HolterΡυθµού. Πολυχρόνης ηλαβέρης, MD, FESC Επιµελητής. A ΠανεπιστηµιακήΚαρδιολογικήΚλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Αθήνα

Transcript

1 HolterΡυθµού Πολυχρόνης ηλαβέρης, MD, FESC Επιµελητής A ΠανεπιστηµιακήΚαρδιολογικήΚλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Αθήνα

2 Ambulatory ECG Recording for Detecting Patients at Risk for Sudden Cardiac Death The Beginning: 1949

3 Today: 12-lead digital Holter

4

5

6 Indications for ambulatory ECG recording General Evaluation for Documented or Suspected Atrial or Ventricular Arrhythmias Risk stratification of Sudden Cardiac Death Diagnostic evaluation of Syncope Detection of Atrial Fibrillation

7 General Evaluation for Documented or Suspected VA Ambulatory Electrocardiography I I IIa IIb III IIa IIb III Ambulatory ECG is indicated when there is a need to clarify the diagnosis by detecting arrhythmias, QT-interval changes, T-wave alternans (TWA), or ST changes to evaluate risk, or to judge therapy. Event monitors are indicated when symptoms sporadic to establish whether or not they are caused by transient arrhythmias. I IIa IIb III Implantable recorders are useful in patients sporadic symptoms suspected to be related to arrhythmias such as syncope when a symptom-rhythm correlation cannot be established by conventional diagnostic techniques.

8 Conventional Risk Prediction post MI: Ventricular arrhythmias Mortality Mortality 50% 50% 25% 25% 0% LVEF 0% VPBs / hour 20% 70%

9 Ποιοί µετεµφραγµατικοί ασθενείς εµφανίζουν τη χειρότερη επιβίωση κατά την τριετή παρακολούθηση µετά το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου; A. Εκείνοι που έχουν κλάσµα εξώθησης της αριστερής κοιλίας µεγαλύτερο από 30% και εµφανίζουν λιγότερες από 10 πρώιµες κοιλιακές εκτακτοσυστολές ανά ώρα στην 24ωρη ΗΚΓκη καταγραφή. Β. Εκείνοι που έχουν κλάσµα εξώθησης της αριστερής κοιλίας µεγαλύτερο από 30% και εµφανίζουν περισσότερες από 10 πρώιµες κοιλιακές εκτακτοσυστολές ανά ώρα στην 24ωρη ΗΚΓκη καταγραφή. Γ. Εκείνοι που έχουν κλάσµα εξώθησης της αριστερής κοιλίας µικρότερο από 30% και εµφανίζουν λιγότερες από 10 πρώιµες κοιλιακές εκτακτοσυστολές ανά ώρα στην 24ωρη ΗΚΓκη καταγραφή.. Εκείνοι που έχουν κλάσµα εξώθησης της αριστερής κοιλίας µικρότερο από 30% και εµφανίζουν περισσότερες από 10 πρώιµες κοιλιακές εκτακτοσυστολές ανά ώρα στην 24ωρη ΗΚΓκη καταγραφή.

10 Survival LVEF and/or VPBs Survivorship Patient Group EF>30%, VPB<10/h, n = 536 EF>30%, VPB>10/h, n = 113 EF<30%, VPB<10/h, n = 80 EF<30%, VPB>10/H, n = Year after MI Bigger JT. Am J Cardiol 1986;57:8B

11 Heart Rate Mean 24-hour RR interval dichotomised at 713 ms Cardiac death Arrhythmic death 100% 100% 95% 98% 90% 96% 85% Cumulative survival 80% 75% 70% Cumulative survival 94% 92% 90% 65% 88% 60% p < p < % 55% % Follow-up [years] Follow-up [years]

12 HRV assessment SDNN SDANN RMSSD pnn50 Samples RR duration

13 ATRAMI La Rovere MT et al. Lancet 1998; 351: 478 Proportion surviving Log rank= (p< ) (cardiac deaths & non-fatal cardiac arrest) SDNN >105 SDNN SDNN < Time (years)

