Η ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Γ. ΚΕΤΙΚΟΓΛΟΥ MD PhD FESC ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ Α.Π.Θ. Δ/ΝΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΚΑΙ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2014
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Έχουν προταθεί μέχρι σήμερα πολλοί δείκτες εκτίμησης, της συστολικής φάσης της αριστερής κοιλίας όσο και της διαστολικής ενδεικτικό έλλειψης αντικειμενικής εκτίμησης της καρδιακής λειτουργίας, ιδίως στην καρδιακή ανεπάρκεια. Δεδομένο δε, ότι η καρδιακή λειτουργία επηρεάζεται από το προφόρτιο, το μεταφόρτιο, τη μυοκαρδιακή συσταλτικότητα, την καρδιακή συχνότητα, αλλά και από νεύρο- ορμονικούςχημικούς παράγοντες κ. λ. π., καθίσταται σαφές, ότι στις ημέρες μας η εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας παραμένει το ζητούμενο.
PREDICTORS OF SURVIVAL OF PATIENTS IN HEART FAILURE NYHA functional class Reduced LVEF/ severe diastolic dysfunction Low VO2 max/ 6 minute walk Low BP, tachycardia, elevated PWP, reduced cardiac output Neurohumoral activation (Low Na, High BNP) RV dysfunction, reduced RVEF, RV enlargement, TR Multi-organ dysfunction and other co-morbidities Renal failure
N Engl J Med 2006;355:251-259
LVEF Quinones, MA, Greenberg, BH, Kopelen, HA, et al, for the SOLVD Investigators. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1237
RV DYSFUNCTION Sun, JP, James, KB, Yang, XS, et al. Am J Cardiol 1997; 80:1583 Hung, J, Koelling, T, Semigran, MJ, et al, Am J Cardiol 1998; 82:1301.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κίνηση της καρδιάς σε κάθε καρδιακή συστολή αποτελείται : α) η συστολική βράχυνση της αριστερής κοιλίας κατά τον επιμήκη άξονα. β) η κυκλοτερής βράχυνσης. γ) η παράλληλη κίνηση όλης της καρδιάς.
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Η ηχωκαρδιολογική εκτίμηση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και η εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας είναι υποχρεωτική για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας ή της καρδιακής δυσλειτουργίας και θα πρέπει να εκτελείται σύντομα σε περίπτωση υπόνοιας οξείας ή χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας.
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Η χρήση της ηχωκαρδιογραφίας είναι απλή και αναπαραγωγική τεχνική όπου ελέγχονται: 1. Το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. 2. Η λειτουργία της συνολικής και τμηματικής κίνησης της αριστερής κοιλίας. 3. Η τελοδιαστολική και τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας. 4. το κλάσμα βράχυνσης της αριστερής κοιλίας. 5. Το πάχος των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας.
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ 1. Το μέγεθος και ο όγκος του αριστερού κόλπου. 2. Η δομή και η λειτουργία των βαλβίδων. 3. Το προφίλ της διαμιτροειδικής ροής. 4. Το περικάρδιο. 5. Η μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας. 6. Η κάτω κοίλη φλέβα, 7. Το ολοκλήρωμα χρόνου/ταχύτητας εξωθήσεως στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας.
ΠΑΛΜΙΚΟ DOPPLER ΔΙΑΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΗΣ ΡΟΗΣ Early diastolic filling velocity (E) Atrial filling velocity (A) Decceleration time (DT) VTI E VTI A E/A tips Atrial filling duration annulus
JACC 2008;51:679-689.
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Με τη τεχνική Doppler μπορούμε να υπολογίσουμε τον όγκο παλμού και την καρδιακή παροχή της αριστερής κοιλίας. Τον ΤΕΙ ΔΕΙΚΤΗ ο οποίος εκφράζει την συστολική και διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας και είναι χρήσιμος για την διαχρονική παρακολούθηση των ασθενών.
The mean normal value of the Tei index is 0.39 ± 0.05 for the LV.
