom druhej DK na posteli do strany; pacientka sedí narovnane, hlboký nádych, s výdychom si vyhrbí chrbát a natiahne HKK do predpaţenia, opäť sa s nádychom narovná a pripaţí ruky; otáčanie trupu striedavo za naťaţenou pravou a ľavou rukou; s nádychom HKK do vzpaţenia a s výdychom pripaţiť; antigravitačná autoterapia horných vlákien trapézu a levator scapulae; ramená v 90º abdukcii, lakeť v 90º flexii, lakte pribliţovať pomaly k sebe za chrbtom, lopatky sťahovať k sebe; predné polkruhy hlavou Po cvičení som mäkkými technikami ošetrila mäkké tkanivá medzi metatarzami a mobilizovala som MTP kĺby, metatarzy a Lisfrankov a Chopartov kĺb. Plosky nôh som namasírovala loptičkou s bodliakmi. Pacientku som nainštruovala k cvičeniu malej nohy v sede. Po cvičení sa pacientka stále sťaţovala na bolesti bedrového kĺbu, tak sme presuny na vozík uţ neskúšali. Štvrtok 27.2.2014 poobede Pacientka bola v dobrej nálade. Ráno uţ cvičila sama krátku cvičebnú jednotku v ľahu na chrbte, tak som sa rozhodla viacej sa venovať horným končatinám. S pacientkou sme cvičili krátku CG a potom si s dopomocou sadla. Mobilizovala som IP, MTP, MTC kĺby. Mäkké tkanivá som ošetrila mäkkými technikami v oblasti ruky, zápästia a predlaktia. Skrátené štruktúry som ošetrila postizometrickou relaxáciou ( flexory a esxtenzory zápästia). Posilňovali sme jednotlivé prsty do abdukcie, addukcie a extenzie. Ďalej sme posilňovali krátke svaly ruky stláčaním penovej loptičky a loptičky s bodliakmi. Pacientka sa cítila unavená v sede, tak sme v cvičení pokračovali v ľahu na chrbte. V ľahu som pacientku naučila autoterapiu PIR na m. biceps brachii a na m. pectoralis major. Okrem toho som sa jej ošetrila m. levator scapulae, hornú časť trapézu, m. SCM postizometrickou relaxáciou. Pacientka mala problémy so vstávaním do sedu. Aby sme posilnili svaly HKK a brušné svalstvo cvičili sme krátku cvičebnú jednotku zameranú na tieto svaly: 81
DKK pokrčené v kolene a v bedrovom kĺbe, ruky poloţené na stehná, pomaly sa s výdychom zdvíha hlava a krk od podloţky postupnou kyfotizáciou C chrbtice, s nádychom sa hlava poloţí naspäť; DKK pokrčené, pomaly sa panva odlepuje od podloţky, na krátku chvíľu pacientka vydrţí v krajnej pozícii a pomaly spúšťa panvu naspäť; DKK pokrčené, postupne priťahovať pravé rameno odlepovaním od postele k ľavému kolenu a opačne ; HKK pokrčené v lakti, zatlačiť lakťami do postele a po chvíli tlak povoliť. Po tejto krátkej cvičebnej jednotke sme ukončili sedenie precvičovaním lokalizovaného dýchania do hornej hrudnej oblasti a inštruktáţou cvičebnej jednotky a autoterapií, ktoré si bude pacientka cez víkend opakovať. Pondelok 3.3.2014 poobede Po víkende bola pacientka odpočinutá a posilnená. Bedrový kĺb uţ nemala bolestivý. Pani V. L. som poprosila aby mi zopakovala cvičebnú jednotku a autoterapiu svalov, ktoré cvičila na moju prosbu v piatok a cez víkend. Pacientka si pár cvikov a menšie detaily nepamätala, tie som jej zopakovala a nainštruovala ju správne. Po zopakovaní cvičebnej jednotky si pacientka s dopomocou sadla. Cvičenie v sede som jej spestrila tyčou s väčším priemerom pre lepší úchop: predpaţiť HKK s tyčou v ruke, pripaţiť k telu a vzápätí natiahnuť ruky pred sebou; predpaţiť HKK, obidve HK natiahnuté, drţať tyč obidvoma rukami pred sebou a rotovať s tyčou v smere a protismeru hodinových ručičiek vo frontálnej rovine; predpaţiť