ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ. ΚαθΚαρδιολογίαςΠαν/ιουΑθηνών

Transcript

1 ΠΑΡΟΝ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΗΜΤΟΥΣΟΥΛΗΣ ΚαθΚαρδιολογίαςΠαν/ιουΑθηνών

2 ΒΙΟΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

3 Braunwald E: N Engl J Med 2008;358:

4 Tousoulis et al, Current Medicinal Chemistry 2009

5

6 ΒΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

7

8 ESC: Οδηγίες χορήγησης α ΜΕΑ στη ΧΚΑ Πρώτης προτεραιότητας θεραπεία σε ασθενείς "ε χα"ηλό ΚΕ (<4045%), "ε ή χωρίς συ"πτώ"ατα (ένδειξη ΙΑ) Η δόση να αυξάνεται σταδιακά "έχρι αυτή που δοκι"άσθηκε στις κλινικές "ελέτες καρδιακής ανεπάρκειας (υψηλές δόσεις) Βελτιώνουν την επιβίωση, τα συ"πτώ"ατα τώ"ατα, τη λειτουργική κατηγορία, την κοιλιακή αναδια"όρφωση και "ειώνουν τις εισαγωγές σε νοσοκο"είο ασθενών "ε δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας Eur Heart J 2008

9 βαναστολείς Χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς ε σταθερήήπια, έτρια ή σοβαρή ΚΑ (κατηγορία NYHA II IV), ισχαιικής ή η αιτιολογίας και χαηλό ΚΕ, πέραν της κλασσικής θεραπείας ε ΑΜΕΑ και διουρητικά, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη (σύσταση ΙΑ) Συνιστώνται (αζί ε ΑΜΕΑ) στους ασθενείς ε ετεφραγατική συστολική δυσλειτουργία αριστεράς, ε ή χωρίς συπτώατα (σύσταση ΙΒ) Μειώνουν τη θνησιότητα και τις εισαγωγές σε νοσοκοείο βελτιώνουν τη λειτουργική κατηγορία και εποδίζουν την επιδείνωση της ΚΑ σε όλες τις υποκατηγορίες ασθενών (ΙΑ)

10 Υπάρχουν διαφορές στα κλινικά αποτελέσατα εταξύ των διαφόρων βαναστολέων. Να χορηγούνται όνο αυτοί που έχουν αποδειχθεί επωφελείς σε κλινικές ελέτες και στις δόσεις που δοκιάσθηκαν (σύσταση ΙΑ). Eur Heart J 2005;26:

11 Ασθενείς ε έτρια ΧΚΑ Carvedilol

12 Τρόπος έναρξης βαναστολέων Ο ασθενείς να είναι υπό ΑΜΕΑ, εκτός αν αντενδείκνυται Ο ασθενής να είναι σε σταθερή κατάσταση, χωρίς την ανάγκη ινοτρόπων iv και χωρίς κατακράτηση υγρών Έναρξη (ε πολύ χα(ηλή δόση και προοδευτική αύξηση, (έχρι το στόχο ή τη (έγιστη ανεκτή τι(ή Αν παρατηρηθεί επιδείνωση, υπόταση ή βραδυκαρδία στην περίοδο τιτλοποίησης ή (ετά να αυξηθεί η δόση των διουρητικών ή του ΑΜΕΑ. Αν είναι ανάγκη (ειώνεται προσωρινά η δόση του βαναστολέα Αν υπόταση, (είωση άλλων αγγειοδιασταλτικών. Αν βραδυκαρδία, διακοπή δακτυλίτιδας Επανέναρξη (ετά τη σταθεροποίηση και πιο βραδεία αύξηση της δόσης Αν χρειασθούν ινότροπα να αποφεύγονται οι συ(παθο(η(ιτικές α(ίνες. Χορήγηση αναστολέων φωσφοδιεστεράσης ή λεβοσι(ενδάνη

