ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΤΟ ΥΦΙΣΤΑΤΑΙ ΑΚΟΜΑ;

Transcript

1 ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΤΟ ΥΦΙΣΤΑΤΑΙ ΑΚΟΜΑ; AΘΑΝΑΣΙΟΣ Ν. ΚΑΡΤΑΛΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ Γ.Ν. ΧΙΟΥ

2 DISCLOSURE -

3 RAPID REPERFUSION THERAPY IS THE CORNERSTONE OF TREATMENT FOR ACUTE ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI). THE SOONER IT CAN BE INSTITUTED THE BETTER THE OUTCOME. The INFUSE-AMI Trial A. Guerchicoff et al JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS 2014.

4 Quantitative review of 23 trials of primary angioplasty versus thrombolysis (n=7739) Short-term clinical outcomes 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% p=0.002 p< ,0% 7,0% 5,0% Primary PCI Thrombolysis 3,0% Keeley, Lancet 2003;361:13 p= ,0% 1,0% p< ,0% 0,1% Death Re-MI Stroke Haem stroke p< ,0% 14,0% Any event

5 Mechanical reperfusion by primary percutaneous coronary intervention (primary PCI) is superior to fibrinolysis with respect to morbidity and mortality.

6

7

8

9

10 Mortality and Prehospital Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction: A Meta-analysis 0.83 (95% CI, ; P=.03) 6 randomized trials (n=6434) Prehospital thrombolysis reduced the relative risk of all-cause hospital mortality by 17%. The absolute risk reduction of 2% translates into 1 life saved for every 62 patients with overt AMIs who accessed the regional prehospital system and were treated with thrombolytics in the prehospital rather than in-hospital setting. Diagonal line represents equal rates. Above diagonal, favors in-hospitalthrombolysis; below diagonal, favors prehospital thrombolysis. Rate is measured as total number of deaths per total number of patients treated in either group. Laurie J. Morrison et al. JAMA. 2000;283(20):

11 1 Year Mortality

12 Long term 30 d mortality 5.4 vs. 8.3% (P<0.001) 1 year mortality 7.2 vs. 11.8% (P<0.001) Mortality 30%.

13

14 5.3.4 Comparison of fibrinolytic agents A fibrin-specific agent should be preferred. Single-bolus weight adjusted tenecteplase tissue plasminogen activator (TNK-tPA) is equivalent to accelerated tpa in reducing 30day mortality. Is safer in preventing non-cerebral bleeds and blood transfusion. Ιs easier to use in the pre-hospital setting.

15 ΑΧΙΛΛΕΙΟ ΠΤΕΡΝΑ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ SHOCK. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 6 ΩΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ (LATE PRESENTERS). DELAYED p-pci ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ.

16

17

18

19

20

21 Benefit seen despite high cath/pci rates in Standard Treatment group (~40% rescue PCI)

22 1 year Mortality: 94%vs 93%

23

24

25 Pre-hospital FL Primary PCI Bonnefoy E et al. Eur Heart J 2009;30: p=ns Survival according to randomized treatment assignment. [Pre-hospital fibrinolysis group (broken line) and PCI group (solid line).] Underneath the graph are the numbers of patients at risk for each time point (those who survived and had been at least followed up to this point). The 5-year follow up analysis of the CAPTIM trial confirms the initial trends observed at 30 days. A strategy of prehospital fibrinolysis with immediate transfer to an interventional facility for rescue angioplasty if needed appears to yield long-term survival similar to that of primary angioplasty. Those results do not challenge the general consensus concerning the superiority of timely PCI over inhospital fibrinolysis.

