Διαγνωστικοί και θεραπευτικοί αλγόριθμοι στη σταθερή στεφανιαία νόσο

Transcript

1 Διαγνωστικοί και θεραπευτικοί αλγόριθμοι στη σταθερή στεφανιαία νόσο Χαράλαμπος Βλαχόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας 1 η Πανεπιστημιακή Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 Διαγνωστικοί και θεραπευτικοί αλγόριθμοι στη σταθερή στεφανιαία νόσο Χαράλαμπος Βλαχόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας 1 η Πανεπιστημιακή Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Research grants and honoraria from Bayer, BIANEX, BMS, Boehringer I, Menarini, Pfizer, Servier

3 Ασθενής 75 ετών προσέρχεται με συμπτωματολογία τυπικής στηθάγχης προσπαθείας (θωρακικό συσφιγκτικό άλγος μετά από σκάλες ενός ορόφου), το οποίο εμφανίστηκε προ 6 μηνών. Ατομικό αναμνηστικό o ΣΔ τύπου 2 o ΑΥ

4 Ποιες εξετάσεις κρίνονται αρχικά σκόπιμες για την πρώτη εκτίμηση και διαστρωμάτωση του ασθενή; Γεν. αίματος, πλήρης βιοχημικός έλεγχος Rö θώρακος U/s καρδιάς και ΗΚΓ 12 απαγωγών Triplex καρωτίδων PWV c-f

5 Κλινική αξιολόγηση του θωρακικού άλγους

6

7

8 Ακτινογραφία θώρακος για την αρχική διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου

9 Ποιες εξετάσεις κρίνονται αρχικά σκόπιμες για την πρώτη εκτίμηση και διαστρωμάτωση του ασθενή; Γεν. αίματος, πλήρης βιοχημικός έλεγχος Rö θώρακος U/s καρδιάς και ΗΚΓ 12 απαγωγών Triplex καρωτίδων PWV c-f

10 Ο ασθενής υποβάλλεται σε ΗΚΓ/ικό έλεγχο χωρίς την ανάδειξη ειδικών ευρημάτων Ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος ανέδειξε αρ. κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων με εκτιμώμενο ΚΕ~50%.

11 Ποιά κρίνεται η καταλληλότερη εξέταση για την περαιτέρω διερεύνηση του ασθενή; Στεφανιογραφία Δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα stress echo / SPECT PWV c-f

12 Ασθενείς με θωρακικό άλγος σταθερού χαρακτήρα clinical pretest probability

13 Διαγνωστικός αλγόριθμος για ασθενείς με υποψία σταθερής στεφανιαίας νόσου

14 Ποιά κρίνεται η καταλληλότερη εξέταση για την περαιτέρω διερεύνηση του ασθενή; Στεφανιογραφία Δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα stress echo / SPECT PWV c-f

15 Ο ασθενής υποβλήθηκε σε στεφανιογραφικό έλεγχο κατά τον οποίο αναδείχθηκε στεφανιαία νόσος 1 αγγείου και 1 δευτερεύοντος κλάδου με σημαντική στένωση ~90% στη μεσότητα του προσθίου κατιόντα και στένωση ~70% του οπισθοπλαγίου κλάδου της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας.

16 Ποια θα πρέπει να είναι η στρατηγική θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενή; Συντηρητική αντιμετώπιση με φαρμακευτική αγωγή Αγγειοπλαστική σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή Αορτο-στεφανιαία παράκαμψη

17 Σταθερή στεφανιαία νόσος: στόχοι της θεραπείας οι στόχοι της θεραπείας της σταθερής στηθάγχης είναι: να επιτευχθεί ανακούφιση των στηθαγχικών συμπτωμάτων να προληφθεί η εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβάντων Κατευθυντήριες οδηγίες ESC Montalescot G, et al. Guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34(38):