HKK, opisovať kruhy pred telom; predpaţiť HKK do úrovni brucha a rotovať trup i s tyčou doprava a doľava; predpaţiť HKK a zdvíhať ich aţ nad hlavu a späť Po cvičení sme pacientku s dopomocou presunuli na vozík. Ošetrila som C-Th prechod mäkkými technikami. Pacientka mi ukázala autoterapiu na hornú časť trapézu a levator scapulae. Rozcvičili sme krčnú chrbticu: úklony doprava a doľava, rotácie do oboch strán, opisovať polkruhy bradou od jedného ramena k druhému v predklone. S pani V. L. sme precvičili ADL: nacvičovali sme česanie, namazanie tváre, úchopy jednotlivých predmetov ako sú kľúče, mince, pet flaše, poháre, lyţička, nôţ. Pacientke som doporučila kompenzačné pomôcky na uľahčenie úkonov sebaobsluhy (pomôcka na obliekanie, podávač, drţiak kľúčov, otvárač dverí, ergonomická úchytka na tuţku, pomôcka na písanie - pozri príloha). 82
Utorok 4.3.2014 poobede Tesne pred mojim príchodom pacientka cvičila sama CG a krátku cvičebnú jednotku v ľahu na chrbte. Po mojom príchode sa s dopomocou posadila. Sed mala stabilný ale stále sa hrbila. Zopakovala som jej správny sed. V sede pacientka precvičovala statické a dynamické dýchanie spoločne s jednoduchšími cvikmi HKK. Nacvičovali sme lokálne dýchanie do hornej hrudnej oblasti. Pacientke sa viditeľne zlepšila exkurzibilita hrudníku i sama sa priznala, ţe sa jej lepšie a voľnejšie dýcha. Pani V. L. si nacvičila orofaciálnu stimuláciu podľa mojej inštruktáţe. Po cvičení bola unavená, tak sme ju uţ do vozíku nepresúvali. Streda 5.3.2014 ráno Pacientka bola ráno trošku unavená a ani nechcela tak spolupracovať ako poobede. Na bolesti sa nesťaţovala. Na začiatok sme cvičili CG. Po CG si pani V. L. s veľkou dopomocou sadla. Jej sed bol stabilný. Mobilizovala som členok, Chopartov, Lisfrankov kĺb, metatarzálne kĺby. Svaly som nafacitovala loptičkou s bodliakmi a pasívne som rozcvičovala nohy a prsty na nohe. V sede sme nacvičovali malú nohu. Posilňovali sme kvadriceps femoris izometrickým cvičením v sede. Cvičenie HKK v sede som spestrila vyuţitím therabandu. Pacientka nemohla theraband uchopiť, tak som jej pomohla namotať ho okolo rúk. Zápästie spevnené v strednom postavení, palce smerujú hore, lakte sú u tela pokrčené (90º), paţe rotujeme von od seba proti odporu therabandu, postavenie lakťov zostáva po celú dobu nemenné; Theraband ovinutý okolo rúk, vzpaţíme, palce smerujú k sebe, lakte krčíme do pravého uhlu a sťahujeme dole v smere za osu tela, pomaly pohyb do úvodnej pozície. HKK natiahnuté predpaţíme, zápästie spevnené a palce smerujú k sebe. Ľavá ruka zostáva na mieste, pravou upaţujeme so súčasným vytočením ruky von (palec sa v priebehu pohybu vytáča hore). Tento pohyb je spojený s rotáciou trupu. HKK predpaţené, jedna ruka zostáva v základnej polohe palcom hore, kým druhá vykonáva supináciu. Štvrtok 6.3.2014 poobede Keďţe to bol posledný deň mojej spolupráce s pacientkou, tak som pristúpila k záverečnému kinezilogickému rozboru. Výsledky rozboru uvádzam v kapitole 3.1.6. Pacientku som poprosila aby mi predviedla cvičebnú jednotku v ľahu na chrbte. Ďalej som sa presvedčila, ţe ovláda cvičenia na statickú dychovú gymnastiku a lokalizované dýchanie do správnej oblasti. Pani V. L. si po rozcvičení sadala uţ len s menšou dopomocou. V sede mi 83