26 Mean 78 min PCI-related delay +9 min lytic bolus 30 Days Gershlick AH 1 A. Gershlick et al. Heart 2015: Impact of a pharmacoinvasive strategy when delays to primary PCI are prolonged

27 It is currently estimated that about 66% of patients achieve a guideline-recommended of 120 minutes.

28

29 Geographic areas where the expected transfer time to the primary PCI centre makes it impossible to achieve the maximal allowable delays indicated in the recommendations Develop systems for rapid fibrinolysis, at the place of STEMI diagnosis, with subsequent immediate transfer to primary PCI centres. Such networks increase the proportion of patients receiving reperfusion with the shortest possible treatment delay

30 Στην Ελλάδα των πολλών νησιών και των απομακρυσμένων ορεινών περιοχών με κακό οδικό δίκτυο, παρά τα 58 Αιμοδυναμικά Εργαστήρια υπάρχουν απομακρυσμένες ή δυσπρόσιτες περιοχές που οι ασθενείς με STEMI μπορούν να υποβληθούν μόνο σε φαρμακοεπεμβατική θεραπεία και όχι πρωτογενή αγγειοπλαστική. Μια καθυστερημένη πρωτογενής αγγειοπλαστική, είναι πιο καθυστερημένη από την πρωτογενή επαναιμάτωση, ειδικά στην περίπτωση που αναβάλλεται η θρομβολυτική θεραπεία σε ασθενή που προσήλθε τις 3 πρώτες ώρες, προκειμένου να διακομιστεί. Μία θεραπεία δεν ταιριάζει σε όλους, ο χρόνος μετράει. PHARMACOINVASIVE STRATEGY

31 58 2 Centers with cath-lab Επιπλέον, τα περισσότερα Αιμοδυναμικά Εργαστήρια στη χώρα, δεν λειτουργούν 24 ώρες το 24ωρο / 7 μέρες την εβδομάδα or only 2 Non STOP(24H/7D) p-pci CENTERS? 1+3 1

32 STENT FOR LIFE

33 Είναι αναγκαία η κάλυψη των περισσότερων Νομών της Στερεάς Ελλάδας με ένα νέο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για την περιοχή, καθώς και των Επτανήσων. Ακόμη, στα περισσότερα Αιμοδυναμικά Eργαστήρια της Περιφέρειας απαιτείται επιπλέον στελέχωση για να δημιουργηθούν δίκτυα αντιμετώπισης STEMI, που θα καλύπτουν τον πληθυσμό σε όλη την Ελλάδα. Στις νησιωτικές περιοχές, είναι απαραίτητη η δημιουργία κέντρων διακομιδών του ΕΚΑΒ με ελικόπτερα super puma, επανδρωμένα με ιατρούς και εκπαιδευμένο προσωπικό AIMOΔΥΝΑΜΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΣΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ Α. Καρτάλης, Α. Σπανός, Ι. Καλλικάζαρος Βιβλίο Επεμβατικής Καρδιολογίας ΕΚΕ 2018 Υπάρχουν δυσπρόσιτες και απομακρυσμένες περιοχές στη χώρα μας που η ενδεδειγμένη θεραπεία του STEMI είναι η φαρμακοεπεμβατική

34

35

36 Οι δύσβατοι Νομοί της Ευρυτανίας με πληθυσμό και Φωκίδας με απέχουν αρκετά περισσότερο από 120 λεπτά από Νοσοκομείο με Αιμοδυναμικό Εργαστήριο και αναγκαστικά η θεραπεία στο STEMI για αυτές τις περιοχές είναι η φαρμακοεπεμβατική. Στο Νομό Βοιωτίας η περιοχή της Θήβας απέχει περίπου 70 λεπτά από την Αθήνα, όμως η περιοχή της πρωτεύουσας Λειβαδιάς περισσότερο από 120 λεπτά. Από το Νομό Ευβοίας με πληθυσμό μόνο η ευρύτερη περιοχή της Χαλκίδας βρίσκεται σε χρονική απόσταση <120 λεπτά από τα Αιμοδυναμικά Εργαστήρια των Νοσοκομείων της Αθήνας, λόγω σχετικά εύκολης και ταχείας πρόσβασης. Ο Νομός Φθιώτιδας με πληθυσμό λόγω της εγγύτητάς του με τη Λάρισα μπορεί να εξυπηρετείται από το Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Πανεπιστημιακής Κλινικής.