18 Βελτίωση πρόγνωσης Δύο λόγοι για επαναιμάτωση: Βελτίωση συμπτωματολογίας

19 Επαναιμάτωση αλλά με ποιόν τρόπο; PCI ή CABG ;

20 PCI ή CABG;

21 Ποια θα πρέπει να είναι η στρατηγική θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενή; Συντηρητική αντιμετώπιση με φαρμακευτική αγωγή Αγγειοπλαστική σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή Αορτο-στεφανιαία παράκαμψη

22 Μετά από χρονικό διάστημα 2 ετών ο ασθενής επανέρχεται αναφέροντας στηθαγχικά ενοχλήματα από διμήνου στην σταθερή προσπάθεια, ηπιότερης έντασης συγκριτικά με την συμπτωματολογία προ αγγειοπλαστικής (CCS I-II).

23 Ο ασθενής υποβλήθηκε σε stress echo χωρίς να αναδειχθεί ισχαιμία της αριστερής κοιλίας στην περιοχή κατανομής του προσθίου κατιόντα κλάδου παρά μόνο ήπια διαταραχή στη συστολική πάχυνση του βασικού και μέσου οπισθίου τοιχώματος Κρίνεται σκόπιμη η διενέργεια νέου στεφανιογραφικού ελέγχου;

24 Απεικονιστική μέθοδος ισχαιμίας διαστρωμάτωση κινδύνου

25 Σχέση καρδιακής θνησιμότητας και έκτασης ισχαιμίας μυοκαρδίου

26 Μετά από συζήτηση με τον ασθενή λαμβάνεται η απόφαση να μη διενεργηθεί εκ νέου στεφανιογραφία. Ο ασθενής βρίσκεται υπό αγωγή με τη μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα (60 bpm στην ηρεμία) χωρίς σημαντική βελτίωση της συμπτωματολογίας. Ποιό είναι το επόμενο βήμα;

27 Στον ασθενή χορηγήθηκε αντιστηθαγχική αγωγή με τη μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα (60 bpm στην ηρεμία) καθώς και διαδερμικό patch νιτρογλυκερίνης, χωρίς σημαντική ύφεση της συμπτωματολογίας. Ποιά είναι η καταλληλότερη προσθήκη στη φαρμακευτική αγωγή του ασθενή; Προσθήκη ιβαμπραδίνης Διακοπή β-αναστολέα και νιτρωδών, προσθήκη ιβαμπραδίνης Προσθήκη ρανολαζίνης Διακοπή νιτρωδών και β-αναστολέα, προσθήκη αναστολέα ασβεστίου

28 Χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσος Φαρμακευτική αντιμετώπιση

29 Στον ασθενή χορηγήθηκε αντιστηθαγχική αγωγή με τη μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα (60 bpm στην ηρεμία) καθώς και διαδερμικό patch νιτρογλυκερίνης, χωρίς σημαντική ύφεση της συμπτωματολογίας. Ποιά είναι η καταλληλότερη προσθήκη στη φαρμακευτική αγωγή του ασθενή; Προσθήκη ιβαμπραδίνης Διακοπή β-αναστολέα και νιτρωδών, προσθήκη ιβαμπραδίνης Προσθήκη ρανολαζίνης Διακοπή νιτρωδών και β-αναστολέα, προσθήκη αναστολέα ασβεστίου

30 Algorithm for pharmacological management of patients with stable angina aiming to reduce symptoms and ischemia* β-blockers (max tolerated dose) Ca-blockers 3 Class I Class IIa Class IIb Resting HR<70 BPM Resting HR 70 BPM Sinus Rhythm Ranolazine 1 Long-acting nitrates Trimetazidine ATRIAL FIBR Ranolazine 1 Long-acting nitrates Trimetazidine [Text for use of CCBs vs BBs] Sinus Rhythm Ivabradine 2 Ranolazine 1 Long-acting nitrates Trimetazidine 1.Prefer in case of Diabetes Mellitus, caution in coadministration with verapamil 2.Prefer in case of HF 3.Avoid in case of HF * See relative table for the use of medications for scad according to excising co-morbidities 1. Short-acting nitrates can be used when needed with all the following medications. However, their efficacy may be reduced in patients receiving long-acting nitrates 2. CCBs: Prefer in case of hypertension, avoid in case of heart failure due to systolic dysfunction of the left ventricle. If Ca-blockers are contraindicated or not tolerated follow the HR-based algorithm. 3. Ranolazine: Prefer in case of atrial fibrillation 4. Ivabradine: Only for patients with sinus rhythm, prefer in case of systolic heart failure Task Force Meeting / Experts Opinion on Algorithms for Stable Angina treatment

