Νέα Καρδιαγγειακής Απεικόνισης Μαρτίου 2019 Μερικά ενδιαφέροντα άρθρα για όλες τις απεικονιστικές τεχνικές Υπερηχοκαρδιογραφία Η συνολική επιμήκης παραμόρφωση (global longitudinal strain GLS) της αριστερής κοιλίας (left ventricular LV) τείνει τα τελευταία χρόνια να γίνει κομμάτι της καθ ημέραν υπερηχογραφικής μελέτης των ασθενών με καρδιακή νόσο διότι παρέχει ακριβή εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της LV καθώς και σημαντικές πληροφορίες για την πρόγνωση. Το 2018 σε μια μεγάλη μελέτη ασθενών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και μεγάλο εύρος κλάσματος εξωθήσεως της LV (LVEF), οι Park et al. κατέδειξαν τη μεγάλη προγνωστική αξία του LV GLS συγκριτικά με το LVEF κι αυτό γιατί οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ελαττωμένο LVEF είχαν ελαφρώς υψηλότερη θνητότητα από αυτούς με ενδιάμεσο και διατηρημένο LVEF, ενώ όσοι είχαν σοβαρά μειωμένη LV GLS εμφάνισαν σημαντικά υψηλότερη θνητότητα στην 5ετή παρακολούθηση. Αντίστοιχα αποτελέσματα είχε και μια άλλη μελέτη που αφορούσε σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας. Συγκεκριμένα οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες με όριο το -14% στο LV GLS. Η ομάδα με το πιο διατηρημένο LV GLS είχε καλύτερα ποσοστά επιβίωσης συγκρινόμενη με την ομάδα με μειωμένο LV GLS. Αντίθετα όταν χωρίστηκαν σε 2 ομάδες με βάση το LVEF και όριο το 55% η διαφορά στην επιβίωση ήταν μη σημαντική. Κάθε 1% ελάττωση του LV GLS σχετίστηκε ανεξάρτητα με 17% αύξηση του κινδύνου της ολικής θνητότητας σε αυτούς τους ασθενείς. Το 2018 oι Sugimoto et al. χρησιμοποιώντας τα δεδομένα της μελέτης NORRE παρείχαν τα φυσιολογικά όρια αναφοράς στις μετρήσεις του αριστερού κόλπου (left atrial LA) στη διδιάστατη και τριδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία και το πώς επηρεάζονται σε σχέση με την ηλικία. Τέλος στη μελέτη DEFENSE PFO αναδείχθηκε η διοισοφάγειος υπερηχογραφία για τον χαρακτηρισμό της μορφολογίας του ανοιχτού ωοειδούς τρήματος (patent foramen ovale PFO) διότι φάνηκε ότι οι ασθενείς με μεγάλο PFO, μεσοκολπικό ανεύρυσμα ή υπερκινητικότητα του μεσοκολπικού διαφράγματος ωφελούνται περισσότερο από τη σύγκλεισή του από ό,τι με συντηρητική θεραπεία. J Am Coll Cardiol. 2018 May 8;71(18):1947-1957. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.064. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;19:859 867. doi: 10.1093/ehjci/jex189. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;19:630 638. doi.org/10.1093/ehjci/jey018 J Am Coll Cardiol 2018;71:2335 2342. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.046