13 όση έναρξης, τρόπος τιτλοποίησης και έγιστες δόσεις των βαναστολέων που συνιστώνται για τη θεραπεία της ΧΚΑ βαναστολέας όση έναρξης Βαθίδες αύξησης (mg/η ) όση Στόχος Περίοδος τιτλοποίησης (mg) (mg/η) Βισοπρολόλη 1,25 2,5 3,75 5 7, Εβδοάδες ήνες Μετοπρολόλη CR 12,5/ Εβδοάδες ήνες Καρβεδιλόλη 3,125 6,25 12, Εβδοάδες ήνες Νεπιβολόλη 1,25 2, Εβδοάδες ήνες Η καρβεδιλόλη χορηγείται δύο φορές την ηέρα. Οι άλλοι βαναστολείς ία φορά την ηέρα

14 Μήπως είναι καλύτερα να αρχίζει πρώταηθεραπείαε βαναστολέα; CIBIS III III Rationale (3) Sympathetic nervous system is activated earlier than the RAAS in the CHF disease process 1 3 start of treatment with beta blockers prior to ACE inhibitors reasonable Beta blockade: more effective suppression of angiotensin II concentrations than achieved by ACE inhibitors alone 4,5 ( Angiotensin II Escape Phenomenon observed with ACE inhibitors) 311: Franc cis GS et al. Circulation 1990; 82: Cohn JN et al. N Engl J Med 1984; 3. Packer M. Lan ncet 1992; 340: Roig E et al. Eur Heart J 2000; 21; Campbell DJ et al. Lancet 2001; 358 8:

15 Ανταγωνιστές της Αγγειοτενσίνης ΙΙ Χρησιοποιούνται ως εναλλακτική θεραπεία, όπου δεν είναι ανεκτοί οι ΑΜΕΑ Φαίνεται να έχουν ισοδύναα αποτελέσατα Σε ασθενείς υπό ΑΜΕΑ που παραένουν συπτωατικοί πορεί να προστεθούν ΑΑΙΙ

16 ιουρητικά Τα διουρητικά της αγκύλης ή θειαζίδες, πάντα αν υπάρχει υπερφόρτωση (πνευ!ονική συ!φόρηση, διάταση τραχηλικών φλεβών ή περιφερικά οιδή!ατα) Χορηγούνται πάντα!ε ΑΜΕΑ και β)αναστολείς, αν γίνονται ανεκτά Μείζονες παρενέργειες: υποκαλιαι!ία, υπο!αγνησιαι!ία, υπονατριαι!ία, διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας, υπερουριχαι!ία και δυσανεξία γλυκόζης (θειαζίδες) Τα καλιοσυντηρητικά (πλην των ανταγωνιστών της αλδοστερόνης) να αποφεύγονται, εκτός εάν υποκαλιαι!ία παρά τους ΑΜΕΑ και ανταγωνιστές αλδοστερόνης Όχι θειαζίδες αν GFR <30mL/min, εκτός αν συγχορηγούνται!ε διουρητικά της αγκύλης

17 Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης Η σπιρονολακτόνη ή η επλερενόνη συνιστώνται, πέραν των ΑΜΕΑ, βαναστολέων και διουρητικών στις εξής περιπτώσεις Προχωρη"ένη ΚΑ (NYHA III ή IV)"ε συστολική δυσλειτουργία, για "είωση της θνησι"ότητας (σύσταση ΙΒ) Μετά ΕΜ και ΚΑ "ε συστολική δυσλειτουργία του "υοκαρδίου ή σακχαρώδη διαβήτη, για "είωση της νοσηρότητας και θνησι"ότητας (σύσταση ΙΒ) Έναρξη αν Κ + <5,0 mmol/l και κρεατινίνη <250 "mol/l =όση έναρξης 12,5mg σπιρ ή 25mg επλ, έλεγχος Κ + και κρεατινίνης σε 46 η"έρες. Αν αυτά αυξηθούν "είωση της δόσης. Αν σταθερά "ετά 1 "ήνα αύξηση της δόσης σε 50 mg

18 Tailoring therapy by natriuretic peptide levels? Aldosterone antagonist in mild symptoms? (EPHESUS HF study) Is quadruple therapy (ACE inhibitor, ARB, aldosterone antagonist and beta'blocker) better than use of three agents?

