Evolution of Guidelines for Acute Coronary Syndromes (ACS)

Transcript

1

2

3 Evolution of Guidelines for Acute Coronary Syndromes (ACS) ACC/AHA AMI R. Gunnar 1994 AHCPR/NHLBI UA E. Braunwald Rev Upd ACC/AHA AMI T. Ryan Rev Upd Rev ACC/AHA UA/STEMI E. Braunwald J. Anderson Rev Upd ESC: UA/NSTEMI: 2000, ACC/AHA STEMI E. Antman 2007 STEMI: 2003, 2008

4 ΕΛΛΑΔΑ: ΟΣΣ ΟΣΣ ετησίως STEMI Άνδρες(75%) 65 ±13 γυναίκες 74 ±11 έτη >75 ετών: 20% Διαβήτης: 30% Ιστορικό PCI/CABG: 20% Θα υποβληθούν σε ΣΦ 75%, PCI 55%, CABG 10% Pitsavos et al; BMC Public Health 2006 Andrikopoulos G; Hell J Cardiol 2007

5

6 ΕXTRACT TIMI15 Θνητότητα στις 30 ημέρες : 10.7% διαβητικοί, 6.5% μη διαβητικοί Am Heart J 2007;154:

7 Two-year risk-adjusted outcomes, End point, group by MI type DES (%) Bare-metal stent (%) Mortality, all AMI Mortality, STEMI Mortality, non-stemi Recurrent MI, all AMI Recurrent MI, STEMI Recurrent MI, non-stemi p Mauri L et al. N Engl J Med 2008; 359:

8 AΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ Αντιαιμοπεταλιακά Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Prasugrel Triflusal (AFLEN) Αναστολείς GP IIb/IIIa Αντιπηκτικά Ανταγωνιστές Βιτ Κ Αναστολείς θρομβίνης έμμεσοι: ήπαρίνη,χμβη άμεσοι: Mπιβαλιρουδίνη

9

10 Acute coronary syndrome No ST elevation Partial flow ST elevation Complete obstruction UA/NSTEMI STEMI Anticoagulant Rx Antiplatelet Rx

11 Fibrinogen cross-linking platelets Antithrombin Pathway Plasmin TxA 2 Thrombin Collagen Resting Platelet ADP Antiplatelet PAF Pathway Serotonin Epinephrine GP IIb-IIIa Bivalirudin Argatroban Xa AT III LWMH, Heparin Activated Platelet Platelet Aggregation AT III = Antithrombin III Xa = Factor Xa PAF = Platelet Activating Factor TxA 2 = Thromboxane A 2 ADP = Adenosine Diphosphate LMWH = Low-molecular-weight Heparin Occlusive Clot Formation Thrombus Formation GP IIb-IIIa inhibitors displace fibrinogen in existing thrombi and prevent further platelet cross-linking and thrombosis

12

13 Θέσεις δράσης των αντιθρομβωτικών φαρμάκων Coagulation cascade Fondaparinux LMWH Heparin AT AT Bivalirudin Hirudin Argatroban Tissue factor Plasma clotting cascade Factor Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Thrombolytics Aspirin Platelet aggregation Fibrin Collagen ADP Thromboxane A 2 Ticlopidine Clopidogre Conformational prasugrel activation of GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa inhibitors Thrombus Platelet cascade

14

15 Milestones in ACS Management Anti-Thrombin Rx Heparin LMWH Bivalirudin [ Fondaparinux ] Anti-Platelet Rx Aspirin Treatment Strategy Conservative GP IIb/IIIa blockers Clopidogrel Early invasive PRISM-PLUS REPLACE 2 ICTUS PURSUIT CURE OASIS-5 ISAR-REACT 2 ESSENCE TACTICS TIMI-18 SYNERGY ACUITY PCI ~ 5% stents ~85% stents Drug-eluting stents Ischemic risk Bleeding risk Adapted from and with the courtesy of Steven Manoukian, MD.

16 Ασπιρίνη στα ΟΣΣ

17 UFH or LMWH in UA/NSTEMI UFH or LMWH % Control % OR 95% CI Theroux ( ) Cohen ( ) RISC ( ) Cohen ( ) Holdright ( ) Gurfinkel (UFH) ( ) Gurfinkel (LMWH) ( ) FRISC I ( ) UFH vs placebo ( ) LMWH vs placebo ( ) Grand total ( ) Eikelboom J, et al. Lancet. 2000;355: Favors Heparin OR and 95% CI Favors Control

18 LMWH versus UFH in UA/NSTEMI: Effect on Death, MI, Recurrent Ischemia Trial: FRIC (dalteparin; n=1482) FRAXIS (nadroparin; n=2357) ESSENCE (enoxaparin; n=3171) (P=0.032) TIMI IIB (enoxaparin; n=3910) Braunwald E, et al. Circulation. 2000;102: LMWH Better UFH Better (P=0.029)

19 SYNERGY: Major Clinical Endpoints at 30 Days Endpoint Enoxaparin UFH Significant Death/MI(primar y endpoint) (%) No Death (%) No MI (%) No Stroke No Hemorrhagic stroke (%) <0.1 <0.1 No Ferguson J, et al. JAMA. 2004;292: Clopidogrel : 66% GP IIb/IIIa : 57%

20 GUSTO-IV: 30-day Outcomes 40% 30% Placebo Abciximab, 24 hour Abciximab, 48 hour 35% P=NS 33% 36% 20% P=NS 10% P=NS 8.0% 8.2% 9.1% 3.9% 3.4% 4.3% 0% Death Death, MI Death, MI, Revascularization Simoons ML. GUSTO IV-ACS Investigators. Lancet. 2001;357:

21 Moderate-high risk unstable angina or NSTEMI undergoing an invasive strategy (n = 13,800) Moderatehigh risk ACS Aspirin in all Clopidogrel dosing and timing per local practice UFH or Enoxaparin Routine upstream GPI in all pts R GPI started in CCL for PCI only R Bivalirudin Routine upstream GPI in all pts GPI started in CCL for PCI only Bivalirudin Alone Angiography within 72h Medical management PCI CABG ACUITY ΝΕJM 2006 Clopidogrel before angio 64% This presentation reflects the views of the presenter and does not necessarily reflect the views of the American College of Cardiology. Content Distributed by Cardiosource.

