Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. 2 η Συνάντηση ειδικών σε θέματα καρδιομεταβολικού κινδύνου: αμφιλεγόμενα θέματα αιχμής ΕΝΟΤΗΤΑ«Υπέρταση» Τί αλλάζει με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες; Στη διαγνωστική προσέγγιση Κυριάκος Δημητριάδης Καρδιολόγος A Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ
Ποιοί μας «κατευθύνουν» στην υπέρταση; Παθολόγοι Καρδιολόγοι Νεφρολόγοι Πληθώρα εταιρειών ESH, ESC, NICE, ACC, AHA, ASH, ISH, WHΟ...
Ελάχιστες εξελίξεις από τις ΗΠΑ JNC I...JNC 6 JNC 7 από το 2003 JNC 8? or JNC late.. JNC 2013
Προ 15 ημερών...
Focus on: 1. Patient awareness 2. WCH estimation 3. Exclude interfering agents 4. Strict therapeutic protocols Hypertension 2013 November
ABPM to all!
82 σελίδες 825 αναφορές >5000 citations μέχρι σήμερα
2009 το έτος του Reappraisal
Οι νέες οδηγίες Μιλάνο Ιούνιος 2013
Κείμενο 77 σελίδων 735 αναφορών
Τί αλλάζει στη διαγνωστική προσέγγιση;
Fundamental difference: Classes of recommendations
No difference in BP classification Same for all and as always
How to define CV risk in 2013? A. Clinical examination B. Risk factor assessment C. OD estimation D. Diabetes mellitus E. Established CV and renal disease
CV risk determination in 2007 a. Use of RISK score model b. High normal BP=average risk c. Metabolic syndrome equals moderate and higher risk
CV risk determination in 2013 a. High normal BP with no RF=no risk b. Metabolic syndrome not in the table c. 3RF not very high risk but OD can d. DM with OD/RFvery high risk (most common) 10 year risk of mortality In younger the prediction is limited
RF differences: small ESH 2007 ESH 2013
Additional tests in the 2013 GDLs: 1. Haemoglobin A 1c if fasting glucose> 102 mg/dl or known diabetes 2. ECG Holter monitoring in case of arrhythmias (AF most prevalent) 3. Peripheral/abdominal ultrasound (PAD, aneurysms)
CV risk determination and DM/CV disease ESH 2007 ESH 2013
Changes in the total risk assessment recommendations
ORGAN DAMAGE ESH 2007 ESH 2013
...λίγες περισσότερες «λεπτομέρειες»...
Heart Electrocardiography: No changes Echocardiography: LV mass indexed for height 2.7 with LVH defined as LVMI of at least 49 g/m 2.7 in men and 45 g/m 2.7 Indexation to the power 1.7 proposed also Specific mentioning to the LAVi> 34 ml/m 2 Recommended to moderate CV risk pts/ecg LVH setting/cardiac symptoms
Heart It is obvious that echocardiography, including assessment of the ascending aorta and vascular screening, may be of significant diagnostic value in most patietns with hypertension and should ideally be recommended in all hypertensive patients at the initial evaluation. however depends on availability and cost.
Heart No mention to sophisticated echo techniques: backscattering/echoreflectivity + TABLE
Heart Cardiac MRI: in special cases (especially when echo not feasible) Special section for the Myocardial Ischemia a. ECG test ( ) high predictive value b. (+)/(+-)=stress-echo, PET, stress MRI c. wall motion abnormalities highly specific for epicardial coronary stenosis d. lower specificity in LVH pts mentioned e. CFR by doppler LAD to distinguish isolated microcirculatory damage from obstructive CHD
Stratification is essential ECG first step Stress-echo/MPI Coronary angiography Therapy
Blood vessels Carotid arteries (IIaB): No significant changes PWV (IIaB): change of cut-off value Intermediate risk pts benefit the most ABI: more useful in pts with possible PAD (diabetes) No other vascular measures suggested No wall-lumen ratio small arteries/coronary calcium/endothelium dysfunction modalities proposed
Kidney CKD-EPI formula mentioned Establish the importance of albuminuria and egfr estimation/cystatin C
Albuminuria assessment ACR ACR UAE UAE mg/mmol mg/g mg/24h μg/min Normal Male <2.2 <22 <30 <20 Female <3.1 <31 Microalbuminuria Male 2.2-30 22-300 30-300 20-199 Female 3.1-30 31-300 Proteinuria 30 300 300 200 Karalliedde J, Viberti G. Am J Hypertens 2004;17:98 Tsioufis C, Dimitriadis K, et al. Am J Hypertens 2004; 17: 470
Algorithm for MA assessment in hypertension Hypertensives without systemic disease Tx + Re-examination in 1 year Dipstick test for proteinuria - Test for MA - - 3 rd test for MA - + 2 nd test for MA + + 24-h urine collection
Eyes-fundoscopy Mainly for Grade III (rare IV)-predictive of mortality Retinal venular calibre predictive of strokedigitized photographs Venular diameter McGeechan K, et al. Am J Epidemil 2009
SUMMARY-2013 OD update?
