Antiarytmiká a dysrytmie. Romanová Ľubomíra

Kardiovaskulárne trias vodivý systém - problém frekvencie a rytmu svalovina - problém pumpy cievy - problém cirkulujúceho objemu a tónusu ciev Pre prognózu (počas anestézie) arytmie je dôležité typ arytmie závažnosť nespoznaného kardiálneho ochorenia použitá chirurgická a anestéziologická technika

Akčný potenciál Prahový potenciál je na rozhraní fázy 4 a 0 Maximálny diastolický potenciál (- 90mV) je najnegatívnejšou fázou AP a predchádza do spontánnej depolarizácie Za automaciu a nový vzruch je zodpovedný rozpad prúdu v draslíkovom kanále organizácia prúdov sodíka, kalcia v meniči Na/Ca, v pumpe Na/K-ATP-áza a v kalciovom kanále typu L.

Refraktérnosť bunky Refraktérnosť je fázou akčného potenciálu, v ktorej je bunka nevzrušitelná. Refraktérnosť je absolútna. Druhá časť refraktérnej periódy (fáza 3 - fáza repolarizácie) je relatívne refraktérna. Podnety, ktoré by sa za fyziologických okolností vyskytnúť nemali sa môžu uplatniť a variabilne fungovať v elektrickej aktivite celého srdca. Relatívna refraktérna fáza je najvulnerabilnejšou časťou cyklu pre vznik dysrytmií

Šírenie akčného potenciálu

Normálna krivka Rytmus: sinusový každý QRS komplex predchádza P vlna, pozitivna vo väčšine zvodov, nemusí byť prítomná v III, avr, V1 Frekvencia: 60-100/min ( 50 90 ) Orientačný výpočet srdcovej frekvencie pri posune papieru 25mm/s - spočítame počet veľých štvorcov medzi dvoma QRS komplexami - Srdcová frekvencia = 300 / počet štvorcov Meranie: 1 veľký štvorec = 200ms, 1mm = 40ms) PQ 120-200ms, QRS do 100ms, QTc u mužov < 0,44, u žen < 0,46 Srdcová os: normálna - 30 až 90 Morfologické abnormality: ST segment Záver: Fyziologická krivka

Kolárovo pravidlo Úloha 300 má význam pri rhythm is regular, srdcová frekvencia je determinovaná delením 300 počtom veľkých štvorčekov v R-R interval. Pre výpočet srdcovej frekvencie platí: 60 000 60 000 300 HR [min-1] = = = CL N. 200 N Kde CL je dĺžka cyklu v ms a N je počet veľkých štvorcov vo vnútri R-R intervalu. Platí rovnosť zlomkov. A to nielen pre celé čísla N. Čím jemnejšie N odmeriame, tým presnejší výsledok dostaneme [1mm = 0,2 veľkého štvorca] Napr. RR interval = 12mm, N = 2,4 a HR = 300 / 2,4 = 125 /min RR interval = 480ms, HR = 60 000 / 480 = 125 /min

Normálna krivka 1. 4 štvorce PR = 3mm 5 štvorcov QRS = 2mm Rytmus, Frekvence, PQ, QRS, Osa, ST úsek, Závěr 25mm/s

Pravá ruka Určovánie srdcovej osi I Ľavá ruka avl -I, -avf +I, -avf LH -30 II -I, +avf +I, +avf LD III Ľavá noha +90 avf Normálna os (-30 až +90 ): Dominantný kmit QRS: +I, +avf (LD kvadrant) alebo +I, - avf, +II (časť LH kvadrantu)

Identifikácia dysrytmií rozlíšiť rytmus (sínusový, predsieňový, komorový, junkčný, idioventrikulárny) určiť morfológiu QRS komplexu a vzťah vlny P ku QRS komplexu určiť frekvenciu predsiení versus frekvenciu komôr spoznať aregulárnosť krivky (využívať viaczvodové EKG), určiť morfologické abnormality ST segmentu

Delenie dysrytmií Patofyziologické delenie porucha frekvencie tachyarytmie, frekvencia nad 100/min bradyarytmie, frekvencia pod 60/min porucha rytmu extrasystoly, fibrilácia spomalenie vedenia blokáda na úrovni vodivého systému zrýchlenie vedenia syndrómy preexcitácie parasystólia