Πυρηνική Απεικόνιση Μια σειρά από μελέτες με βάση την πυρηνική απεικόνιση κέντρισαν επίσης το ενδιαφέρον κατά τη διάρκεια του 2018. Σε μεγάλη μελέτη χρησιμοποιώντας την ποσοτική μέτρηση της στεφανιαίας ροής με την ποζιτρονική τομογραφία (PET), oι Gupta et al συμπεριέλαβαν ασθενείς με γνωστή ή πιθανή στεφανιαία νόσο (ΣΝ). Σε αυτή τη μελέτη διαπίστωσαν ότι όσοι είχαν μειωμένη και τη συνολική στεφανιαία εφεδρεία ροής (coronary flow reserve CFR) της αριστερής κοιλίας (LV) και τη μυοκαρδιακή ροή αίματος κατά την κόπωση (stress myocardial blood flow MBF) εμφάνισαν μεγαλύτερη καρδιαγγειακή θνητότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς που είχαν ελαττωμένη CFR και διατηρημένη MBF. Η μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι με την ποσοτική PET μπορούμε ανάλογα με τη CFR και την MBF να αποφασίσουμε ποιοι θα ωφεληθούν από επεμβατική στεφανιογραφία, ποιοι από φαρμακευτική αγωγή και ποιοι από εντατικοποίηση της προληπτικής θεραπείας. τους Οι Maaniity et al διερεύνησαν με υβριδική απεικόνιση με PET αιματώσεως και αξονική στεφανιογραφία ασθενείς με υποψία ΣΝ. Σε αυτούς διαπιστώθηκε ότι το ετήσιο ποσοστό των μειζόνων δυσμενών καρδιαγγειακών συμβαμάτων (major adverse cardiovascular events MACE) ήταν σαφώς υψηλότερο όταν η PET αιματώσεως ήταν παθολογική, ενώ δεν υπήρχε διαφορά στα ετήσια MACE σε όσους είχαν φυσιολογική PET αιματώσεως και απουσία αποφρακτικής ΣΝ στην αξονική στεφανιογραφία. Φάνηκε δηλαδή ότι η στρατηγική να διενεργηθεί απεικόνιση αιμάτωσης μετά από αξονική στεφανιογραφία μπορεί να συμβάλλει στη διάγνωση και την διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με πιθανή ΣΝ. Σε μια άλλη μελέτη από τους Driessen et al, διερευνήθηκε η επίδραση της μυοκαρδιακής επαναγγείωσης για την ανακτήση ολικής μυοκαρδιακής αιμάτωσης σε μια σειρά ασθενών που υποβλήθηκαν σε PET αιματώσεως χρησιμοποιώντας [ 15Ο ]Η2Ο πριν και μετά από την επαναγγείωση. Μετά την επαναγγείωση, παρατηρήθηκε βελτίωση της τμηματικής MBF και στην ηρεμία και στην κόπωση και η μελέτη επιβεβαίωσε ότι η επιτυχής στεφανιαία επαναγγείωση έχει σημαντική θετική επίπτωση στην ολική μυοκαρδιακή αιμάτωση. Η πυρηνική απεικόνιση της καρδιάς χρησιμοποιήθηκε και για τη διερεύνηση της AdVEGF DDNDC γονιδιακής θεραπείας στην ανθεκτική στηθάγχη. 30 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ηλεκτρομηχανική χαρτογράφηση NOGA και PET με [ 15Ο ]Η2Ο για τη διαπίστωση ύπαρξης χειμάζοντος βιώσιμου μυοκαρδίου σε όσους έλαβαν θεραπεία και έδειξε ότι η συγκεκριμένη γονιδιακή θεραπεία είναι ασφαλής και μπορεί να βελτιώσει την μυοκαρδιακή αιμάτωση σε ασθενείς με ανθεκτική στηθάγχη. Circulation 2017;136:2325 2336. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029992 JACC Cardiovasc Imaging 2017;10:1361 1370. doi.org/10.1093/eurheartj/ehx352 Circ Cardiovasc Imaging 2018;11:e007417. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.117.007417. Eur Heart J 2017;38:2547 2555. doi.org/10.1093/eurheartj/ehx352
