ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΜΠΟΣΤΑΝΙΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Γ.Ν.ΚΑΤΕΡΙΝΗΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Γ.Ν.

Transcript

1 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΜΠΟΣΤΑΝΙΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Γ.Ν.ΚΑΤΕΡΙΝΗΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Γ.Ν. ΒΕΡΟΙΑΣ

2 ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ

3 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ ΓΙΑ ΟΞΕΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Αθηρωματικές πλάκες υπεύθυνες για οξεία θρόμβωση εμφανίζονται με τρεις μορφές 1) Ρήξη 2) Διάβρωση 3) Ασβεστοποιημένα οζίδια Reproduced with permission from: Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:1262.

4 Coagulation cascade initiated by tissue factor release at the site of tissue injury Adapted from: Ferguson JJ, et al. Eur Heart J 1998; 19(Suppl D):D6.

5 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΥ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ

6 Βιοδείκτες επισημαίνουν τη συνεχή παραγωγή θρομβίνης μετά από ΟΣΣ γεγονός που πιθανολογεί την παροχή πρόσθετου οφέλους από τα αντιπηκτικά στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

7

8 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΗΠΑΡΙΝΩΝ - FONTAPARINUX Απεικόνιση μηχανισμών δράσης αντιπηκτικών οι ηπαρίνες δεσμεύονται στην αντιθρομβίνη προκαλώντας αλλαγή στη διαμόρφωση με αποτέλεσμα η αντιθρομβίνη να δρα σαν αναστολέας των παραγόντων πήξης. Η UFH αναστέλλει τη θρομβίνη σχηματίζοντας ένα τριμερές σύμπλοκο. Η ανασταλτική επίδραση των ΗΧΜΒ στη θρομβίνη είναι μεταβλητή. Η τινζαπαρίνη παράγει μακρύτερα προιόντα προκαλώντας μεγαλύτερη αναστολή σε σχέση με την ενοξαπαρίνη Οι ηπαρίνες και το fontaparinux απενεργοποιούν αποτελεσματικά τον παραγοντα Χα

9 Η UFH ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ταχεία έναρξη δράσης και μεταβολισμού. Δυνατότητα παρακολούθησης με χρήση του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aptt). Μη σημαντική νεφρική κάθαρση. Εκτεταμένη κλινική εμπειρία. Δυνατότητα ταχείας αναστροφής με θειική πρωταμίνη. Ενδοφλέβια ή υποδόρια οδός χορήγησης.

10 UFH MEIONEKTHMATA Στενό θεραπευτικό παράθυρο. Εξαιρετικά μεταβλητή σχέση δόσηςαπόκρισης, που απαιτεί συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση. Αδυναμία χορήγησης από το στόμα. Πιθανές επιπλοκές όπως ΗIT, δερματικών αντιδράσεων. Μειωμένη ικανότητα αδρανοποίησης της θρομβίνης συνδεδεμένης με θρόμβο.

11 Ενδοφλέβια UFH χορηγείται σε PCI για πρόληψη της οξείας θρόμβωσης. Η βέλτιστη δόση εξισορροπεί τους κινδύνους θρόμβωσης και αιμορραγίας. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν διαφορετικές δόσεις ηπαρίνης ή ACT σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και οι οποίοι λαμβάνουν ασπιρίνη και θειενοπυριδίνη. Οι τρέχουσες συστάσεις βασίζονται σε παλαιότερες μελέτες και στοιχεία παρατήρησης.

12 Το 2011, το American College of Cardiology Foundation / American Heart Association / Society for Cardiovascular Angiography συνέστησαν σε μη λήψη αναστολέα γλυκοπρωτεΐνης (GP) IIb / IIIa χορήγηση iu / kg για επίτευξη ACT μεταξύ δευτερολέπτων (ανάλογα με το εργαστήριο). Επιπλέον δόσεις αν δεν επιτευχθεί ο στόχος ACT.

13 Η σύσταση για 100 iu / kg υποστηρίχθηκε από τη μελέτη ISAR-REACT 3 Α. Σε συγχορήγηση αναστολέων GP IIb / IIIa δοσολογία iu/ kg. O ACT μεταξύ 200 έως 250 sec(έλεγχος 10 λεπτά μετά bolus χορήγηση). Υποστηρίζεται από μελέτη ESPRIT. Μια μετα-ανάλυση τεσσάρων δοκιμών (CREDO, TARGET, REPLACE-1 και REPLACE-2) περιελάμβανε 8369 ασθενείς με δεδομένα ACT.

