ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Transcript

1 ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ 2012

2 Chronic Ηeart Failure Major health problem: 4.6 millions in USA-equal number of asymptomatic LVD new cases/year. Poor prognosis: median survival 1.7 years in men and 3.2 years in women. Ischemic disease: > 50% Cardiomyopathy: 18% Other causes: < 32%

3 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

4 ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

5 Braunwald E: N Engl J Med 2008;358:

6 Μc Cullough AP et al Circulation. 2002;106:

7

8 BNP in other Myocardial infarction and ischaemia with increase of LVEDP Pulmonary emboly Chronic obstructive pulmonary disease Renal dysfunction ARDS /septic shock Maisel AS, McCullough PA. Cardiac natriuretic peptides:a proteomic window to cardiac function and clinical management. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 4:S3-12

9

10

11

12

13 ΒΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

14

15 ESC: Οδηγίες χορήγησης α- ΜΕΑ στη ΧΚΑ Πρώτης προτεραιότητας θεραπεία σε ασθενείς µε χαµηλό ΚΕ (<40-45%), µε ή χωρίς συµπτώµατα (ένδειξη ΙΑ) Η δόση να αυξάνεται σταδιακά µέχρι αυτή που δοκιµάσθηκε στις κλινικές µελέτες καρδιακής ανεπάρκειας (υψηλές δόσεις) ώ π ί, π ώ, ή ί, ή ό ώ έ ί ώ Eur Heart J 2008

16 β-αναστολείς Χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς µε σταθερή ήπια, µέτρια ή σοβαρή ΚΑ (κατηγορία NYHA II IV), ισχαιµικής ή µη αιτιολογίας και χαµηλό ΚΕ, πέραν της κλασσικής θεραπείας µε ΑΜΕΑ και διουρητικά, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη (σύσταση ΙΑ) Συνιστώνται (µαζί µε ΑΜΕΑ) στους ασθενείς µε µετεµφραγµατική συστολική δυσλειτουργία αριστεράς, µε ή χωρίς συµπτώµατα (σύσταση ΙΒ) Μειώνουν τη θνησιµότητα και τις εισαγωγές σε νοσοκοµείο βελτιώνουν τη λειτουργική κατηγορία και εµποδίζουν την επιδείνωση της ΚΑ σε όλες τις υποκατηγορίες ασθενών (ΙΑ)

17 πά έ ά π έ ύ ό - έ. ύ ό ί π έ π ί π ί έ έ ό π ά ( ύ ). Eur Heart J 2005;26:

18 ί έ Carvedilol

19 Τρόπος έναρξης β-αναστολέων Ο ασθενείς να είναι υπό ΑΜΕΑ, εκτός αν αντενδείκνυται Ο ασθενής να είναι σε σταθερή κατάσταση, χωρίς την ανάγκη ινοτρόπων iv και χωρίς κατακράτηση υγρών Έναρξη µε πολύ χαµηλή δόση και προοδευτική αύξηση, µέχρι το στόχο ή τη µέγιστη ανεκτή τιµή Αν παρατηρηθεί επιδείνωση, υπόταση ή βραδυκαρδία στην περίοδο τιτλοποίησης ή µετά να αυξηθεί η δόση των διουρητικών ή του ΑΜΕΑ. Αν είναι ανάγκη µειώνεται προσωρινά η δόση του β-αναστολέα Αν υπόταση, µείωση άλλων αγγειοδιασταλτικών. Αν βραδυκαρδία, διακοπή δακτυλίτιδας Επανέναρξη µετά τη σταθεροποίηση και πιο βραδεία αύξηση της δόσης Αν χρειασθούν ινότροπα να αποφεύγονται οι συµπαθοµηµιτικές αµίνες. Χορήγηση αναστολέων φωσφοδιεστεράσης ή λεβοσιµενδάνη

20 Δόση έναρξης, τρόπος τιτλοποίησης και µέγιστες δόσεις των β-αναστολέων που συνιστώνται για τη θεραπεία της ΧΚΑ ό ί ύ έ έ. ά - ί ί ά έ

