ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ KAI ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ

Transcript

1 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ KAI ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Στέφανος Γρ. Φούσας MD,FESC,FACC 28/06/2018

2 Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν σήμερα την κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες και αναμένεται να γίνει το ίδιο και στις αναπτυσσόμενες χώρες μέχρι το 2020 ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011) Ο όρος οξέα στεφανιαία σύνδρομα έχει εξελιχθεί σε ένα εύχρηστο και λειτουργικό μέσο για την περιγραφή κάθε συμπτωματολογίας συμβατής με οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία Braunwald E. et al JACC 2002;36:

3 ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

4 Ρήξη / Διάβρωση / Απόσχιση Πλάκας Ατελής Απόφραξη UA / NSTEMI Αιμοπεταλιακός Θρόμβος Πλήρης Απόφραξη STEMI TIMI 2 Εμβολισμός Αγγειοσύσπαση Οίδημα Φλεγμονή TIMI 0 Επηρεασμένη Ιστική Αιμάτωση Χρονοεξαρτώμενη Νέκρωση + Troponin / CK Αρρυθμίες/ CHF Θάνατος

5 Η νοσοκομειακή θνησιμότητα είναι υψηλότερη σε ασθενείς με STEMI από εκείνων με NSTE-ACS (7% έναντι 3-5%, αντίστοιχα), αλλά στους 12 μήνες τα ποσοστά θνησιμότητας είναι παρόμοια (12% και 13%, αντίστοιχα) EHJ 2011; 28:1598

6 Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

7 Αίτια αναιμίας Η χρήση DES πρέπει να είναι περιορισμένη Αιμοσφαιρίνη ανεξ. προγνωστικός παράγοντας αιμορραγίας Η αιμορραγία σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση στα ACS ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

8 45,00% % Mortality at 1 year 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 1.0 Odds Ratio ,00% 5,00% 0,00% > 40% 36-39% 30-35% < 30% Hematocrit Η αναιμία σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση (θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ή υποτροπιάζουσα ισχαιμία) στα ACS Langston, Kid Int 2003, 64:

9 % 35 Hgb Hgb 12.8 All cause mortality 25 Hgb 13.6 Hgb Hgb I II III IV V Haemoglobin quintiles O Meara et al. CHARM Investigators. Circulation 2006

10 Collins, AJ. Adv Stud in Med. 2003;3(3C):S14-S17.

11 Αναιμία και στάδια καρδιακής ανεπάρκειας Patients 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 60% 56% 52% 44% 40% 29% 30% 29% 20% 21% 19% 13% 14% 11% 12% 6% 8% 4% 2% 2% I (n=158) II (n=467) III (n=340) IV (n=25) NYHA Class Hb<10g/dL (n=32) Hb<=11g/dL (n=97) Hb<=11.5g/dL (n=165) Hb<=12.0g/dL (n=244) Hb<=12.5g/dL (n=337) STAMINA Registry 45 General Cardiologist sites, n=673, 12 Academic sites (incl. HF Specialists), n=337

12 Η αιτιολογία της αναιμίας στην καρδιακή ανεπάρκεια: Πολυπαραγοντική Chronic Inflammation Anemia of Chronic Disease Pharmacotherapy Renal Dysfunction Decreased Cardiac Output Malnutrition Circ Heart Fail Sep;7(5):

13 Increased Efficacy at the Price of Increased Bleeding Bleeding Death / MI 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην αντιθρομβωτική θεραπεία καθώς αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας

14 Impact of In-Hospital Major Bleeding on Late Clinical Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction The HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) Trial. OBJECTIVES: We aimed to investigate the long-term prognosis of patients with in-hospital major bleeding (IHMB). BACKGROUND: The effect of IHMB on the long-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) for ST-segment elevation myocardial infarction is unknown. METHODS: Primary PCI was performed in 3,345 (92.9%) of 3,602 patients in the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial; in-hospital protocol-defined non-coronary artery bypass graft-related major bleeding developed in 231 (6.9%). We examined medication use at discharge, mortality, and major adverse cardiovascular events (composite of death, reinfarction, stroke, or ischemic target vessel revascularization) at 3-year follow-up in patients with and without IHMB. RESULTS: At 3-year follow-up, patients with IHMB had higher mortality (24.6% vs. 5.4%, p < ) and major adverse cardiovascular events (40.3% vs. 20.5%, p < ). The deleterious effect of major bleeding was observed within 1 month, between 1 month and 1 year, and between 1 and 3 years. IHMB was an independent predictor of mortality (hazard ratio: 2.80; 95% confidence interval: 1.89 to 4.16, p < ) at 3-year follow up. CONCLUSIONS: Patients with IHMB after primary PCI have significantly increased 3-year rates of morbidity and mortality. Further investigation is warranted to understand the mechanisms underlying this relationship and to further improve outcomes in patients with ST-segment myocardial infarction. Οι αιμορραγίες που σχετίζονται με την πρωτογενή αγγειοπλαστική αυξάνουν την θνητότητα και νοσηρότητα και μακροπρόθεσμα(3 ετία) Suh JW, JAmCollCardiol 2011 Oct 18;58(17):

15 ΑΝΑΙΜΙΑ ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

17 Η ετήσια θνητότητα ενηλίκων διαβητικών είναι 5,4% Η Στεφανιαία νόσος ευθύνεται για το 35% των θανάτων IDDM 75% των θανάτων NIDDM Μείωση μέσου όρου ζωής διαβητικών 5-10 έτη Περίπου το 20-30% των ασθενών με ACS έχουν σακχαρώδη διαβήτη

18 Πιο εκτεταμμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση Πολυαγγειακή νόσος Περιφερική νόσος δυσχερέστερη επαναγγείωση Σιωπηλή ισχαιμία / ΕΜ Νεότερη ηλικία Διαταραγμένος αιμοστατικός (δυσλειτουργία αιμοπεταλίων) και ινωδολυτικός μηχανισμός Αυτόνομη νευροπάθεια Αυξημένος μεταβολισμός Ελεύθερων Λιπαρών Οξέων Χειρότερη έκβαση ακόμα και μετά από επαναγγείωση Αυξημένη επαναστένωση CABG: Χειρότερη έκβαση και αυξημένες περιεγχειρητικές επιπλοκές Συνύπαρξη διαβητικής μυοκαρδιοπάθειαs

19 Αξιολόγηση Κινδύνου στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα με ST κατά την παρουσίαση στα επείγοντα Άτυπη μορφή άλγους Υπογλυκαιμικά φάρμακα προκαλούν διαταραχές στο ΗΚΓ ηρεμίας και ελαττώνουν την ανάσπαση του ST και το ύψος του T Ανεπαρκής γνώση για τις παρενέργειες Καθυστερημένη προσέλευση Time is muscle

20 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Η υπεργλυκαιμία κατά την εισαγωγή ή αργότερα, κατά τη νοσηλεία είναι ανεξάρτητος δείκτης πρόγνωσης στα ACS ESC Guidelines for STE-ACS. European Heart Journal (2012)

21 Οι διαβητικοί είναι Υ. Κ. : Επιθετικές φαρμακολογικές παρεμβάσεις Επεμβατική αντιμετώπιση CABG > PCI Σταθερή στεφανιαία νόσο ACS? Eur Heart J Oct 1;35(37):

23 65 χρόνια είναι το όριο > 75 ή ακόμα και >80 Η ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο για ACS. Pts > 75 2 Οι ηλικιωμένοι Pts επεμβατικά ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

24 Οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ συχνά συννοσηρότητες και επιπλοκές όπως καρδιακή ανεπάρκεια,εγκεφαλικά επεισόδια,λοιμώξεις, νεφρική ανεπάρκεια % of population Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Εγκεφαλικά Aναπηρία Κακοήθειες 0 < Patient Age (Yrs) Evolution of Care for Older Adults with AMI, J Am Coll Cardiol 2005;46: ; Fried Frailty Phenotype from Cardiovascular Health Study, J Geront Biol Sci 2001;56:M ; Cognitive Impairment from Canadian Study of Health and Aging CMAJ March 15; 150(6):

25 Type of MI by Age Τα NSTEMI είναι πιο συχνά στους ηλικιωμένους Proportion of MIs Patient Age Avezum A, et al. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J (2005) 149:67 73