37

38 29 Countries

39

40 REPERFUSION THERAPIES IN GREECE 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% NO THERAPY THROMBOLYSIS P-PCI 50% 33% 35% Thrombolysis : Rescue PCI: 5,8% Pharmacoinvasive: 7,3% 30% 41% 20% 10% 0% 9% HELIOS % STENT FOR LIFE

41 UPDATE 2018

42 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ H πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι η θεραπεία εκλογής στο STEMI. Η θρομβολυτική θεραπεία αποτελεί εναλλακτική επιλογή, όταν η πρωτογενής αγγειοπλαστική δεν μπορεί να διενεργηθεί στον προβλεπόμενο χρόνο 120 λεπτών από τη διάγνωση. H θρομβόλυση πρέπει να γίνεται προνοσοκομειακά, εντός 10 λεπτών από τη διάγνωση του STEMI, εκπαιδεύοντας Γενικούς Ιατρούς και παραϊατρικό προσωπικό. Με τα δίκτυα αντιμετώπισης του STEMI, ο ασθενής θα μπορεί να διακομιστεί μετά τη θρομβόλυση για να υποβληθεί είτε επειγόντως σε αγγειοπλαστική διάσωσης ή σε στεφανιογραφία εντός 2-24 ωρών μετά από επιτυχημένη θρομβόλυση, με δεδομένη την υπεροχή της φαρμακοεπεμβατικής θεραπείας σε σχέση με την απλή θρομβόλυση. Υπάρχουν δυσπρόσιτες και απομακρυσμένες περιοχές στη χώρα μας που η ενδεδειγμένη θεραπεία του STEMI είναι η φαρμακοεπεμβατική.

43 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION! ΕΙΚΟΝΕΣ ΑΠΟ ΤΟΝ KAΜΠΟ ΤΗΣ ΧΙΟΥ

44 Back up slides

45 H πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι στο STEMI η θεραπεία εκλογής. Στην Ελλάδα των πολλών νησιών και των ορεινών απομακρυσμένων περιοχών με κακό οδικό δίκτυο, είναι δύσκολο οι ασθενείς με STEMI να διακομίζονται και να υποβάλλονται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική.

46 p=0.04 For patients treated within 2 h of symptom onset, 5-year mortality was lower with prehospital lysis. p=ns Bonnefoy E et al. Eur Heart J 2009;30:

47

48

49

50 Μία άλλη περιφέρεια που δεν διαθέτει Αιμοδυναμικό Εργαστήριο και λόγω νησιωτικότητας έχει δύσκολη πρόσβαση, είναι αυτή των Επτανήσων, η οποία μάλιστα έχει πληθυσμό Η Κέρκυρα, οι Παξοί και η Λευκάδα με βάση τα γεωγραφικά δεδομένα είναι εγγύτερα στα Αιμοδυναμικά Εργαστήρια των Ιωαννίνων. Όμως, αν δεν είναι διαθέσιμο κάποιο πτητικό μέσο η χρονική απόσταση είναι τέτοια (>120 λεπτά), που μόνο φαρμακοεπεμβατική θεραπεία μπορούν να λάβουν οι κάτοικοι αυτών των νησιών με STEMI. Το ίδιο ισχύει για Ζάκυνθο Κεφαλονιά και Ιθάκη που λόγω εγγύτητας καλύπτονται από το Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής της Πάτρας. Τέλος, τα Κύθηρα που ανήκουν στα Επτάνησα, συνδέονται ακτοπλοϊκώς με Γύθειο (χρόνος 150 λεπτά) και επομένως το Αιμοδυναμικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Καλαμάτας

51 FL still remains a viable treatment strategy when timely PPCI is not available particularly if it can be administered pre-hospital (e.g. in the ambulance) within the first 120minutes after symptom onset. Μία θεραπεία δεν ταιριάζει σε όλους, ο χρόνος μετράει. One treatment does not fit all: time matters.

