Υπέρταση και Εµµηνόπαυση. Θωµάς Κ. Μακρής, MD FACC, FESC Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικού Τµήµατος ΓΝΜ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ

Transcript

1 Υπέρταση και Εµµηνόπαυση Θωµάς Κ. Μακρής, MD FACC, FESC Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικού Τµήµατος ΓΝΜ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ

2 Global burden of CVD 17.3 million people died from CVDs in % of CVD deaths take place in low- and middle-income countries 23.6 million expected to die from CVD By 2030 Wake Forest School of Medicine Word Health Organization 2014

3 The 10 Leading Causes of Death by Sex, Global, 2012 Word Health Organization 2014

4 Αιτίες θανάτου των γυναικών στην Ευρωπαϊκή Ένωση Αιτίες θανάτου: Συχνότητα (%) ΣΝ 24 ΑΕΕ 18 Άλλες κκ παθήσεις 15 55% των γυναικών θα χαθούν από CVD VS 43% των ανδρών Καρκίνος Μαστός 3 Πνεύµονας 2 Έντερο 2 Στοµάχι 1 Άλλοι 9 Αναπνευστικές παθήσεις 6 Τραύµατα και δηλητηριάσεις 4 Άλλες αιτίες 16 BMC Public Health (2015) 15:54

5 Καρδιαγγειακές παθήσεις στις γυναίκες Οι καρδιακές παθήσεις είναι ο µεγαλύτερος δολοφόνος των γυναικών. Περίπου 401,000 θάνατοι /έτος από κκ νοσήµατα (vs. 386,000 άνδρες) Οι θάνατοι από κκ νοσήµατα µεταξύ των όποιων ΣΝ και ΑΕΕ είναι: - Η δεύτερη αιτία θανάτου στις ΗΠΑ µεταξύ γυναικών ηλικίας ετών - Η πρώτη αίτια αιτία θανάτου για γυναίκες > 65 ετών Η θνητότητα από ΣΝ σε νέες γυναίκες ( ετών) είναι αυξηµένη για πρώτη φορά τις τελευταίες 4 δεκαετίες λόγο αύξησης της παχυσαρκίας, του διαβήτη και της υπέρτασης. Μια γυναίκα χάνεται κάθε λεπτό από κκ νοσήµατα στις ΗΠΑ Heart Disease and Stroke Statistics Update, AHA

6 CVD and Other Major Causes of Death for Women in the United States: Heart Disease and Stroke Statistics Update, AHA

7 Καρδιαγγειακές παθήσεις στις γυναίκες Οι γυναίκες εκδηλώνουν τα καρδιαγγειακά νοσήµατα µια δεκαετία αργότερα σε σχέση µε τους άνδρες και έχουν περισσότερες συνυπάρχουσες παθήσεις. Η εµφάνιση της εµµηνόπαυσης σχετίζεται µε αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου και αυξηµένα επίπεδα ΑΠ συγκριτικά µε την προεµµηνοπαυσιακή περίοδο. Η χρόνια έλλειψη οιστρογόνων στην εµµηνόπαυση φαίνεται να σχετίζεται µε αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου και αυξηµένη επίπτωση ΑΥ στις γυναίκες µεγάλης ηλικίας. Eur Heart J 2008;29:707; Am J Hypertens 2007;20: Circulation 2005;111:499;

8 Ηλικία και ορµονικές διαταραχές στις γυναίκες Οι ωοθήκες χάνουν προοδευτικά την ικανότητα παραγωγής οιστρογόνων Η απώλεια της ικανότητας παραγωγής οιστρογόνων συνήθως αρχίζει στο τέλος της 3 ης δεκαετίας, και µε βάση την εµπειρία ολοκληρώνεται στο µέσον της 5 ης δεκαετίας. Εµµηνόπαυση Έλλειψη οιστρογόνων J Obstet Gynaecol Can 2014;36(9 esuppl A):S1 S80