predviedla pár cvičení ktoré si pamätala. Zopakovala som jej ešte cvičenie s therabndom a overbalom v sede. Odporučila som jej zakúpenie pomôcok k domácemu cvičeniu. Spoločne sme si zopakovali autoterapiu na hornú časť trapézu. Úchopy mala pacientka stále oslabené, tak som ju upozornila na dôleţitosť cvičenia, posilňovania oslabených a strečovania skrátených svalov aj v nasledujúcom liečení. S pacientkou som sa rozlúčila a poďakovala jej za trpezlivosť a spoluprácu. 3.3.4 Výstupný kineziologický rozbor Výstupný kineziologický rozbor som vykonala dňa 6.3.2014. Objektívne zlepšenie na pacientke bolo málo výrazné. O to výraznejšie mala subjektívne zlepšenie stavu. Pani V. L. nemala bolesti a ranné stuhnutosti. Do sedu sa dostala oveľa jednoduchšie ako na začiatku našej spolupráce. Posilnili sa jej úchopy a lepšie zvládala ADL a osobnú hygienu. Pacientke sa najviac zlepšila svalová sila a rozsah pohybov koreňových kĺbov. Ďalej uvádzam len hodnoty, v ktorých nastala zmena. Dynamické vyšetrenie hrudníku Rozdiel obvodov pri maximálnom vdychu a výdychu činil na začiatku rehabilitácie 1cm. Po cvičeniach statickej, dynamickej a lokalizovanej dychovej gymnastiky sa nám hodnota zmenila na 1,7 cm. Antropometria Tabuľka č. 13 Porovnanie vstupného a výstupného antropometrického vyšetrenia HKK PHK v cm PHK v cm ĽHK v cm ĽHK v cm vstupné výstupné vstupné výstupné Obvod relaxovanej paţe 30 30,5 30 30 Obvod paţe pri kontrakcii 31,5 31,7 31 31,3 Obvod predlaktia 27 27,4 27 27,1 Tabuľka č. 14 Porovanie vstupného a výstupného antropometrického vyšetrenia DKK PDK v cm PDK v cm ĽDK v cm ĽDK v cm vstupné výstupné vstupné výstupné Obvod stehna (15 cm nad patelou) 48 48,7 51 51,2 Obvod lýtka 35,5 36 36,5 36,8 84
Svalová sila Pani V. L. sa zlepšila svalová sila hlavne na ĽHK viď Tab. č. 13 Tab. č. 13 Porovnanie svalového testu HKK na začiatku a na konci rehabilitácie Pravá HK vstupný Pravá HK výstupný Ľavá HK vstupný Ľavá HK výstupný Rameno Abdukcia 4+ 5-4 5 Vnútorná rotácia * 4+ 4 4 4+ Vonkajšia rotácia * 4+ 4+ 3 3+ Extenzia v abdukcii * 4+ 4+ 3 4 Lakeť Flexia 4+ 5 4 4+ Extenzia * 4 4 3+ 4 MCP Flexia 3 3+ 1+ 2 PIP + DIP Flexia 3+ 4 2 2+ Extenzia 2+ 2+ 1 1+ Palec Opozícia 4+ 5 3+ 4+ Addukcia MCP 4+ 4+ 3 4 Abdukcia MCP 4+ 5 3 4 Goniometria Tab. č. 14 Porovnanie goniometrie na začiatku a na konci rehabilitácie Vstup Výstup Ľavý ramenný kĺb S 30-0-115 S 30-0-125 F 115-0-0 F 125-0-0 Ľavý kolenný kĺb R 30-0-30 R 35-0-30 Funkčné testovanie ruky Úchop ceruzkový, valcový, guľový a lusknutie sa jej zlepšili na pravej ruke o jeden stupeň podľa môjho hodnotenia. Vyšetrenie skrátených svalov Pravidelným naťahovacím cvičením a aplikáciou PIR na skrátené svaly som dosiahla u pacientky zlepšenie v prípade m. piriformis a m. trapezius ( zo stupňa 2 na stupeň 1 ). Hodnotenie funkčnej nezávislosti Motorické skóre činilo na začiatku rehabilitácie 29 bodov Sebaobsluha Začiatok Koniec jedlo sebanasýtenie 5 6 úprava výzoru, česanie 3 5 85
Presuny posteľ, stolička, vozík 1 2 Konečné motorické skóre bolo 34 bodov. Kognitívne skóre zostalo nezmenené 25 bodov. 