14 Η ηπαρίνη δεν συνιστάται μετά το τέλος μιάς ανεπίπλεκτης διαδικασίας. Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η παρατεταμένη χρήση ηπαρίνης ή ΗΧΜΒ εμποδίζει τη θρόμβωση ή επαναστένωση του stent. Συνδέεται με αυξημένες αιμορραγίες και αγγειακές επιπλοκές. Η απομάκρυνση του θηκαριού πρέπει να πραγματοποιείται όταν ο ACT<

15

16 Ενοξαπαρίνη Είναι ασφαλής και αποτελεσματική όσο η UFH. Ο κλινικός ρόλος της ΗΧΜΒ σε σταθερούς ασθενείς παραμένει αβέβαιος. Φαίνεται λογικό και πιθανότατα είναι ασφαλέστερο να συνεχιστεί η ενοξαπαρίνη από τη μετάβαση στην ηπαρίνη μόλις αρχίσει για οποιονδήποτε λόγο. Η χορήγηση ΗΧΜΒ ανάλογα με βάρος χωρίς εργαστηριακή παρακολούθηση. Η ενοξαπαρίνη δεν αυξάνει αξιόπιστα τον ACT στις χρησιμοποιούμενες δόσεις.

17

18

19 STEEPLE: Secondary Composite Endpoint Major Bleed at 48 hrs and 30 day Death, MI, or urgent TVR 20 Enox 0.5 mg/kg Enox 0.75 mg/kg UFH 15 % 10 5 p=ns No difference in Death or MI among groups Montalescot: NEJM 2006;355:

20 ΜΠΙΒΑΛΙΡΟΥΔΙΝΗ Η σχετική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της μπιβαλιρουδίνης σε σύγκριση με την ηπαρίνη δεν έχει μελετηθεί καλά σε elective PCI. Πολλές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων των REPLACE-2, ISAR-REACT 3 και ACUITY, έχουν συγκρίνει αυτά τα δύο αντιπηκτικά. Oι μελέτες περιελάμβαναν ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Λάμβαναν αναστολείς GP IIb / IIIa (που δεν συνιστούμε). Λάμβαναν υψηλή δόση ηπαρίνης.

21 ΟΣΣ ΧΩΡΙΣ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ST Σε πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση (4 48h) μπιβαλιρουδίνη,fontaparinux,ufh,ενοξαπαρίνη. Σε χορήγηση fontaparinux χορήγηση UFH ή μπιβαλιρουδίνης πριν PCI. Σε επείγoυσα PCI (σε 4 h) UFH, μπιβαλιρουδίνη. Σε λήψη τικαγκρελόρης ή πρασουγρέλης προτιμάται UFH από μπιβαλιρουδίνη λόγω χαμηλότερης πιθανότητας θρόμβωσης του stent και χαμηλότερου κόστους. Σε λήψη κλοπιδογρέλης UFH ή μπιβαλιρουδίνη.

22 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ STEMI Aντιπηκτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς (μείωση οξείας θρόμβωσης) Χορήγηση το συντομότερο δυνατόν. Προτιμούμε UFH σε λήψη ticagrelor είτε prasugrel. Σε λήψη κλοπιδογρέλης η ηπαρίνη ή η μπιβαλιρουδίνη είναι λογική.

23

24

25 HORIZONS AMI Trial Design Open-label, randomized, prospective, multicenter trial 3,602 pts with STEMI with symptom onset 12 hours Aspirin, thienopyridine UFH + GPI (abciximab or eptifibatide) R 1:1 Bivalirudin (± provisional GP IIb/IIIa) Primary PCI Strategy 3,000 pts eligible for stent randomization Bare metal stent R 1:3 TAXUS stent Clinical FU at 30 days, 1 yr, then yearly through 5 yrs

26 HORIZONS Outcomes (30 day events) % RR = 0.76 P sup = RR = 0.60 P sup RR = 0.99 P sup = endpoint 1 endpoint * Non-CABG ** MACE = Death, re-mi, TVR or stroke Stone GW et al: NEJM 2008; 358:

27 Death (%) 30 Day Mortality: Cardiac and Non Cardiac Heparin + GPI (n=1802) Bivalirudin (n=1800) HR = 0.62 p= % Cardiac 1.8% Non-cardiac 0.3% 0.2% Number at risk Time in Days Bivalirudin Heparin + GPIIb/IIIa