9 Summary of Key Physical Changes Vasomotor instability Metabolic Changes Coronary Artery Disease Accelerated bone loss Skin changes Urogenital atrophy Cognition (?) Libido (?) Brain Eyes Teeth Vasomotor Heart Breast Colon Urogenital tract Skin Bone

10 CVD and menopausal status Premenopausal Postmenopausal 7 CVD incidence per 1000 women 5,3 3,5 1, Age (years) Heart Disease and Stroke Statistics Update, AHA

11 Risks of Premature Menopause Risk of overall mortality and CVD increase with arlier age of onsetof premature menopause Curr Hypertens Rep ; 14(3):

12 Εµµηνόπαυση και υπέρταση Η πρώτη δεκαετία µετά την εµµηνόπαυση συνοδεύεται από αύξηση των επίπεδων της ΑΠ. Οι προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες (pre-mw) έχουν χαµηλότερα επίπεδα ΑΠ σε σχέση µε τους άνδρες ίδιας ηλικίας, ενώ στις µεγαλύτερες ηλικίες εµφανίζουν µεγαλύτερη συχνότητα υπέρτασης συγκριτικά µε τους άνδρες. Πολλές µελέτες έδειξαν ότι η εµµηνόπαυση διπλασιάζει το κίνδυνο ανάπτυξης ΑΥ. Αυτά τα ευρήµατα επισηµαίνουν ότι το φύλο και οι ορµόνες του φύλου παίζουν ιδιαίτερα σηµαντικό ρόλο στην παθογένεια και την εκδήλωση της ΑΥ. Hypertension. 2009;54:11-18.) Circulation. 2007;115:e69 e171.

13 Menopause and Hypertension Maturitas , DOI:( /j.maturitas )

14 Sex hormones and postmenopausal hypertension Menopause ( Estrogen deficiency ) Activation RAAS Increase in weight Sympathetic activity Insulin resistance Salt sensitivity Endothelial Dysfunction Oxidative stress Renal vasoconstriction HYPERTENSION Circulation. 2007;115:e69 e171. Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

15 Menopause Estrogen deficiency Up-Regulation of RAAS Prevalence Hypertension and CVD In addition, there may be a genetic component of the RAAS that contributes to postmenopausal hypertension, as certain renin gene polymorphisms are associated with hypertension in women aged 40 to 70 years, but not in men Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

16 Sex hormones and postmenopausal hypertension SNS Menopause Estrogen deficiency Production of cathecolamines SNS Hypertension, changes in insulin sensitivity, leading to reduced glucose tolerance. Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

17 Curr Hypertens Rep June ; 14(3): He FJ et al. Hypertension. 2008;51: Sex hormones and postmenopausal hypertension Salt Sensitivity Salt sensitivity increases with age in both sexes PMW appear to be more salt sensitive than pre-mw, and surgical menopause is associated with development of salt sensitivity. Prevalence Hypertension Hyperlipidemia Microalbuminuria Insulin resistance

18 Menopause Estrogen deficiency BMI About ½ of women aged are overweight Hypertension - Diabetes - Stroke - coronary artery disease Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

19 Menopause Hormonal changes of the menopause transition Preferential abdominal fat accumulation Increased fat accumulation Increased abdominal and intra-abdominal adiposity Altered energy metabolism Central obesity poses a greater risk than increased body mass index (BMI) Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

20 Body composition % Android fat * % Gynoid fat * *p < Pre Post 30 Pre Post Menopause Menopause Curr Hypertens Rep June ; 14(3): Ley, et al. Am J Clin Nutr 1992;55:950 54

21 Sex hormones and postmenopausal hypertension. Increase in weight Epidemiological studies have shown a correlation between body weight and blood pressure 70% of hypertension in men and 60% in women are associated with excess adiposity Sharma AM, et al. J Hyptertens A large cross-sectional study showed an independent association between BMI, increases in adiposity and hypertension in women, aged 46 to 59 years Curr Hypertens Rep ; 14(3):

22 Sex hormones and postmenopausal hypertension. Insulin resistance Menopause Estrogen Sympathetic activity Body weight Insulin resistance and Insulin sensitivity Hypertension Diabetes melitus Williams et al., Diab Med. 2003