26 Η κλινική παρουσίαση των ACS στους ηλικιωμένους είναι συχνά άτυπη με κυρίαρχο σύμπτωμα τη δύσπνοια, αλλά και συγκοπή, κακουχία και σύγχυση % Population <65 yrs yrs yrs >84 yrs Patient Age Signs of CHF EKG non-diagnostic Acute Cardiac Care in the Elderly-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. A statement for Healthcare Professionals. Circ 2007;115:

27 Οι ηλικιωμένοι, παρά τον αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο οφελούνται περισσότερο από την επεμβατική αντιμετώπιση σε σύγκριση με τους νεότερους εξαιτίας του μεγαλύτερου κινδύνου που έχουν από τις παρενέργειες της μόνο φαρμακευτικής αντιμετώπισης Event Rate (%) OR Age Group (n) Cons. Inv. (Inv v. Cons) 55 y (716) y (614) y (612) y (278) Invasive Better Odds of DEATH or MI Conservative Better * P <0.016 (TACTICS TIMI 18) ; 141: ; J Am Coll Cardiol 2007;50:

28 Λόγω του χαμηλού βάρους και της επηρεασμένης κάθαρσης κρεατινίνης οι γηραιότεροι ασθενείς λαμβάνουν υπερβολικές ποσότητες αντιπηκτικών. 70 <65 yrs yrs Excess Dose (%) yrs UF Heparin LMWH GPIIb/IIIa N=8,940 N=9,988 N=10,379 JAMA 2005; 294:

29 Η επαναιμάτωση είναι αποτελεσματικότερη από την μη επαναιμάτωση σε ασθενείς ηλικίας 85 και πάνω. Ο τύπος της επαναιμάτωσης βασίζεται στην διαθεσιμότητα, τα συμπτώματα και τους χρόνους αλλά γενικά η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη. Adverse Events (%) No Reperfusion (n=378) Fibrinolysis (n=164) Primary Angioplasty (n=164) P< ,3 P= ,3 11 9,3 7,3 NS 5,5 5,5 4,3 2,4 32,3 NS 29, Shock Mechanical Complications Stroke Death Bueno E Heart J 2005;26:

30 Αποφάσεις για ηλικιωμένους με ΟΣΣ Όφελος Κίνδυνος αιμορραγίας Προσδόκιμο επιβίωσης Συννοσηροτήτες Ποιότητα ζωής Επιθυμία ασθενούς ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

32 Νεφρική λειτουργία στο 30-40% των ασθενών με NSTE-ACS Pts με ΧΝΑ παρουσιάζονται με KA και χωρίς στηθάγχη Οι ασθενείς με ACS και ΧΝΑ συχνά υποθεραπεύονται ΧΝΑ κακή πρόγνωση, ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και μείζονος αιμορραγίας σε Pts με NSTE-ACS Οι Pts με NSTE-ACS και ΧΝΑ υποεκπροσωπούνται στις κλ. Μ Eur Heart J Oct 1;35(37):

33 Στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας. Χρήση πάντα της Clearence Kρεατινίνης Η νεφρική λειτουργία αξιολογείται καλύτερα με το egfr, που συνεκτιμά την ηλικία, το βάρος και το φύλο του ασθενούς McCullough et all. J.Am.Coll.Cardiol 41:725,2003

34 60 Καρδιαγγειακά επεισόδια σε σχέση με την νεφρική λειτουργία egfr (ml/min/1.73m 2 ): > <45 50 % of Patients CV Death Reinfarction CHF Stroke RSD Composite

35

36 Η ΧΝΑ συνδέεται με μια πιο κακή πρόγνωση και είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και μείζονος αιμορραγίας. Al-Ahmand A et al J.AmCollCardiol 38:955,2001

37 1. Υπολογισμός egfr(κάθαρση κρεατινίνης)-υψηλός κίνδυνος αν είναι <6Oml/min/1,73m² 2. Έλεγχος της διαβητικής κατάστασης-πενταπλάσιος κίνδυνος εφόσον είναι διαβητικός 3. Συζήτηση του κινδύνου νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό κατά την λήψη της συγκατάθεσης 4. Διακοπή των NSAIDs και άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων 5. Συμβουλή από νεφρολόγο για egfr<15ml/min/1,73m²για προγραμματισμό αιμοκάθαρσης μετά από την PCI 6. Eνυδάτωση με NSή 0,5 ΝS150ml/h3 ώρες πριν και 6 ώρες μετά την επέμβαση 7. Εξασφάλιση ρυθμού ροής ούρων >150ml/h μετά την PCI 8. Xαμηλού μοριακού βάρους σκιαγραφικό 9. Περιορισμός του όγκου του σκιαγραφικού σε <100ml Βraunwald s 9 th edition 86:2166 tab.86-2