28 1-Year Mortality: Cardiac and Non Cardiac Mortality (%) Heparin + GPI (n=1802) Bivalirudin (n=1800) 2.9% 1.8% Δ = 1.1% p=0.03 Time in Months Cardiac Non Cardiac % Δ = 1.7% p= % 1.3% 1.1% Number at risk Bivalirudin alone Heparin+GPIIb/IIIa

29 HORIZONS Acute Stent Thrombosis (ARC Def or Prob) % Bivalirudin UFH + GPI HR (95%CI) = 5.93 [2.06,17.04] p = % 1.0 Number at risk Bivalirudin UFH+GPIIb/IIIa Time in Hours %

30 Euromax

31 HEAT PPCI: Primary EP (MACE) n=1812 Shahzad A, Stables R: ACC LBCT March 2014

32 Heat PPCI: Stent Thrombosis ARC definite / prob ST events Bivalirudin Heparin p Definite / Prob 3.4 % 0.9 % Acute 2.9 % 0.9 % Subacute 0.6% 0% ns Shahzad A, Stables R: ACC LBCT March 2014

33 Bright Trial Design 2194 patients with STEMI (90%) and NSTEMI Clopidogrel in 100% R Bilvalirudin alone Biv 0.75mg/kg bolus (0.3mg/kg bolus if ACT<225s) during PCI 1.75mg/kg/h infusion PCI (0.2mg/kg/h) continued min Heparin alone Heparin 100U/kg bolus Heparin plus tirobiban Heparin 60U/kg bolus. Tirofibiban 10µg/kg/min infusion for 18-36h. Clinical follow-up at 30 days and one year Yaling Han, MD

34 Bright Trial: Safety Endpoints at 30 Days no Elevated ST with Prolonged Bivalirudin Infusion 2.5 P=.01 P= P= Bivalirudin Heparin 1.5 P=.07 Heparin+Tirofiban % Stent thrombosis Thrombocytopenia Major bleeding (BARC 3-5)

35 Bright Trial: Who cares about a reduction in bleeding if it does not affect mortality? All p value = NS Bivalirudin Heparin Heparin-Tirofiban MACCE Death MI itvr Stroke Stent Thrombosis

36 ΜΕΛΕΤΗ MATRIX

37 Coprimary composite outcomes in patients with acute coronary syndrome with or without ST segment elevation. *Major bleeding unrelated to coronary artery bypass graft by British Medical Journal Publishing Group Sergio Leonardi et al. BMJ 2016;354:bmj.i4935

38

39

40 Salvatore Mottillo, Kristian B. Filion, Lawrence Joseph, Maria Eberg, Vincenzo Forgetta, Joseph G. Mancini, Mark J. Eisenberg.Effect of Fixed-Bolus (5,000 Units) Unfractionated Heparin Before Primary Percutaneous Coronary Intervention on Activated Clotting Time, Time Flow, and All-Cause Mortality. Am J Cardiol 2017;119:178e185

41

42

43 Προτίμηση για UFH (χωρίς αναστολέα GP IIb / IIIa) και όχι για τη μπιβαλιρουδίνηː Παρόμοια ή χειρότερα ποσοστά ενός σύνθετου πρωτογενούς αποτελέσματος με μπιβαλιρουδίνη σε σύγκριση με την UFH. Συγκρίσιμα ποσοστά αιμορραγίας όταν χορηγείται UFH χωρίς GP IIb / IIIa. Αύξηση του κινδύνου οξείας θρόμβωσης stent με μπιβαλιρουδίνη που παρατηρείται στις περισσότερες μελέτες.

44 H μπιβαλιρουδίνη συσχετίστηκε με μειωμένη θνησιμότητα στις δοκιμές HORIZONS και MATRIX, (αν και συγκρίθηκε με συνδυασμό ηπαρίνης και αναστολέων GP IIb / IIIa που με υψηλά ποσοστά αιμορραγίας). Τα αποτελέσματα θνησιμότητας με τη μπιβαλιρουδίνη σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ηπαρίνη είναι ασαφή.

45

46

47 Recommendations for antithrombotic treatment in SCAD patients undergoing PCI

48

49 Recommendations for antithrombotic treatment in patients with STEMI undergoing primary PCI

50 ecommendations for antithrombotic treatment in patients undergoing PCI who require oral anticoagulation

51

52 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