23 Menopause and diabetes 120 Premenopause Postmenopause Number of women newly diagnosed with diabetes Years from menopause Seige K, et al. 6 th Symposium of the German Endocrinological Society: Modern Developments in Progestagenic Hormones in Veterinary Medicine; 1959, 1960; Kiel: Springer Verlag; p

24 Sex hormones and postmenopausal hypertension. Menopause Estrogen deficiency Endothelial Dysfunction Endothelial dysfunction, is associated with diseases including hypertension and atherosclerosis, and may be one mechanism by which estrogen deficiency may result in hypertension. Men and PMW may have less endogenous nitric oxide (NO) production. Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

25 Sex hormones and postmenopausal hypertension. Arterial Stiffness Increased arterial stiffness coincides with menopause PMW showed higher carotid-femoral pulse wave velocity (PWV) and larger common carotid artery diameters after adjustment for age, BMI, and smoking, indicating increased arterial stiffness which may explain the greater rise in systolic pressure among PMW Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

26 Menopause and Sleep Apnea Sleep apnea 40% of newly diagnosed patients are women Risk of sleep apnea in women after menopause is equal to that of men Related to higher risk of depression, high blood pressure and dementia Yaffe et al. J Am Med Assoc 2011

27 Menopause and Depression Depression occur at a significantly higher rate in women than in men Menopause Anxiety and depression hypertension risk of cardiovascular disease. Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

28 Gender Differences in the Prevalence of Major Depression Women have twice the rate relative to men Kessler et al (1993) Journal of Affective Disorders

29 Menopause and Hypertension Between the ages of 40 and 69 years, each difference in usual systolic blood pressure of 20 mmhg is associated with a two-fold difference in the rate of death from stroke, ischaemic heart disease, and other vascular causes. Maturitas , DOI: ( /j.maturitas )

30 Prevalence of HBP in Adults Age 20 and Older by Age and Sex Percent of population Men Women Age (years) Aronow W S et al. Circulation 2011;123:

31 Libby et al, Circ. 2002;105:1135 Circulation. 2007;115:e69 e171 Menopause and dislipidaemia Sex hormones and lipid metabolism estrogen levels LDL levels and TGL HDL levels Low levels of HDL have been shown to be a much stronger predictor of CVD mortality in women than men Further increasing a woman s risk for cardiovascular disease.

32 Menopause and lipids Cholesterol Triglycerides LDL Apo B HDL HDL 2 HDL 3 Apo AI Lipoprotein(a) , ,5 0 7, ,5 30 % Change Libby et al, Circ. 2002;105:1135 Circulation. 2007;115:e69 e171

33 The Menopausal Metabolic Syndrome Arterial Hypertension Lipid Triad Hypertriglyceridemia LDL Cholesterol Abnormalities in Insulin Insulin resistance insulin elimination HT reduces onset of DM and improves insulin resistance HDL Cholesterol insulin secretion Hyperinsulinemi a Other Factors Endothelial dysfunction visceral fat uric acid SHBG blood pressure PAI-1 Williams et al., Diab Med. 2003

34 IR,! Insulin IGT, IFG Dyslipidemia ED, Vessel CVD Risk Hypertension Pro Thrombotic Visceral obesity Pro Inflammatory Cardiol Rev 2008;16:

35 Επιπλοκές της αρτηριακής υπέρτασης Έχουν καταγράφει σηµαντικές διαφορές ανάµεσα στα δυο φύλα σε ότι αφορά τη συχνότητα των επιπλοκών της ΑΥ. VS ΑΕΕ Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Διαστολική δυσλειτουργία. Cardiol Rev 2008;16: Hypertension 2008;52:100Y106

36 Θεραπεία της υπέρτασης στην εµµηνόπαυση Υγιεινοδιαιτητικές παρεµβάσεις. Διακοπή καπνίσµατος Δίαιτα µε χαµηλά λιπαρά και πλούσια σε φρούτα και λαχανικά Φυσική άσκηση Φυσιολογικό ΔΜΣ Μέτρια κατανάλωση οινοπνεύµατος Hypertension 2008;52:

