ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ. Δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων για την παρούσα ομιλία

Transcript

1 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων για την παρούσα ομιλία

2 ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ >140/90 mmhg Καλή συνεργασιμότητα 3 φάρμακα Πλήρεις δόσεις + Διουρητικό

3 ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κακή συνεργασιμότητα Λανθασμένη μέτρηση Ψευδοϋπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας Ανεπαρκής ή λανθασμένη αγωγή Περιβαλλοντικοί παράγοντες Φαρμακογενής υπέρταση Δευτεροπαθής υπέρταση

4 ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κακή συνεργασιμότητα Λανθασμένη μέτρηση Ψευδοϋπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας Ανεπαρκής ή λανθασμένη αγωγή Περιβαλλοντικοί παράγοντες

5 ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κακή συνεργασιμότητα Λανθασμένη μέτρηση Ψευδοϋπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας Ανεπαρκής ή λανθασμένη αγωγή Περιβαλλοντικοί παράγοντες

6 Pipe-stem brachial arteries: A cause of Pseudohypertension Taguchi JT & Sumangool JAMA 1974

7 Ηλικιωμένοι. Ψευδοϋπέρταση Μεμονωμένη συστολική (και/ή διαστολική). Δυσαρμονία επιπέδου πίεσης με βλάβη οργάνων στόχων. Έντονα συμπτώματα ορθοστατικής υπότασης παρά την προσεκτική χορήγηση φαρμάκων.

8 ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κακή συνεργασιμότητα Λανθασμένη μέτρηση Ψευδοϋπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας Ανεπαρκής ή λανθασμένη αγωγή Περιβαλλοντικοί παράγοντες

9 Αρτηριακή πίεση (mmhg) 200 ANΤΙΔΡΑΣΗ ΛΕΥΚΗΣ ΜΠΛΟΥΖΑΣ 160 ΥΠΝΟΣ ΥΠΝΟΣ GSS Ατενολόλη mg 50 Λασιδιπίνη mg 6 Χλωρθαλιδόνη 25 mg Ιατρείο ΑΠ 158/92 mmhg Σπίτι ΑΠ 120/80 mmhg Ώρα της ημέρας

10 528 hypertensive patients on 3+ antihypertensive drugs Resistant hypertension is mediated at least partly by the white-coat effect Journal of Hypertension 2006;24:

11 Clinical features of 8,295 patients with resistant hypertension classified by ambulatory BP monitoring treated patients 8,295 (12.2%) Resistant Hypertension (office BP 140/90 mmhg on 3 drugs, including a diuretic) 37.5% with normal ambulatory BP (White-Coat Resistance) de la Sierra A, et al. Hypertension. 2011;57:

12 Πιθανές Ενδείξεις 24ωρης Καταγραφής ΑΠ European Society of Hypertension 2003 J Hypertens 2003;21:821-48

13 Δευτεροπαθής υπέρταση ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κακή συνεργασιμότητα Λανθασμένη μέτρηση Ψευδοϋπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας Ανεπαρκής ή λανθασμένη αγωγή Περιβαλλοντικοί παράγοντες Φαρμακογενής υπέρταση

14 Ανεπαρκής ή Λανθασμένη Αγωγή - Ανεπαρκής δόση - Άστοχοι συνδυασμοί - Λανθασμένος τρόπος χορήγησης Θειαζίδες σε GFR <30 ml/min Φουροσεμίδη μια φορά την ημέρα Αγγειοδιασταλτικά

15 Δύσκολη -Ανθεκτική Υπέρταση Διουρητικά Υδροχλωροθειαζίδη (25-50 mg) Χλωρθαλιδόνη 25 mg (max 50 mg) Φουροσεμίδη (2-3 δόσεις, mg) Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (25-50 mg)

16 Αίτια Ανθεκτικής Υπέρτασης (Υπό τριπλή θεραπεία & Α.Π. >140/90 Ανεπαρκής δόση (Διουρητικά) 43% Ανεπιθύμητες ενέργειες 22% Κακή συνεργασιμότητα 10% Δευτερογενής Υπέρταση 11% Yakovlevitch & Black Resistant hypertension in a tertiary care clinic. Arch Intern Med 1991;151:

17 Δευτεροπαθής υπέρταση ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κακή συνεργασιμότητα Λανθασμένη μέτρηση Ψευδοϋπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας Ανεπαρκής ή λανθασμένη αγωγή Περιβαλλοντικοί παράγοντες Φαρμακογενής υπέρταση

