ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΣΗΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Πειραματική ομάδα Θεραπευτικής κλινικής Παν. Αθηνών,Νοσοκ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ
Η ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΘΕΣΗ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ
ΓΙΑΤΙ ΑΝΑΖΗΤΟΥΜΕ ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΘΕΣΗ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ;
Η βηματοδότηση της εξιάς κοιλίας( Κ) Μακροχρόνια βηματοδότηση της κορυφής της Κ σχετίζεται με: 1) Ηλεκτρικό και μηχανικό δυσυγχρονισμό 2) Αναδιαμόρφωση της αριστεράς κοιλίας 3) Ενδοκοιλιακή καθυστέρηση αγωγής 4) ιαταραχές της μυοκαρδιακής ιστοπαθολογίας 5) υσλειτουργία συστολική και διαστολική της αριστεράς κοιλίας 6) Λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς 7) Αύξηση του κινδύνου εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής 8) ιάταση του αριστερού κόλπου 9) ιαταραχή της αιμάτωσης του μυοκαρδίου και παρουσία τμηματικών διαταραχών της τοιχωματικής κινητικότητας. 10) Εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών 11) Ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος 12) Εμφάνιση συμπτωματολογίας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.
Οι αρνητικές επιδράσεις της βηματοδότησης της κορυφής της Κ εμφανίζονται συχνότερα και σε μεγαλύτερο βαθμό σε ασθενείς που: βηματοδοτούνται >30% και έχουν υποκείμενη μυοκαρδιακή νόσο
Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση ως θεραπεία επανασυγχρονισμού έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στην υποομάδα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και δυσυγχρονισμό, μειώνοντας τη θνητότητα και νοσηρότητα των ασθενών. 20-50% των ασθενών ωφελούνται λίγο ή καθόλου.
Εναλλακτικές θέσεις βηματοδότησης Χώρος εξόδου Κ His δεμάτιο ιεστιακή Κ(κορυφή+χώρος εξόδου) Μεσοκοιλιακό διάφραγμα Κ Αμφικοιλιακή βηματοδότηση Τριπλή κοιλιακή βηματοδότηση(κορυφή Κ+χώρος εξόδου Κ+πλάγιο τοίχωμα ΑΚ Βηματοδότηση ΑΚ
Συστροφή της ΑΚ και βηματοδότηση
Η λειτουργία της αριστεράς κοιλίας ως αντλία εξασφαλίζεται με το συνδυασμό: Της ακτινικής πάχυνσης + περιμετρικής και κατά τον επιμήκη άξονα βράχυνσης + της συστροφής Η συστροφή της ΑΚ είναι ευαίσθητη σε μεταβολές περιοχικές και συνολικές της ΑΚ Η ποσοτικοποίηση της συστροφής της ΑΚ μπορεί να οδηγήσει σε εκτίμηση της συνολικής συστολικής λειτουργίας. Οι γνωστοί ποσοτικοί υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες της συστολικής λειτουργίας (όγκοι, όγκος παλμού, κλασματική βράχυνση και κλάσμα εξώθησης) πιστεύεται ότι αντανακλούν την ακτινική πάχυνση και τη βράχυνση κατά τον επιμήκη άξονα της ΑΚ
Ο ρόλος του speckle tracking strain imaging στην εκτίμηση της καρδιακής βηματοδότησης
1) Μελέτη του μηχανικού δυσυγχρονισμού Delgado V et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:135-145 Copy right American Heart Association
2) Μελέτη της παραμόρφωσης (strain) που αντιστοιχεί σε εκτίμηση συστολικής λειτουργίας με δυνατότητα διάκρισης τμηματικών διαταραχών 3) Τη συστροφή της αριστεράς κοιλίας
Παρούσα πειραματική μελέτη Mελετήθηκε η επίδραση της θέσης βηματοδότησης στη συστροφή της αριστεράς κοιλίας α) σε υγιές μυοκάρδιο και β) μετά από οξύ πειραματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου Υγιείς χοίροι (Ν=12) υπό γενική αναισθησία υποβλήθηκαν σε επικαρδιακή μονοπολική βηματοδότηση αριστερών κοιλοτήτων : Α) κολποκοιλιακή κορυφής Β) κολποκοιλιακή πλαγίου τοιχώματος Γ) κοιλιακή κορυφής ) κοιλιακή πλαγίου τοιχώματος Πριν και μετά από την απολίνωση του πρόσθιου κατιόντα περιφερικότερα της έκφυσης του πρώτου διαγώνιου κλάδου. Με τυχαία κάθε φορά σειρά βηματοδότησης
Υπερηχοκαρδιογραφικές επικαρδιακές λήψεις γίνονται : Από την κορυφαία επικαρδιακή λήψη για την 4 κοιλοτήτων εικόνα Για την εκτίμηση της στροφής και της συστροφής της αριστεράς κοιλίας, ελήφθηκαν σε δύο επίπεδα εικόνες κατά το βραχύ άξονα: ένα στη βάση που περιελάμβανε τη μιτροειδή βαλβίδα και ένα στην κορυφή μακριά από τους θηλοειδείς μύες.