Rozdelenie arytmie podľa Monganrotha (Atlee, 1999) benígne hemodynamicky závažné prognosticky závažné Sínusová tachykardia, respiračné arytmie fibrilácia predsiení s rýchlou odpoveďou komôr predĺžený QT interval, torsades de point, komorova fibrilácia a WPW syndróm

Mechanizmus dysrytmií Porucha normálnej automacie Pri vzniku elektrického signálu spolupracuje vzájomne veľa iónových prúdov. Pre vznik arytmie stačí, aby ktorýkoľvek prúd bol oslabený alebo zosilnený. Abnormálna automacia Abnormálna automacia je spojená s aktivitou kanálov, ktoré za normálnych okolností v danom časovom priebehu akčného potenciálu nie sú aktivované. Kanály teda pracujú alebo mlčia, keď ich aktivita by mala byť diametrálne iná.

Trigger activity Trigger aktivita sa uplatňuje ako dodatkový potenciál. včasná dodatková aktivita (EAD) - na rozhraní fázy 2 a 3 (skôr vo fáze 3) akčného potenciálu, podporuje ju ischémia, hypokalémia, bradykardia a lieky spomaľujúce repolarizáciu. oneskorená dodatková aktivita (DAD) - vyskytuje sa až po ukončení repolarizácie, zvyčajne vo chvíli (fáza 4), keď AP dosahuje prahový potenciál spúšťa ju tachykardia, katecholamíny a digitalis.

Aspekty tupej traumy srdca vrchol diastoly - vulnerabilná zóna /mechanicko - elektrická spätná väzba transformovanie nad prahového mechanického úderu na elektrický signál vulnerabilné okno repolarizácie buniek myokardu a vodivého systému oneskorené dodatkové potenciály - DAD patofyziologický signál sa uplatní v mieste začiatku vlny T B.J. Maron, M.S. Links, 1999 na mechanickú silu citlivé receptory - zodpovedné za transformáciu elektrického signálu K + ATP selektívne kanály - hladina kľudového potenciálu myokardu K + kation selektívne kanály - hladina potenciálu - 20-0 mv Kohl, Nesbitt, 2001

Re entry AV nodálna tachykardia existencia elektrofyziologického kruhu a disperznej depolarizácie Kruh musí obsahovať: anatomický, či funkčný blok vedenia, signál sa môže dostať na to isté miesto z iného smeru Ak zapadne signál z iného smeru do relatívnej refraktérnej periódy, vyvolá závažnú zmenu v elektrickej aktivite bunky. spomalenie vedenia schopnosť bunky excitovať sa v refraktérnej fáze AP.

Elektrický prevodový systém srdca SA blokády AV blokády Diagnóza EKG Holterovské monitorovanie ekg (24 hod kontinuálny záznam, 7 dňový - Holter spúšťaný pacientom) implantable loop recorde (reveal) raménkové blokády

Sinoatriálne bloky sinus arrest = impulz v SA uzle nevznikne

AV blok II. st, Wenckebach periody x Postupné prodlužovanie PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu

AV blok II. stupně, Mobitz x x x Náhle výpadky QRS komplexu za P vlnou, bez postupného prelžovania PQ intervalu. V spodnej časti AV blok vyššieho stupňa s výpadkom dvoch QRS komplexov za sebou.

Náhradný junkčný rytmus Náhradný rytmus pri dlhodobom útlume tvorby vzruchu v sinusovom uzle, či pri kompletnej AV blokáde Vzniká na prechode AV uzla do Hisovho zväzku. Frekvencia 40-60/min Horný junkčný rytmus, neg. P ve II, III, avf pred QRS Stredný junkčný rytmus, P skryté v QRS Dolný junkčný rytmus, neg. P ve II, III, avf za QRS

Idioventrikulárny rytmus 9 čtverců QRS = 5mm Chybajú P vlny, ťažká bradykardia, široké QRS komplexy

Prodysrytmia fenomén spôsobený vedľajším efektom terapie liekmi v normálnych dávkach, alebo pri normálnych plazmatických koncentráciách toxicitou lieku, ktorý provokuje a spúšťa dysrytmiu vylučuje pacientov s intrinsic poruchou SA a AV uzla, alebo inou poruchou vedenia problém je stanoviť presné kritériá proarytmie vznik nových arytmií po začatí antiarytmickej liečby je s určitosťou prodysrytmia.