3.3.5 Dlhodobý rehabilitačný plán Pani V. L mala kvôli vysokému stupňu obezity veľmi obmedzenú mobilitu ako v nemocnici, tak i v domácom prostredí. Pripomenula som jej, ţe i napriek tomu by mala zostať čo najviac aktívna. Mala by cvičiť najideálnejšie 2-x denne. Ráno by mala začínať ľahším kondičným cvičením a rozcvičením stuhnutých kĺbov 10 15 minút. Poobede by sa mala zamerať na najviac postihnuté kĺby a oslabené svaly pribliţne 20 30 minút. Ruky si môţe masírovať a nabudiť loptičkou s bodliakmi a posilňovať krátke svaly ruky penovou loptičkou. Najvhodnejšie by bolo pre pacientku ak by dodrţiavala prísny dietný reţim, a tak zníţením váhy by nezaťaţovala nosné kĺby. Okrem cvičebnej jednotky som pani V. L. naučila aj autoterapie PIR a strečink m. trapezius, m. biceps brachi a m. pectoralis major, ktoré môţe sama doma aplikovať na postihnuté a skrátené svaly. Pacientka má CHOPN ako pridruţené ochorenie, pripomenula som jej aby nezanedbávala ani kaţdodenné dychové cvičenia. Pani V. L. sa nedokáţe o domáce práce postarať sama. Tieto činnosti robí manţel a dcéra. Pacientka sa snaţí čo najviac pomáhať a zostať sebestačná. Pre zjednodušenie domácich prací a ADL som jej doporučila nasledujúce kompenzačné pomôcky: protisklzové podloţky, otvárače na PET fľaše, odľahčené nádobie, upravené príbory, predĺţené drţadlá s väčšou rukoväťou, sedačky do vane, navliekače gombíkov (vhodnejšie je pouţívať suché zipsy). V domácom prostredí sa pacientka bude pohybovať na vozíku, preto je vhodná úprava domáceho prostredia: odstrániť menšie koberce, prahy, zväčšiť šírku dvier na 90 cm, pridať do kúpeľne madlá, vytvoriť primeraný voľný priestor okolo kaţdého nábytku. Poučila som pacientku aby sa vyhýbala prácam v chladnom, vlhkom prostredí, v príliš studenej alebo horúcej vode. Ďalej aby si nezaťaţovala drobné kĺby ruky prácami ako vyšívanie, háčkovanie, pletenie. Informovala som pacientku o existencii Revmaligy, ktorého cieľom je zvýšiť povedomie ľudí o reumatických chorobách, boj za plnohodnotný a rovnoprávny ţivot postihnutých. Organizujú rôzne spoločenské stretnutia, rekondičné pobyty a poskytujú poradenstvo. 86
ZÁVER K záveru mojej odbornej práce by som chcela dodať, ţe písanie tejto práce bolo pre mňa veľmi prínosné a poučujúce. Výber témy o reumatických chorobách, konkrétne reumatoidnej artritídy a morbus bechterev, sa potvrdil správnym, pretoţe som sa počas písania a prípravy na túto prácu dozvedela mnoho nových a uţitočných informácií ako pre mňa, tak i pre mojich budúcich pacientov trpiacich týmito chorobami. Vďaka tejto práci som hlbšie prenikla do problematiky a oboznámila so sa s tým, aký dopad majú na človeka tieto choroby. Reumatické choroby sú progresívne, s pomalým alebo rýchlym priebehom. Ich typickými príznakmi sú bolestivosť a kĺbové deformity s obmedzenou pohyblivosťou, ktoré vedú postupne k invalidite jedinca. Pacient sa tak stáva závislím na pomoci svojho okolia a rodiny. Tieto fakty majú negatívny vplyv na psychiku a na celý ţivot postihnutého jedinca. Počas spolupráce s pacientkou V. L., ktorá trpela pokročilou reumatoidnou artritídou s deformitami som uplatnila všetky svoje vedomosti a skúsenosti. Pacientka nebola schopná samostatnej mobility uţ 5 rokov. Jej úchopy boli do značnej miery obmedzené deformitami na rukách. Počas realizovania mnou zostaveného rehabilitačného plánu som posilnila úchopy, podarilo sa mi zväčšiť určité kĺbne rozsahy a zvíšiť svalovú silu. Celková kondícia pacientky sa výrazne zlepšila. Dušnosť po cvičení sa jej objavovala málokedy. Ďalej som sa snaţila metódou PIR a strečinku optimalizovať svalový tonus svalov v hypertonu a či s prítomnosťou TrPs. I v tejto oblasti sme dosiahli úspech hlavne v prípade m. trapezius. Aby si pacientka mohla naďalej udrţovať a zlepšovať svôj stav naučila som ju autoterapiu. Celá naša spolupráca s pani V. L. prebiehala v pozitívne naladenom prostredí. Bola aktívna a snaţivá. Som jej veľmi vďačná za neustálu motiváciu, milé slová a neskutočnú trpezlivosť, ktorú mi venovala. Najväčšiu radosť mi spôsobila jej pochvala a vďaka za dosiahnuté úspechy v jej stave. 87