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Με το ιστικό Doppler έγινε δυνατή η εκτίμηση της κίνησης των μυοκαρδιακών ιστών που μας επιτρέπει τον υπολογισμό της μέσης τιμής της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας κατά τον επιμήκη άξονα. Με τις εξελίξεις του ιστικού Doppler έχουμε την δυνατότητα εκτίμησης της μυοκαρδιακής παραμόρφωσης (Strain) καθώς και του ρυθμού παραμόρφωσης (Strain Rate).
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Η παραμόρφωση κάθε μυοκαρδιακού τμήματος γίνεται σε τρεις άξονες: α) την επιμήκη παραμόρφωση από τη βάση προς την κορυφή της αριστερής κοιλίας. β) την ακτινική παραμόρφωση που είναι κάθετη στο επικάρδιο και στον επιμήκη άξονα. γ) την κυκλοτερή παραμόρφωση που είναι κάθετη στον επιμήκη και ακτινικό άξονα. Επίσης υπάρχει δυνατότητα μέτρησης της περιστροφής(rotation) και της συστροφής(twist) της αριστερής κοιλίας με τη χρήση του 2D-strain
J Am Coll Cardiol 2008;51:679-689.
Circulation 2009;119:1146-1157.
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Με την εξέλιξη της τεχνολογίας έγινε εφικτή με τις ογκομετρικές τεχνικές η 3D- ηχωκαρδιογραφία που διαθέτουν έναν ορθογώνιας (matrix) διάταξης ηχοβολέα να συλλέξουμε πυραμοειδή (τριών διαστάσεων) δεδομένα όγκου σε πραγματικό χρόνο. Το αποτέλεσμα είναι βελτίωση του υπολογισμού του τελοδιαστολικού και τελοσυστολικού όγκου με ακρίβεια καθώς και τους κλάσματος εξώθησης και με τη χορήγηση παραγόντων ηχωαντιθέσεως να είναι απολύτως συγκρίσιμη με τους μετρούμενους όγκους της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς.
Καλή συσχέτιση ημι-αυτόματων μεθόδων, με τη μέθοδο Simpson και τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς, για την ογκομέτρηση και τον υπολογισμό του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Σε 47 ασθενείς, δύο ημιαυτόματες μέθοδοι υπολογισμού όγκων και κλάσματος εξώθησης (ΚΕ) της αριστερής κοιλίας (Αuto-EF με διδιάστατη και 3DAuto LVQ με τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία) συγκρίθηκαν με τη μέθοδο Simpson και τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς (ccmr). Για τον προσδιορισμό της ακρίβειας των μεθόδων στην ογκομέτρηση, γίνανε επιπλέον πειραματικές in vitro μετρήσεις με τη χρήση latex μπαλονιών γεμισμένων με νερό. Το ΚΕ υπολογίστηκε 45±11 με το Αuto EF, 45±11 με το 3DAuto LVQ, 48±11 με Simpson και 54±12 με ccmr. Υπήρχε καλή συσχέτιση μεταξύ Auto EF και 3D Auto LVQ με τη μέθοδο Simpson (r=0,85 και r=0,79 αντίστοιχα) και με τη ccmr (r=0,74 και r=0,73 αντίστοιχα). H μελέτη αυτή ανέδειξε καλή συμφωνία μεταξύ ημιαυτόματων (δι- και τριδιάστατων) μεθόδων και καθιερωμένων τεχνικών (μέθοδος Simpson και η ccmr) για τον προσδιορισμό όγκων και ΚΕ, αν και οι όγκοι και το ΚΕ φαίνεται ότι υποεκτιμώνται σημαντικά σε σύγκριση με τη μαγνητική τομογραφία. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:1017-24
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Το ηχωκαρδιογράφημα φόρτισης (με δοβουταμίνη ή κόπωση) χρησιμοποιείται για την ανίχνευση συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας που προκαλείται από ισχαιμία και την εκτίμηση της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου επί παρουσίας σημαντικής υποκινησίας ή ακινησίας.
ΕΠΙΛΟΓΟΣ Η σημασία της εκτίμησης της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, με την ηχωκαρδιογραφία θεωρείται πρώτης γραμμής εξέταση, για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, την θεραπεία, την ανταπόκριση της θεραπείας, καθώς και για την πρόγνωση των ανωτέρων ασθενών.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