Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου. PCI Θρομβόλυση Αμοιβαία αποκλειόμενες μέθοδοι ή μπορούν να συνδυασθούν στην καθημερινή κλινική πρακτική; Βογιατζής Ιωάννης

Transcript

1 Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου. PCI Θρομβόλυση Αμοιβαία αποκλειόμενες μέθοδοι ή μπορούν να συνδυασθούν στην καθημερινή κλινική πρακτική; Βογιατζής Ιωάννης Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Βέροιας

2

3

4 Primary PCI versus Thrombolysis - meta-analysis of 23 trials Citation Year Treated Control Akhras / 42 4 / 45 Andersen / / 782 Aversano / / 226 Bonnefoy / / 419 de Boer / 46 9 / 41 De Wood / 46 2 / 44 Garcia / / 94 Gibbons / 47 2 / 56 Grines / / 200 Grines / 71 8 / 66 Grinfeld / 54 8 / 58 GUSTO IIb / / 573 Hochman / / 150 Kastrati / 81 5 / 81 Le May / 62 2 / 61 Ribichini / 55 3 / 55 Ribiero / 50 1 / 50 Schomig / 71 5 / 69 Vermeer / 75 5 / 75 Widimsky / / 421 Widimsky / / 99 Zijlstra / 47 1 / 53 Zijlstra / / 149 Combined (23) 270 / / 3867 Keeley et al, 2003 Favours PPCI Favors Lysis OR 0.70, 95% CI , P<0.0001

5 Lives saved per 1000 treated patients Thrombolysis: the golden hour Absolute reduction in 35 day mortality per 1000 patients treated FTT data - closed circles Smaller trials - open circles Treatment delay (h) Boersma, Lancet 1996;348:771

6 ASSENT-4: 30-day mortality results Outcome TNK+PCI (n=828) PCI alone (n=838) p Deaths (n, %) 50 (6.0) 32 (3.8) 0.04

7 ASSENT-4: In-hospital stroke rates Outcome TNK+PCI (%) PCI alone (%) Total stroke <0.001 Intracranial hemorrhage Ischemic stroke Hemorrhagic conversion Unclassified p

8 Comparison of outcomes in ASSENT- 4 with those in other trials of TNK in MI patients End point ASSENT-2 (n=8461) (%) ASSENT-3 (n=2038) (%) ASSENT 3+ (n=821) (%) ASSENT-4 TNK+PCI (n=829) (%) 30-day death Intracranial hemorrhage Total stroke Re-MI Major bleed ASSENT-4 PCI alone (n=836) (%)

9 Facilitated percutaneous coronary intervention offers no benefit over primarypercutaneous coronary intervention in STEMI and should not be used. Lancet February 18, 2006

10

11 Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής - Θρομβόλυσης ΤΕΠ Νοσοκομείου Άμεση χορήγηση < 30 min Εύκολη χορήγηση (IV Bolus) Γρήγορη έναρξη επαναιμάτωσης αλλά ατελής (ΤΙΜΙ 3 ροή σε 50-60%) Επιτυχημένη επαναιμάτωση εάν χρόνος έναρξης πόνου < 3 hrs,? > 3 hrs Κίνδυνος αιμορραγικού ΑΕΕ Αιμοδυναμικό Εργαστήριο Χρόνος διανοίξεως υπεύθυνης αρτηρίας < 90 min, real world : 150 min Σημαντικός χρόνος κλειστής αρτηρίας με συνοδό νέκρωση του μυοκαρδίου ΤΙΜΙ 3 ροή >90% Διαστρωμάτωση κινδύνου Χαμηλός κίνδυνος ΑΕΕ

12 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΚΑΘΟΡΙΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΛΥΤΕΡΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ 1.Προφίλ κινδύνου 2. Ο χρόνος από την εµφάνιση των συµπτωµάτων ως την επαναιµάτωση 3. Η σχετιζόµενη µε την αγγειοπλαστική χρονική καθυστέρηση ( διαφορά µεταξύ door-to-thrombolysis doorto-pci). 4. Η ύπαρξη κατάλληλα εκπαιδευµένου προσωπικού (>75 πρωτογενείς αγγειοπλαστικές ανά έτος)

13 Us Dollars Total Cumulative Costs During the First Year Admission Months after admission Angioplasty Streptokinase

14 Pounds Sterling ( ) 8000 UK-PACES In-hospital Costs 400 consecutive patients 6000 p<0.001 p<0.001 p= Thrombolysis Procedures Hospital Stay Total PPCI Thrombolysis

15

16 Κέρδη από την πρωτογενή PCI Καλύτερη και πρωιμότερη βατότητα του αγγείου Καλύτερη επαναιμάτωση Μικρότερα ΕΜ με καλύτερη λειτουργικότητα Α κοιλίας Λιγότερες μείζονες επιπλοκές Μικρότερη συμπτωματολογία Βελτίωση θνητότητας Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο Μικρότερο κόστος