19 Καρδιακή ανεπάρκεια ε καλή συστολική λειτουργία Με περινδοπρίλη είωση κατά 9% των θανάτων και νοσηλειών (Ρ=0,545) PEPCHF study, Eur Heart J 2006;27: Η νεπιβολόλη το ίδιο δραστική στα άτοα ε ΚΕ εγαλύτερο ή ικρότερο του 35 SENIORS Study Η καντεσαρτάνη είωσε τη θνητότητα και νοσηλείες κατά 11% (Ρ=0,051) CHARM Study CHARM Study

20 ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΑ ΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

21 Causes of Diuretic Resistance Poor Absorption Inadequate Dose Patient Non Compliance Not taking drug High NaCl Intake Decreased Loop Diuretic Secretion Chronic Kidney Disease Old Age Kidney Transplant Chronic Heart Failure Drugs NSAIDs Probenecid Proteinuria Hypoproteinemia Hypotension DrugsDirect Inhibitors NSAIDs ACE/ARB ** Diuretic Tolerance (Structural/Functional Adaptation) Neurohormonal Activation Cardiorenal Limit

22

23

24 Ultrafiltration Compared to Loop Diuretics Ultrafiltrate is isotonic with plasma, whereas the diuresis of loop diuretics is virtually always hypotonic to plasma Ultrafiltration removes more sodium than diuretic therapy No electrolyte disturbances or adverse effects on neurohormonal systems Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1 8.

25 UNLOAD TRIAL Primary End Point :Weight Loss at 48 H 200 pts with ADHF 6 $ 5 $ 4 $ P = $ 2 $ Weight Loss s (kg) 1 $ 0 $ M = 5.0, CI kg (N=83) M = 3.1, CI kg (N=84) I I I Ultrafiltration Arm Standard Care Arm Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

26 UNLOAD TRIAL Primary End Point: Dyspnea Score at 48 H 7 Dyspnea Score P =.35 M = 6.4, CI (N=80) M = 6.1, CI (N=83) Ultrafiltration Arm Standard Care Arm Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

27 UNLOAD: Decreased 90day HF Rehospitalization rate (p=0.035) Ultrafiltration Arm (16 Events) Standard Care Arm (28 Events) No. Patients at Risk Ultrafiltration Arm Standard Care Arm Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

28 Pts with acutely decompensated HF, LVEF<40% Hospitalized HF pts with congestion

29 N=4133 HF pts

30 A1receptors in the afferent arteriole and proximal tubule in kidneys. Αύξηση επαναρρόφησης στο εγγύς εσπειραένο σωληνάριο Αγγειοσύσπαση προσαγωγού αρτηριδίου Μείωση νεφρικής ροής αίατος Μείωση ρυθό σπειραατικής διήθησης Μειωένη συγκέντρωση Να στο απω εσπειραένο σωληνάριο

31 Primary Endpoint (PROTECT) N=2033 pts Odds ratio (95% CI) vs Pbo: 0.92 (0.78, 1.09) Percen nt of Patients Placebo Rolofylline 30 mg Treatment Success Patient Unchanged Treatment Failure p=0.348 for comparison of distribution using the van Elteren extension of Wilcoxon test

32 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

33 Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) Trial: CABG versus CABG + SVR Robert H. Jones, M.D. March 29, 2009

34 Primary Endpoint: Death or Cardiac Hospitalization KaplanMeier Estimates HR 0.99 (95% CI: 0.84, 1.17), P=0.90 Rate Event CABG 0.1 CABG+SVR 292 events 289 events No. at Risk Years from Randomization CABG CABG+SVR

35 All Cause Mortality KaplanMeier Estimates HR 1.00 (95% CI: 0.79, 1.26), P=0.98 Mortality Rate CABG CABG+SVR 141 deaths 138 deaths No. at Risk Years from Randomization CABG CABG+SVR

36 ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

37

38 CRTD or CRTP in symptomatic HF and a wide QRS complex? Role for echo assessment of A(dys)synchrony Role for echo assessment of A(dys)synchrony in CRT selection?