Incidencia dysrytmií počas celkovej anestézie N = 17 201 pacientov - 90% ASA I - II skóre 70,2% incidencia tachykardie, bradykardie, či inej dysrytmie 1,6% - potrebná agresívna terapia dysrytmií 0,62% - letálne komorové dysrytmie Forest, 1992, Anesthesiology Faktory determinujúce nebezpečenstvo dysrytmie komorová frekvencia trvanie dysrytmie funkčná porucha myokardu arytmogénna kardiomyopatia zlyhanie srdca

Arytmogénne kardiomyopatie ischemická dilatačná hypertrofická infiltratívna arytmogénna dysplazia pravej komory prolaps mitrálnej chlopne Arytmogénna dysbalancia počas anestézie stres poruchy elektrolytov a vnútorného prostredia laryngoskopia a intubácia ischémia, hypoxia, hyperkarbia mikrošoky, poruchy kardiostimulátora diagnostické a terapeutické intervencie lieky vedľajšie ochorenia endokrinné ochorenia

Delenie antiarytmík patofyziologické Všetky antiarytmiká menia membránovu odpoveď priepustnosť kanálov a rýchle sodíkové kanály Kanál určuje rýchlosť depolarizácie membrány behom akčného potenciálu draslíkové kanály Kanál ovplyvňuje relatívnu refraktérnu periódu a predĺžením relatívnej refraktérnej periódy pomalé kalciové kanály SA uzol znižujú sínusovú frekvenciu a rýchlosť vedenia vzruchu v AV uzle blokáda aktivity sympatiku betaadrenoceptory sú spriahnuté s iónovými kanálmi ( K, Ca, Na/K) betablokátory nepriamo menia tok iónov cez membránu hlavne pre kalcium a draslík muskarinový receptor v prípade AV blokády sa používajú lieky inhibujúce vplyv n. vagus (atropín)

Vaugham Wiliamsova klasifikácia antiarytmík (1984) Trieda I. pôsobia na Na kanál (membránu stabilizujúce lieky) Trieda II. Trieda III. ( draslikový kanál) Trieda IV. (kalciový kanál) Trieda I.A. chinidinova Trieda I.B. lidocainova Trieda I.C. propafenonova betablokátory predlžujú refraktéru fázu blokátory kalciových kanálov Nezatriedené adenosin, digoxín, magnézium Rozdelenie antiarytmík podľa fyziologických princípov (1994) antiarytmiká ovplyvňujúce kanály sodíkový draslíkový kalciový NA/K ATP-áza antiarytmiká ovplyvňujúce receptory ß-receptory cholinergné receptory adenozínove receptory kombinované antiarytmiká

Chinidin Použitie: 1. farmakologická kardioverzia fibrilácie predsiení 2. supraventrikulárne tachykardie 3. flutter predsiení ( môže v kombinácii s digoxínom ) Na+ kanál AV uzol nepriamy anticholinergný účinok a tlmí n. vágus, preferujú sa retardované formy, nástup pomaly a menší prodysrytmický efekt CAVE Nepoužívať sa pri digitalisovej intoxikácii, hyperkalémia a myasténia gravis.

Skupina IC neperspektívna? proarytmické efekty Štúdia CAST (Cardiac Arrythmias Suppresion Trials) Ruskin, NEJM, 1989 Epstein, Rogers, JAMA,1993 Friedmann, AJC, 1995 I.C. skupina (enkainid, a flecainid) používané a testované pre potlačenie KES a zabránenie náhlej smrti majú významný prodysrytmický efekt spojený s kardiodepresiou a zvýšenou mortalitou 3x zvyšujú mortalitu pacientov oproti skupine bez liečby ich využitie je význame obmedzené.