17 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Ή ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ Η θροµβόλυση είναι προτιµότερη αν: ιάρκεια συµτωµάτων < 3 ώρες και υπάρχει χρονική καθυστέρηση στην εφαρµογή της θροµβόλυσης. Η επεµβατική αντιµετώπιση όχι διαθέσιµη εν υπάρχει διαθέσιµο αιµοδυναµικό εργαστήριο υσκολίες στην αγγειακή προσπέλαση Όχι εκπαιδευµένο προσωπικό (>36 περιπτώσεις ανά έτος) Χρονική Καθυστέρηση door-to-ballon > 90 λεπτά (door-to-ballon)-(door-to-needle) >60 λεπτά Είναι προτιµότερη επεµβατική αντιµετώπιση αν: Ύπαρξη διαθέσιµου εργαστηρίου µε καλά εκπαιδευµένο προσωπικό door-to-balloon < 90 λεπτά (door-to-baloon)-(door-to-needle)<60 λεπτά Ασθενείς υψηλού κινδύνου Καρδιογενής καταπληξία Killip class >3 Αντενδείξεις για χορήγηση θροµβόλυσης ιάρκεια συµπτωµάτων < 3 ώρες Αµφιβολίες για τη διάγνωση.

18 Η πραγματικότητα όμως..

19 No reperfusion therapy per inhabitants in 37 ESC Countries 2010/2011

20 Reperfusion Therapies in Greece ppci THR. NOREP. RESCUE PHARMAC. ACS % 40.30% 27.88% 7.40% 6.40% % 34.94% 32.52% 5.80% 7.30% 21750

21

22

23

24 % του πληθυσμού εντός 2 ωρών από το πλησιέστερο Αιμοδυναμικό 2

25 ΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η Eλλάδα ιδιαίτερα γεωµορφολογικά χαρακτηριστικά Η αεροδιακοµιδή χρειάζεται τουλάχιστον 3 ώρες Το έτος 2013 πραγµατοποιήθηκαν συνολικά αποστολές- πτήσεις, ώρες πτήσης και µεταφορά συνολικά ασθενών Το κόστος ανά ώρα πτήσης είναι 5.602,6 για ένα Super Puma και 9.693,8 για ένα C-130

26 Έντονο θωρακικό άλγος. ΕΚΑΒ και ΗΚΓ. Τι κάνουμε?

27 Τι κάνουμε? Το νοσοκομείο είναι 30 mins μακριά. Η κοντύτερη PCI μονάδα είναι 90 mins. Και ο χρόνος door to balloon είναι 120 mins The paramedic is clutching a syringe of lytic...????

28 Σχόλια. Τηλέφωνο για συνεννόηση ΕΚΑΒ Συνδικαλισμός.!!!!!!!!!! Εφημερεύοντες

29 Θεραπεία Θρομβόλυση (αν υπάρχουν οι προϋποθέσεις) 6 ώρες πρόσθια εμφράγματα Αποστάσεις πεδινή Ημαθία Δύο νοσοκομεία Ευαισθητοποίηση προσωπικού ΤΕΠ Διακομιδή εφόσον υπάρχει αποτυχία στη θρομβόλυση Συμβάματα

30 ΚΔ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΒΕΡΟΙΑΣ ,9 73,4 74,3 76,1 82,6 87,2 95,5 92,6 ΕΜ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ 60 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ,59 4,19 4,89 4,54 4,56 4,26 3,96 3,

31 Παράγοντες Χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων Κλινικά χαρακτηριστικά STEMI Κίνδυνος αιμορραγίας Χρόνος που απαιτείται για τη μεταφορά

32 Ενδονοσοκομειακή Θνητότητα Μονοπαραγοντική ανάλυση OR - CI P Ηλικία 1,34 (1,02 2,76) 0,0003 Φύλο (Άνδρες) 1,75 (1,03 2,13) 0,03 Σ Διαβήτης 2,65 (1,95 3,12) 0,04 Κλάση Killip 3,98 (2,97 4,1) 0,001 STEMI 1,87 (1,94 3,2) 0,06 Θρομβόλυση 1,99 (2,03 3,45) 0,09 Χρόνος προσέλευσης 1,06 (1,01 2,32) 0,034 Διακομιδή 1,96 (1,32 2,56) 0,002

33 Καλή και συνεχή ενηµέρωση του κοινού Σωστή διάγνωση- Ανάπτυξη τηλεϊατρικής Πιθανή αναδιάρθρωση του χάρτη Διαθεσιµότητα σε 24ωρη βάση κινητών µονάδων Δηµιουργία ειδικής οµάδας άµεσης υποδοχής και διακίνησης του εµφραγµατία εντός της νοσοκοµειακής µονάδος Δηµιουργία κινητών µονάδων παροχής προν. Θροµβόλυσης!!!!!!!!