SUMMARY-2013 OD update
most informative Table on OD: Echo/ECG LVH UAE PWV (more data needed)
ESH Guidelines 2013 BP makes the difference!
Office BP Abandonment of the mercury sphygmomanometer Proposed multiple recordings in the office (isolated room)-closer to HBPM/ABPM General no other changes compared to 2007
Out-of-office BP HBPM and ABPM are complementary Well-given instructions needed Cut-off values for hypertension
Clinical indications for HBPM or ABPM detailed recommendations
Specific indications for ABPM Importance of nighttime BP Dipping status /low reproducibility Extreme dipping under research BP variability/morning surge/ambulatory stiffness index defined as experimental/no clinical routine use
HBPM 3-4 days, preferably 7 days (morning and evening) Exclusion of first day Cheaper/more repeatable/more extended time periods compared to ABPM OD and CV prediction comparable to ABPM/better to office BP according to metaanalyses
2051 pts, 148 months follow-up PAMELA study Importance of all BP components Mancia G, et al. Hypertension 2006
WCH: important info Not the same with WC effect Not defined the level of risk (meta-analyses CV risk as normotension but most of the pts are treated) OD/LVH frequent RF/progression to DM 3-6 months verification period
Masked hypertension: important info x 2 CV events compared to normotensionsimilar to sustained Undetected, untreated DM-risk of nephropathy Office BP high normal range-search by outoffice BP (ABPM/HBPM) It is recommended that WCH and masked hypertension are reserved to define UNTREATED individuals
Resistant hypertension-use of ABPM in 2013 After exclusion of all other confounders ABPM regularly performed in order to exclude spurious resistance and quantify to a better degree BP elevation and subsequent effect of treatment 68 045 treated hypertensives,12.2% resistant hypertension After ABPM 62.5% true resistant/37.5% white-coat resistance
Exercise BP Hypertensives with EXBP exhibited higher UAE and PWV Tsioufis C, Dimitriadis K, Thomopoulos C, et al. Am J Med 2008
Exercise BP No unanimity on the association with OD Not a tool for prediction of future hypertension In mild hypertensives/normotensives EXBP equals poorer long-term outcome Normal resting and EXBP-indication for ABPM (possible masked hypertension)
Letters already published J Hypertens 2013, 31: 2463
Τελικά μηνύματα Ενισχύεται η εκτίμηση του αιμοδυναμικού φορτίου με την εκτός ιατρείου ΑΠ Η 24ωρη ΑΠ και η ΑΠ στο σπίτι συμπληρωματικές μέθοδοι/συγκεκριμένες ενδείξεις Εκτίμηση ΒΟΣ (εστιαζόμενοι σε νεφρούς και καρδιά) απαραίτητη για διαστρωμάτωση κινδύνου
Ευχαριστώ
Albuminuria: Small clinical tips 1. Spot ACR is the estimation of choice 2. Twice MA positivity needed (ESH 2007 not 2013) 3. Lower ACR values of clinical value 4. Malnutrition, older age, exercise, fever and infections alter the results and to be avoided 5. In case of 24-h collection appropriate methodology should be followed
LV mass and risk in hypertension For a hypertensive individual each 39 g/m 2 greater LV mass index was accompanied, in the MAVI study, by 40% higher risk of cardiovascular events In 1652 Greek hypertensives the presence of LVH was associated with a 1.52 hazard ratio of cardiovascular events Tsioufis C, et al. J Hypertens 2009; 27: 744-752
Framingham Heart Study: 2232 participants, 7.8 years follow-up Mitchell, G, et al. Circulation 2010; 121: 505
Τελικά μηνύματα
Τελικό μήνυμα
?