Καρδιαγγειακή μαγνητική τομογραφία Η προγνωστική αξία της καθυστερημένης ενίσχυσης με τη χορήγηση γαδολινίου (Late gadolinium enhanced-lge) στη μυοκαρδίτιδα καταδείχθηκε σε μια μελέτη 670 ασθενών όπου η παρουσία LGE συνδεόταν με διπλό κίνδυνο μείζονων καρδιαγγειακών συμβάντων (major adverse cardiovascular events-mace) σε μια περίοδο 4,7 ετών. Σε άλλη μελέτη 133 ασθενών με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας, η CMR συγκρίθηκε με την ενδεγχειρητική βιοψία του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια χειρουργικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας και ανερεύθη ότι το LGE και όχι ο εξωκυττάριος όγκος (extracellular volume-ecv) συσχετίστηκε με τον όγκο κολλαγόνου στην βιοψία. Ωστόσο, ένα υψηλό ECV συσχετίστηκε με χειρότερη αναδιαμόρφωση, χαμηλότερο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας και λειτουργική ικανότητα. Η ιστολογική ανάλυση αποκάλυψε τρία διαφορετικά πρότυπα ενδοκαρδιακής, μικροσκοπικής ή διάχυτης διάμεσης ίνωσης που μπορεί να εξηγήσει την έλλειψη ευαισθησίας του ECV. Κατά την αξιολόγηση ΣΝ, η χρήση αυτοματοποιημένων συστημάτων ανάλυσης μυοκαρδιακής ροής στην ανάλυση εξετάσεων stress perfusion αυξάνει την προγνωστική αξία της εξέτασης και η χρήση της χαρτογράφησης T1 σε κατάσταση ηρεμίας και άσκησης ήταν πιο αξιόπιστη σε σχέση με την αρχική διάβαση γαδολινίου για την ανίχνευση ΣΝ. Ανοίγεται λοιπόν ένα νέο ερευνητικό πεδίο για τη μη χρήση σκιαγραφικού σε εξετάσεις stress perfusion. Η απεικόνιση με CMR 1.5Τesla μπορεί να είναι ασφαλής σε ασθενείς που έχουν συμβατικές καρδιακές συσκευές και που δεν χαρακτηρίζονται ως συμβατές με μαγνητικό πεδίο. Μικρές μόνο αλλαγές στη λειτουργία της συσκευής και το εύρος του κύματος P παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια απεικόνισης με CMR, αλλά δεν προέκυψαν σημαντικά άμεσα ή μακροπρόθεσμα αρνητικά κλινικά συμβάντα. J Am Coll Cardiol. 2017;70(16):1964-1976. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.050 Eur Heart J. 2018;39(8):699-709. doi: 10.1093/eurheartj/ehx353 J Am Coll Cardiol. 2018;71(9):957-968. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.071 N Engl J Med. 2017;377(26):2555-2564. doi: 10.1056/NEJMoa1604267
Καρδιαγγειακή αξονική τομογραφία Η κύρια κλινική εφαρμογή της αξονικής στεφανιογραφίας (computed tomography angiography-ctα) παραμένει η απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών και η ανάλυση της στεφανιαίας αθηροσκληρωτικής νόσου. 6.814 ασθενείς ηλικίας 45-84 ετών (51% γυναίκες) μελετήθηκαν στη Πολυεθνική Μελέτη Αθηροσκλήρωσης (MESA) και χωρίς καρδιαγγειακή νόσο κατά την έναρξη. Κατά τη διάρκεια μέσης παρακολούθησης 11,1 ετών κατεγράφησαν 500 αθηροσκληρωτικά συμβάματα. Τα ποσοστά συμβαμάτων σε άτομα χωρίς ασβέστιο στεφανιαίων αρτηρίων (coronary artery calcium-cac) κυμάνθηκαν από 1,3% έως 5,6%, ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και τις φυλετικές υποομάδες. Οι ασθενείς με CAC> 300 είχαν 10ετή ποσοστά συμβάντων από 13,1% έως 25,6%, υπογραμμίζοντας την ισχυρή και μακροπρόθεσμη