Propafenón Indikácie: malígne komorové tachykardie, vrátane tachykardií spôsobených antiarytmikami (digoxin, enkainid, chinidin, flecainid) potencionálne malígne arytmie komôr ( možná prevencia po IM) supraventrikulárne tachyarytmie (AV nodálne/junkčné reentry) fibrilácia a flutter predsiení pri zlyhaní inej farmakologickej liečby WPW syndróm fatálne arytmie pri kongestívnom zlyhaní srdca znižovaniem automacie a excitability bunky redukuje trigger aktivitu potláča re entry Predlžuje refraktérnu periódu aj trvanie akčného potenciálu všetkých buniek srdca

Trieda III. ( draslikový kanál)predlžujú refraktérnu fázu Predĺženie repolarizačnej fázy znižuje počet reentry okruhov blok jednotlivých komponentov draslíkového kanálu aktivácia niektorých komponentov vápnikového sodíkový kanál Amiodaron závažné SVT a VT Dronedaron atrálna fibrilácia a flutter Sotalol ventrikulárne arytmie, atriáona fibrilácia a flutter Bretylium životohrozujúca VT a VF Ibutilid SVT, atriálny flutter Dofetilid - supraventricular arrhythmias; atrial flutter and fibrillation conversionvery

Cesta amiodaronu 1962 nový antianginózny vazodilatátor 1970 predlžuje akčný potenciál v predsieni a komore 1972 predĺženie AP ako pri hypotyreóze 1983 klinická farmakokinetika a farmakodynamika III. skupina antiarytmík, liečba dysrytmií, refraktérnej fibrilácie predsieni 1986 liečba refraktérnej komorovej fibrilácie 1993 redukcia náhlej smrti po KPR - štúdia CASCADE 1994 zlyhanie srdca a redukcia mortality - GESICA 1997 redukcia mortality po IM - CAMIAT a EMIAT 1999 kardiopulmonálna resuscitácia - ARREST od 2000 liek prvej voľby pri VF/VT počas KPR

Amiodaron účinky na srdce ovplyvňuje transport draslíka, sodíka a vápnika cez kanály na membráne myocytu antiadrenergný efekt blokáda konverzie tyroxinu koronárna dilatácia negatívny inotropný efekt inhibuje pomalú a čiastočne rýchlu zložku draslíkových kanálov I KS a I KR predlžuje plató a III. fázu AP / predĺženie AP nezávisí od frekvencie rdca inhibuje a vracia sodíkové kanály do aktívneho stavu blokuje kalciové kanály v SA a AV uzle blokuje α, β receptory blokuje efekt thyroidálnych hormónov

Dominantný efekt i.v. amiodaronu antiadrenergný efekt spomalenie anterográdneho vedenia v AV uzle nepredlžuje refraktérnu periódu ( na rozdiel od chronickej liečby) bez vzniku hemodynamicky závažnej bradykardie vzniká len pri interakcii s inými liekmi, alebo vnútrokomorovej blokáde, kde nie je indikovaný Indikácie VT / VF aj refraktérna na defibriláciu polymorfné VT a polytopné KES širokokomplexová tachykardia farmakologická kardioverzia AF po kardioverzii pri SVT a psvt ukončenie ektópií a multifokálnej atriálnej tachykardie pri poruche ĽK tachykardie s akcesórnymi spojkami CAMIAT/AMIAT štúdie Cairn JA, Connolly SJ, Lancet, 1997 Jullin DG, Camm AJ, Lancet, 1997

Závery štúdií CAMIAT a EMIAT Cairn JA, Connolly SJ, Lancet, 1997 Jullin DG, Camm AJ, Lancet, 1997 amiodaron znižuje kardiálnu mortalitu po akútnom IM znižuje incidenciu arytmogénneho zastavenia obehu a náhlej smrti celkovú mortalitu zníži o 13-19% amiodaron je priaznivý pre pacienta s IM pri riziku náhlej smrti pacient s EF pod 40% refraktérna a recurentná VT/VF

ATMA - metananalýza. Amiodaron a akútny IM. celková mortalita klesla o 13 % arytmogénna smrť klesla o 29-35% neredukuje nearytmogénne úmrtia liek má významný efekt na srdce pri zlyhaní neischemického pôvodu amiodaron v kombinácii s β blokátorom redukuje náhlu smrť výraznejšie n = 6500 / 13 štúdií