?
?
Δεν είναι υπερτασικός κάποιος μόνο με υψηλές τιμές ΑΠ τη νύχτα
?
Απαραίτητη η χρήση του ABPM στην αρχική εκτίμηση του ασθενούς και του HBPM στην παρακολούθηση του ασθενούς
White-Coat Effect Ίδια συχνότητα σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και στο σύνολο του υπερτασικού πληθυσμού Επίπτωση μεταξύ 20% και 30% Ηπιότερες βλάβες οργάνων στόχων Am J Hypertens. 2001;14:1263 1269 Μικρότερος καρδιαγγειακός κίνδυνος Hypertension 2005;46:1053 1059 Blood Press Monit. 2003;8:181 185
68 045 treated hypertensives 12.2% resistant hypertension After ABPM 62.5% είχαν true resistant 37.5% white-coat resistance Ενδείξεις καλύτερης ρύθμισης ΑΠ με χορήγηση αγωγής πρωί και βράδυ δεν επιβεβαιώθηκαν στη μελέτη των ασθενών με ανθεκτική υπέτραση
68 045 treated hypertensives 12.2% resistant hypertension After ABPM 62.5% είχαν true resistant 37.5% white-coat resistance
Έλλειψη στοιχείων υπνικής άπνοιας Υπάρχει και masked ανθεκτική υπέρταση? 2603 ελάμβαναν 3 αντυπερτασικά φάρμακα και είχαν φυσιολογικές τιμές ΑΠ ιατρείου. Επίπτωση masked ανθεκτικής υπέρτασης 32% (24-hour values 130 and/or 80 mm Hg) Η χρήση του ABPM είναι cost benefit εφόσον αποφεύγονται μελλοντικά έξοδα που αφορούν είτε extra αγωγή, κλινικές επισκέψεις και διενέργεια ιδιαίτερα ακριβών διαγνωστικών εξετάσεων στους ασθενείς με white-coat effect
Control of Blood Pressure Blood pressure = Cardiac output x Peripheral resistance Hypertension = Increased CO and/or Increased PR Preload Contractility Heart rate Vasoconstriction Excess sodium intake Fluid volume Renal sodium retention Genetic factors Sympathetic nervous system Reninangiotensinaldosterone system Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994
ΣΎΓΧΡΟΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Κεντρικώς δρώντα 1 -αποκλειστές NO Στατίνες ß-αποκλειστές Μείωση στρες Απώλεια βάρους Αερόβια άσκηση ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑ Νεφρική απονεύρωση Διέγερση των καρωτιδικών τασεϋποδοχέων
ΘΕΣΕΙΣ ΔΡΑΣΗΣ β 1 : υποδόριο ιστό, καρδιακά μυοκύτταρα θετική ινότροπο και χρονότροπο δράση των κατεχολαμινών παραγωγή ρενίνης στα κύτταρα της παρασπειραματικής συσκευής β 2 : βρόγχοι, πάγκρεας, περιφερικά αγγεία (διαστολή) Σκελετικοί μύς: γλυκόλυση και πρόσληψη καλίου Ήπαρ: γλυκόλυση και γλυκονεογένεση Πάγκρεας: έκκριση ινσουλίνης και γλυκαγόνου Θυρεοειδής: Μετατροπή Τ4 σε Τ3 β 3 : λιπόλυση και θερμογένεση στο λιπώδες ιστό
β- Αναστολείς Μηχανισμοί μείωσης της ΑΠ CO 15-20% Αναστολή απελευθέρωσης ρενίνης Φλεβικής επιστροφής και όγκου πλάσματος TPR Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα Αλλαγή επιπέδων ρύθμισης των τασεουποδοχέων Δράση στους προσυναπτικούς β υποδοχείς : απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης Προφύλαξη της απάντησης πίεσης σε κατεχολαμίνες με άσκηση και stress Βελτίωση αγγειακής ενδοτικότητας De Caterina A, et al. Am J Cardiol 2010
ΚΑΡΔΙΟΕΚΛΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ Σε υψηλές δόσεις κανείς δεν είναι μόνο καρδιοεκλεκτικός Συνύπαρξη των β1 & β2 υποδοχέων σε όλους τους ιστούς. Όταν απαιτούνται υψηλά επίπεδα ενδογενών κατεχολαμινών (ασθματική κρίση) ακόμα και ελάχιστος β2 αποκλεισμός πρόβλημα./φαινόμενο Raynaud Ανεπιθύμητες δράσεις από β2 αναστολή αλλά και β1 ( CO, αιματική ροή άκρων-αύξηση περιφερικών αντιστάσεων) Bakris G. J Cardiovasc Pharmacol 2009
ΚΑΡΔΙΟΕΚΛΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ANTAGONIST RATIO (incubation time: 30 min) β1/β2 nebivolol 288 bisoprolol 26 metoprolol 25 atenolol 15 celiprolol 4,8 practolol 3,5 bucindolol 3,5 propranolol 3,2 pindolol 1,9 bunolol 0,2
Λιποδιαλυτότητα Σημαίνει αποδεδειγμένη καρδιοπροστασία Διέλευση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού αποκατάσταση της ισορροπίας συμπαθητικούπαρασυμπαθητικού συστήματος μείωση αιφνιδίου θανάτου Μετοπρολόλη, καρβεδιλόλη ΑΕ: Εφιάλτες, αϋπνία, λήθαργος, κατάθλιψη Tip: Επιλογή σε περιπτώσεις ημικρανίας λιπόφιλων σκεαυασμάτων Poirer L, et al. CJ Cardiology 2012
Eνδογενής συμπαθητική δράση Μερική δράση αγωνιστή στο επίπεδο των β1 ή και των β2 με παράλληλο αποκλεισμό της δράσης ενδογενούς/εξωγενούς κατεχολαμίνης Δράση/κλινική σημασία υπό ερώτηση Tip: Ουδέτερη δράση σε λιπίδια/γλυκαιμικό προφίλ Μικρότερη μείωση της ΚΣ στην ηρεμία, ίδια μείωση στην άσκηση Πιο εκσεσημασμένη μείωση των περιφερικών αντιστάσεων σε μη εκλεκτικότητα Ελλειψη δεδομένων επιπρόσθετης καρδιοπροστασίας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Πινδολόλη, σελιπρολόλη, πρακτολόλη Poirer L, et al. CJ Cardiology 2012
...αγγειοδιασταλτικοί νεότεροι β- αποκλειστές... Poirer L, et al. CJ Cardiology 2012
Ταξινόμηση β-αναστολέων B-blockers Μη καρδιοεκλεκτικοί καρδιοεκλεκτικοί & με α-ανασταλτική δράση Χωρίς ΕΣΔ Με ΕΣΔ Χωρίς ΕΣΔ Με ΕΣΔ Nadolol Propranolol Timolol Sotalol Pindolol Carteolol Penbutalol Alprenolol Oxprenolol Atenolol Esmolol Metoprolol Bisoprolol Betaxolol Nebivolol Acebutol Practolol celiprolol Labetalol Carvedilol
???
S Bangalore S. JACC 2008
Bangalore S. JACC 2008
Bangalore S. JACC 2008
Bangalore S. JACC 2008
Νεότεροι β-αποκλειστές?
Νεμπιβολόλη
...λίγες περισσότερες «λεπτομέρειες»...
Metoprolol Καρδιοεκλεκτικός, λιποδιαλυτός, με ηπατική απέκκριση Ιδιαίτερα μελετημένος στο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και για την μετεμφραγματική προστασία που προσφέρει Από την μελέτη MΕRIT ευεργετική δράση και στην καρδιακή ανεπάρκεια.
Αtenolol o Από τους πρώτους καρδιοεκλεκτικούς με ευρεία χρήση στη στηθάγχη και την υπέρταση. o Μακρά ημιπερίοδο ζωής, νεφρική απέκκριση, και ενδοφλέβια μορφή. o Βασικός «ένοχος» για τα αρνητικά αποτελέσματα μελετών...