προγνωστική δύναμη του CAC. Στη μελέτη PROTECTION IV, πραγματοποιήθηκε ανάλυση της έκθεσης σε ακτινοβολία σε 4.502 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CTA για αξιολόγηση στεφανιαίων αρτηριών σε 61 νοσοκομεία σε 31 χώρες. Η μέση δόση ακτινοβολίας ήταν 195 mgy * cm που αντιστοιχούσαν σε δόσεις μεταξύ 2,7 msv και 5,1 msv, ανάλογα με τον συντελεστή μετατροπής που χρησιμοποιήθηκε. Συνολικά, η δόση ακτινοβολίας ήταν 78% χαμηλότερη από ό,τι σε παρόμοια έρευνα που πραγματοποιήθηκε το 2007. Στη μελέτη SCOT-Heart 4.146 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε μόνο τη συνήθη αγωγή αποτελούμενη κυρίως από ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης είτε σε συνδυασμό με CTA. Μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης, το ποσοστό του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (θάνατος από στεφανιαία νόσο ή μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου) ήταν σημαντικά χαμηλότερο στην ομάδα CTA (2,3%) σε σύγκριση με τη συνήθη αγωγή [3,9%, λόγος κινδύνου (HR) 0,59, 95% CI 0,41-0,84. p=0,004]. Αυτή η διαφορά οδήγησε σε μείωση του μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, ενώ δεν υπήρχε διαφορά στην καρδιακή θνησιμότητα. Είναι ενδιαφέρον ότι υπήρχαν περισσότερες επαναγγειώσεις στο σκέλος CTA στην πρώιμη φάση της παρακολούθησης, αλλά μετά από 5 χρόνια, τα ποσοστά επαναγγείωσης ήταν ίδια και στις δύο ομάδες ασθενών. Συνεπώς, η μελέτη δεν υποστηρίζει τη συχνή αντίληψη ότι η χρήση CTA οδηγεί σε υπέρβαση του αριθμού των στεφανιογραφιών και των επαναγγειώσεων. Στη μελέτη SYNTAX III Revolution 223 ασθενείς με de novo διάγνωση στελέχους ή ΣΝ τριών αγγείων που υποβλήθηκαν σε CTA ή η επεμβατική στεφανιογραφία αξιολογήθηκαν από ξεχωριστές καρδιακές ομάδες αποτελούμενες από έναν επεμβατικό καρδιολόγο, έναν καρδιοχειρουργό και έναν ακτινολόγο. Κάθε ομάδα καρδιάς ποσοτικοποίησε σύμφωνα με τη βαθμολογία SYNTAX την ανατομική πολυπλοκότητα της ΣΝ και χρησιμοποίησαν το SYNTAX score II για να συστήσουν θεραπεία. Η συμφωνία σχετικά με την απόφαση θεραπείας μεταξύ της στεφανιαίας CTA και της επεμβατικής στεφανιαίας αγγειογραφίας (πρωταρχικό τελικό σημείο) ήταν πολύ υψηλή και οι καρδιακές ομάδες συμφώνησαν σε ποια τμήματα θα πρέπει να γίνει επαναγγείωση στο 80% των περιπτώσεων.
Eur Heart J. 2018 Jul 1;39(25):2401-2408. doi: 10.1093/eurheartj/ehy217 Eur Heart J. 2018 Nov 1;39(41):3715-3723. doi: 10.1093/eurheartj/ehy546 N Engl J Med. 2018 Sep 6;379(10):924-933. doi: 10.1056/NEJMoa180597 Eur Heart J. 2018 Nov 1;39(41):3689-3698. doi: 10.1093/eurheartj/ehy581 Επιμέλεια σύνταξης Ιωάννης Ντάλας, Καρδιολόγος, Γ.Ν.Άρτας Νικόλαος Μπαρμπατζάς, Ειδικευόμενος Καρδιολόγος, Γ.Ν.Νίκαιας Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος, Καρδιολόγος, Νοσ. Ερυθρός Σταυρός (Αντιπρόεδρος Ο.Ε.) Αλέξανδρος Στεφανίδης, Καρδιολόγος, Γ.Ν.Νίκαιας (Πρόεδρος Ο.Ε.)