ΜΑΘΗΜΑ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Epidemiology and Public Health Dept of Epidemiology and Public Health N. TZANAKIS M.D. Consultant in Respiratory Medicine Assistant Professor in Epidemiology P.O. Box 1352, 7111 Heraklion CRETE, GREECE Tel: (+3) -81-392433, 392855 Fax: (+3) -81-54265 email:tzanakis@med.uoc.gr ΠΡΟΓΝΩΣΗ Πρόγνωση: Η πρόβλεψη της µελλοντικής πορείας και έκβασης της νόσου 1
Τι θα µάθουµε Τους τρόπους περιγραφής της πορείας και της έκβασης της νόσου Τα λάθη (biases) που γίνονται κατά την προσέγγιση των µελετών πρόγνωσης Πως τα λάθη αυτά µπορεί να προληφθούν ή να ελεγχθούν Η προσοχή θα εστιαστεί στο να κατανοηθεί η δύσκολη αλλά απαραίτητη προσπάθεια να προβλεφθεί η πορεία της νόσου Πρόγνωση: Σκέψεις γιατρών και ασθενών Γενικές γνώσεις περί της πρόγνωσης της νόσου (βαριά-ελαφριά, ιάσιµη-µη ιάσιµη, θανατηφόρα-µη θανατηφόρα) Ειδικότερες σκέψεις περί πρόγνωσης (πόσο θα διαρκέσει, πόσο θα επηρεάσει την καθηµερινότητα του ασθενούς,τι ποιότητα ζωής θα έχουν) ΜΕΛΕΤΕΣ - ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ Προγνωστικοί παράγοντες Cohort A Cohort B Έκβαση Α Έκβαση Β Χρόνος 2
ΜΕΛΕΤΕΣ - ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ZERO-TIME Cohort A Έκβαση Α Χρόνος Zero time: Καλά καθορισµένο σηµείο έναρξης της παρακολούθησης (χρόνος διάγνωσης-έναρξης θεραπείας-έναρξη συµπτωµάτων) Inception cohort: Έναρξη παρακολούθησης πλησίον της νόσησης Περιγραφή πρόγνωσης (παράµετροι έκβασης -outcomes) Περιγραφή όλων των παραµέτρων έκβασης που πιθανώς θεωρούνται σηµαντικοί για την συγκεκριµένη νόσο The Five Ds Death Disease (symptoms-signs-lab parameters-treatment) Discomfort (symptoms such as pain, dyspnea, itching) Disability (to live, work or recreate) Dissatisfaction Παράµετροι έκβασης - Outcomes Ποιες παράµετροι έκφρασης Συµπτώµατα-σηµεία-εργαστηριακοί δείκτες συνδεόµενοι µε την νόσο Ανάγκη περιγραφής παραµέτρων έκβασης που κατά το δυνατόν είναι αντιληπτοί και περιγράφονται από τους ασθενείς Health-related Quality of Life outcomes (HrQoL or QOL) 3
Προγνωστικοί παράγοντες Παράγοντες που µας βοηθούν να διαχωρίσουµε ασθενείς µε την ίδια νόσο σε υποοµάδες µε διαφορετική πρόγνωση π.χ. Έµφραγµα και φύλο Έµφραγµα και υπόταση Καρκίνος πνεύµονα µη µικροκυτταρικός Παράγοντες κινδύνου - πρόγνωσης ιαφορές Μελέτη ασθενών και όχι υγιών ιαφορετικοί παράγοντες ιαφορετικές εκβάσεις (outcomes) χρησιµοποιούνται Κίνδυνος γενικώς έχει να κάνει µε χαµηλά ποσοστά ή αναλογίες ενώ η πρόγνωση µελετά σχετικώς συχνά φαινόµενα Προγνωστικοί παράγοντες Παράγοντες κινδύνου Οι παράγοντες κινδύνου δεν είναι κατά ανάγκη ίδιοι µε αυτούς που ευθύνονται για την κακή πρόγνωση Risk Παράγοντες κινδύνου Ηλικία Θήλυ Κάπνισµα Υπέρταση LDL/HDL Lifestyle Οξύ έµφραγµα Prognosis Προγνωστικοί παράγοντες Ηλικία Θήλυ Κάπνισµα Υπόταση Πρόσθιο έµφραγµα Συµφορητική καρδιοπάθεια Κοιλιακή αρρυθµία 4
Περιγραφή προγνωστικών δεικτών Προγνωστικοί δείκτες εκφρασµένοι σαν αναλογίες ή ποσοστά Απλοί Ευκολοµνηµόνευτοι Μειονεκτούν σε πληροφορίες Πρόγνωσης εκφρασµένη σαν µελέτη επιβίωσης ύσκολη Πλεονεκτούν σε πληροφορίες Πρόγνωση: Αναλογία ή αριθµός Ευκολία υπολογισµού και έκφρασης Συνήθως ορίζονται σαν η αναλογία των ατόµων στα οποία επισυµβαίνει ένα γεγονός Τα άτοµα που µετρώνται σαν περιπτώσεις χαρακτηρίζονται από την επίπτωση σε ένα όµοιο γεγονός που σχετίζεται µε τη νόσο Όλα τα δεδοµένα πρέπει να ορίζονται σαφώς: Ο χρόνος µηδέν Το ειδικό κλινικό χαρακτηριστικό (προγνωστικού χαρακτήρα) Ορισµός της παραµέτρου έκβασης που µελετάται Το χρονικό µήκος της παρακολούθησης