Celiprolol o Ιδιαίτερα καρδιοεκλεκτικός με αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες και με ΕΣΔ o Χαμηλή λιποδιαλυτότητα, κυρίως νεφρική απέκκριση o Παρόμοια (μακρά) ημιπερίοδο ζωής με της ατενολόλης
Labetalol o Μη καρδιοεκλεκτικός με α- αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες και με ΕΣΔ o Σε επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις o Ελάττωση ΑΠ per os σε 2 ώρες, i.v. σε 5 λεπτά o Σε open-label μελέτες vs placebo: (100-400mg) μείωσε κατά 33/20 mmhg σε σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ υπέρταση Davidov M, et al. Am J Med 1991
Esmolol o Καρδιοεκλεκτικός χωρίς ΕΣΔ o Ιδιαίτερα ταχεία δράση (t1/2=15mins) o Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες o Περιεγχειρητική υπέρταση
Nebivolol Υπερεκλεκτικός β1 αποκλεισμός Δράση μέσω ΝΟ (αγγειοδιασταλτική - αντιθρομβωτική-αντιαθηρωματική -αντι οξειδωτική) Χωρίς λιποδιαλυτότητα, νεφρική απέκκριση
Δράση στο νεφρικό σπείραμα μέσω Caεξαρτώμενης ενεργοποίησης της enos -ενεργοποίηση β2 αγγειακών υποδοχέων Munzel, et al. JACC 2009
Μικρά μυστικά ΚΑ
Μικρά μυστικά
Munzel, et al. JACC 2009 Dawes M, et al. Br J Clin Pharmacol 1999
Carvedilol o Μη εκλεκτικός, με αντιοξειδωτικές ιδιότητες και μέσω α-αναστολής αγγειοδιασταλτικός. o Λιποδιαλυτός, με ηπατική απέκκριση o Εκτεταμένα μελετημένος στην καρδιακή ανεπάρκεια. o Έχει παρόμοιες ενδείξεις όπως και οι λοιποί β- αναστολείς
Effects of combined - and b- blockade in hypertension Decreased systemic and peripheral vascular resistance Cardiac output maintained or increased Neutral/positive effect on lipid profiles Neutral/positive effect on insulin sensitivity Renal perfusion and GFR maintained or increased
Προφίλ υπερτασικού ασθενούς για χρήση καρβεδιλόλης Συμπαθητικοτονικός (συνήθως νέος ηλικιακά) ασθενής Συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσος ή καρδιακή ανεπάρκεια Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, διαβήτης τύπου ΙΙ) σε συμπαθητικοτονικό ασθενή.
Β-αποκλειστές στην κλινική πράξη
Επίσημες ενδείξεις β-αναστολέων 1. Υπέρταση 2. Στεφανιαία νόσος 3. Αρρυθμίες 4. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 5. Μυοκαρδιοπάθεια 6. Διάφορες νόσοι του καρδιαγγειακού 7. Ενδείξεις από το ΚΝΣ 8. Ενδοκρινικές διαταραχές 9. Γαστρεντερικές διαταραχές 10. Γλαύκωμα
B blockers Αντενδείξεις και προφυλάξεις Καρδιακές Απόλυτες: σoβαρή βραδυκαρδία, υψηλός κ-κ αποκλεισμός, καρδιακή ανεπάρκεια σε επιδείνωση, καρδιογενές shock Σχετικές: στηθάγχη Prinzmental, υψηλές δόσεις φαρμάκων που καταστέλλουν τον φλεβόκομβο ή τον κ-κ κόμβο (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, διγοξίνη, αντιαρρυθμικά), στη στηθάγχη αποφυγή απότομης διακοπής
B blockers Αντενδείξεις και προφυλάξεις Κεντρικού νευρικού Απόλυτες: Σοβαρή κατάθλιψη Σχετικές: εφιάλτες, οπτικές παραισθήσεις, κόπωση, μείωση της libido, ψυχοτρόπα φάρμακα (με αδρενεργική δράση) Πνευμονικές Απόλυτες: Σοβαρό άσθμα ή βρογχόσπασμος Σχετικές: Ήπιου βαθμού άσθμα ή βρογχόσπασμος ή χρονία νόσος των αεραγωγών
Καρδιακή ανεπάρκεια και β-αποκλειστές
mmhg 150 100 50 0 135.5 136.3 www.cardiosource.com ASCOT Blood Pressure Arm Trial Design: ASCOT was a multicenter, randomized trial of treatment with a calcium channel blocker (amlodipine 5 mg; n=9639) with or without an ACE-I (perindopril 4 mg) compared with a beta-blocker (atenolol 50 mg; n=9618) with or without a diuretic (bendroflumethiazide 1.25 mg) in hypertensive patients. Primary endpoint was nonfatal MI and fatal coronary heart disease at follow-up of 5.4 years. SBP at study end Amlodipine/ perindopril Atenolol/ bendroflumethiazide Results SBP at study end slightly in amlodipine/perindopril group (Figure) Randomized medication: 73% atenolol, 67% bendroflumethiazide, 78% amlodipine and 63% perindopril Trial stopped early due to efficacy in amlodipine/perindopril group Primary endpoint trended in amlodipine/perindopril group (HR 0.90, p=0.12) Several prespecified 2 endpoints in amlodipine/ perindopril group, including all-cause