Υπολογίστηκαν: ηστροφή καιηταχύτητααυτήςστηβάσηκαιτηνκορυφή η μέγιστη συστροφή (torsion). η μέγιστη θετική και η μέγιστη αρνητική ταχύτητα συστροφής το χρονικό διάστημα από το Q του ΗΚΓραφήματος μέχρι το μέγιστο της στροφής και συστροφής η μέγιστη ακτινική(radial) και η μέγιστη περιμετρική(circumferential) παραμόρφωση (strain)
Σε κάθε στάδιο του πειράματος, με ή χωρίς βηματοδότηση, μετρήθηκαν offline οι εξής παράμετροι: 1) η τελο-συστολική (ESD) και τελο-διαστολική (EDD) διάμετρος της αριστερής κοιλίας 2) ο επιμήκης(ls, Ld) και ο βραχύς (Ss, Sd) άξονας της αριστερής κοιλίας στη συστολή και τη διαστολή 3) ο λόγος τους (Ld/Sd, Ls/Ss, οριζόμενος ως δείκτης σφαιρικότητας) 4) η κλασματική τους βράχυνση (FSL%, FSS%) 5) υπολογίσθηκε ο τελο-διαστολικός (EDV) και ο τελο-συστολικός (ESV) όγκος της αριστερής κοιλίας 6) το κλάσμα εξωθήσεως (EF%, υπολογιζόμενο με τη μέθοδο Simpson) 7) ο όγκος παλμού και η καρδιακή παροχή. Μέσω καθετήρα pigtail τοποθετημένου στην ΑΚ καταγράφηκαν οι πιέσεις και έγινε μέτρηση του dp/dtmax.
ΣΕ ΑΘΙΚΤΟ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟ ΣΤΑ ΙΑ ΤΟΥ ΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΚΟΡΥΦΗΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΛΑΓΙΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΚΟΡΥΦΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΠΛΑΓΙΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΚΟΡΥΦΗΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΛΑΓΙΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΚΟΡΥΦΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΒΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗ ΠΛΑΓΙΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Cardiac output control 3100 3000 2900 2800 2700 2600 2500 control avapex avlateral vlateral vapex Cardiac output AMI 3100,00 2850,00 2600,00 2350,00 2100,00 1850,00 1600,00 1350,00 1100,00 850,00 600,00 350,00 100,00-150,00 ami avapex avlateral vlateral vapex
EF Control 0,54 0,52 0,50 0,48 0,46 0,44 0,42 0,40 control avapex avlateral vlateral vapex EF AMI 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 ami avapex avlateral vlateral vapex
dp/dtmax Control 1,50 1,40 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 control avapex avlateral vlateral vapex dp/dtmax AMI 1,50 1,40 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 ami avapex avlateral vlateral vapex
LVSP Control 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 control avapex avlateral vlateral vapex LVSP AMI 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 ami avapex avlateral vlateral vapex
Basal Rotation control -6,00-5,00-4,00-3,00-2,00-1,00 0,00 control avapex avlateral vlateral vapex Basal Rotation AMI -6,00-5,00-4,00-3,00-2,00-1,00 0,00 ami avapex avlateral vlateral vapex
Apical Rotation control 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00-1,00-2,00 control avapex avlateral vlateral vapex Apical Rotation AMI 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00-1,00 ami avapex avlateral vlateral vapex
Torsion Control 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 control avapex avlateral vlateral vapex TORSION AMI 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 ami avapex avlateral vlateral vapex