21 ήπ ί ύ ί π ώ π ί - έ ;

22 Ανταγωνιστές της Αγγειοτενσίνης ΙΙ Χρησιµοποιούνται ως εναλλακτική θεραπεία, όπου δεν είναι ανεκτοί οι ΑΜΕΑ Φαίνεται να έχουν ισοδύναµα αποτελέσµατα Σε ασθενείς υπό ΑΜΕΑ που παραµένουν συµπτωµατικοί µπορεί να προστεθούν ΑΑΙΙ

23 Διουρητικά Τα διουρητικά της αγκύλης ή θειαζίδες, πάντα αν υπάρχει υπερφόρτωση (πνευµονική συµφόρηση, διάταση τραχηλικών φλεβών ή περιφερικά οιδήµατα) Χορηγούνται πάντα µε ΑΜΕΑ και β-αναστολείς, αν γίνονται ανεκτά Μείζονες παρενέργειες: υποκαλιαιµία, υποµαγνησιαιµία, υπονατριαιµία, διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας, υπερουριχαιµία και δυσανεξία γλυκόζης (θειαζίδες) Τα καλιοσυντηρητικά (πλην των ανταγωνιστών της αλδοστερόνης) να αποφεύγονται, εκτός εάν υποκαλιαιµία παρά τους ΑΜΕΑ και ανταγωνιστές αλδοστερόνης Όχι θειαζίδες αν GFR <30mL/min, εκτός αν συγχορηγούνται µε διουρητικά της αγκύλης

24 Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης Η σπιρονολακτόνη ή η επλερενόνη συνιστώνται, πέραν των ΑΜΕΑ, β-αναστολέων και διουρητικών στις εξής περιπτώσεις - Προχωρηµένη ΚΑ (NYHA III ή IV)µε συστολική δυσλειτουργία, για µείωση της θνησιµότητας (σύσταση ΙΒ) - Μετά ΕΜ και ΚΑ µε συστολική δυσλειτουργία του µυοκαρδίου ή σακχαρώδη διαβήτη, για µείωση της νοσηρότητας και θνησιµότητας (σύσταση ΙΒ) Έναρξη αν Κ + <5,0 mmol/l και κρεατινίνη <250 µmol/l Δόση έναρξης 12,5mg σπιρ ή 25mg επλ, έλεγχος Κ + και κρεατινίνης σε 4-6 ηµέρες. Αν αυτά αυξηθούν µείωση της δόσης. Αν σταθερά µετά 1 µήνα αύξηση της δόσης σε 50 mg

25 Aldosterone antagonist in mild symptoms? (EPHESUS HF study) Is quadruple therapy (ACE inhibitor, ARB, aldosterone antagonist and beta-blocker) better than use of three agents?

26 Καρδιακή ανεπάρκεια µε καλή συστολική λειτουργία Με περινδοπρίλη µείωση κατά 9% των θανάτων και νοσηλειών (Ρ=0,545) PEP-CHF study, Eur Heart J 2006;27: Η νεµπιβολόλη το ίδιο δραστική στα άτοµα µε ΚΕ µεγαλύτερο ή µικρότερο του 35 SENIORS Study Η καντεσαρτάνη µείωσε τη θνητότητα και νοσηλείες κατά 11% (Ρ=0,051) CHARM Study

27 ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

28 Causes of Diuretic Resistance Poor Absorption Inadequate Dose Patient Non Compliance Not taking drug High NaCl Intake Decreased Loop Diuretic Secretion Chronic Kidney Disease Old Age Kidney Transplant Chronic Heart Failure Drugs NSAIDs Probenecid Proteinuria Hypoproteinemia Hypotension Drugs-Direct Inhibitors NSAIDs ACE/ARB ** Diuretic Tolerance (Structural/ Functional Adaptation) Neurohormonal Activation Cardiorenal Limit

29

30

31 UNLOAD TRIAL Primary End Point :Weight Loss at 48 H 200 pts with ADHF P =.001 Weight Loss (kg) 3 - M = 5.0, CI kg 2 - (N=83) 1 - M = 3.1, CI kg (N=84) 0 I - I I Ultrafiltration Arm Standard Care Arm Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