mortality (HR 0.86, p=0.005), all coronary events (HR 0.86, p=0.0048), all cardiovascular events and procedures (HR 0.84, p<0.0001), stroke (HR 0.77, p=0.0007), and CV mortality (HR 0.76, p=0.0017) Conclusions Among patients with hypertension, a strategy of treatment with amlodipine and perindopril if needed was associated with reductions in many secondary endpoints, including mortality, compared with treatment with the beta-blocker atenolol and the diuretic bendroflumethiazide, prompting the trial to be discontinued early in order to substitute appropriate alternative antihypertensive therapy in the beta-blocker group Presented at ACC 2005
Διαφορές καρβεδιλόλης-ατενολόλης στο λιπιδαιμικό και γλυκαιμικό προφίλ Giugliano D, et al. Ann Intern Med 1997;126:955 959.
mmhg Trial Design: CAFE was a substudy (n=2073) of the ASCOT trial, a randomized trial of treatment with a calcium channel blocker (amlodipine 5 mg) with or without an ACE-I (perindopril 4 mg) compared with a beta-blocker (atenolol 50 mg) with or without a diuretic (bendroflumethiazide 1.25 mg) in hypertensive patients. In CAFE, central aortic blood pressure was assessed. Central Pulse Pressure Results No difference in brachial SBP by treatment group (133.2 mmhg 50 p<0.001 46.4 for amlodipine vs 133.9 mmhg for atenolol group, p=ns), but DBP 43.4 slightly in amlodipine group (76.9 vs 78.6 mmhg, p<0.001) Area under curve for central SBP in amlodipine group (121.2 40 vs 125.5 mmhg, p<0.001) Central pulse pressure with amlodipine (Figure), while brachial pulse pressure did not differ (55.3 vs 56.2 mmhg, p=0.06) 30 Conclusions Among hypertensive patients, treatment with regimen of calcium channel blocker with or without ACE inhibitors was associated with 20 reductions in central systolic blood pressure and pulse pressure compared with regimen of beta-blocker with or without diuretic, despite no difference in brachial blood pressure Small reductions in brachial SBP in overall trial with 10 amlodipine/perindopril strategy not large enough to account for entire clinical benefit Present substudy suggests that reductions in blood pressure 0 may have been greater than originally estimated when assessed Amlodipine/ using brachial artery evaluation Atenolol/ perindopril bendroflumethiazide www.cardiosource.com CAFE Presented at AHA 2005
Νεοεμφανισθείς ΣΔ σε ασθενείς με ΚΑ υπό β- αποκλεισμό COMET STUDY Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2003;362:7 13.
Διαφορές μεταξύ β- αποκλειστών στο μεταβολικό προφίλ
% 0.2 0.1 0.0 0.02 0.15-10 www.cardiosource.com -5 0 Change in HOMA-IR from Baseline p = 0.004-9.1-2.0 GEMINI Trial Design: GEMINI was a randomized, double-blind study of the effect of beta-blocker administration with carvedilol (6.25 to 25 mg dose, twice daily) (n=498) or metoprolol tartrate (50 to 200 mg dose, twice daily) (n=737) on glycemic control among patients with hypertension and type 2 diabetes. Primary endpoint was change from baseline HgA1C following 5 months of maintenance therapy. Change in HbA1c from Baseline p < 0.001 Carvedilol Metoprolol Results Mean change in HbA1c from baseline in metoprolol group vs carvedilol (Figure) Study drug discontinuation due to worsening glycemic control in metoprolol group (2.2% vs 0.6%, p=0.04) Reduction in HOMA-IR from baseline greater in carvedilol group (Figure) Triglyceride greater in metoprolol group (13.2% vs 2.2%, p<0.001) Conclusions Among patients with hypertension and type 2 diabetes taking a renin-angiotensin system blocker, treatment with carvedilol was associated with more stabilized glycemic control and improved insulin resistance compared with metoprolol when used to acheive target blood pressure goals No weight gain with carvedilol
Καρδιοεκλεκτικοί β-αποκλειστές δεν επιδείνωσαν ΧΑΠ σε υπερθεραπευτικές δόσεις
Διαφορές λειτουργικότηταςπολυμορφικότητας Ahles A et al. Tr Pharm Sc 2009
Διαφορές νεμπιβολόλης-ατενολόλης Kamp O, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:344 348.
