ΜΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΟΥΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. ΓΝΑ Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Σεινάρια Οάδων Εργασίας

Transcript

1 ΜΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΟΥΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Βασιλική Ματζαράκη Απόστολος Καραβίδας ΓΝΑ Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Σεινάρια Οάδων Εργασίας Θεσσαλονίκη 2012

2 Κλινική περίπτωση Άνδρας 70 ετών ε γνωστή ΚΑ (NYHA IIIIV) ισχαιικής αιτιολογίας ( ΠΕΜ / PTCA ) Τελευταία νοσηλεία για απορρύθιση ΚΑ > 10/2011 Προσέρχεται στο Τήα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) > 11/2011 λόγω επιδεινούενης δύσπνοιας NYHA IV A/A,Παράγοντες Κινδύνου : Περιφερική αρτηριοπάθεια Σακχαρώδης Διαβήτης ΧΝΑ Kάπνισα

3 Ιστορικό Πρόσθιο έφραγα υοκαρδίου (2008) PCI X 2 ( LAD/RCA ) (2008 ) ECHO : EF = 20% / MR 2+/4+ (2008*2009) Σπινθηρογράφηα υοκαρδίου (2009) : χωρίς αναστρέψιη ισχαιία CRT/ICD *> 6/2009 (σταθερός για ένα έτος) Συχνές νοσηλείες λόγω οξείας απορρύθισης ΧΚΑ το τελευταίο έτος Λειτουργική τάξη κατά NYHA IΙΙ*ΙV

4 Αντικειενική Εξέταση στο Τ.Ε.Π Α.Π: 115 / 57 mmhg Σφύξεις : 105 /min Σωατικό βάρος (ΣΒ): 75Kg (71kg) Αναπνοές : 24/min Καρδιά: S1 S2 S3 Σφαγίτιδες :διατεταένες Πνεύονες: υγροί στις βάσεις Οιδήατα κάτω άκρων HKΓ : φλεβοκοβική ταχυκαρδία Α/α θώρακος: αυξηένος ΚΘΔ, αναστροφή αιάτωσης Aέρια αίατος : Sat O 2 = 92%, po 2 =72mmHg, Aέρια αίατος : Sat O 2 = 92%, po 2 =72mmHg, pco 2 =36mmHg, ph=7,37, HCO3=25

5

6 PCWP = (E/Ε ) PCWP= 22mmHg RVSP = 60 65mmHg

7 Βιοχηικός έλεγχος Κρεατινίνη Ουρία K Na Τροπονίνη Ι BNP SGOT/SGPT ALP LDH 1,4 mg/dl (33ml/min) 135 mg/dl 4,3mEq/L 132 meq/l 0,046 ng/ml 3200 pg/ml 61/35 U/L 161 U/L 456 U/L

8 Φαρακευτική αγωγή Καρβεδιλόλη 6.25 mg x 2 Eναλαπρίλη 2.5 mg x 1 Φουροσείδη 250 mg x 1 Σπιρονολακτόνη 12,5 mg Δακτυλίτιδα 0,25 mg x5/week Ασπιρίνη 100 mg x 1 Ινσουλίνη ) Lantus 24IU B

9 Definition of advanced chronic heart failure Metra M et al. Eur Heart J 2007

10 Θεραπεία Στέρηση ύδατοςάλατος Ρινικός καθετήρας 3lt/min και Φουροσε!ίδη IV 40 mg x 3 Νιτρογλυκερίνη IV 10!g/min Καρβεδιλόλη po mg x 2 Δακτυλίτιδα po 0.125mg 5 φορές/εβδο!άδα

11 Vasodilation Is Required to Normalize Cardiac Filling Pressures Maximal St troke Volu ume (%) IV Diuretic Monotherapy Causes Reflex Vasoconstriction, Increased Afterload, and Decreased Cardiac Index IV furosemide + nitroprusside IV furosemide alone Pulmonary Capillary Wedge Pressure (mm Hg) 25 class IV patients: furosemide alone or with IV nitroprusside. Stevenson LW, Tillisch JH. Circulation. 1986;74:

12

13 Μετά από 12 ώρες Διούρηση < 500 ml (36 ml/h) Παρόοια κλινική εικόνα NYHA III" IV Σφαγίτιδες διατεταένες, υγροί στις βάσεις άφω ΑΠ 110/58 mmhg (115/75), ΚΣ 104 (105)σφ/min

14 Επόενο βήα Φουροσείδη IV 80 mg x 3 KAI Μετολαζόνη po 2.5 mg

15 Therapeutic Approaches Pharmaceutical removal of volume (diuretics) Block Adaptive Processes leading to diuretic resistance i) Post Diuretic Na Retention Multiple daily dose Chronic infusion Longacting diuretics (thiazides thiazides, spironolactone) ii) Structural Adaptations DCT diuretics (thiazides, metolazone) CD diuretics (spironolactone, ACEI/ARBs) iii) Neurohormonal Activation ACE Inhibitors/Aldo antagonists/ Beta blockers Rec. natriuretic peptides? Adenosine antagonists? Vasopressin antagonists (hyponatremia) Reduce filling pressures Combine iv vasodilators and diuretics Enhance peripheral perfusion Add renoprotective dopamine Combine iv inotropes and diuretics IABP Mechanical removal of volume (ultrafiltration)