39

40

41 ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣΣΤΗΝΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

42 Does any specific treatment of these comorbidities in HF reduce morbidity and mortality? renal dysfunction anaemia diabetes depression disordered breathing during sleep cachexia

43

44

45

46

47

48 ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΤΕΣ ΜΥΟΣΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

49

50 Feb [Epubahead of print] Cannabinoid 1 Receptor Promotes Cardiac Dysfunction, Oxidative Stress, Inflammation, and Fibrosis in Diabetic Cardiomyopathy. Rajesh M, BátkaiS, KechridM, MukhopadhyayP, Lee WS, HorváthB, HolovacE, CinarR, Liaudet L, Mackie K, HaskóG, PacherPDI.DIABETES D

51 ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

52 Atherosclerosis 2006

53 *P0.01 P0.001 P0.005; P0.05. Circulation. 2004;110:

54

55 Transendocardial Bone Marrow Cell Transplantation for Severe, Chronic Ischemic Heart Failure EC Perin et al, Circulation 2003;107:2294

56 Intracoronary Transplantation of Autologous BMDerived Mononuclear Cells on Outcomes of Patients with Refractory Ischemic HF LR Gao et al, Am J Cardiol 2006

57 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΑ ΕΠΙΠΕ Α ΤΝ ΠΡΟΓΟΝΙΚΝ ΕΝ ΟΘΗΛΙΑΚΝ ΚΥΤΤΑΡΝ (EPCs) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ι. Aνδρέου,. Toύσουλης ύσουλης, Χ. Παπαδηητρίου, Μ. Τσιάτας, Κ. Βασιλειάδου, Κ. Tεντολούρης, Μ.Α. ηόπουλος, Χ. Στεφανάδης A ΠανεπιστηιακήΚαρδιολογικήΚλινική, Ιππ πποκράτειο Νοσοκοείο Αθηνών

58 Πληθυσός ελέτης 33 κλινικά σταθεροί ασθενείς ε συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (64±11 ετών, λειτουργικό στάδιο κατά NYHA IIIII, κλάσα εξωθήσεως 29±7%, 74% ισχαιικής αιτιολογίας) ΟάδαA: ΟαδαB: 17 ασθενείς 16 ασθενείς ροσουβαστατίνη αλλοπουρινόλη 10 mg/έρα 300 mg/έρα ελάβαναντηνκλασικήκαρδιαγγειακή θεραπεία ε διουρητικά,αμεα, βαναστολείς παρακολουθήθηκανγια 4 εβδοάδες

59 Αποτελέσ ατα (1) Επίδραση της ροσουβαστατίνης και της αλλοπουρινόλης στα επίπεδα των EPCs

60 Αποτελέσ ατα (2) P<0.05 P<0.05 p=ns p=ns

61 ΘΡΟΜΒΣΗΣΤΗΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

62 Αντιθροβωτική αγωγή στη ΧΚΑ WASH study: Ούτε η ασπιρίνη ούτε η βαρφαρίνη ήταν ανώτερες από το placebo Am Heart J 2004;148:15764 WATC study: Καιά διαφορά εταξύ ασπιρίνης, βαρφαρίνης και κλοπιδογρέλης HELAS study: Ούτε η ασπιρίνη ούτε η βαρφαρίνη επηρεάζουν την έκβαση Eur J Heart Fail 2004;6:5016 Eur J Heart Fail 2006;8:42832

63 PROGRESS in Heart Failure in 2011 Pathophysiology Medical Treatment Devices