52

53

54 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Μέσο ποσοστό ενδοκρανιακής αιμορραγίας 0,75% 2.17% ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: % 1. ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΗΛΙΚΙΑ> % 2. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗ % ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 3. ΧΑΜΗΛΟ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΒΑΡΟΣ +ΘΗΛΥ ΦΥΛΟ Simons et al: Lancet 1993

55 Thrombolysis per inhabitants in 37 ESC countries 2010/2011 2η Kristensen S D et al. Eur Heart J 2014;35:

56 No reperfusion therapy per inhabitants in 37 ESC Countries 2010/2011 5η Kristensen S D et al. Eur Heart J 2014;35:

57

58 Μια καθυστερημένη πρωτογενής αγγειοπλαστική, είναι πιο καθυστερημένη από την πρωτογενή επαναιμάτωση, ειδικά στην περίπτωση που αναβάλλεται η θρομβολυτική θεραπεία σε ασθενή που προσήλθε τις 3 πρώτες ώρες, προκειμένου να διακομιστεί. PHARMACO-INVASIVE STRATEGY? Μία θεραπεία δεν ταιριάζει σε όλους, ο χρόνος μετράει.

59 Primary PCI is the preferred treatment of ST-elevation myocardial infarction. However, in many areas of the world, like Greece primary PCI cannot be performed within the recommended time limits (DIDO<30 - FMCTB<120 min for non-pci hospitals). In these remote areas, thrombolysis is still the treatment of choice.

60 Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group 35 Day Outcome in patients (9 trials review) 18% reduction in mortality 25% reduction in pts with ST elevation or BBB

61 Brief Review of Thrombolytic Trials GISSI-1: Streptokinase 18% reduction in mortality at 21 d GUSTO-1: tpa 15% reduction in 30-day mortality compared to Streptokinase GUSTO-3: Reteplase had no benefit over tpa but is easier to use (double bolus) ASSENT-2: TNK was similar to tpa but with less non-cerebral bleeding : Single bolus, fibrin selective, resistance to PAI-1 *Overall risk of ICH is 0.7%; Strokes occurred in 1.4%

62 Molecular structure of alteplase, reteplase, and TNK-tPA. Τα θρομβολυτικά φάρμακα στοχεύουν στη διάλυση πρόσφατα σχηματισμένων θρόμβων, ενεργοποιώντας το πλασμινογόνο σε πλασμίνη, η οποία αποδoμεί το ινώδες των θρόμβων. White H D, and Van de Werf F J J Circulation 1998;97:

63 STEMI: Fighting with the clot Platelets Antiplatelet therapy - aspirin - dihydropyridines - GP IIb/IIIa inhibitors Fibrin Plasminogen activators - t-pa - r-pa - TNK-tPA Thrombin Antithrombin therapy - Heparin -LMWH -Fondaparinux -Bivalirudin

64

65 GISSI trial % 13% pts 18% reduction in mortality at 21 days p= SK Control

66 1892 patients randomized by 99 sites in 15 countries inthis no s. This Task Force poraneous data ver fibrinolysis. After 20% of the planned recruitment, the TNK dose was reduced by 50% among patients 75 years of age.

67 Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group 35 Day Outcome in patients (9 trials review) 9,6% 11,5% 11,2% 18% p<0.001 fibrinolytic control 1,2% 0,8% 1,1% 0,4% Mortality Stroke Major bleed Lancet 1994:343;311

68

69 Fibrinolytic Therapy in Patients 75 Years and Older With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: One-Year Follow-up of a Large Prospective Cohort 13% p=0.001 (n = 6891) by multiple Cox regression analysis at the mean of all covariates; relative risk, 0.87; 95% confidence interval, 0.80 to 0.94; P =.001. Adjusted probability of death or cerebral bleeding in patients receiving and not receiving fibrinolytic therapy at 30 days was 23% and 26% and at 1 year was 32% and 36%, respectively. Arch Intern Med. 2003;163(8):