Nežiaduce efekty iv. podanie vazodilatácia a hypotenzia negatívny inotropný efekt predĺženie QT intervalu oči - ukladanie depozitov, neuritída hepar - zvýšenie transamináz koža - fosenzitivita, blue - gray skin CNS - ataxia, tremor, periférna neuropathia pľúca - alveolitída, fibrózne infiltráty štítna žľaza - hypo / hypertyreóza srdce - i.v.) ICD potrebu prodysrytmia < 1% defibrilačný prah ( nie pri

Dávkovanie amiodaronu Jednotlivá 300mg i.v. do maximálnej kumulatívnej dávky 2,2g / 24hod pomalá infúzia úvodná: 360mg / 6 hod = 1 mg/min udržiavacia: 540 mg/18 hodín = 0,5 mg/kg iniciálna nasycovacia dávka 1-3 týždne 600-1600 mg i.v. 1. týždeň 600-1200 mg p.o. 2. týždeň 200-600 mg p.o. 3. Týždeň udržiavacia dávka 200-600 mg p.o./deň kontrola hladín amiodaronu kontrola hladín reverzného tyroxínu Hazinski, 2000 Emergency Cardiovascular Care,

Dronedaron Dronedarón je nový neiodovaný prípravok štruktúrou podobný amiodaronu predsieňové arytmie - elektrofarmakologický profil ako amiodarón, ale nemá taký výrazný vplyv na iónové kanály Má kratší polčas a rýchlejšie nasycovanie (asi 24 hodín) Jeho kumulácia je redukovaná v tkanivách. Euridis, Adonis, Athena, Andromeda trials, 2007

Štúdie o dronedarone EURIDIS and ADONIS ( 2007) n = 1237 patientov s atriálnou fibrillation a flutterom bol dronedarone efektívnejší ako placebo v udržaní sínusového rytmu pri kontrole komorovej odpovede. ANDROMEDA (2007), dronedarone mal 2X vyšiu moratlitu oproti placebu a štúdia bola zastavená ANDROMEDA zahŕňala pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca a relativne sicker patient s population ATHENA (2007) n = 4628 - dronedaron efektívnejší ako placebo pri prvej hospitalizáci s FP znížila sa KVS mortalita, ale nie mortalita z iných dôvodov ATHENA - reanalýza ukázala redukciu NCMP o 12 mesiacoch bolo pľúcne, pečeňové poškodenie a choroba štítnej žľazy vyššia ako u placeba

Sotalol D - izomér menej betablokády a viac ovplyvňovania K + kanálu Indikácie : SVT, vrátane fibrilácie predsiení a komôr, komorové a predsieňové ES, komorové tachykardie, arytmie vyvolané nadbytkom cirkulujúcich katecholamínov (hypertyrenóza, IM), arytmie počas celkovej anestézie, akútny IM spojený s komorovými tachykardiami, implantovaný defibrilátor - sotalol znižuje energiu potrebnú na účinnú defibriláciu. pri nízkej EF je sotalol spojený so zhoršením výkonnosti srdca. má proarytmické efekty

Ibutilid / dofetilid Ibutilid supraventricular arrhythmias atrial flutter and fibrillation conversion K + kanál a predĺženie refraktérnej fázy spomaľuje vstup a prácu Na + aktivatorov v refraktérnej fáze, spomaľuje repolarizaciu inhibuje Na + kanál inkativáciou, predlžuje včasnú repolarizačnú fázu ( ERP) i.v. Dofetild supraventrikular arhytmia; atrialny flutter a farmakologická konverzia fibrillácie Selektívny blokátor K + kanál Klabunde, 2009

Liečba bradyarytmií - kardiostimulácia Stimulačný systém = generátor impulzov + elektroda(y) Elektróda = opúzdrený ( insulace ) kovový vodič (karbon, iridium, platina, event. steroidy), jedným koncom zakončený vlastnou elektrodou v myokarde, druhým zafixovaný v pacemakri implantacia: preparačná (v. cephalica) punkčná (v. sublavia) vlastnosti: stimulačný prah (prah stimulácie, dráždivosti) amplituda P, QRS ( senzing ) impendancia

Označení kardiostimulátorov D D D (R) stimulovaný sn režim dalšia funkcia srdcový oddiel oddiel I = inhibited rate responsive A, V, D (S) A, V, D (S) T = triggered