Ποσοστά ή αναλογίες πρόγνωσης Αναλογία Ορισµός Πενταετής επιβίωση % αναλογία ασθενών που επιζούν για 5 έτη από κάποιο σηµείο της νόσου Θνητότης % αναλογία ασθενών που θα πεθάνουν (Case-fatality) από την νόσο Ειδική κατά νόσο Αριθµός ατόµων (x1 4 ή 1 5 ) που θα θνησιµότητα πεθάνουν από την συγκεκριµένη νόσο Ανταπόκριση % αναλογία ατόµων µε µερική ή ολική ανταπόκριση σε κάποια παρέµβαση Ύφεση % αναλογία ατόµων που εισήλθαν σε φάση ύφεσης της νόσου Υποτροπή % αναλογία ατόµων που υποτροπιάζουν µετά από µια φάση ύφεσης της νόσου 5
Πρόγνωση σε λεπτοµέρειες Η απλότητα των αριθµών των απλών δεικτών πρόγνωσης που εκφράζονται µε αναλογίες ή ποσοστά συνυπάρχει µε το σηµαντικό µειονέκτηµα της απόκρυψης σηµαντικών πληροφοριών περί πρόγνωσης Στις επόµενες 4 διαφάνειες συνοψίζεται η πρόγνωση 4 διαφορετικών καταστάσεων οι οποίες έχουν περίπου 1% πενταετή επιβίωση, η ανάλυση των οποίων αποδεικνύει σηµαντικές διαφοροποιήσεις µε µεγάλη κλινική σηµασία Επιβίωση ασθενών µε ρήξη ανευρύσµατος αορτής Μεγάλη θνησιµότητα τους πρώτους µήνες Εάν επιζήσουν (περίπου 1-%) τότε ζουν µακροχρόνια 1 2 3 4 5 έτη Επιβίωση ασθενών µε AIDS Πεθαίνουν κατά ένα σταθερό ρυθµό καθ όλη τη πενταετία 1 2 3 4 5 έτη 6
Επιβίωση ασθενών µε Χρονία Λεµφογενή Λευχαιµία Αργός ρυθµός θανάτων τα πρώτα 3 χρόνια Επιτάχυνση τα 2 επόµενα 1 2 3 4 5 έτη Επιβίωση ασθενών ηλικίας άνω των ετών Άτοµα ηλικίας ετών παρουσιάζουν 5ετή επιβίωση παρόµοια µε τα προηγούµενα νοσήµατα 1 2 3 4 5 έτη Ανάλυση επιβίωσης Είναι σηµαντικό να γνωρίζουµε την πιθανότητα να συµβεί ένα κλινικό γεγονός σε διάφορες χρονικές στιγµές Όταν η πρόγνωση εκφράζεται σαν αναλογία ή ολικό ποσοστό η πληροφορία αυτή δεν είναι διαθέσιµη 7
Ανάλυση επιβίωσης κοόρτης Cohort Ολική έκβαση Χρόνος Είναι σηµαντικό να γνωρίζουµε την πιθανότητα να συµβεί ένα κλινικό γεγονός σε διάφορες χρονικές στιγµές Όταν η πρόγνωση εκφράζεται σαν αναλογία ή ολικό ποσοστό η πληροφορία αυτή δεν είναι διαθέσιµη Ανάλυση επιβίωσης κοόρτης Καµπύλη επιβίωσης Cohort Ολική έκβαση Χρόνος Καταγραφή του γεγονότος που µας ενδιαφέρει και το διάστηµα που επισυνέβη Υπολογισµός της πιθανότητας των ατόµων υπό κίνδυνο να συνεχίζουν χωρίς το γεγονός (π.χ θάνατος) Γραφική αναπαράσταση της πιθανότητας επιβίωσης συναρτήσει του χρόνου Καµπύλη επιβίωσης ατόµων (µικρή κοόρτης) 1 2 3 4 5 έτη 8
Καµπύλη επιβίωσης ατόµων (µεγάλη κοόρτης) 1 2 3 4 5 έτη Πίνακες επιβίωσης Πίνακες µε την επιβίωση των ασθενών στο διάστηµα που παρακολουθήθηκαν Αποτελείται από: 4 βασικές στήλες µε δεδοµένα της µελέτης µας 4 υπολογιζόµενες στήλες Abbreviations Interval: For a full life table this is ages in single years. For an abridged life table this is ages in groups. Deaths: Number of individuals who die in the interval Withdrawn: Number of individuals withdrawn or lost to follow up in the interval. At Risk: Number of individuals alive at the start of the interval. Adj. at risk: Adjusted number at risk (half of withdrawals of current interval subtracted). P(death): Probability that an individual who survived the last interval will die in the current interval. P(survival): Probability that an individual who survived the last interval will survive the current interval 9
ιάρθρωση πίνακα επιβίωσης Raw data - Survival estimation Χρόνος Άτοµα Events Lost At risk Risk Surviving Cum Chance Survival 1 2 3 4 5 6 7 8 ιάστηµα από έναρξη Νο ατόµων αρχή διαστήµατος Νο events Lost 2-(3+4/2) 3/5 [1]-6 Previous (8) x (7) Τι µάθαµε Τι είναι η πρόγνωση Εκφράσεις της πρόγνωσης Ratio Survival analysis Πως αναλύονται τα στοιχεία µελέτης επιβίωσης 1