37 Θεραπεία της υπέρτασης στην εµµηνόπαυση Οι γυναίκες λαµβάνουν ευκολότερα σε σχέση µε τους άνδρες αντιυπερτασική αγωγή, αλλά έχουν λιγότερες πιθανότητες να πετύχουν τους θεραπευτικούς στόχους. Γυναίκες ηλικίας και ετών είχαν καλύτερα ποσοστά ρύθµισης σε αντίθεση µε γυναίκες >65 ετών οι οποίες είχαν χειρότερα ποσοστά ρύθµισης από άνδρες ανάλογης ηλικίας. Αυτό στις ηλικιωµένες γυναίκες µπορεί να σχετίζεται µε τη µείωση παραγωγής οιστρογόνων, τη µεγαλύτερη αύξηση του ΔΜΣ, και τη λιγότερο επιθετική παρέµβαση στη πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας. Taddei S. Climacteric 2009;12:36 40 Samad Z,Wang TY, Cardiol Rev 2008;16:305Y313.

38 Treatment of hypertension among hypertensive adults NCHS Data Brief January 2008

39 Control of hypertension among treated hypertensive adults NCHS Data Brief January 2008 NCHS Data Brief January 2008

40 Θεραπεία της υπέρτασης στην εµµηνόπαυση RAAS BLOCKER Η αδυναµία παράγωγης οιστρογόνων στην εµµηνόπαυση ενεργοποιεί το RAAS. Όµως δεν έχει τεκµηριωθεί καλύτερη αποτελεσµατικότητα από τη χορήγηση τους στις γυναίκες συγκριτικά µε τους άνδρες Calcium channel blockers Πιθανώς οι γυναίκες επιτυγχάνουν µεγαλύτερη µείωση της ΑΠ µε τους CCBs συγκριτικά µε τους άνδρες. American Journal of Hypertension 1994;7(11): European heart journal 2005;26(16):

41 Θεραπεία της υπέρτασης στην εµµηνόπαυση Beta receptor blockers Οι ορµόνες του φύλου Φαίνεται ότι ρυθµίζουν την συµπεριφορά των β - αδρενεργικών υποδοχέων σε κάρδια και αγγεία. Η έλλειψη οιστρογόνων Δραστηριότητα των β1- αδρενεργικών υποδοχέων Οι γυναίκες ανταποκρίνονται καλύτερα στη µείωση της καρδιακής συχνότητας και τη ΣΑΠ, όταν θεραπεύονται µε καρδιοεκλεκτικούς β αποκλειστές. American journal of kidney diseases : 2013; 62(1): Life sciences 2003; 72(16):

42 Θεραπεία της υπέρτασης στην εµµηνόπαυση Thiazide diuretics Δεν υπάρχουν διαφορές µεταξύ των δυο φύλων σε ότι αφορά την αντιυπερτασική δράση των θειαζιδικών διουρητικών Τα θειαζιδικά διουρητικά φαίνεται ότι µπορεί να µειώνουν τα κατάγµατα από οστεοπόρωση στις ηλικιωµένες γυναίκες American journal of kidney diseases : 2013; 62(1): Life sciences 2003; 72(16):

43 Θεραπευτικά σχήµατα µε βάση τους CCBs παρέχουν οριακά µεγαλύτερη προστασία συγκριτικά µε σχήµατα που έχουν σα βάση ACE-I στις γυναίκες. Οι β αποκλειστές και τα διουρητικά έχουν ίδια συµπεριφορά µε τις άλλες κατηγορίες φαρµάκων και στα δυο φύλλα. Γενικά, δεν έχουν τεκµηριωθεί διαφορές µεταξύ των δυο φύλων. σε ότι αφορά την ανταπόκριση στη φαρµακευτική αγωγή και τα ευεργετικά αποτελέσµατα από τη χορήγηση της, ως προς τη µείωση της ΑΠ, της νοσηρότητας και θνησιµότητας 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Hypertens Res 2012;35: Am J Hypertens 2008;21:789Y798