32 UNLOAD TRIAL Primary End Point: Dyspnea Score at 48 H 7 6 P =.35 Dyspnea Score M = 6.4, CI (N=80) M = 6.1, CI (N=83) 2 1 Ultrafiltration Arm Standard Care Arm Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

33 UNLOAD: Decreased 90-day HF Rehospitalization rate (p=0.035) Ultrafiltration Arm (16 Events) Standard Care Arm (28 Events) No. Patients at Risk Ultrafiltration Arm Standard Care Arm Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

34 Pts with acutely decompensated HF, LVEF<40% Hospitalized HF pts with congestion

35 N=4133 HF pts

36 ή A1-receptors in the afferent arteriole and proximal tubule in kidneys. ύ π ό ύ π π ύ ί ί ή ή ί ί ό π ή

37 Primary Endpoint (PROTECT) N=2033 pts Odds ratio (95% CI) vs Pbo: 0.92 (0.78, 1.09) 100 Percent of Patients Placebo Rolofylline 30 mg Treatment Success Patient Unchanged Treatment Failure p=0.348 for comparison of distribution using the van Elteren extension of Wilcoxon test

38 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

39 Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) Trial: CABG versus CABG + SVR Robert H. Jones, M.D. March 29, 2009

40 Primary Endpoint: Death or Cardiac Hospitalization HR 0.99 (95% CI: 0.84, 1.17), P=0.90 Event Rate CABG CABG+SVR 292 events 289 events No. at Risk Years from Randomization CABG CABG+SVR

41 All Cause Mortality Kaplan-Meier Estimates HR 1.00 (95% CI: 0.79, 1.26), P=0.98 Mortality Rate No. at Risk CABG CABG+SVR 141 deaths 138 deaths Years from Randomization CABG CABG+SVR

42 ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

43

44 CRT-D or CRT-P in symptomatic HF and a wide QRS complex? Role for echo assessment of A(dys)synchrony in CRT selection?

45

46

47 ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

48 Does any specific treatment of these co-morbidities in HF reduce morbidity and mortality? renal dysfunction anaemia diabetes depression disordered breathing during sleep cachexia

49

50

51

52

53 Depression and Inflammation in Heart Failure

54

55

56

57

58 ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΤΕΣ ΜΥΟΣΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

59

60 ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

61 Atherosclerosis

62 *P0.01 P0.001 P0.005; P0.05. Circulation. 2004;110:

63 Transendocardial Bone Marrow Cell Transplantation for Severe, Chronic Ischemic Heart Failure EC Perin et al, Circulation 2003;107:2294

64 Intracoronary Transplantation of Autologous BM-Derived Mononuclear Cells on Outcomes of Patients with Refractory Ischemic HF LR Gao et al, Am J Cardiol 2006

65

66 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΩΝ ΠΡΟΓΟΝΙΚΩΝ ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ (EPCs) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. A έ,. Toύ,. π ί,. ά,. ά,. T ύ,.. όπ,. ά A π ή ή ή, ππ ά ί ώ

67 Πληθυσµός µελέτης ά ή ή π ί π ή 4 ά, -, - ά

68 πίπ EPCs Αποτελέσµατα (1) πί ί π ό

69 Αποτελέσµατα (2) P<0.05 P<0.05 p=ns p=ns

70 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

71 Αντιθροµβωτική αγωγή στη ΧΚΑ WASH study: Ούτε η ασπιρίνη ούτε η βαρφαρίνη ήταν ανώτερες από το placebo Am Heart J 2004;148: WATC study: Καµιά διαφορά µεταξύ ασπιρίνης, βαρφαρίνης και κλοπιδογρέλης HELAS study: Ούτε η ασπιρίνη ούτε η βαρφαρίνη επηρεάζουν την έκβαση Eur J Heart Fail 2004;6:501-6 Eur J Heart Fail 2006;8:428-32

72 ΠΡΟΟΔΟΙ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 2012 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