18 Ψευδουπέρταση Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Φαρμακευτικά αίτια Α. Πρόσφατες αλλαγές του τρόπου ζωής Αύξηση Όγκου πλάσματος Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης Aλκοολισμός Υπερβολική κατανάλωση άλατος Μεγάλη κατανάλωση καπνού Δευτεροπαθής Υπέρταση Συνοδές Καταστάσεις & Νοσήματα

19 Δευτεροπαθής υπέρταση ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κακή συνεργασιμότητα Λανθασμένη μέτρηση Ψευδοϋπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας Ανεπαρκής ή λανθασμένη αγωγή Περιβαλλοντικοί παράγοντες Φαρμακογενής υπέρταση

20 ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Συμπαθητικομιμητικά Αντισυλληπτικά Χλωροπρομαζίνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς ΜΑΟ, αντιεπιληπτικά (καρβαμαζεπίνη) Κορτικοειδή, Ερυθροποιητίνη Κυκλοσπορίνη

21 Αρτηριακή πίεση (mmhg) ΑΠ Ιατρείο: 196/116 mmhg - LVMI: 162 gr/m Ατενολόλη 100 mg Φελοδιπίνη 10 mg Χλωρθαλιδόνη 25 mg GSS 91 0 Μέση ΑΠ 24ωρου 169/108 mmhg ΥΠΝΟΣ Ώρα της ημέρας

22 ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κακή συνεργασιμότητα Λανθασμένη μέτρηση Ψευδοϋπέρταση Υπέρταση λευκής μπλούζας Ανεπαρκής ή λανθασμένη αγωγή Περιβαλλοντικοί παράγοντες Φαρμακογενής υπέρταση Δευτεροπαθής υπέρταση

23 Άπνοια ύπνου Φαρμακογενής υπέρταση Χρόνια νεφροπάθεια Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Νεφραγγειακή υπέρταση Σύνδρομο Cushing Φαιοχρωμοκύττωμα Ισθμική στένωση αορτής Νόσος θυροειδούς ή

24 Πως αντιμετωπίζουμε Άτομα με Ανθεκτική υπέρταση

25 NICE GUIDELINES 2011

26 Spironolactone Βπ αλδοστερονισμός: Ισχυρό διουρητικό (κυρίως σε συνδυασμό). Υπέρταση: Όχι τόσο ισχυρό διουρητικό. Άλλες δράσεις: Εν μέρει ανεξάρτητες από μείωση πίεσης όγκου. Αλδοστερόνη: Συχνός μηχανισμός αντίστασης στην αντιυπερτασική θεραπεία.

27 Spironolactone Νατριουρητική δράση: κυρίως σε συνδυασμό με θειαζίδες ή φουροσεμίδη (peak 48h). Αντιυπερτασική δράση: ανεξάρτητη κατακράτησης υγρών. Άλλες δράσεις: υπερτροφία αρ. κοιλίας, λευκωματουρία, καρδ. ανεπάρκεια, έμφραγμα. Δόση: mg Παρενέργειες: γυναικομαστία, υπερκαλιαιμία.

28 RESISTANT HYPERTENSION PATHWAY-2 N= months Randomised Double-blind Crossover 1. Spironolactone mg 2. Bisoprolol 5-10 mg 3. Doxazosin 4-8 mg 4. Placebo Lancet 2015; 386:

29 Lancet 2015; 386: PATHWAY-2

30 Spironolactone Μελέτη Pathway Double blind randomised, placebo controlled, cross over Spiro vs placebo mmhg. Spiro vs bisoprolol 4.5 mmhg. Spiro vs doxasocin 4.03 mmhg. Ελάττωση SAP στατιστικά σημαντική

31 a-blockers

32 Μεθυλντόπα-Κλονιδίνη-Moξονιδίνη Αποτελεσματικά σε μελέτες έκβασης Πολύ χαμηλό κόστος Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες Φάρμακα 2 ης ή 3 ης γραμμής Ανθεκτική υπέρταση Αντένδειξη χορήγησης άλλων φαρμάκων (αντικατάσταση β-αποκλειστών) Κόστος (Ρωσία, Κίνα,???) ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

33 n=187 με ανθεκτική υπέρταση Τυχαιοποίηση σε σπιρονολακτόνη 12.5>>50 mg QD ή κλονιδίνη 0.1>>0.3 mg BID

34

35

36 Altered Hemodynamic Response to ISOSORBIDE DINITRATE in Essential Hypertension Decreased Systolic BP and Pulse Pressure Decreased Pulse Wave Velocity Pannier BM,, Safar ME. J Clin Pharmacol 1990;30:

37 MINOXIDIL: An underused vasodilator for resistant or severe hypertension 1970: Ισχυρότατο άμεσο αγγειοδιασταλτικό Ανθεκτική υπέρταση, κυρίως σε νεφροπάθεια Κατακράτηση υγρών (ΡΑΑ). Ταχυκαρδία (ΣΝΣ). Υπερτρίχωση. Περικαρδίτις. Σε συνδυασμό με φουροσεμίδη + β-αποκλειστή. Παραπομπή σε ειδικό ιατρείο. Sica DA. J Clin Hypertens 2004;6:283-7.

