Περιστατικό 4. Γυναίκα 80 ετών με Κολπική Μαρμαρυγή Ηκ. Ελένη Κ. είναι 80 ετών με Κολπική Μαρμαρυγή, μόνιμη Λαμβάνει κουμαρινικά. INR προ εβδομάδος 2.24 Ιστορικό Υπέρτασης Πλήρως αυτοεξυπηρετούμενη, χωρίς άνοια Η κόρη της πήρε πρωινό μαζί της περί την 8 η πρωινή. Κατά της 12 το μεσημέρι της τηλεφωνεί και αυτή δεν απαντά. Στις 12.30 την βρίσκει στο δάπεδο, με παράλυτο το δεξί πόδι-χέρι και αδυναμία ομιλίας. Μεταφέρθηκε με το ΕΚΑΒ στο νοσοκομείο (1.15 μ.μ.)
Δεδομένα: CT-scan 1.351 μ.μ. NIHSS score=16 INR εισόδου=1.5 Προφανής κλινική διάγνωση: Ισχαιμικό έμφρακτο αριστερής Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας
Ερώτηση-1: Ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία για την ασθενή? άμεση
Ερώτηση: Ποια είναι η ενδεδειγμένη άμεση θεραπεία για την ασθενή 1. iv θρομβολυτική αγωγή 2. Αspirin 100mg και heparin 3. Ασπιρίνη 300mg και LMWH σε δόση πρόληψης DVT 4. Ασπιρίνη 100mg και κλοπιδογρέλη 75mg 5. Άλλη αγωγή
Απάντηση: 1. iv θρομβολυτική αγωγή 2. Αspirin 100mg και heparin 3. Ασπιρίνη 300mg και LMWH σε δόση πρόληψης DVT 4. Ασπιρίνη 100mg και κλοπιδογρέλη 75mg 5. Άλλη αγωγή
Σχολιασμός 1. iv θρομβολυτική αγωγή: η ιδανική θεραπεία. Δεν γνωρίζουμε όμως τον ακριβή χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων (>4.5 ώρες) 2. Αspirin 100mg και heparin. H ηπαρίνη δεν χορηγείται σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό (full dose). Αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγιών. 3. Ασπιρίνη 300mg και LMWH σε δόση πρόληψης DVT 4. Ασπιρίνη 100mg και κλοπιδογρέλη 75mg. Δεν έχει δοκιμασθεί σε οξύ καρδιοεμβολικό ισχαιμικό Εγκεφαλικό. 5. Άλλη αγωγή
Αντιμετώπιση της ασθενούς Εισαγωγή στη μονάδα οξέων εγκεφαλικών Πρωτόκολλο ισχαιμικού εγκεφαλικού χωρίς θρομβόλυση Συνεχές monitoring: ΑΠ, καρδιακού ρυθμού Πυρετού, γλυκόζης IV aspirin 100 mg, enoxaparine 4000x1 Normal saline 1000x2 Τίποτα από το στόμα Όχι Levin, Όχι ουροκαθετήρα Ασκήσεις φυσιοθεραπείας σταδιακά από την 2 η ημέρα Μικρή κλινική βελτίωση (NIHSS score 12, 1 εβδομάδα μετά.
CT scan 7ης ημέρας INR εισ Έμφρακτο μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας αριστερά Αιμορραγική μετατροπή του εμφράκτου (ΗΙ-2)
Subtypes of haemorrhagic transformation 53% 38% ECASS classification The Athens Study n=385 3% 6% Fiorelli M et al. Stroke 1999;30:2280-2284
Impact of Haemorrhagic transformation on early and late clinical outcome PH2 was associated with an increased risk: for deterioration at 24 hours after stroke onset (OR=18; 95%CI, 6 to 56 for death at 3 months (OR=11; 95% CI, 3.7 to 36) Fiorelli M et al. Stroke 1999;30:2280-2284
Ερώτηση-2 Πως θα αντιμετωπίζατε αυτό το αιμορραγικό έμφρακτο?