70 Patients (%) Reinfarction:Repeat Fibrinolysis vs Conservative Treatment REACT trial Outcomes If there is evidence of reinfarction with recurrence of ST-segment elevation the patient should be immediately transferred to a hospital with PCI capabilities. If PCI is not available, a second administration of a non-immunogenic fibrinolytic agent may be considered, if there is a large infarct and if the risk of bleeding is not high ,7 p = ,7 11,8 p = ,5 4,3 p = ,7 14,6 p = ,8 Mortality ReMI Major Bleed Minor Bleed Repeat fibrinolysis was not associated with significant improvements in allcause mortality or reinfarction, and it also showed an increased risk for minor bleeding. Repeat fibrinolysis Conservative treatment Wijeysundera HC, et al. JACC. 30 Jan 2007:49(4):

71 STEMI: In hospital mortality in Greece HELIOS STENT FOR LIFE % 11% % 5.70% M.O TL P-PCI

72 Armstrong et al.: Circulation 2001

73 DANAMI-2: Study Design High-risk ST elevation MI patients (>4 mm elevation), Sx < 12 hrs 5 PCI centers (n=443) and 22 referring hospitals (n=1,129), transfer in < 3 hrs Lytic therapy Front-loaded tpa 100 mg (n=782) Primary PCI with transfer (n=567) Primary PCI without transfer (n=223) Death / MI / Stroke at 30 Days Stopped early by safety and efficacy committee

74 DANAMI-2: Results Death P=0.35 Recurrent MI P< Stroke P=0.15 8% 7,6% 8% 8% 6,6% 6,3% 6% 6% 6% 4% 4% 4% 2% 2% 1,6% 2% 2,0% 1,1% 0% Lytic Primary PCI 0% Lytic Primary PCI 0% Lytic Primary PCI

75 Death / MI / Stroke (%) DANAMI-2: Primary Results 16% 12% 14% Combined P= RRR 45% 16% 12% Transfer Sites 14% P=0.002 RRR 40% 16% 12% Non-Transfer Sites 12% P=0.048 RRR 45% 8% 8% 8% 9% 8% 7% 4% 4% 4% 0% Lytic Primary PCI 0% 0% Lytic Primary PCI Lytic Primary PCI

76

77

78

79 Lives saved per 1000 treated patients Thrombolysis: the golden hour Absolute reduction in 35 day mortality per 1000 patients treated FTT data - closed circles Smaller trials - open circles Treatment delay (h) Boersma, Lancet 1996;348:771

80 RESIDUAL STENOSIS IN THE INFRACT-RELATED ARTERY AT 90 MINUTES AFTER THROMBOLYSIS TIMI 4, 10A, 10B,14, trials, 2119 pts 25% % 16% 20% 90 AFTER THROMBOLYSIS: 62% TIMI 3 FLOW % 2% 5% 10% IN PRIMARY PCI: 88% TIMI 3 FLOW 0 Residual infract artery stenosis (%) Llevadot J, Giugliano R et al. Am J Cardiol 85:1409,2000

81 Patient Mortality (%) GUSTO-I Angiographic Investigators: Post-lytic TIMI Flow Predicts Mortality TIMI Flow 0,1,2 vs TIMI 3 : ~ ΜORTALITY X Days 2 Years 7.9 TIMI 3 TIMI 0,1,2 90 min TIMI Flow Post-fibrinolytic Ross AM, et al. Circulation. 1998;97:

82 Coagulation and Fibrinolysis Coagulation Factors Tissue Plasminogen Activator Plasminogen Fibrinogen Fibrin Plasmin Fibrinolysis

83 The absolute mortality reduction by PPCI increased from 1.3% in patients randomized in the first hour after symptom onset to 4.2% in those randomized after 6 h. Consequently, with increasing delay, the number needed treat to prevent a death, decreased from 77 to 24 patients