4 ZOZNAM POUŢITEJ LITERATÚRY A INÝCH ZDROJOV: Literatúra 1. ALUŠÍK, Š. Revmatologie, Postgraduální klinický projekt. Praha: Triton, 2002. 111 s. ISBN 80-7254-279-6 2. BARTONÍČEK, J. HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, 2004. 256 s. ISBN 80-7345-017-8 3. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3 4. CIKÁNKOVÁ, V. a kol., REHABILITACE poreumatochirurgických výkonech. Praha: MAXDORF, 2010 ISBN 978-80-7345-206-3 5. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2011. 497s. ISBN 80-7169-970-5 6. DÍTĚ, P. a kol. Vnitřní lékařství III. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2005. 689 s., ISBN 80-210-3673-7 7. DOBEŠ, M. MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997. 79 s. ISBN 80-902222-1-8 8. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka I, Pohybový systém. Brno: Masarykova univerzita, 1991. 257s. 9. DRÁPELOVÁ, E. Fototerapie včetně laseru. Přednášky z předmětu: Fyzikální terapie. Brno: MU, 2010. 10. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie, 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4 11. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009. 532 s. ISBN 978-80-247-3240-4 12. GRIM, M. DRUGA, R. a kol. Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. 159 s. ISBN 80-7262-112-2 13. GÚTH. A. Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov [1]. Bratislava: Liečreh Gúth, 2003. 400 s. ISBN 80-88932-13-0. 14. HALADOVÁ, E. NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7 15. HÁLKOVÁ, J. Zdravotní tělesná výchova I. čásť. Praha: Česká asociace, 2009 ISBN 80-86586-15-4 88
16. HLOCH, O. Propedeutika. [12.2.2014] Dostupné na: World Wide Web: http://www.propedeutika.cz/autori.html 17. HORČIČKA, V. Revmatologie minimum pro praxi. Praha: Triton, 1999 ISBN 80-7254- 056-4 18. HÖFLEROVÁ, H. Cviky k uvolnění šíje. Praha, BETA, 2003 ISBN 80-7360-149-X 19. HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. Jinočany: H&H, 1999. 428 s. ISBN 80-86022-45-5 20. JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 328 s. ISBN 978-80-247-0722-8 21. JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. 1. vyd. Brno: MU, 2001. 124 s. ISBN 80-210-2535-2 22. KLENER, P. Propedeutika ve vnítřním lékařství. 3. Vyd. Praha: Galén, 2010 ISBN 978-80-7262-643-4 23. KLENER, P. a kol. Vnítřním lékařství. Praha: Galén, 2002 1158 s. ISBN 80-726-2430-X 24. KOLÁŘ, P. a kol. Rehabilitace v klinické praxi. 1. Vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1 25. KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie.1. vyd. Praha: Grada Publisching, a.s., 2011. 368 s. ISBN 978-80-247-2699-1 26. OLEJÁROVÁ, M. Běchterevova nemoc Čtení o nemoci egyptských faraonů, Karla Čapka i vaší. Praha: Mladá fronta a. s. 2011 ISBN 978-80-204-2568-3 27. OLEJÁROVÁ, M. Revmatoidní artritida Čtení o nemoci severoamerických indiánů, slávnych malířů i vaší. Praha: Mladá fronta a. s. 2011 ISBN 978-80-204-2657-4 28. OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, 2008. 