Ερώτηση: πως πως θα αντιμετωπίζατε αυτό το αιμορραγικό έμφρακτο 1. Διακοπή ασπιρίνης και ενοξαπαρίνης και δεν χορηγούμε κανένα αντιθρομβωτικό 2. Χορήγηση μόνο ασπιρίνης 3. Χορήγηση μόνο ενοξαπαρίνης 4. Χορήγηση κλοπιδογρέλης 5. Χορήγηση ασπιρίνης-διπυραδαμόλης
Απάντηση (δεν υπάρχουν μελέτες) 1. Διακοπή ασπιρίνης και ενοξαπαρίνης και δεν χορηγούμε κανένα αντιθρομβωτικό 2. Χορήγηση μόνο ασπιρίνης (δεδομένα από την IST) 3. Χορήγηση μόνο ενοξαπαρίνης 4. Χορήγηση κλοπιδογρέλης 5. Χορήγηση ασπιρίνης-διπυραδαμόλης
Σχολιασμός 1. Οι ηπαρίνες ακόμη και σε μικρές δόσεις έχουν κίνδυνο επέκτασης της αιμορραγίας 2. DVT προφύλαξη με άλλους τρόπους 3. Κλοπιδογρέλη και συνδυασμός ασπιρίνηςδιπυραδαμόλης δεν έχουν δοκιμασθεί στην οξεία φάση
Αιμορραγικό έμφρακτο (ΗΙ-2) Ερώτηση-3: Πότε θα αρχίσουμε αντιπηκτικά μετά από αυτό το καρδιοεμβολικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό?
Πότε θα αρχίσουμε αντιπηκτικά μετά από αυτό το καρδιοεμβολικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό (warfarin / NOACs) Αιμορραγικό έμφρακτο (ΗΙ-2) 1. Την 1 η εβδομάδα μετά την έναρξη της νόσου? 2. Σε 2 εβδομάδες μετά? 3. Σε 3 εβδομάδες? 4. Δεν πρέπει να δώσω, μεγάλος κίνδυνος ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας 5. Μήπως πρέπει να επαναλάβω το CT σε 2-3 εβδομάδες και μετά να αποφασίσω?
Απάντηση Δύσκολη! Έλλειψη δεδομένων. Ο γιατρός όμως πρέπει να αποφασίσει. 5. Να επαναλάβω το CT σε 2-3 εβδομάδες και μετά να αποφασίσω.
Guidelines low evidence Ισχαιμικό ΑΕΕ και Κολπική Μαρμαρυγή: Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 1-2 εβδομάδες αργότερα μετά το ΑΕΕ Πρώιμη αγωγή (<7ημέρες): μπορεί να λάβουν ασθενείς με μικρό έμφρακτο χωρίς αιμορραγική μετατροπή στο CT Αντιπηκτικά μετά τις 2 εβδομάδες: μπορούν να λάβουν ασθενείς υψηλού κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών πχ μεγάλο έμφρακτο ή αυτοί που έχουν σημαντική αιμορραγική μετατροπή
Πότε αρχίζουμε αντιπηκτικά μετά από καρδιοεμβολικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό (warfarin / NOACs) Δεν αναφέρονται καθόλου στο αιμορραγικό έμφρακτο the 1-3-6-12 day rule Transient ischaemic attack (TIA) after 1 day, Small, non-disabling infarct after 3 days, Moderate stroke after 6 days, Large infarcts involving large parts of the arterial territory will be treated not before 2 (or even 3) weeks. European Heart Rhythm Association Practical Guide, Europace (2013) 15, 625 651
ΑΕΕ και Κολπική Μαρμαρυγή 6 η ημέρα: αρχίζουμε αντιπηκτικά? Clinical: mild to moderate stroke (NIHSS=5) Case 2 Πολλαπλά έμφρακτα στην οπίσθια κυκλοφορία (DWI images)
Day 10 Stroke severity should be based on imaging and not in clinical 4 days after Coumadin, INR=1.8 PH-2 Case 2
3o CT scan 1 μήνα μετά: Έμφρακτο χωρίς αιμορραγική μετατροπή Η ασθενής ένα μήνα μετά έχει mrs score=3. Ερώτηση-4: Τι αντιθρομβωτική θα χορηγήσετε σε αυτή την ασθενή?
3o CT scan 1 μήνα μετά: Έμφρακτο χωρίς αιμορραγική μετατροπή Η ασθενής ένα μήνα μετά έχει mrs score=3. Τι αντιθρομβωτική θα χορηγήσετε σε αυτή την ασθενή? 1. Ασπιρίνη 100mg 2. Κλοπιδογρέλη + ασπιρίνη 3. Κουμαρινικά 4. Νέο αντιπηκτικό 5. Άλλο 6. Κανένα αντιθρομβωτικό
Απάντηση 1. Ασπιρίνη 100mg 2. Κλοπιδογρέλη + ασπιρίνη 3. Κουμαρινικά 4. Νέο αντιπηκτικό 5. Άλλο 6. Κανένα αντιθρομβωτικό
Η ασθενής μας έχει: Τα νεώτερα αντιπηκτικά έχουν λιγότερες ενδοκρανιακές αιμορραγίες από τα κουμαρινικά Η ασθενής είχε χαμηλό TTR