44 Θεραπεία της υπέρτασης στην εµµηνόπαυση Μεταξύ των δυο φύλων υπάρχουν διαφορές ως προς την ανεκτικότητα και τη συχνότητα ανεπιθύµητων ενεργειών στα αντιυπερτασικά φάρµακα. Οι γυναίκες έχουν διπλάσιο ποσοστό ανεπιθύµητων ενεργειών συγκριτικά µε τους άνδρες. Οι γυναίκες εµφανίζουν συχνότερα υπονατριαιµία και υποκαλιαιµία από τη λήψη διουρητικών, περιφερικό οίδηµα από τη λήψη CCBs και βήχα από τη λήψη ACE-I. Hypertens Res 2012;35: Climacteric 2009;12: Cardiol Rev 2008;16:

45 Multifactorial Approach for an Effective Macrovascular Disease Prevention Ρύθµιση ΑΠ Ρύθµιση λιπιδίων Καρδιαγγειακά νοσήµατα Εµµηνόπαυση Ρύθµιση σακχάρου Αντιθροµβωτική αγωγή Δίαιτα και Φυσική άσκηση

46 Statin Treatment in Post menopause Dislipidaemia in post-menopausal: reduced activity of LDLr Primary Target in Cardiovascular Prevention LDL- C Statin Treatment Increased activity of LDLr Triglycerides LDL-C Effects on Lipid Core Endothelial Function NO Bioactivity Stabilitization/Regression of atherosclerotic plaque National Cholesterol Education Program

47 Ορµονική Θεραπεία Υποκατάστασης Η ορµονική θεραπεία υποκατάστασης δεν συνιστάται και δεν πρέπει να χρησιµοποιείται για τη πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων. Εάν η θεραπεία χορηγηθεί σε νεότερης ηλικίας περιεµµηνοπαυσιακές γυναίκες λόγο σοβαρών συµπτωµάτων, τα ευεργετικά αποτελέσµατα θα πρέπει να αξιολογούνται σε σχέση µε τους πιθανούς κινδύνους ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

48 Συµπεράσµατα Τα καρδιοαγγειακά νοσήµατα είναι η συχνότερη αιτία θανάτου µεταξύ των γυναικών και η ΑΥ ένας σηµαντικός παράγοντας κινδύνου για την αυξηµένη θνησιµότητα. Η εµµηνόπαυση αυξάνει τον κίνδυνο και την επίπτωση της ΑΥ στις γυναίκες. Η µείωση παραγωγής οιστρογόνων στην εµµηνόπαυση, σχετίζεται µε τη παθογένεια της ΑΥ. Η ανταπόκριση στα αντιυπερτασικά φάρµακα και τα ευεργετικά αποτελέσµατα από τη µείωση της ΑΠ είναι ανάλογα σε άνδρες και γυναίκες.

49 Συµπεράσµατα Δεν υπάρχουν στοιχεία εάν θεραπευτικά σχήµατα που έχουν σαν βάση τις πέντε κατηγορίες βασικών αντιυπερτασικών φαρµάκων είναι περισσότερο αποτελεσµατικά για το ένα η το άλλο φύλο. Η ΑΥ στις γυναίκες υποθεραπεύεται. Η ΑΥ στην εµµηνόπαυση παραµένει ένα σηµαντικό ιατρικό πρόβληµα.

