Καρδιές «πολύ νέες για να πεθάνουν» και άλλες «πολύ άρρωστες για να ζήσουν»: Πότε θα ξεκινήσει, πότε θα σταµατήσει και µέχρι πόσο θα διαρκέσει η ανάνηψη και η υποστήριξη στη ΜΕΘ; Δήµητρα Κοντογιάννη Καρδιολόγος-Εντατικολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Β Καρδιολογική Κλινική
ΔΗΛΩΝΩ ΟΤΙ! Δεν έχω οποιαδήποτε οικονοµική σχέση µε φαρµακευτική εταιρεία Δήµητρα Κοντογιάννη
ΕΙΣΑΓΩΓΗ-Αρχικοί προβληµατισµοί! 1960: πρώτα επιτυχηµένα βήµατα ΚΑΡΠΑ, προοριζόµενης για τα θύµατα αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, επί εδάφους κυρίως ΟΕΜ, αλλά και πνιγµού, δηλητηριάσεων και ασφυξίας! Σταδιακά και µε την εξέλιξη των απινιδωτών και των θεραπευτικών αλγόριθµων ΚΑΡΠΑ, άρχισε να εφαρµόζεται και σε άλλους ασθενείς! Τι γίνεται όµως εάν η διακοπή της καρδιακής λειτουργίας είναι απλά η αναπόφευκτη κατάληξη µιας µακράς και επίπονα εξελισσόµενης χρόνιας καρδιοπάθειας; Η εφαρµογή ΚΑΡΠΑ στα άτοµα αυτά προφανώς και δεν έχει τα ίδια εντυπωσιακά ποσοστά επιτυχίας
ΕΞΕΛΙΞΗ ΟΡΟΛΟΓΙΑΣ ΓΙΑ ΑΝΑΣΤΟΛΗ CPR UK DNAR/DNR: αντικαταστάθηκε από το ακριβέστερο «DNACPR» Αποτελεί µέρος των αποφάσεων για τη διαχείριση του θνήσκοντος ασθενούς
BIOETHICS:! Ιδανικά: συζήτηση µεταξύ γιατρούασθενούς και οικείων του: πριν χρειαστεί CPR, κυρίως για χρονίως πάσχοντες! Συχνά βέβαια δυσβάσταχτο το συναισθηµατικό φορτίο των συζητήσεων αυτών! Νοµικά και ηθικά ζητήµατα γύρω από τη σωστή προσέγγιση! Πιθανή η γραπτή εκδήλωση προτίµησης ασθενούς για DNACPR! Διαφορετικά: εκφράζεται από συγγενή ή νόµιµο εκπρόσωπο! Συχνά βέβαια η απόφαση λαµβάνεται ενώ έχει ήδη ξεκινήσει
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ που λαµβάνονται υπόψη για να ξεκινήσει συζήτηση σχετικά µε το αν ένας ασθενής θα δεχτεί ή όχι ΚΑΡΠΑ 1. Πόσο πιθανή είναι µια καρδιοαναπνευστική ανακοπή στο συγκεκριµένο ασθενή;;; 2. Τι πιθανότητες έχει η ΚΑΡΠΑ να είναι επιτυχής; 3. Έχει ο ασθενής τη διανοητική επάρκεια και συναισθηµατική ηρεµία να συζητήσει κάτι τέτοιο; 4. Αν ο ίδιος τώρα δεν είναι σε λειτουργική κατάσταση ικανοποιητική, µήπως είχε εκφράσει τις απόψεις και επιθυµίες του από πριν; 5. Διαφορετικά, ποια είναι η στάση των συγγενών; 6. Εάν δεν είναι εκ των προτέρων ξεκάθαρες οι απαντήσεις και συµβεί
Ειδική περίπτωση: ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια, στους οποίους συνιστάται µόνο παρηγορητική αγωγή και άρα πιθανή οδηγία Frequent admissions to hospital or other serious episodes of decompensation despite optimized treatment Heart transplantation and mechanical circulatory support ruled out Chronic poor quality of life with NYHA class IV symptoms Cardiac cachexia/low serum albumin Dependence in most activities of daily living European Heart Journal (2012) 33, 1787 1847: Clinically judged to be close to the end of life ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Mode of Death From Congestive Heart Failure: Implications for Clinical Management Am J Geriatr Cardiol. 2004;13(6) ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ 17.6 % 13.5 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΕΠΙΔΕΙΝΟΥΜΕΝΗ ΚΑ SD ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΟΣ SD ΑΛΛΑ ΑΓΝΩΣΤΑ 18.9 21.6 28.4 ΕΡΩΤΗΜΑ: ΕΧΕΙ ΠΡΟΟΠTΙΚΗ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ Η ΚΑΡΠΑ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ SD;;;