31 Ρανολαζίνη Ασθενείς ιδιότητες α- και β- αδρενεργικού ανταγωνιστή Αποκλείει το όψιμο ρεύμα νατρίου Sodium Current 0 Αναστέλλει μερικώς την οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων Late I Na Peak I Na

32 Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο I Na 0 Ισχαιμία 0 Ρεύμα Ι Na Peak Όψιμο Na + Ρεύμα Ι Na Peak Παρατεταμένο Όψιμο αποτυχία αδρανοποίησης των διαύλων Na + Na + Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

33 Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο I Na Ασθένειες (π.χ. Ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια) Αντλία ανταλλαγής Na + -Ca 2+ Παθολογικό περιβάλλον (ενεργές μορφές O 2, ισχαιμικοί μεταβολίτες) Τοξίνες και φάρμακα (π.χ., ATX-II, κ.λ.π.) Συγγενές (κληρονομικό) (π.χ.καρδιακό:scn5a[lqt3]) ΥπερφόρτισηCa 2+ Na Ch inactivation failure Αποτυχία απενεργοποίησης των διαύλων Na Η παρατεταμένη εισροή Νa από τους διαύλους του Na + οδηγεί σε υπερφόρτιση Ca 2+ Enhanced Ενισχυμένο Όψιμο late I Na I Na Ι Na Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

34 Ασυμφωνία προσφοράς/ζήτησης O 2 στο ισχαιμικό μυοκάρδιο Υπερφόρτιση Ασβεστίου επαγόμενη από Νάτριο Διαταραγμένη διαστολική χάλαση Chaitman BR. Circulation 2006;113: Belardinelli L, et al. Eur Heart J 2004;6(suppl I):I3-I7. Opie LH, et al. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005:5,33,56,58,280

35 Ranolazine: Main Clinical Studies of Action MARISA N=191 Chronic angina CARISA N=823 Chronic angina ERICA N=565 Chronic angina MERLIN TIMI-36 N=6560 Non-STE ACS TERISA N=949 CAD & DM II Ranexa vs placebo Ranexa vs placebo on top of standard therapy Ranexa vs placebo on top of amlodipine 10mg Ranexa vs placebo on top of standard care Ranexa vs placebo on top of standard care ROLE N=746 Chronic angina Chaitman BR, et al. JAMA. 2004;291: Stone PH, et al. J Am CollCardiol. 2006;48: Morrow DA, et al. JAMA. 2007;297: J Am CollCardiol 2004;43:

36 Change from baseline, sec CARISA: Is Ranolazine effective on top of atenolol/amlodipine? 150 Trough * * Placebo Ranolazine 750 mg bid Ranolazine 1000 mg bid Peak ** ** * * *** *** ** 100 * 50 Exercise Time Time to 1-mm Exercise Time Time to 1-mm duration to angina ST depression duration to angina ST depression N = 791, ITT/LOCF; LS mean ± SE. *P <.05; **P.01; ***P.001 vs placebo JAMA 2004;291:309

37 J Am Coll Cardiol 2010

38 non-st elevation ACS placebo 770, ranolazine 707 Merlin Trial, Diabetes Substudy Diabetes Care 2010

39

40 Σταθερή στεφανιαία νόσος: Διαγνωστικοί και Θεραπευτικοί αλγόριθμοι