38 SELECTIVE ENDOTHELIN- RECEPTOR ANTAGONIST Darusentan in Resistant Hypertension 3 drugs including diuretic N=379, 14 weeks Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Trial Weber MA, et al. Lancet 2009;374:

39 Δύσκολη -Ανθεκτική Υπέρταση Παραπομπή σε ειδικό ιατρείο ESH-ESC US JNC

40 ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ - ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Σημεία-κλειδιά Αναπροσαρμογή του συνδυασμού Περισσότερα φάρμακα Μεγαλύτερες δόσεις Προσπάθεια για παραμονή όσο το δυνατόν πλησιέστερα στο στόχο

41 Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. BP indicates blood pressure; CKD, chronic kidney disease; DBP, diastolic blood pressure; egfr, estimated glomerular filtration rate; NSAIDs, nonsteroidal antiinflammatory drugs; and SBP, systolic blood pressure. Adapted with permission from Calhoun et al.

42 Resistant hypertension characteristics, secondary causes, and contributing factors Characteristics of patients with resistant hypertension Demographics Older age (especially > 75 years) Obesity More common in black people Excess dietary sodium intake High baseline BP and chronicity of uncontrolled hypertension Concomitant disease HMOD: LVH and/or CKD Diabetes Atherosclerotic vascular disease Aortic stiffening and isolated systolic hypertension Causes of secondary resistant hypertension More common causes Primary hyperaldosteronism Atherosclerotic renovascular disease Sleep apnoea CKD Uncommon causes Phaeochromocytoma Fibromuscular dysplasia Aortic coarctation Cushing s disease Hyperparathyroidism Drugs and substances that may cause raised BP Prescribed drugs Oral contraceptives Sympathomimetic agents (e.g. decongestants in proprietary cold remedies) Non-steroidal anti-inflammatory drugs Cyclosporin Erythropoietin Steroids (e.g. prednisolone, hydrocortisone) Some cancer therapies Non-prescription drugs Recreational drugs (e.g. cocaine, amphetamines, anabolic steroids) Excess liquorice ingestion Herbal remedies (e.g. ephedra, ma huang)

43 Resistant hypertension Recommendations Class Level It is recommended that hypertension be defined as resistant to treatment (i.e. resistant hypertension) when: Optimal doses (or best-tolerated doses) of an appropriate therapeutic strategy, which should include a diuretic (typically an ACE inhibitor or an ARB with a CCB and a thiazide/thiazide-type diuretic), fails to lower clinic SBP and DBP values to < 140 mmhg and/or 90 mmhg, respectively; and The inadequate control of BP has been confirmed by ABPM or HBPM; and After exclusion of various causes of pseudo-resistant hypertension (especially poor medication adherence) and secondary hypertension. Recommended treatment of resistant hypertension is: Reinforcement of lifestyle measures, especially sodium restriction. Addition of low-dose spironolactone to existing treatment. Or the addition of further diuretic therapy if intolerant to spironolactone, with either eplerenone, amiloride, higher dose thiazide/thiazide-like diuretic, or a loop diuretic. Or the addition of bisoprolol or doxazosin. I I C B

44 4o και 5o φάρμακο Spironolactone Bisoprolol or Doxazocin

45 Ψευδουπέρταση Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Φαρμακευτικά αίτια Αύξηση Όγκου πλάσματος Ανθεκτική υπέρταση Δευτεροπαθής Υπέρταση Συνοδά Νοσήματα/ Καταστάσεις Αποκλεισμός όλων των αιτίων ανθεκτικής υπέρτασης

46 RENALDO: Does the Aldo-PRA ratio predict the antihypertensive efficacy of diuretics? Randomized, Crossover, ABPM, 12 εβδ. SPIRO 50 mg - BFZ 2.5 mg Ο λόγος Aldo-PRA δεν προβλέπει τηv ανταπόκριση της ΑΠ στην SPIRO. SPIRO αποτελεσματικότερη της BFZ στη μείωση της ΑΠ. Ανεξάρτητα από Aldo/PRA, PRA, Aldo. Parthasarathy HK, et al. J Hypertens 2010;28:170-7.