231 s. ISBN 978-80-7387-115-4 29. PALAŠČÁKOVÁ ŠPRINGROVÁ, I. Funkce-diagnostika-terapie hlubokého stabilizačního systému. 1.vyd. Praha: Rehaspring, 2010. 64 s. ISBN 978-80-254-7736-6 30. PAVELKA, K. et al., Revmatologie, 2.vyd. Galén,2002, 2010 ISBN 978-80-7262-688-5 31. PAVELKA, K. a kol., Revmatologie, MAXDORF,2012, 740 s.isbn 978-80-7345-295-7 32. PAVELKA, K. ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2003. 952 s. ISBN 80-7262-174-2 33. PODĚBRADSKÝ, J. PODĚBRADSKÁ, R., Fyzikální terapie Manuál a algoritmy, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5 34. PODĚBRADSKÝ, J. VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7 89
35. POLONYIOVÁ, H. Ergoterapie a v revmatologii a Orofaciální stimulace. Prednášky z predmetu: Ergoterapie, Brno, MU, 2013 36. PREISSOVÁ, P. Studijní materiál pro kurz: Využití fyzioterapie při onemocnění Morbus Bechtěrev. 2009. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 37. SIEGLOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: MU, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8 38. SMOLÍKOVÁ, L. MÁČEK, M. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. 1. Vyd. Brno: 2010. 194 s. ISBN 978-80-7013-527-3 39. STEFFERS, G. CREDNER, S. General Pathology and Internal Medicine for Physical Therapists.1. Vyd. NY: Thieme NY, 2012. 316 s. ISBN 978-3-154321-9 40. SVOBODOVÁ, J. Komplexní rehabilitace a její složky. Přednášky z předmětu: Úvod do rehabilitace. Brno: MU, 2008 41. SVOJTKA&Co, Jóga Prameň harmonie a životní energie. 1. Vyd. Praha: SVOJTKA&Co, 2008. 96 s. ISBN 978-80-7352-8206-1 42. SYSLOVÁ, V. a kol. Zdravotní tělesná výchova II. čásť. 2. Vyd. Praha: Česká asociace, 2005. 106 s. ISBN 80-86586-15-4 43. TRNAVSKÝ, K. a kol. Léčebná péče v revmatologii. Praha: Grada a.s. společně s Avicenum, 1993. 168 s. ISBN 80-7169-030-9 44. VÁCHA, J. Pathologická fysiologie I. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1993. 179 s. ISBN 80-210-0564-5 45. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005. 207 s. ISBN 80-246-0708-5 46. VOTAVA, J. a kol. Základy rehabilitace. Praha: Karolinum, 1997. 139 s. ISBN 80-7184-385-7 47. ZIMMERMANNOVÁ, B. Studijní materiál pro kurz: Revmatoidní artritida možnosti fyzioterapie. 2010. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů Zdroje dostupné na worl wide web: 48. ČESKÁ ASOCIACE PRO REVMATICKÉ CHOROBY, [26.1.2014] Dostupné na: World Wide Web: http://www.mojemedicina.cz/pacientske-organizace-a-aktivity/ceskaasociace-pro-revmaticke-choroby/ a http://www.card-cz.org/ 90
49. MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. Zdravotní postižení. [8.3.2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/8 50. HYDROTERAPIA. [22.2.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://www.zdravie.sk/clanok/35163/hydroterapia 51. ČESKÁ ASOCIACE PRO REVMATICKÉ CHOROBY. [23.2.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://www.card-cz.org/text.jsp?text=about.xml 52. KÚPELE NA SLOVENSKU. [24.2.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://zena.sme.sk/c/6310450/reumu-mozu-zlepsit-kupele.html 53. LÁZNE. [1.3.2014]; Dpstupné na World Wide Web: http://www.revmatickenemoci.cz/kam-do-lazni 54. SOCIÁLNA REHABILITÁCIA. [24.2.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://www.nrozp.sk/index.php/soc-rehabilitacia/o-socialnej-rehabilitacii/87-o-socialnejrehabilitacii 55. INVALIDNÉ DÔCHODKY [24.4.