Από τα προηγούµενα συµπεραίνουµε ότι: 1. Από το 28% των αρρυθµιολογικών ή πιθανολογούµενων αρρυθµιολογικών θανάτων, στους οποίους θα είχε µεγαλύτερη επιτυχία η ΚΑΡΠΑ, εάν εφαρµοζόταν έγκαιρα, µικρό µόνο ποσοστό συµβαίνει ενδονοσοκοµειακά και µάλιστα βαίνει µειούµενο λόγω της αύξησης των ICD 2. Άνω του 40% των θανάτων οφείλεται σε ανεπάρκεια νεφρική, ηπατική ή επιδεινούµενη καρδιακή, άρα και εκδηλώνεται ως «άχαρος» µη απινιδώσιµος ρυθµός σε νοσηλευόµενους ασθενείς, µε
Resuscitation Preferences Among Patients With Severe Congestive Heart Failure! 936 A µε σοβαρή ΚΑ, νοσηλευόµενοι για επιδείνωση συµπτωµάτων! Στόχος η καταγραφή της προτίµησής τους για ΚΑΡΠΑ, η σταθερότητα της αρχικής τους προτίµησης στο 2µηνο και η συµφωνία προτιµήσεων µε τους θεράποντες! 23% δήλωσαν DNAR, κυρίως οι πιο ηλικιωµένοι, εκείνοι µε ανώτερο κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο και οι βαρύτερα πάσχοντες! Μετά 2µηνο: 40% αυτών άλλαξαν γνώµη!! Επίσης άλλαξαν την αρχική τους επιλογή 19% του συνόλου των ερωτηθέντων και 14% όσων επιθυµούσαν αρχικά ΚΑΡΠΑ. Circulation. 1998;98:648-655
Should cardiopulmonary resuscitation be performed on patients with heart failure?! 40 Α µε ποικίλα στάδια ΚΑ (Sahlgrens University Hospital, Gothenburg) υποβλήθηκαν σε συνέντευξη σχετικά µε τις γνώσεις τους για το τι είναι ΚΑΡΠΑ, την πρόθεσή τους να συναποφασίσουν για το αν θα είναι υποψήφιοι για ΚΑΡΠΑ και την τελική απόφασή τους για ΚΑΡΠΑ ή DNAR! 70% επιθυµούσαν να ενηµερωθούν από το θεράποντα (αν και µόνος ένας από τους 40 είχε ενηµερωθεί ήδη) και να συναποφασίσουν! 90% επιθυµούσαν ΚΑΡΠΑ, µόνο 5% σίγουρα όχι! 67% θεωρούσαν ότι «άξιζε τον κόπο» η ΚΑΡΠΑ, αν τους έδινε επιβίωση >25%, ενώ η πιθανή νευρολογική αναπηρία προκαλούσε αποστροφή και Journal of Internal Medicine 2000; 248: 279±286
Κατά την ενηµέρωση των ασθενών και του περιβάλλοντός τους.! Πρέπει να γίνουν κατανοητά τα πραγµατικά (και όχι τα τηλεοπτικά!) ποσοστά επιτυχίας µιας προσπάθειας αναζωογόνησης! Πρέπει να διευκρινιστεί ότι η αρχική επαναφορά της κυκλοφορίας (ROSC) δε σηµαίνει και τελική επιβίωση! Μια επίπονη αρχικά CPR, ιδιαίτερα σε επιβαρυµένους από χρόνια νοσήµατα και ηλικιωµένους ασθενείς ακολουθείται από µια ψυχοφθόρο και συχνά µακροχρόνια νοσηλεία σε ΜΕΘ, εντός της οποίας θα χρησιµοποιηθεί µηχανικός αερισµός, πιθανότατα αιµοκάθαρση και πολλαπλοί άλλοι επεµβατικοί χειρισµοί σε ένα ήδη ταλαιπωρηµένο σώµα
