Τι έμαθα μετά από 15 χρόνια ενασχόλησης σε Μονάδα Αρτηριακής Υπέρτασης Κων/νος Τσιούφης
Η ΑΥ αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας Δύσκολος ο ορισμός της
Relative contributors of risk factors to risk of AMI in the INTERHEART study Risk Factor Odds ratio Population attributable risk Smoking 2.87 (for current vs never) 35.7% (for current and former vs never) Raised ApoB/ApoA I ratio 3.25 (for top vs lowest quintile) 49.2% (for top 4 quintiles vs lowest quintile) History of hypertension 1.91 17.9% Diabetes 2.37 9.9% Abdominal Obesity 1.12 (for top vs lowest tertile) 20.1% (for top 2 tertiles vs lowest tertile) 1.62 (for middle vs lowest tertile) Psychosocial factors 2.67 32.5% Regular physical activity 0.86 12.2% *All risk factors were significantly related to AMI (P<0.0001 for all risk factors and P=0.03 for alcohol).
CV Mortality Risk Doubles with each 20/10 mm Hg BP increment CV mortality risk 8 7 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 SBP/DBP (mm Hg) Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg Lewington S, et al. Lancet 2002; 60: 1903-1913
Patterns of RHT and CV events 1911 treated hypertensive patients for a mean period of 3.9 years follow up 18.1 events 6.4 events 9.1 events 13.2 events Tsioufis C, Kasiakogias A, Kordalis A, Dimitriadis K, Thomopoulos C, Tsiachris D, Vasileiou P, Doumas M, Makris T, Papademetriou V, Kallikazaros O, Bakris G, Stefanadis C. J Hypertens. 2013, November
% patients Comorbid Factors in stable CAD n=1471 US patients 56 34 28 18 8 7 7 6 Current smoker HT MI Diabetes PVD HF CVD Pulmonary disease Sachdev, JACC, 2004, 43, 576
Ποιά ΑΠ να μετράμε?.η μέτρηση της ΑΠ, όπως γίνεται στην καθημερινή κλινική πράξη είναι ανακριβής αλλά στα αποτελέσματά της πρέπει να στηριχθούν αποφάσεις με σοβαρές μακροπρόθεσμες επιπτώσεις για τον ασθενή O Brien 1996
ΥΠΕΡΤΑΣΗ Borderline hypertension Labile hypertension Hypertension only on first visits Hypertension at work Spurius Hypertension Nocturnal hypertension White Coat Hypertension ΑΠ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Masked Hypertension
ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΠ Υπερ / υπο διάγνωση της ΑΥ Εξεταζόμενος (Ψευδοϋπέρταση, ΑΥ λευκής μπλούζας, Πάρεση άνω άκρου, Ακροαστικό χάσμα) Εξεταστής (Μεροληψία, Πρόβλημα ακοής) Τρόπος εξέτασης (Περιχειρίδα, θέση αγκώνα, στάση σώματος, ρυθμός κένωσης αεροθαλάμου)
Daytime or night time BP? Blood pressure variability Tsioufis C, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(5):281-93 Tsioufis C, et al Am J Nephrol 2011;33:277-88 Mancia et al, J Hypertens 2001: BPV and TOD
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Exercise BP The overall results question the clinical utility of BP measurements during exercise testing for diagnostic and prognostic purposes in patients with HT However, exercise testing is useful as a general prognostic indicator using exercise capacity and ECG data An abnormal BP response may warrant ABPM
ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Πόσες μετρήσεις να αξιολογούνται? Φαίνεται ότι 12 μετρήσεις λαμβανόμενες σε 3 ημέρες αποτελούν το ελάχιστα απαιτούμενο δείγμα Πόσες φορές την ημέρα να μετράται η ΑΠ? Συνιστάται 2 φορές, πρωί και βράδυ Πόσες μετρήσεις ΑΠ να γίνονται σε κάθε συνεδρία? Συνιστάται τουλάχιστον 2 μετρήσεις κάθε φορά Να συνεκτιμώνται οι μετρήσεις της πρώτης ημέρας? Μάλλον όχι J Hypertens 2007;25:1992-97