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/619 56. ROVENSKÝ, J. Reumatoidná artritída- klinický obraz, diagnostika a liečba. Via practica, 2008, roč. 5 (1) dostupné na: World Wide Web: http://solen.sk/index.php?page=home 57. PRACOVNÁ REHABILITÁCIA [24.2.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://www.nrozp.sk/index.php/soc-rehabilitacia/o-socialnej-rehabilitacii/87-o-socialnejrehabilitacii 58. PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA MORBUS BECHTEREV [9.3.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://bechterev.webpark.cz/ 59. KÚPELE. [9.3.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://bechterev.webpark.cz/, http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-267 60. České a slovenské občianské zdruţenia bechterevikov. []; Dostupné na World Wide Web: http://www.klub-bechtereviku.cz/ alebo http://www.bechterevik.sk/ 61. Obrázok 1 [12.2.2013]; Dostupné na World Wide Web: http://education.synergyphysioregina.com/injuries-conditions/arthritis/rheumatoid- Arthritis/a~3727/article.html 62. Obrázok 2 [20.12.2013]; Dostupné na Wolrd Wide Web: http://www.zdravie.sk/choroba/40083/reuma-reumatizmus 63. Obrázok 3 [20.12.2013]; Dostupné na Wolr Wide Web: http://www.methodistorthopedics.com/swan-neck-deformity-of-the-finger 91
64. Obrázok 4 [20.12.2013]; Dostupné na World Wide Web: http://www.methodistorthopedics.com/boutonniere-deformity-of-the-finger 65. Obrázok 5 [13.1.2014]; Dostupné na Wolr Wide Web: http://www.xn--lufer-blogq5a.de/wp-content/uploads/2013/02/r%c3%b6ntgenbild-thomas-dahmen-becken-apmarkiert.jpg 66. Obrázok 6 [15.1.2014]; Dostupné na World Wide Web: http://www.cyclicx.com/wpcontent/uploads/2013/04/ankylosing-spondylitis.jpg 92
5 PRÍLOHY I. Kĺbové defomity u pacientov s RA. II. RTG snímky pacientov s RA a AS. III. Porovnanie postury zdravého človeka a človeka s AS IV. Ergonomické pomôcky pre pacientov s RA 93
Príloha I. Kĺbové deformity u pacientov s RA Obr. 7 Kĺbové deformity v poslednom štádiu RA (Steffers, Credner, 2012). Obr. 8 Reumatoidné uzly na proximálnom IP kĺbu III. prstu (Steffers, Credner, 2012). Obr. 9 Reumatoidné uzly a Hallux valgus u pacienta s RA (http://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/rheumatoid-arthritis-in-the-foot).
Príloha II. RTG snímky pacientov s RA a AS Obr. 10 RTG obrázok ruky pacienta s RA. MCP kĺby obidvoch ukazovákov sú dislokované (http://directorsblog.nih.gov/2013/01/14/nih-research-leads-to-new-rheumatoid-arthritis-drug/). Obr. 11 RTG obraz poškodených medzistavcových platničiek pacienta s AS (http://fr.wikipedia.org/wiki/spondylarthrite_ankylosante).
Príloha III. Porovnanie postury zdravého človeka a človeka s AS Obr. 12 Postura zdravého človeka na ľavo a človeka s AS na pravo (http://www.bechterevik.sk/viewtopic.php?f=2&t=1).
Príloha IV. Ergonomické pomôcky pre pacientov s RA Obr. 13 Ergonomický drţiak na klúč (http://www.dmapraha.cz/katalog/pomucky_pro_sebeobsluhu/page5/686). Obr. 14 Elastické šnúrky (http://www.dmapraha.cz/katalog/pomucky_pro_sebeobsluhu/page4/689) Obr. 15 Navliekač ponoţiek (http://www.dmapraha.cz/katalog/pomucky_pro_sebeobsluhu/page4/582).
Obr. 16 Ekonomický multiotvárač (http://www.dmapraha.cz/katalog/pomucky_pro_sebeobsluhu/page2/591). Obr. 17 Nôţ ergonomický pravoúhlý (http://www.dmapraha.cz/katalog/pomucky_pro_sebeobsluhu/page2/572).