Vplyv antiarytmík na AV uzol amiodaron digoxin esmolol procainamid chinidin dizopyramid verapamil ajmalin spomaľuje spomaľuje spomaľuje urýchľuje (malé dávky) urýchľuje (malé dávky) bez efektu spomaľuje spomaľuje

Tachyarytmie Delenie supraventrikulárne (fibrilácia, flutter predsieni) AV junkcia (AVnodálna reentry, AV reentry) predsieňové komorové (VT, VF)

Flutter predsieni makro re - entry predsieňová tachykardia frekvencia predsiení 240 350/min Typické pre PRAVÚ predsieň re - entry kruh využíva kavotrikuspidálny isthmus ( a točí sa v/proti smeru hodinových ručičiek) menej často: lower loop flutter (okolo anulus) ľavopredsieňový flatter (okolo incízie) = atypický flutter etiológia: štrukturálne ochorenie srdca, dilatacia ľavej predsiene

Flutter predsieni

Flutter - liečba obnovenie sinusového rytmu elektrická kardioverzia radiofrekvenčná ablácia kavotrikuspidálneho isthmu antiarytmiká (amiodaron, propafenon) Kontrola frekvencie beta-blokátory, digoxin, Ca blokátory verapamil, dilthiazem, amiodaron + antikoagulacia

Fibrilácia predsieni nepravidelné míhanie predsieni frekvencia 400 600/min najčastejšia arytmia, ve veku nad 80 rokov = 9% obyvateľov Etiológia štrukturálne ochorenie srdca srdcové zlyhanie, ICHS, dysfunkcia ľavej komory, chlopňové vady s dilatáciou ľavej predsiene endokrinologické ochorenie (hyperthyreóza) diabetes, hypertenzia => hypetrofia srdca lone AF bez predisponujúcih faktorov

Fibrilácia predsieni Paroxyzmálna záchvatovitá, spontánna terminácia na sinusový rytmus - opakuje sa Perzistujúca v záchvatoch, je potrebný zákrok k terminacii - opakuje sa Permanentná trvalá, zvyčajne bez úspešných/dalších snáh o nastolenie sínusového rytmu

Fibrilácia predsieni

Fibrilácia predsieni 1) rhythm control snaha o sínusový rytmus medikamentózne BB, amiodarone, propafenon elektrická kardioverzia radiofrekvenčná ablácia - u mladých a vysoko symptomatických pacientov 2) rate control - ponechá sa FP a kontroluje sa frekvencia, komorovej odpovede medikamentózne BB, digoxin, diltiazem, amiodaron, chinidin po neúspechu liečby + trvalá antikoagulácia pace and ablate neselektivna ablacia AV uzlu

Typ tachykardie a liečba stav sínusová tachykardia fibrilácia predsiení flutter paroxyzálna supraventrikulárna tachykardia AV blokáda ventrikulárne tachykardie predčasné komorové komplexy (KES) digitalisová toxicita liek trieda II, IV trieda I.A., I.C., II, III, IV, digitalis, kardioverzia trieda I.A., I.C., II, III, IV, atropín trieda I, II, III trieda II, IV, soli Mg 2+ trieda IB, Soli Mg 2+ ; KCl komentár kauzálna liečba príčiny cieľom je kontrola komorovej frekvencie; nutná antikoagulačná liečba Vágové manévre akútny zvrat amiodarón pri KPR môžu byť benígne a nevyžadujú liečbu

Na zapamätanie Podávanie antiarytmika počas anestézie sa môže stať priaznivým ako aj nebezpečným. Najprv je nutné zvážiť, či pacient potrebuje antiarytmickú liečbu, či nestačí použiť anestéziologické manévre Liečime chorého s arytmiou a nie arytmiu. Antiarytmická liečba je problém bilančný. Arytmiám treba predchádzať úpravou ochorenia srdca a vnútorného prostredia. Chronická hypokaliémia nie je nebezpečná. Ideálne antiarytmikum neexistuje. Z chaotického množstva preparátov je najznámejší a v urgentnej a intenzívnej medicíne najpoužívanejší amiodarón. Plným využitím dávky zabránime unáhlenej zmene antiarytmika. Pri zhoršení hemodynamického stavu je naliehavým opatrením elektrická liečba.