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το άθικτο μυοκάρδιο οι κολποκοιλιακές βηματοδοτήσεις δεν το επιδεινώνουν αιμοδυναμικά. Μειώνεται το κλάσμα εξώθησης με όλες τις βηματοδοτήσεις Η συστροφή φαίνεται να επηρεάζεται περισσότερο από τη θέση παρά από τον τύπο της βηματοδότησης Μετά το έμφραγμα καμία βηματοδότηση δεν υπερείχε Προς αναζήτηση της βέλτιστης θέσης βηματοδότησης
Κολποκοιλιακή ταυτόχρονη βηματοδότηση πολλαπλών θέσεων Μελετώνται οι εξής συνδυασμοί: Α) Κορυφή Κ με ταυτόχρονη βηματοδότηση των: 1)κορυφαίου πλαγίου της ΑΚ 2) βασικού οπισθίου της ΑΚ,3) βασικού προσθίου της ΑΚ,4)βασικού προσθίου+βασικού οπισθίου της ΑΚ. Καθώς και Β) βηματοδότηση της ΑΚ των: 5)βασικού οπισθίου +κορυφαίου πλαγίου 6) βασικού προσθίου τοιχώματος +κορυφαίου πλαγίου και 7) βασικού προσθίου + βασικού οπισθίου Σύγκριση του φλεβοκομβικού ρυθμού με τη βηματοδότηση με τους παραπάνω συνδυασμούς Σύγκριση της αμφικοιλιακής βηματοδότησης με τους παραπάνω συνδυασμούς Πριν και μετά από οξύ πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου
ΣΕ ΑΘΙΚΤΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ Control RVap+LVapex lateral RVap+ LV basal posterior RVap+ LV basal anterior RVap+LV basal anterior +LV basal posterior LV basal posterior + LVapex lateral LV basal posterior + LV basal anterior LV basal anterior + LV apex lateral CO (ml/min) 3000,9±790,8 2636,2±867,2 2347,9±523,6 2456,8±669,7 P<0,007 2311±432,4 2670±320,4 P<0,02 2167±560,5 P<0,002 2892,6±674,9 EF (%) 49,8±6,2 41,2±8,8 P<0,003 37,1±6,9 40,7±5,1 41,2±5,5 42,5±3,5 35,4±7,4 46,3±6,7 P<0,04 Rotbas ( ) -5,4±1,33-3,53±1,9 P<0,01-4,22±1,7 P<0,04-4,32±1,5-4±1,8-3,5±1,8 P<0,02-2,7±3 P<0,01-3,3±1,6 P<0,02 Rotap ( ) 4,3±2,2 3,2±1,9 2,8±1,3 P<0,008 1,8±2,3 P<0,009 2,8±1,8 3,1±1,6 3,6±2,3 3,4±2,3 Torsion ( ) 9,47±3 6,5±1,9 P<0,002 6,3±1,8 5,2±3 6,2±3 P<0,01 6,3±2,8 P<0,01 5,9±3,4 P<0,004 5,8±2,4 Heart rate (b/min) 103,6±17,3 114,9±13,7 114,1±14,7 112,8±14,8 114,9±15,2 119±15,4 116,5±15,7 117,7±17,1 QRS (ms) 69,2±8,1 98,1±9,7 96,5±11,34 102,8±9,5 90,1±13,5 96,9±17,8 96,3±16,4 90,1±9,1
RVap+ LV basal posterior LV basal anterior + LV apex lateral RVap+LVapex lateral RVap+ LV basal anterior RVap+LV basal anterior +LV basal posterior LV basal posterior + LVapex lateral LV basal posterior + LV basal anterior CO (ml/min) 2390,6±507 2896,9±655 P<0,02 2632,2±844,2 2489,2±667,8 2311±104,9 2670±320,4 2167±560,5 EF (%) 37,2±6,6 46,1±6,6 41±8,6 P<0,042 40,9±5 P<0,05 41,1±5,5 P<0,03 42,5±3,5 35,4±7,4 Rotbas ( ) -4,2±1,8-3,3±1,6-3,53±1,9 P<0,01-4,32±1,5-4±1,8-3,5±1,8-2,7±3 Rotap ( ) 2,8±1,4 3,4±2,3 3,2±1,8 1,8±2,3 2,8±1,8 3,1±1,6 3,6±2,3 Torsion ( ) 6,35±1,8 5,8±2,4 6,6±1,9 5,2±3 6,2±3 6,3±2,8 5,9±3,4 Heart rate (b/min) 114,1±14,69 117,7±17 114,9±13,7 112,8±14,8 P<0,02 114,9±15,2 119±15,4 P<0,05 116,5±15,7 QRS ( ms) 96,5±11,33 90,1±9,1 98,2±9,8 102,8±9,5 90,1±13,5 96,9±17,8 96,3±16,4
Μέλη της πειραματικής ομάδας Σκαλτσιώτης Ηλίας Μπράμος Δημήτρης Κόττης Γιώργος Τάκος Δημήτρης Άγριος Ιωάννης Ματθαίου Ιωάννης Βασιλαδιώτης Νίκος Αντωνίου Άννα Τουμανίδης Σάββας
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