22 Primary Endpoint Measures UFH/Enoxaparin + GPI vs. Bivalirudin Alone UFH/Enoxaparin+GPI (N=4603) Bivalirudin alone (N=4612) 30 day events (%) P NI < P Sup = ,7% 10,1% P NI = P Sup = ,3% 7,8% P NI < P Sup < ,7% 3,0% Net clinical outcome Ischemic composite Major bleeding This presentation reflects the views of the presenter and does not necessarily reflect the views of the American College of Cardiology. Content Distributed by Cardiosource.

23

24 NSTEMI: αντιπηκτικά Αντιμετώπιση Συντηρητική Eπεμβατική ACC/AHA ESC ACC/AHA ESC Ηπαρίνη ΙΑ ΙC IA IC Ενοξαπαρίνη ΙΑ IIa B IA IIa B Fondαparinux IB IA IB - Μπιβαλιρουδίνη - - IB ΙΒ

25 STEMI: στρατηγικές αντιμετώπισης Άμεση αγγειοπλαστική: 9% Θρομβόλυση: >70% Oχι επαναιμάτωση: 25%

26 ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ STEMI Αντιπηκτικά Ηπαρίνη Ηπαρίνη/LMWH Fondaparinux Μπιβαλιρουδίνη Αντιαιμοπεταλιακά Ασπιρίνη GPIIb/IIIa Κλοπιδογρέλη Πρασουγρέλη Στρατηγική Θρομβόλυση Αγγειοπλαστική Διευκολυνόμενη ASSENT 1-3 EXTRACT TIMI OASIS-6 HORIZON GISSI ISIS-2 GUSTO I-V CLARITY COMIT PRAGUE DANΑMI TRITON FINESE STENT

27

28

29 N Engl J Med 2006;354: Protocol Design STEMI < 6 h Lytic eligible ASA Lytic choice by MD (TNK, tpa, rpa, SK) Double-blind, double-dummy ENOX < 75 y: 30 mg IV bolus SC 1.0 mg / kg q 12 h (Hosp DC) 75 y: No bolus SC 0.75 mg / kg q 12 h (Hosp DC) UFH 60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h) Duration: at least 48 h Cont d at MD discretion CrCl < 30: 1.0 mg / kg q 24 h Day 30 1 Efficacy Endpoint: Death or Nonfatal MI 1 Safety Endpoint: TIMI Major Hemorrhage

30

31 STEMI: αντιθρομβωτικά Ασπιρίνη: mg Κλοπιδογέλη: mg IB IC αν όχι pr PCI 300 mg <75 ετών 75mg >75 Ηπαρίνη 100 u/kg(60 αν και GPI) GP IIb/IIIa ΙΙΒ Ενοξαπαρίνη Φονταπαρινη αν όχι επαναιμάτωση

32 Άμεση αγγειοπλαστική (συμπληρωματική αντιθρομβωτική θεραπεία).) Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Ηπαρίνη Μπιβαλιρουδίνη I A I A Ι C IIa B

33 Θρομβόλυση. Συμπληρωματική αντιθρομβωτική Ασπιρίνη ΙΑ θεραπεία Κλοπιδογρέλη ΙC Ενοξοπαρίνη ΙΙα Β (αν χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία) Φονταπαρίνη ΙΙα B(αν ψηλού κινδύνου για αιμορραγία) Κλασσική ηπαρίνη ΙΙα C (για 48 ώρες)

34 Καμμία μορφή επαναιμάτωσης Ασπιρίνη Ι Α Ενοξαπαρίνη ή φονταπαρίνη ΙΙα Β

35 ACS: Bleeding Complications STEMI: with fibrinolytics: 5-6%, ICH: 1-2% men vs women 14.4 vs % vs 1.2 (GUSTO V 30 d with PrPCI: 2-3% 7%: major bleeding, ICH 0.05 pr PCI UFH+GPI 30 day : 8.5% Biv 5.1% (HORIZONS AMI) NSTEMI; 3% plus PCI: 5.4% ( similar to ref ischemia, MI, death)

36 Achilles heel Damocles sword

37 Κλινικές Μελέτες Τι είδους ασθενής; χαμηλού ψηλού κινδύνου θεραπεία; συνδιασμός, δόση, διάρκεια Υποομάδες πληθυσμού ηλικιωμένοι, διαβητικοί

38 Clinical Trials and Clinical Judgment The experience and wisdom of a thoughtful physician can make an important contribution to the application of the evidence base that is available

39 ACS: The Tip of the Atherothrombotic Iceberg Acute Plaque Rupture (UA/NSTEMI/STEMI) Clinical Subclinical Presence of Multiple Coronary Plaques ACS=acute coronary syndrome. UA=unstable angina. Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15:3B-9B. Persistent Hyperreactive Platelets Vascular Inflammation NSTEMI=non-ST-segment elevation myocardial infarction. STEMI=ST-segment elevation myocardial