38 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ESC Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010)

40 Η ΚΑ συχνή θανατηφόρος επιπλοκή των ACS Το ΚΕ και η ΚΑ δείκτες θνησιμότητας στα ACS Η ΚΑ είναι συχνή σε ηλικιωμένους χειρότερη πρόγνωση Pts με ACS και ΚΑ όχι καθιερωμένη αγωγή (φαρ.-επεμ.) Ptsμε οξεία KAκαι ACS ανάγκη άμεσης επαναιμάτωσης Ptsμε χρόνια KA oμάδα ασθενών βιωσιμότητα ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

41

42

43 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ESC Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010) ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

44 Αναιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρημένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία - Καχεξία Κολπική μαρμαρυγή

45 ΣΒ κίνδυνος Θ ή ΟΕΜ και αιμορραγίας Φυσ. Kρεατινίνη σε Pts βάρος Ν.Α.σε ηλικιωμένους ασθενείς Παχύσαρκοι με NSTE-ACS Θ και αιμορραγίες (obesity paradox) Παχύσαρκοι Pts Νέοι Καλύτερη θεραπεία ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

47 Ασθενείς με ΟΣΣ και γνωστή κολπική μαρμαρυγή (5-10%) Ασθενείς ΟΣΣ και αγνώστου ενάρξεως κολπική μαρμαρυγή στην εισαγωγή (2-3%) Ασθενείς με ΟΣΣ και 1 ο επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής (2-3%) Συνολικά 10-15% ΟΣΣ και κολπική μαρμαρυγή

48 Τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή είδος stent? Όφελος - Κίνδυνος Ασθενείς που δε λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά παρουσιάζουν αύξηση της θνησιμότητας και των μειζόνων συμβαμάτων, ενώ αυτοί που λαμβάνουν δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική αύξηση στις μείζονες αιμορραγίες ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

49 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Ο επιπολασμός της μείζονος αιμορραγίας με τριπλή θεραπεία (VKA, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη ) είναι 2,6 έως 4,6% στις 30 ημέρες, που αυξάνει σε 7,4-10,3% στους 12 μήνες CRUSADE HAS-BLED ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2016)

50

51

52

53

54

55 H επίπτωση των ΟΣΣ στις γυναίκες σε όλες τις ηλικίες Σε νεώτερες γυναίκες ΟΕΜ έχει παρουσίαζοντας Θ. Γυναίκες πιο συχνά NSTE-ACS/ΑΣ λιγότερο συχνά με STEMI Otten AM et al. European heart journal Acute cardiovascular care 2013 Andreotti F., et al Women and coronary disease Heart 2008 Rosengren A, et al European heart journal 2004

56 μέγεθος αρτηριών φορτίο πλάκας και θρόμβου Σ.Ν. <65 ετών οι μη ένοχες βλάβες είναι και πιο εστιακές, ενώ = 65 Διάβρωση νεότερη ηλικία Μικροαγγειακή και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Kornowski R et al. The American Journal of Cardiology 1997 Kim SG et al.clinical Cardiology 2004 Wykrzykowska JJ, et al. JAC Cardiovascular imaging Chandrasekhar J et al J Am Coll Cardiol Img 2016

57 ΟΣΣI Άτυπα συμπτώματα, ηλικίας, συννοσηρότητες, όχι σημαντική των βιοδεικτών Θ. Άνδρες ενώ = τελευταία 10 ετία μελέτες στα NSTE-ACS Andreotti F et al Heart 2008 Wenger NK.Advances in chronic kidney disease 2013 Kragholm et al. Circulation Cardiovascular quality and outcomes 2015