How successful is CPR? CPR vs Allowing for Natural Death Myth & Reality! Myth: That CPR is a simple procedure to revive a stopped heart and helps most everyone. This is a TV perpetuated myth as evidenced by one study which found that on three popular prime time TV shows, 75% of patients survived cardiac arrest with 67% leaving hospital (!!).! Reality: CPR is a harsh procedure usually incompatible with a peaceful death for those adults in hospital who are over age 70, only 2-17% will survive to be discharged and half of them have a worsened quality of life or are worse than before being resuscitated and regret having CPR. (Peberdy MA. CPR of adults in the hospital. Resuscitation. 2003) What seniors and their families prefer Studies now reveal what patients and families prefer when they have a life-limiting disease (such as congestive heart failure, emphysema requiring daily oxygen, end-stage kidney failure, terminal cancer, AIDS,
CPR vs Allowing for Natural Death Myth & Reality! Therefore, seniors must ask themselves, When my time comes, how do I want to leave this world? Some may want all life-saving techniques regardless of the potential risks; but, most want to die a natural death.! Thus, there is the choice to focus on comfort and to prepare for a natural death, whenever that may occur. If that is their preference, they are encouraged to consider a DNAR order which means that when the heart stops, we stop and let a power greater than ourselves take over.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ για επιβίωση από εξωνοσοκοµειακή ανακοπή
ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ: ΠΑΡΑΜΕΝΟΥΝ ΑΠΑΓΟΗΤΕΥΤΙΚΑ, ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΟΥ ΙΔΙΑ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ 25-30 ΧΡΟΝΙΑ 7,6% επί του συνόλου στις ΗΠΑ, 10,7% στην Ευρώπη 17,7% επί των απινιδώσιµων ρυθµών στις ΗΠΑ 21% επί των απινιδώσιµων ρυθµών στην Ευρώπη Φωτεινές εξαιρέσεις: 1.Νορβηγία (Stavanger): 52% (!) 2.Λονδίνο : 32% από 5% την προηγούµενη 10ετία (UTSTEIN) και έναντι 10,9% σε όλη τη βρετανική επικράτεια
Επιβίωση µετά ενδονοσοκοµειακή καρδιακή ανακοπή 20.0 15.0 10.0 5.0 0 All Subjects <70 years >70 years VF PEA Asystole J Am Board Fam Pract 1993; 6 (91-101)
Πότε σταµατά η ΚΑΡΠΑ;;; Α. Σε εξωνοσοκοµειακή ανακοπή: 1. Όταν ο ανανήπτης αδυνατεί λόγω κόπωσης να συνεχίσει 2. Όταν το θύµα ανακτήσει κυκλοφορία 3. Όταν συνεκτιµηθούν παράγοντες όπως 1. η απουσία µαρτύρων κατά την εγκατάσταση της ανακοπής, 2. η καθυστερηµένη έναρξη συµπιέσεων, 3. η απουσία σηµείων κυκλοφορίας σε όλη τη διάρκεια των προσπαθειών, 4. η µη διαπίστωση εξαρχής απινιδώσιµου ρυθµού από AED ή η καθυστερηµένη χορήγηση απινιδωτικού shock 5. H επίµονη ασυστολία 6. Η παρουσία υποκείµενης χρόνιας και µη αναστρέψιµης νόσου
Christine Newman, 24 ετών, αθλήτρια snowshoe: Απρίλιος 2014, Καναδάς! Βρέθηκε θαµµένη στο χιόνι, ώρες µετά την αναχώρησή της από καταφύγιο! ΚΑΡΠΑ από οµάδα 6 ατόµων, µεταξύ των οποίων µία νοσηλεύτρια και ένας πρώην διασώστης! Διάρκεια : 4 ώρες!! Αποτέλεσµα: ROSC, αεροδιακοµιδή και ουσιαστικά ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Επρόκειτο σίγουρα πλήρης για µια αποκατάσταση! καρδιά «πολύ νέα για να πεθάνει», χάρη βέβαια στην υποθερµία και τον ηρωισµό των ανανηπτών!