34 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΒΕΡΟΙΑΣ 114 Διαδερμικές Στεφανιαίες Παρεμβάσεις (PCIs) (90-95% κερκιδική προσπέλαση) Ένδειξη για διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση STEMI θρομβολυθέν 59 (25.4%) STEMI επαπειλούμενο 11 (9.6%) STEMI πρωτογενής 2 (1.7%) STEMI καθυστερημένη προσέλευση 4 (3.4%) NSTEMI 29 (25.4%) Ασταθής στηθάγχη 25 (21.9%) Σταθερή στηθάγχη 10 (8.8%) Σιωπηλή ισχαιμία 4 (3.4%)

35 PCIs Κλινικά Χαρακτηρηστικά Άρρενες 84 (73.7%) Ηλικία 61.3 έτη (εύρος: έτη) Διαβήτης 22 (19.3%) Υπέρταση 61 (53.5%) ΧΝΑ σε Αιμοκάθαρση 3 (2.6%) Προηγούμενη PCI 14 (12.3%) Προηγούμενο CABG 5 (4.4%) Προηγούμενο ΑΕΕ 3 (2.6%) ΧΑΠ 8 (7%) Δυσλιπιδαιμία 23 (20.2%) PCIs In-Hospital MACE (Death, MI, TVR, Stent Thrombosis): 0% 1 vessel closure, 1 VF, 1 no reflow

36 Νάουσα 3 Κοζάνη 7 Πτολεμαΐδα 3 Φλώρινα 2 Καστοριά 3 Κατερίνη 5 Έδεσσα 4 Γιαννιτσά 2

37 Πορεία Νοσηλεία 2-3 ημερών Προώθηση σε συνεννόηση με ΚΡΧ Επανεξέταση Δοκιμασίες φόρτισης

38 Μελέτη Stream 2 ώρες 6 24 ώρες Ενδοκράνιες αιμορραγίες

39 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΣΕ ΜΕΓΑΛΗ ΑΠΟΣΤΑΣΗ ΑΠO PCI ΚΕΝΤΡΟ (FMC-balloon > 2 h) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ 120 min TNK < 75 yr πλήρης δόση 75 yr ½ δόση > 120 min Rescue PCI Στεφανιογραφία + PCI DAPT Pharmacoinvasive - Κλινικές μελέτες STREAM GRACIA 1, TRANSFER AMI CAPITAL-AMI, NORDISTEMI SIAM, WEST PCI

40 Pre-hospital thrombolysis vs primary PCI French Nationwide USIC 2000 registry (n=1922) % Age-adjusted survival (%) Pre-hospital lysis 94% In-hospital lysis 89% Primary PCI 89% P< No reperfusion 79% days Επαναιµάτωση µε οποιονδήποτε τρόπο καλύτερη από τη µη-επαναιµάτωση Danchin et al, Circulation 2004;110:1909

41 Πρωτογενής PCI Πρωινό ωράριο 2 προσπάθειες 2 απόλυτα επιτυχείς Πρόσθιο εκτεταμένο ΟΕΜ Προσέλευση σε 30 Ρυθμοί επαναιμάτωσης Επάνδρωση αιμοδυναμικού

42 63 άρρεν. Πρόσθιο STEMI Primary PCI Δεξιά κερκιδική αρτηρία. 6Fr Proximal LAD occlusion. Xience Pro 3x28 & 3x23mm

43 78 άρρεν. Κατώτερο STEMI Primary PCI Δεξιά κερκιδική αρτηρία. 6Fr Proximal RCA occlusion. Xience Pro 3.5x15mm

44 ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Αντιμετώπιση 1. Προνοσοκομειακή διάγνωση 2. Εκπαίδευση προσωπικού (παραϊατρικού) 3. Δίκτυα στη χώρα 4. Οικονομική στήριξη

45 Η βελτίωση στη θνητότητα θεαματική είναι Improvement in Mortality 30 - D ay M or tal ity (% ) % Bed rest 13%-15% Defibri lation Hemodyna mic monitoring -Blockade 5.0%- 6.5% Aspiri n, PTCA, Lysis Pre-CCU Era C CU Era Reperfusion Era PTCA, percutaneo us transluminal co ronary angiopl asty.

46 PATIENT (PUBLIC EDUCATION) Working together EMERGENCY MEDICAL SERVICES PPCI CENTRE ESC 2012 STEMI Guidelines

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Για το άμεσο μέλλον η θρομβόλυση θα παραμείνει η πιο ενεργή μέθοδος επαναιμάτωσης στα περισσότερα ελληνικά νοσοκομεία Τα νοσοκομεία με δυνατότητα 24ωρης λειτουργίας αιμοδυναμικού εργαστηρίου θα πρέπει να το εκμεταλλεύονται με τη διενέργεια PCI Προνοσοκομειακή θρομβόλυση

48 Ευαισθητοποίηση! Επί υποψίας άμεση αναζήτηση εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας αλλά προτιμότερη η ΠΡΟΛΗΨΗ