84

85 Primary percutaneous coronary interventions per inhabitants in 37 ESC countries. Kristensen S D et al. Eur Heart J 2014;35:

86 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction I IIa IIb III Reperfusion therapy is reasonable for patients with STEMI and symptom onset within the prior 12 to 24 hours who have clinical and/or ECG evidence of ongoing ischemia. Primary PCI is the preferred strategy in this population. If PCI is not available, a fibrinolytic agent may be considered, if there is a large infarct and the patient is young and the risk of bleeding is not high

87

88 Thrombolysis equivalence trials 30 d mortality ceiling of benefit? 10% acc alteplase streptokinase reteplase lanoteplase tenecteplase 8% 6% 6,3% 7,3% 7,2% 7,5% 6,6% 6,8% 6,2% 6,2% 4% 2% 0% GUSTO-I GUSTO-III In-TIME Assent-2

89 1. ΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ; Α. Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Β. Γαστρορραγία τον τελευταίο μήνα Γ. Ανθεκτική υπέρταση (συστολική> 180mmHg και διαστολική> 110mmHg) Δ. Ισχαιμικό εγκεφαλικό τους τελευταίους 6 μήνες Ε. Προηγούμενο αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο 2 χρόνια πριν

90 2. Ασθενής με πρόσθιο STEMI προσήλθε 1ώρα από την έναρξη των ενοχλημάτων σε non-pci Νοσοκομείο, που βρίσκεται σε απόσταση 130 λεπτών από PCI Νοσοκομείο. Τρεις ώρες μετά από την αρχικά επιτυχημένη θρομβόλυση ο ασθενής παρουσιάζει επανέμφραγμα. Ποια είναι η επόμενη ενέργεια του εφημερεύοντα με βάση τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες; Α. Να περιμένει και να αξιολογήσει εκ νέου το ΗΚΓ σε 30 λεπτά Β. Να χορηγήσει αναστολείς αιμοπεταλίων IIb IIIa Γ. Να διακομίσει άμεσα τον ασθενή για αγγειοπλαστική Δ. Να χορηγήσει ξανά θρομβόλυση

91 3. Ασθενής με πλάγιο STEMI θρομβολύθηκε σε non-pci Νοσοκομείο. Στα 60 λεπτά μετά τη χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας οι αρχικές ανασπάσεις έχουν ελαττωθεί 30%. Ποια είναι η επόμενη ενέργεια του εφημερεύοντα με βάση τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες, με δεδομένο ότι το πλησιέστερο PCI- Νοσοκομείο βρίσκεται σε απόσταση 130 λεπτών; Α. Να περιμένει και να αξιολογήσει εκ νέου το ΗΚΓ στα 90 λεπτά Β. Να διακομίσει άμεσα τον ασθενή για αγγειοπλαστική διάσωσης Γ. Να χορηγήσει αναστολείς αιμοπεταλίων IIb IIIa Δ. Να διακομίσει τον ασθενή για αγγειοπλαστική 3 ώρες μετά τη χορήγηση της θρομβόλυσης

92

93 Fibrinolytic Therapy in Patients 75 Years and Older With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: One-Year Follow-up of a Large Prospective Cohort Complications of fibrinolytic therapy in relation to age. Numbers above bars are numbers of patients. Arch Intern Med. 2003;163(8):

94 RECURRENT MI RATES IN RECENT FIBRINOLYTIC TRIALS WHICH UTILIZED A CONJUNCTIVE ANTITHROMBIN STRATEGY. Armstrong P W et al. Circulation 2003;107:

95 Σχέση TIMI Ροής (90 min) και Θνητότητας p= ,9 7,4 4,4 Mortality (%) TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3 MORTALITY % Simes, Circulation 1995.