Πότε σταµατά η ΚΑΡΠΑ;;; Β. Σε ενδονοσοκοµειακή ανακοπή: 1. Σε επίµονη ασυστολία (>20 λεπτά), ενώ παρέχεται αποτελεσµατικό ALS. Αντίθετα, ποτέ δε διακόπτεται όταν υπάρχει απινιδώσιµος ρυθµός 2. Eάν η ανακοπή δε συνέβη παρουσία κάποιου, κυρίως εκτός ΤΕΠ και ΜΕΘ 3. Εάν άργησε να ξεκινήσει ΚΑΡΠΑ και να δοθεί απινίδωση 4. Εάν πρόκειται για ασθενή µε σοβαρά µη αναστρέψιµα προβλήµατα 5. Οι προσπάθειες δικαιολογηµένα διαρκούν πολύ περισσότερο και εδώ αν πρόκειται για παιδιά και γενικά
CPR σε ασθενείς ΜΕΘ! Ελληνική µελέτη, (Resuscitation, 2003)! CPR in general adult ICU! 111 patients! CPR performed in 98.2% within 30 seconds! 24-hour survival - 9.2%!! Survival to discharge 0 %!! ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Οι καρδιές που σταµατούν στις ΜΕΘ είναι σίγουρα «πολύ άρρωστες για να ζήσουν» (!), παρά τις ιδανικές συνθήκες αντιµετώπισης µιας ανακοπής
BIOETHICS: µέχρι πού πρέπει να φτάσει η υποστήριξη στη ΜΕΘ;;;! Κλινική περίπτωση:! Άνδρας, 85 ετών, µε πολλαπλά κατάγµατα µετά από πτώση από µέτριο ύψος (σκάλα)! Ιστορικό ΚΑ, ΧΝΑ! ΚΑΡΠΑ 15 λεπτών µετά ανακοπή που ακολούθησε επιδεινούµενη δύσπνοια! CT: (-) για ΠΕ! Μεταφορά γενική ΜΕΘ! Λαµβάνοντας 2 ινότροπα: ΑΠ=70 mmhg
...Συνέχεια σεναρίου! 1 µήνα µετά και µετά από αλλεπάλληλες λοιµώξεις, ο ασθενής παραµένει εξαρτηµένος από τον αναπνευστήρα και τη χορήγηση ινοτρόπων, ενώ βρίσκεται σε συνεχή αιµοκάθαρση! Οι συγγενείς κατανοούν ότι δεν υπάρχει προοπτική ίασης, αλλά δυσκολεύονται να πάρουν απόφαση για αναστολή των υποστηρικτικών µέτρων
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ! Έπρεπε να υποστηριχθεί εξαρχής ο ασθενής µε αιµοκάθαρση;! Με το κατάλληλο νοµικό πλαίσιο και δεδοµένου ότι δεν υπέφερε αφού ήταν σε καταστολή, θα µπορούσε να ανασταλεί η έναρξη µιας ιδιαίτερα επεµβατικής θεραπείας (withhold a treatment);! Ακόµη και αν ξεκινούσε αρχικά µια επεµβατική θεραπεία και µε την πάροδο του χρόνου διαπιστωνόταν η µαταιότητα (futility) των προσπαθειών: θα µπορούσε να διακοπεί (withdraw a treatment);
Γενικότερο πρόβληµα! «Γηριατρική» Εντατική Θεραπεία! 50% εισαγωγών ΜΕΘ: >65! 60% ηµερών νοσηλείας! Θνητότητα νοσοκοµειακή/ ΜΕΘ >60=70%
Νέα Ζηλανδία: «υπόδειγµα» ξεκάθαρου νοµικού πλαισίου για θέµατα βιοηθικής στις ΜΕΘ! Εισαγωγές σε ΜΕΘ: ΜΟΝΟ για ασθενείς µε σοβαρές πιθανότητες να ωφεληθούν! Ιατρικό προσωπικό: έχει τη νοµικά κατοχυρωµένη αρµοδιότητα να επιλέξει ποιοι εισάγονται! Οµοίως: µπορεί ανά πάσα στιγµή να αλλάξει θεραπευτικό πλάνο, περιορίζοντάς το σε ανακουφιστικά µόνο µέτρα! Για τις αποφάσεις αυτές: ο γιατρός της ΜΕΘ δε χρειάζεται έγκριση συγγενών ή προηγούµενου θεράποντα (π.χ.χειρουργού)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ! Ο θάνατος αποτελεί µια διαδικασία (process) και όχι ένα µεµονωµένο γεγονός (event)! H αξιοπρέπεια στο θάνατο είναι το ίδιο σηµαντική µε τη διατήρηση της ζωής! Οι παρηγορητικές θεραπείες αποτελούν σηµαντικό µέρος της φροντίδας στη ΜΕΘ! Η διακοπή (withdrawal) και η µη έναρξη (withholding) µιας επεµβατικής θεραπείας, αποτελούν ισοδύναµες και ηθικά αποδεκτές επιλογές σε περιστατικά που αναγνωρίζεται η µαταιότητα (futility) περαιτέρω επεµβατικών µέτρων
Frances Polack, νοσηλεύτρια, 84 ετών
σας ευχαριστώ πολύ!