14 Normal Heart Rate Turbulence (HRT) Patient: no heart disease Turbulence onset = Turbulence slope = 74.3 ms/rr (Only the first 10 out of 20 post-extrasystolic sinus RR intervals included in the calculation of HRT slope are displayed) St.George s Hospital Medical School, 2001

15 Ποιο από τα παρακάτω φαινόµενα παρατηρείται φυσιολογικά µετά από µία πρώιµη κοιλιακή εκτακτοσυστολή; Α. Αρχικά παροδική επιβράδυνση του καρδιακού ρυθµού και ακολούθως επιτάχυνσή του. Β. Καµία µεταβολή στον καρδιακό ρυθµό. Γ. Αρχικά παροδική επιτάχυνση και ακολούθως επιβράδυνση του καρδιακού ρυθµού.

16 Heart Rate Turbulence RR interval (ms) RR interval (ms) Beat # Beat # Long Term Survivor Non-Survivor

17 HRT in MPIP and EMIAT EMIAT TO < 0% MPIP TO < 0% TO 0% P < TO 0% P < Cumulative Survival TS > 2.5 ms/rri P < TS 2.5 ms/rri Cumulative Survival TS > 2.5 ms/rri P < TS 2.5 ms/rri Follow up (years) Follow up (years) Schmidt et al, Lancet 1999;353:1390

18 Decreased predictive power for SCD of conventional risk parameters in the era of modern treatment The Multiple Risk Factor Analysis Trial (MRFAT) 675 post-mi pts, follow-up 43±15 months, 8.7% cardiac deaths, 3.3% SCD Huikuri et al. JACC 2003; 4:652

19 Ηµεταβλητότητατηςκαρδιακήςσυχνότητας (heart rate variability) και η συµπεριφορά της καρδιακής συχνότητας µετά από κοιλιακές εκτακτοσυστολές (heart rate turbulence) έχουν ένδειξη για τη διάγνωση και τη διαστρωµάτωση του κινδύνου σε ασθενείς που εµφανίζουν κοιλιακές αρρυθµίες ή είναι σε κίνδυνο να εµφανίσουν επικίνδυνες για τη ζωή κοιλιακές αρρυθµίες. Ο βαθµός ένδειξης είναι: A.Ι B.ΙΙa Γ.ΙΙb. III

20 General Evaluation for Documented or Suspected VA Electrocardiographic Techniques and Measurements I IIa IIb III It is reasonable to use T-wave alternans to improve the diagnosis and risk stratification of patients with ventricular arrhythmias or who are at risk for developing lifethreatening ventricular arrhythmias. I IIa IIb III ECG techniques such as signal-averaged ECG (SAECG), heart rate variability (HRV), baroreceptor reflex sensitivity, and heart rate turbulence may be useful to improve the diagnosis and risk stratification of patients with ventricular arrhythmias or who are at risk of developing lifethreatening ventricular arrhythmias.

21 SYNCOPE

22

23 Correlation of Noninvasive Electrocardiography with Invasive Electrophysiology in Syncope of Unknown Origin: Implications from a Large Syncope Database Gatzoulis KA, Dilaveris P Ann Noninvasive Electrocardiol 2009;14(2):

24

25 Does he deserve a pacemaker? Lazaros GA Dilaveris P Am J Med 2009 Oct;122(10):e5-6.

26

27

28

29

30

31

32

33 Conclusion 24-hour Holter recording consists a significant diagnostic tool for brady- and tachy-arrythmias. Holter recording is useful for the general evaluation of documented or suspected Ventricular Arrhythmias Risk stratification of Sudden Cardiac Death. The predictive power of conventional Holter-derived risk variables (e.g. time-domain HRV) is substantially decreased in post-mi patients with modern treatment. ECG recording particularly ILR is mandatory for the diagnostic evaluation of Syncope. Prolonged ECG recording and particularly ILRs could be considered for the detection of Atrial Fibrillation.