96 APPROPRIATE PROCEDURAL VOLUME FOR p-pci Operators More than 75 interventional procedures per year, ideally at least 11 p-pci per year. Cath lab More than 200 coronary interventional procedures are performed each year, at least 36 of them being primary in nature. An institution with a volume of fewer than 200 procedures per year, unless in a region that is underserved because of geography, should carefully consider whether it should continue to offer this service. (Level of Evidence: B)

97 From: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi: /j.jacc Age- and sex-adjusted incidence rates of acute MI, 1999 to I bars represent 95% confidence intervals. MI indicates myocardial infarction; STEMI, ST-elevation myocardial infarction.

98 1/4 1/3 1/2

99 Convincing evidence of the effectiveness of aspirin was demonstrated by the ISIS-2 trial, 79 in which the benefits of aspirin and streptokinase were additive. The first dose of mg should be chewed (no enteric-coated aspirin because of slow onset of action) and a lower dose ( mg) given orally daily thereafter. If oral ingestion is not possible, aspirin can be given i.v. ( mg). In the CLARITY trial, patients 75 years were treated with a standard fibrinolytic regimen and randomized to 300 mg clopidogrel loading dose followed by 75 mg per day or placebo on top of aspirin up to and including the day of angiography with a maximum of 8 days (mean duration 3 days). By 30 days, clopidogrel therapy reduced the odds of the composite end-point of death from cardiovascular causes, recurrent myocardial infarction, or recurrent ischaemia, leading to a reduction of the need for urgent revascularization of 20%. The rates of major bleeding and intracranial haemorrhage were similar in the two groups. 52 In the COMMIT study, Chinese patients of any age (but <1000 patients >75 years) with suspected myocardial infarction (93% with STEMI) were randomized to clopidogrel 75 mg (no loading dose) or placebo in addition to aspirin. Clopidogrel significantly reduced the odds of the composite of death, myocardial infarction, or stroke, corresponding to nine fewer events per 1000 patients treated for 2 weeks. Accordingly, there is a good case for the routine use of clopidogrel in the acute phase

100 MORTALITY AMONG FIBRINOLYTIC-TREATED AND CONTROL PATIENTS ACCORDING TO TREATMENT DELAY White H D, and Van de Werf F J J Circulation 1998;97:

101 STREAM STUDY - CONCLUSIONS A strategy of fibrinolysis with bolus tenecteplase and contemporary antithrombotic therapy given before transport to a PCI-capable hospital coupled with timely coronary angiography : circumvents the need for an urgent procedure in about two thirds of fibrinolytic treated STEMI patients. is associated with a small increased risk of intracranial bleeding. is as effective as primary PCI in STEMI patients presenting within 3 hours of symptom onset who cannot undergo primary PCI within one hour of first medical contact.

102 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Reperfusion at a Non PCI-Capable Hospital Fibrinolytic Therapy When There Is an Anticipated Delay to Performing Primary PCI Within 120 Min of FMC I IIa IIb III When fibrinolytic therapy is indicated or chosen as the primary reperfusion strategy, it should be administered within 30 minutes of hospital arrival.*