Αγγειοδιασταλτικοί Β-αποκλειστές BBs are not a homogeneous class Vasodilator BBs (celiprolol / nebivolol / carvedilol) do not share some of the negative properties described for other compounds
Vasodilator BBs - Favourable Effects Less bradycardia Aortic stiffness Central BP Less NOD than classical BBs (GEMINI) NOD similar to placebo (SENIORS) Less adverse effects on HbA1 c / lipid profile Greater antiproteinuric effect Improvement of coronary flow reserve in HT Reduction of death / hospitalization in CHF ESH Task Force Document, J Hypertens 2009
H μείωση της ΑΠ per se εξηγεί την προστατευτική δράση του φαρμάκου? Οι 5 διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώνουν την ΑΠ στον ίδιο βαθμό Οι 5 διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώνουν την ΣΝ στον ίδιο βαθμό και συνεπώς η μείωση της ΑΠ είναι ο κύριος μηχανισμός της καρδιοπροστασίας Μεγαλύτερο προστατευτικό ρόλο για ΑΕΕ έχουν οι ανταγωνιστές ασβεστίου και μικρότερο οι β αναστολείς Η προστατευτική δράση της μείωσης της ΑΠ είναι γρήγορη και επιτυγχάνεται πλήρως σε 1 έτος Law et al, BMJ 2009
Not all beta-blockers are equal Vasodilatation has haemodynamic/metabolic benefits
Αντιυπερτασική αγωγή και καρδιοαγγειοπροστασία Δεδομένα πρόσφατης μετανάλυσης 464.000 συμμετέχοντες Ταξινόμηση των 147 μελετών σε 3 κατηγορίες Χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου Με ιστορικό στεφανιαίας νόσου Με ιστορικό ΑΕΕ Law et al, BMJ 2009
Οφέλη φαρμακευτικής αντιυπερτασικής αγωγής Τα κύρια οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας προκύπτουν από την ελάττωση της ΑΠ per se. Οι κύριες κατηγορίες αντιυπερτασικών σκευασμάτων-διουρητικά, β- αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, ΑΜΕΑ, ανταγωνιστές των ΑΤ 1 υποδοχέων είναι κατάλληλες για έναρξη και διατήρηση της θεραπείας ESC/ESH 2007
Μελέτη CAFΕ: Εναλλακτική θέωρηση αντιυπερτασικής δράσης Η ατενολόλη μειώνει λιγότερο τις κεντρικές πιέσεις σε σύγκριση με την αμλοδιπίνη Williams B, et al. Circulation 2006;113:1213 1225.
Ισχυρή αντιυπερτασική δράση νεμπιβολόλης Weiss RJ, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:667 676.
Διουρητικά β-αποκλειστές Αποκλειστές AT1 α-αποκλειστές Ανταγωνιστές Ca ΑΜΕΑ
Sympathetic Fight & Flight Reaction E division Exercise, excitement, emergency, and embarrassment Daily Cardiovascular Events in the Study Population from May 1 to July 31 in 2003, 2005, and 2006.
β- Αναστολείς Μηχανισμοί μείωσης της ΑΠ CO 15-20% Αναστολή απελευθέρωσης ρενίνης Φλεβικής επιστροφής και όγκου πλάσματος TPR Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα Αλλαγή επιπέδων ρύθμισης των τασεουποδοχέων Δράση στους προσυναπτικούς β υποδοχείς : απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης Προφύλαξη της απάντησης πίεσης σε κατεχολαμίνες με άσκηση και stress Βελτίωση αγγειακής compliance.