58 Καταφθάνουν αργότερα ποσοστά αγγειακών επιπλοκών Υποθεραπεύονται εντός και εκτός Ν. 5-20% των ACS -μη αποφρακτική αθηρωματική νόσος (< 50% στένωση στεφανιαίου αγγείου) 2-5% των ACS - μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo Niccoli G et al. European Heart Journal 2015 Schneider B et al. International Journal of Cardiology 2013

59 Άνω του 4% των ΟΣΣ και άνω του 40% των ΟΣΣ σε γυναίκες <55 ετών αίτιο αυτόματος διαχωρισμός στεφανιαίων αγγείων Συχνά υποδιαγιγνώσκεται Αιτιολογία: Σύνδρομο Marfan, ΣΕΛ, η περιγεννητική περίοδος >25%, στρες >55% και η ινομυώδης δυσπλασία έως και 70% Διάφορα ποσοστά υποτροπών έχουν αναφερθεί από 13% στα 2 έτη έως και 20% μετά 10 έτη Τρείς αγγειογραφικοί τύποι 1) Πολλαπλοί αυλοί και χρώση του αρτηριακού τοιχώματος 2) Ήπια διάχυτη στένωση 3) Μιμείται αθηροσκλήρυνση) Η θεραπευτική προσέγγιση less is more προάγει την συντηρητική θεραπεία σε σχέση με την αγγειοπλαστική σε εύθραυστες στεφανιαίες αρτηρίες, εκτός αν υπάρχει οξεία ισχαιμία σε εξέλιξη Hayes SN Texas Heart Institute journal 2014 Saw j. et al J Am Coll Cardiol 2016

60 Απαιτείται μεγαλύτερη αντιπροσώπευση των γυναικών στις κλινικές μελέτες των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Η ύπαρξη παθοφυσιολογικών και ψυχοκοινωνικών διαφορών μεταξύ των δυο φύλων φαίνεται επίσης να επηρεάζει και την πρόγνωση τους μετά οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Προσοχή στην αναγνώριση αυτόματου διαχωρισμού στεφανιαίας αρτηρίας σε νεαρές γυναίκες κυρίως Η αναγνώριση και η ποιότητα φροντίδας μεταξύ των δύο φύλων δεν είναι ίδια στην ισχαιμική καρδιακή νόσο

61 Οι συννοσηρότητες αποτελούν ένα συχνό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των ACS Παρά ταύτα οι ασθενείς με συννοσηρότητες συχνά υποθεραπεύονται και υποαντιπροσωπεύονται στις μελέτες Η ύπαρξη συνοδών νόσων επηρεάζει την πρόγνωση των ACS και καθορίζει τις θεραπευτικές επιλογές Απαραίτητη η αναγνώριση των συννοσηροτήτων και η επιλογή των καταλληλότερων θεραπευτικών μέσων προς όφελος του ασθενούς

62 Αναγνώριση και θεραπεία του ευάλωτου ασθενούς στο γενικό πληθυσμό Πρωτογενής πρόληψη

63 Προνοσοκομειακή θνητότητα στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα

64 Ποσοστό που διαφεύγει της διάγνωσης στο σύστημα υγείας

65 Ποσοστό STEMI στο οποίο επιχειρείται επαναιμάτωση με θρομβόλυση ή πρωτογενή αγγειοπλαστική

66 ΣΗΜΕΡΙΝΟIΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Εκτίμηση της πραγματικής επαναιμάτωσης μετά από θρομβόλυση ή πρωτογενή αγγειοπλαστική

67 Η μη επαρκής επαναιμάτωση του μυοκαρδίου δημιουργεί ένα πληθυσμό με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα: ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια

68 Τρόποι αύξησης της διείσδυσης της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής στη διαδικασία επαναιμάτωσης στο STEMI

69 ΣΗΜΕΡΙΝΟIΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Τρόποι ελάττωσης της, σχετιζόμενη με αντιθρομβωτικά-αιμορραγίες, θνητότητα στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα

70 Αντίσταση στα αντιαιμοπεταλιακά

71 Βελτίωση της εξατομικευμένης πρόγνωσης και θεραπείας

72 Κάποιες ομάδες ασθενών δεν μπορούν πιθανώς να βοηθηθούν επαρκώς: 1. Χωρίς ασφάλιση 2. Γεωγραφική απομόνωση