Σημεία προσοχής στην 24ωρη καταγραφή της ΑΠ a) Μη εφαρμογή σε ασθενή που πάσχει από πλήρη αρρυθμία (οι μετρήσεις δεν είναι αξιόπιστες). b) Μη εφαρμογή σε ασθενή αγχώδη η μη συνεργάσιμο c) Μη εφαρμογή σε ασθενή που διαμένει μακριά (αμφιβόλου ποιότητας μετρήσεις κατά την διαδρομή) d) Να μη εφαρμόζεται στο τέλος της εβδομάδας στα άτομα με επαγγελματική δραστηριότητα. e) Να μην επιβάλλεται διακοπή εργασίας κατά την περίοδο της καταγραφής. f) Αν οι επιτυχείς μετρήσεις αντιπροσωπεύουν ποσοστό κάτω του 70%, η εξέταση πρέπει να επαναλαμβάνεται
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Blood pressure management, history, and physical examination
Resistant Hypertension - ESH Recommendations - First step: Exclude False resistant hypertension (pseudoresistance) by using 24 hour ABPM and home BP monitoring Secondary arterial hypertension Causes which maintain high BP values and might be removed (obstructive sleep-apnea, high salt intake, BP raising drugs, severe obesity) Schmieder,...Tsioufis. J Hypertens. 2012;30:837-841.
Η μείωση της ΑΠ είναι απόλυτα ωφέλιμος αρκεί να ακολουθεί τους κανόνες της καλώς εννοούμενης Ιατρικής
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Blood pressure goals in hypertensive patients
INVEST Study Αλληλεπίδραση της επαναγγείωσης με την ΔΑΠ κατά την θεραπεία στην έκβαση των ασθενών JACC 2009;54(20):1827-34
A hypertensive patient with angina may present CAD (confirmed or suspected) Microvascular disease
Ποιά είναι η ιδανική καρδιακή συχνότητα στον υπερτασικό ασθενή?
ASCOT: Καρδιακή συχνότητα και καρδιαγειακή έκβαση Σε υπερτασικούς ασθενείς χωρίς ιστορικό ΣΝ ή κολπικής μαρμαρυγής η υψηλή καρδιακή συχνότητα δεν αποτελεί ένδειξη για προτίμηση χρήσης αγωγής βασιζόμενης σε β αναστολέα εκτός των περιπτώσεων καρδιακής ανεπάρκειας ή στεφανιαίας νόσου JACC 2009;54:1154-61
Τα υπάρχοντα φάρμακα πλησιάζουν την ιδανική αντιυπερτασική αγωγή?
H μείωση της ΑΠ per se εξηγεί την προστατευτική δράση του φαρμάκου? Οι 5 διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώνουν την ΑΠ στον ίδιο βαθμό Οι 5 διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώνουν την ΣΝ στον ίδιο βαθμό και συνεπώς η μείωση της ΑΠ είναι ο κύριος μηχανισμός της καρδιοπροστασίας Η προστατευτική δράση της μείωσης της ΑΠ είναι γρήγορη και επιτυγχάνεται πλήρως σε 1 έτος Law et al, BMJ 2009
Diagnostic and treatment algorithm for RHTN
How frequent is poor adherence in resistant hypertension? Poor adherence in resistant Hypertension ranges between 10 and >50% After an invasive procedure the adherence may be increased or decreased
Methods of measurement of compliance Directly observed therapy Non-invasive methods Pill count Electronic monitoring Adherence questionnaire Prescription record review Drug measurement in body fluids Biomarker measurement in body fluids Patient interview Patient diary Invasive methods Less accurate Accuracy Most accurate
Resistant Hypertension - ESH Recommendations - Second step: Optimize antihypertensive treatment with at least 3 (or better 4) tolerated drugs including a diuretic and an antialdosterone drug (if clinically possible, e.g after re-evaluating renal function and the potential risk of hyperkaliemia) Schmieder,...Tsioufis. J Hypertens. 2012;30:837-841.