50 Typical Body Composition Women 12% Of this amount, 5 to 9% is called sexspecific, reserve storage fat contained in breast and genital regions, lower body subcutaneous fat, and intramuscular depots

51 Incidence of CHD according to menopausal status Annual incidence per 1000 Pre-menopausal Post-menopausal Heart Disease and Stroke Statistics Update, AHA

52 Annual Incidence of Myocardial Infarction in Women and Men in the U.S. No. X Men Women >65 Age, years Heart Disease and Stroke Statistics Update, AHA

53 Sex hormones and postmenopausal hypertension Salt Sensitivity Salt sensitivity increases with age in both sexes PMW appear to be more salt sensitive than pre-mw, and Surgical menopause is associated with development of salt sensitivity. Prevalence Hypertension Treatment with transdermal estradiol in PMW was associated with a decrease in salt sensitivity of BP. Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

54 Menopause Estrogen deficiency BMI Hormonal changes of the menopause transition Preferential abdominal fat accumulation Increased fat accumulation Increased abdominal and intra-abdominal adiposity Altered energy metabolism Central obesity poses a greater risk than increased body mass index (BMI) Curr Hypertens Rep June ; 14(3):

55 Increased Prevalence of Hypertension* as a Correlate of BMI BMI < 25 kg/m 2 Hypertension (%) BMI kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI 30 kg/m 2 0 Men Women BMI Levels *Defined as mean SBP 140 mmhg or DBP 90 mmhg, or currently taking antihypertensive medication. Sharma AM, et al. J Hyptertens. 2001

56 Επιπλοκές της αρτηριακής υπέρτασης Η παρουσία of LVH είναι ένας ισχυρός παράγοντας κίνδυνου για καρδιαγγειακά συµβάµατα και φαίνεται ότι αυτός ο κίνδυνος είναι µεγαλύτερος για τις γυναίκες συγκριτικά µε τους άνδρες για τον ίδιο βαθµό υπερτροφίας. Οι γυναίκες εµφανίζουν συχνότερα LVH, αλλά µικρότερου βαθµού υποστροφή της σαν απάντηση στην φαρµακευτική αγωγή συγκριτικά µε τους άνδρες ανάλογης ηλικίας Η επίπτωση της χρόνιας νεφρικής νόσου σαν αποτέλεσµα της ΑΥ είναι ασαφής αν και φαίνεται να υπάρχουν διαφορές µεταξύ των δυο φύλων. Cardiol Rev 2008;16: Hypertension 2008;52:100Y106

57 Θεραπεία της υπέρτασης στην εµµηνόπαυση Υπάρχουν µερικές βασικές διαφορές µεταξύ των δυο φύλων, οι οποίες επηρεάζουν τη φαρµακοδυναµική και τη φαρµακοκινητική των φαρµάκων. Οι γυναίκες είναι µικρότερες µε χαµηλότερο ΣΒ και µικρότερα όργανα. Οι άνδρες έχουν µεγαλύτερη κατανοµή όγκων. Οι γυναίκες έχουν υψηλότερη αναλογία σωµατικού λίπους, η οποία µπορεί να αυξήσει την κατανοµή του όγκου για λιπόφυλα φάρµακα. European heart journal 2005;26(16): Clinical pharmacokinetics 2002; 41(5):

58 Insulin metabolism 5 Insulin sensitivity Si (µu.ml-1) IVGTT incremental areas Glucose Insulin C-peptide r = 0.20 r = 0.49 r = 0.28 Menopausal age ns p < 0.05 ns Chronological age ns ns ns Body mass index ns p < ns 1 0 < 50 < 55 > 55 Age range (years) Walton, et al. Eur J Clin Invest 1993;23:466 73; Proudler, et al. Clin Sci 1992;83:489 94

59 Insulin metabolism 2,5 Incremental pancreatic Insulin secretion 12 Insulin half-life nmol/ml.min 1,88 1,25 *p < * min *p < * 0, Pre Post 0 Pre Post Menopause Menopause Walton, et al. Eur J Clin Invest 1993;23:466 73

60 Comparison of leading causes of deaths, Global, 2000 and 2012 Word Health Organization 2014

61 Consequences of the menopause Long term Osteoporosis 1 in 3 increase in risk of fracture Cardiovascular disease MI and stroke most common cause of death > 60y Ophoretomised women have 2-3 fold risk of CHD Urogenital Lower urinary tract and pelvic floor atrophy leading to frequency, urgency, nocturia, incontinence, recurrent infections Vaginal atrophy Curr Hypertens Rep June ; 14(3):