Beta-blockers have lost their status?
Β αναστολείς και καρδιοπροστασία στους υπερτασικούς ασθενείς Οι β αναστολείς χρησιμοποιούμενοι έως 1-2 έτη μετά από ΕΜ ήταν 2 φορές πιο αποτελεσματικοί σε καρδιοπροστασία σε σχέση με τους β αναστολείς ή τα άλλα αντιυπερτασικά σε άλλες καταστάσεις BMJ 2009;338:b1665
Beta-Blockers in Hypertension Adequate BP reduction CV event reduction - Placebo-controlled trials - Comparison trials Effective protection against CHD/CHF (primary prevention) Superior CHD protection in CAD patients 15804 M Treatment of angina / CHF
Beta-blockers CHD Prevention Stroke Prevention CHF Prevention Superior to other drugs in CHD patients Similar to other drugs in patients with no CHD Inferior to CA Similar to other drugs Superior to CA Similar to other drugs Law et al., BMJ 2009; 338: b1665
Beta-blockers are poison for the treatment of hypertension but crucial for the treatment of hypertension-related complications.
Beta-Blockers in Hypertension Plusses Adequate BP reduction CV event reduction - Placebo-controlled trials - Comparison trials Effective protection against CHD/CHF (primary prevention) Superior CHD protection in CAD patients Treatment of angina / CHF Minuses Dysmetabolic effects Protection against subclinical OD Side effects Less central BP reduction? Less prevention of stroke? Less BP reduction / CVD protection in the elderly?
New-onset diabetes and cardiovascular events in essential hypertensives: A 6-year follow-up study. The independent predictors for NOD were age, waist circumference, family history of diabetes and systolic BP at follow-up The presence of NOD was independently associated with greater incidence of stroke (HR 2.404, p=0.046), whereas development of NOD had no relationship with the incidence of coronary artery disease. Tsiachris D, Tsioufis C, et al, Int J Cardiol. 2010
Vasodilator BBs BBs are not a homogeneous class Vasodilator BBs (celiprolol / nebivolol / carvedilol) do not share some of the negative properties described for other compounds ESH Task Force Document, J Hypertens 2009
Φαρμακολογική ετερογένεια των β αναστολέων Μη μείωση του αιφνιδίου θανάτου με τους υδρόφιλους β αναστολείς Μη μείωση της στεφανιαίας θνητότητας στους μη καπνιστές με τους μη εκλεκτικούς β αναστολείς Η μείωση της στεφανιαίας θνητότητας πιθανά οφείλεται σε άλλες ιδιότητες πέραν της μείωσης της ΑΠ (ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ, ΑΝΤΙΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ) Ambrosioni E, et al, J Cardiovasc Pharm 2001;38:S25-S31
Not all beta-blockers are equal Vasodilatation has haemodynamic/metabolic benefits
Vasodilator BBs - Favourable Effects Less bradycardia Aortic stiffness Central BP Less NOD than classical BBs (GEMINI) NOD similar to placebo (SENIORS) Less adverse effects on HbA1 c / lipid profile Greater antiproteinuric effect Improvement of coronary flow reserve in HT Reduction of death / hospitalization in CHF ESH Task Force Document, J Hypertens 2009
Benefits of balanced and b blockade Sympathetic activation Metoprolol Propranolol b 1 receptors b 2 receptors 1 receptors Carvedilol Cardiotoxicity Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994
Φαρμακολογική ετερογένεια των β αναστολέων Μη μείωση του αιφνιδίου θανάτου με τους υδρόφιλους β αναστολείς Μη μείωση της στεφανιαίας θνητότητας στους μη καπνιστές με τους μη εκλεκτικούς β αναστολείς Η μείωση της στεφανιαίας θνητότητας πιθανά οφείλεται σε άλλες ιδιότητες πέραν της μείωσης της ΑΠ (ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΕΣ, ΑΝΤΙΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ) Ambrosioni E, et al, J Cardiovasc Pharm 2001;38:S25-S31
Οι αλλαγές όπως αναφέρονται... 1.Strengthening of HBPM and ABPM 2.Nighttime, WCH and Masked Hypertension 3.CV risk determination 4.Prognostic significance of asymptomatic OD 5.Young people with hypertension diagnosis