RAAS, Hypertension and CVD... the RAAS appears to be the root of most evil D.G. Beevers, November 2003 Lip GYH, More evidence of blocking the renin-angiotensin-aldosterone system in cardiovascular disease and the long-term treatment of hypertension: data from recent clinical trials (CHARM, EUROPA, Val- HEFT, HOPE-TOO and EUR2) J Hum Hypertens 2003;17:747-750
ΣΡΑΑ: το αρχαιότερο ορμονικό σύστημα 1898 : Stockholm :Tigerstedt R: Ανακάλυψη της ρενίνης σε νεφρικά εκχυλίσματα κουνελιών 1934 : Goldblat H: Συσχέτιση ρενίνης με τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας 1938 : Fasciolo, Haussay, Taquini : Ρενίνη = hypertension Δεν γνωρίζουμε ακόμη πολλές πτυχές του 1938 : Page, Helmer: η ρενίνη πλάσματος παράγει μία ουσία που ονομάσθηκε angiotonin 1954 : Skeggs : ρενίνη + plasma = angiotonin (ANGIOTENSIN) I and II Δεν είμαστε βέβαιοι για την ορθότητα των 1956 : ΣΡΑ απόψεών μας για πολλούς από τους 1958 : Gross: Ρενίνη παράγει αλδοστερόνη 1977 : Laragh : προρενίνη εμπλεκόμενους μηχανισμούς 1977 : Fegurson : oral active ACEI 1991 : Wong: oral active ARBS 1981 : Rougeon : γονίδιο ρενίνης
Νεώτερη θεώρηση του ΣΡΑΑ O αντισταθμιστικός ρόλος της Ang (1-7) Bader M et al, J Mol Med (2008) 86:615-621
SNS: Fight & Flight Reaction Mechanism of adrenergic overdrive in HTN Increased psychogenic influence on the CV system Exaggerated adrenergic responsiveness to stressful stimuli Impairment of the inhibitory function on adrenergic drive exerted by arterial baroreceptors, cardiopulmonary receptors and chemoreceptors Sympathoexcitatory effects of insulin, leptin and Ang II Increased Central sympathetic activity Increased SNS activity Increased drive from renal afferents Peripheral adrenergic abnormalities
Current therapeutic strategies for reducing excessive central sympathetic nerve activity in hypertension Centrally acting drugs Imidazoline agonists NO Oxygen reactive species statins Changes in life style Weight loss Aerobic exercise training 1 -blockers ß-blockers HEART PERIPHERAL RESISTANCE
CV Mortality Risk Doubles with Each 20/10 mmhg Increment in SBP/DBP* 8 6 CV mortality risk Our case 8X risk 4 2 0 1X risk 115/75 135/85 155/95 175/105 *Individuals aged 40 69 years 2X risk 4X risk SBP/DBP (mmhg) Lewington et al. Lancet 2002;360:1903 13
Οκόσα φάρμακα ουκ ιήται, σίδηρος ιήται Όσσα σίδηρος ουκ ιήται, πυρ ιήται όσσα δε πυρ ουκ ιήται ταύτα χρη νομίζειν ανίητα. Ιπποκράτης, 460-377 π.χ., Πατέρας της Ιατρικής
Treatment of resistant hypertension Why interventions are often needed? Do we need interventions? Yes, when all lifestyle and pharmacological interventions have failed Is there any pathophysiological background for RDN? Yes, but every case is different Is RDN safe? Yes, based on current data for 3 yrs follow up Is RDN efficacious? Yes, in non randomized trials and registries. Neutral, in a controlled sham ablation trial
Treatment of resistant hypertension Why interventions are often needed? What is the current indications for interventions? a. As part of clinical practice in selected cases according to ESH/ESC 2013 recommendations (IC) but these patients should be closely followed up in registries b. For research purpose in clinical trials