103 Indications for Fibrinolytic Therapy When There Is a >120- Minute Delay From FMC to Primary PCI

104 REPERFUSION THERAPY IN STEMI

105 In this trial, 1572 STEMI patients were randomized within 12 hours of symptom onset to a fibrinolytic versus a primary percutaneous coronary intervention (PCI) strategy in both community (n=1129) and primary PCI (n=443) hospitals. 19 This study integrated an inter-institutional transfer policy for those randomized to primary PCI if it could be achieved within 3 hours. The Data and Safety Monitoring Board prematurely terminated DANAMI 2 because of the perception of clear benefit of primary PCI. Although DANAMI 2 did show a substantial reduction in the composite 30-day endpoint of death, re-mi, and disabling stroke (13.7% versus 8.0%; P=0.003) in favor of the primary PCI strategy, this outcome was overwhelmingly influenced by the reduction in reinfarction (from 6.3% to 1.6%; P<0.0001). Importantly, this reduction in reinfarction occurred in a clinical environment where transfer from a community hospital was considered investigational if a mechanical intervention after fibrinolysis was needed. Hence, urgent PCI occurred in only 2.5% of patients, even though 28% of the patients were randomized in interventional institutions. An additional study, interpreted by some as impetus to move to an overall primary PCI strategy, was conducted by the Cardiovascular Patients Outcomes Research Team (C-PORT) investigators who randomized 451 STEMI patients within 12 hours of symptom onset to primary PCI versus tpa. 20 Although there was no difference in mortality, there was a substantial reduction in the composite endpoints of death, re-mi, and stroke with primary PCI (17.7% versus 10.7% with tpa; P=0.03); this was again largely accounted for by a reduction in an unusually high reinfarction rate amongst fibrinolytic-treated versus PCI-treated patients (8.8% versus 4%; P=0.04). Hence, in both the aforementioned studies, which used unfractionated heparin as the antithrombin fibrinolytic partner, the recurrent infarction rate was by far the most important element in the composite endpoint and seemed unusually high relative to other trials. This is well demonstrated in Figure 2, where we compare the incidence of recurrent infarction in a number of recent STEMI studies that evaluated fibrinolysis and antithrombin therapy; it is useful to evaluate them in the context of the frequency with which mechanical cointervention with PCI was used.

106

107 J Am Coll Cardiol 2010;55:102 10

108 Kaplan-Meier curve for Secondary Endpoint 12-month Death, Reinfarction or Stroke HR =0.36 ( ); p= 0.01 Conservative 15.9 Early invasive 6.0

109 Clinical outcome at 30 days RR 0.49 ( ) p=0.03 Conservative Invasive RR 0.45 ( ) p=0.14 Death, re-mi, stroke, new ischemia Death, re-mi, stroke Death

110 Outcome Death, re-mi, or refractory ischemia at 30 days* CARESS-in-AMI: Major results Immediate PCI (%) Rescue PCI (%) Major bleed Stroke *Primary outcome p Di Mario C et al. Lancet 2008; 371:

111 PATIENTS PER COUNTRY

112 MEDIAN TIMES TO TREATMENT (min) Sx onset 1st Medical contact Randomize IVRS Rx TNK min Sx onset 1st Medical contact Randomize IVRS 78 min difference Rx PPCI n= Hour 2 Hours 178 min

113 Fibrinolysis with tenecteplase and contemporary antithrombotic therapy given before transport to a PCI-capable hospital coupled with timely coronary angiography is as effective as primary PCI in STEMI patients presenting within three hours of symptom onset who cannot undergo primary PCI within one hour of first medical contact

114 INVASIVE PROCEDURES Pharmaco-invasive (N=944) PPCI (N=948) P-value PCI performed 80% 90% <0.001 Stents deployed 96% 96% 0.95 CABG performed 4.7% 2.1% 0.002

115 MEDIAN TIMES TO TREATMENT (min) Sx onset 62 1st Medical contact Randomize IVRS 29 9 Rx TNK 36% Rescue PCI at 2.2h 100 min 64% non-urgent cath at 17h Sx onset 1st Medical contact Randomize IVRS Rx PPCI n= Hour 2 Hours 178 min

116 There was a significant increase in intracranial hemorrhage (ICH) in the fibrinolysis group, which led to the dose of tenecteplase being halved in people aged 75 years and older fairly early on in the course of the trial, after which the intracranial hemorrhage rate in the fibrinolysis group was reduced to 0.5%, which was not significantly different from the PCI group.

117 Individual studies Danami II trial long term follow up.

118 Long term follow up CAPTIM trial

119 Prospective registries RIKS - HIA

120 Prospective registries RIKS - HIA

121 Prospective registries - Vienna

122 Indications for Transfer for Angiography After Fibrinolytic Therapy *Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous recurrent ischemia.

123 Individual studies Prague 2