16

17 Μετά από 24 ώρες Διούρηση < 1 L Παρόοια κλινική εικόνα NYHA III IV ΑΠ 108/61mmHg / ΚΣ 103σφ/min Κρεατινίνη 1,9 mg/dl Κ 4,0 meq/l Na 129 meq/l SGOT/SGPT 77/44 ΕΠΟΜΕΝΟ ΒΗΜΑ Levosimedan IV 0.05 g/kg/min (stop νιτρώδη)

18

19 Λεβοσιεντάνη IV 1 ώρα ετά την έναρξη έγχυσης λεβοσιεντάνης Επιδείνωση κλινικής εικόνας Σ.Β 75.0 Kg (75Kg) ΑΠ 85/47mmHg (108/61), ΚΣ 124 σφ/min(103 σφ/min )

20

21 Eπόενο βήα Dopamine IV > 5g/kg/min > ΑΠ 115/58 mmhg Υπερδιήθηση / Αιοκάθαρση

22

23 Ultrafiltration Compared to Loop Diuretics UNLOAD trial Ultrafiltrate is isotonic with plasma, whereas the diuresis of loop diuretics is virtually always hypotonic to plasma Ultrafiltration removes more sodium than diuretic therapy No electrolyte disturbances or adverse effects on neurohormonal systems Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:18.

24 Αιοκάθαρση ( ml/ ηέρα) x 5 ηέρες Ραγδαία Επιδείνωση Κρεατινίνη 2,4mg/dl Κ 4,7 meq/l // Nα 129 meq/l SGOT/SGPT 194/85 ALP 185 γgt 167 Bil t/d 7.7/ 5.4 BNP 5300 pg/ml ( 4600pg/ml) Πολυοργανική ανεπάρκεια

25 Natural history of heart failure defines advanced heart Congest Heart Fail. 2011; 17:

26 ΕΥΧΑΡΙΣΤ

27

28

29

30 Μετά από 12 ώρες Διούρηση < 500 ml (36 ml/h) Παρόοια κλινική εικόνα NYHA III" IV Σφαγίτιδες διατεταένες, υγροί στις βάσεις άφω ΑΠ 110/58 mmhg (115/75), ΚΣ 104 (105)σφ/min Κρεατινίνη 1,9 mg/dl (1,7mg/dl) Κ 4,1 meq/l ( 4,3 meq/l) Na 131 meq/l ( 132 meq/l) SGOT/SGPT 74/42 γ"gt 135 ALP 159

31 Λεβοσιεντάνη IV Διούρηση 2 ώρες ετά την έναρξη έγχυσης λεβοσιεντάνης Επιδείνωση κλινικής εικόνας Σ.Β 76.0 Kg (75Kg) ΑΠ 85/47mmHg (108/61), ΚΣ 124 σφ/min(103 σφ/min ) Κρεατινίνη 2,1mg/dl Κ 4,7 meq/l Nα129 meq/l BNP 4600 pg/ml( 3200pg/ml)

32 Eπόενο βήα Dopamine IV > 5g/kg/min (+Dodutamin IV 7g/kg/min ;oxi) >ΑΠ 115/58 mmhg Υπερδιήθηση/ Αιοκάθαρση ( ml/ ηέρα) x 5 ηέρες

33

34

35 Φουροσείδη IV 60mg χ 3, Χορήγηση νιτρογλυκερίνης i.v 10g/min Στέρηση άλατος Ρινικός καθετήρας 3lt/min Μετά από 24 ώρες ιούρηση < 1 L/24 ώρες(40ml/h) Παρόοια κλινική εικόνα NYHA III Σφαγίτιδες διατεταένες, υγροί στις βάσεις άφω ΑΠ 105/70mmHg (120/75), ΚΣ 100(104)σφ/min Κρεατινίνη 2,4mg/dl (30ml/min) 2,2mg/dl(32ml/min) Κ 4,7mEq/L ( 4,6 meq/l) Na 130mEq/L( 131 meq/l)

36 Causes of Diuretic Resistance n Poor Absorption n Inadequate Dose n Patient Non Compliance Not taking drug High NaCl Intake n Decreased Loop Diuretic Secretion Chronic Kidney Disease Old Age Kidney Transplant Chronic Heart Failure Drugs NSAIDs Probenecid n Proteinuria n Hypoproteinemia n Hypotension n DrugsDirect Inhibitors NSAIDs ACE/ARB ** n Diuretic Tolerance (Structural/Functional Adaptation) n Neurohormonal Activation n Cardiorenal Limit

37 Felker M et al.

38