Συμβολή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος επιφάνειας στη διάγνωση και εντοπισμό των παραδεματίων: Παναγιώτα Α. Κυριάκου Επιμελήτρια Α Καρδιολογίας Δρ ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Γ Πανεπιστημιακή καρδιολογική κλινική
Εντόπιση δεματίου σε σύνδρομο WPW κατά την διάρκεια ΦΚ ρυθμού, ή σε ΕκΣ με εμφανή προδιέγερση Διάφοροι αλγόριθμοι βασιζόμενοι: 1. στη πολικότητα του κύματος δ, 2. του QRS (άξονας διάρκεια) και στο λόγο R/S
ΗΚΓκή διάγνωση προδιέγερσης και αρρυθμιών: πρωτοπεριγράφηκε το 1930 από WPW. Χαρακτηριστικά: λειτουργικός αποκλεισμός σκέλους (QRS >120 ms): (τύπου Α ή Β) Βραχύ PQ Υποτροπιάζουσες ΥΚΤ με στενό ή ευρύ QRS Επίπτωση: 0,1-0,3%, υπεροχή στους άνδρες, ύπαρξη κύματος δ στην εμφανή (πρώιμη βραδεία κοιλιακή διέγερση από κολπική πρόσφυση παραδεματίου μέχρι την κοιλιακή) Ίνες εργατικού μυοκαρδίου που συνδέουν άμεσα κόλπους με κοιλίες παρακάπτοντας το ΚΚκό κόμβο =δεμάτιο ή δεσμίδα του Kent (WPW)
Εκδηλούμενες ταχυκαρδίες σε WPW Διάγνωση παραγομένων ΥΚΤ ηλεκτροκαρδιογραφική Παροξυσμική κολποκοιλιακή αμοιβαία ταχυκαρδία: 150-250 σφ/λεπτό (ταχύτερη από AVNRT) ξαφνική έναρξη και τερματισμό. (Όπως και στο κεκρυμμένο δεμάτιο 30%) ΥΚΤ με στενά QRS με βραχύ RP= ορθοδρομική (εκτός από την PJRT) ΥΚΤ με ευρύ QRS = αντιδρομική ΚΜ με ή χωρίς προδιέγερση. Αιφνίδιος θάνατος 0.1% (παιδιά 4%)
Ακόμη και σε ασυμπτωματικό WPW
Λειτουργία κυκλώματος επανεισόδου. Έχουν ταχεία αγωγή και παρατεταμένη ανερέθιστη περίοδος Εικόνα α: ΦΚ με κύμα δ Εικόνα β: Ορθόδρομη ΥΚΤ Εικόνα Γ: Αντίδρομη ΥΚΤ ΔΑΠκκ<ΔΑΠ δεματίου ΔΑΠκκ > ΔΑΠ δεματίου
Αποτέλεσμα ατελούς ηλεκτρικού διαχωρισμού μεταξύ κόλπων και κοιλιών κατά την εμβρυική ζωή (καρδιακό συγκύτιο διάχωρισμός κοιλοτήτων) PV AV Αορτομιτροειδική συνέχεια TV Εντοπίζονται όπουδήποτε κατά μήκος του ινώδους δακτυλίου ο οποίος απομονώνει ηλεκτρικά τους κόλπους από τις κοιλίες, εκτός από την περιοχή μεταξύ αορτικής βαλβίδας και της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς = δεν υπάρχει αριστερό πρόσθιο διαφραγματικό δεμάτιο MV Εντοπισμός προέλευση ανατομικό υπόστρωμα Τα δεμάτια αποτελούν δεσμίδα φυσιολογικού εργατικού μυοκαρδίου Cs
Βασικά είδη δεματίων: μυοκαρδιακός ιστός που άγει: ορθόδρομα, ανάδρομα ή αμφίδρομα Kent: WPW, Manhaim: εκπτωτική αγωγή (κολποσκελική), James: LGL (κολποχισιανή)
Εντόπιση σχηματικά:
Συνήθεις εντοπίσεις Αριστερό ελευθέρου τοιχώματος: 50-60% (λοξή πορεία). Αριστερά συνήθως υποεπικαρδιακά Μπορεί να είναι σιωπηλή ή ανενεργός προδιέγερση (βραδεία διακολπική αγωγή που επικαλύπτεται από τον ΚΚ κόμβο, -μέσα στο QRS-) αποκαλύπτεται σε καθυστέρηση ΚΚής αγωγής Οπισθιο-διαφραγματικό (20-30%)(οφιοειδής πορεία), δεξιό ελευθέρου τοιχώματος και σπάνια δεξιό προσθιο-και μέσο-διαφραγματικό <10% (σε στενή γειτονία με His) Τα δεξιά (συνήθως υπενδοκαρδιακά) έχουν κυρίως ορθόδρομη αγωγή, ενώ αντίδρομη και δεξιά και αριστερά. Ίνες Mahaim: Δκ-RBB σιωπηλή προδιέγερση ευρύ QRS
Κλινική εκδήλωση WPW Κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμός, (VF 20% αν το βραχύτερο RR<200ms. 5% εκδηλώνουν μόνο ΚΜ και μόνο ορθόδρομη αγωγή. Κομβική ταχυκαρδία κολποκοιλιακής επανεισόδου (AVRT). Ορθόδρομική (95%) ή αντίδρομική (5-10% προδιεγερμένη ταχυκαρδία). Βραχύ RP. Άγει ορθόδρομα και ανάδρομα (7% με εκπτωτική αγωγή όπως ο ΚΚ κόμβος (οπισθιοδιαφραγματικά: PJRT:μακρύ RP) Πολλαπλά δεμάτια κυρίως δεξιά. Αίσθημα παλμών δύσπνοια, ζάλη, συγκοπή, σπανιότατα αιφνίδιος θάνατος
Αποτελούν διαμαρτία περί τη διάπλαση αλλά συνοδεύουν και συγγενείς ανωμαλίες Οικογενής μορφή υπάρχει αμιγώς Ανωμαλία Ebstein συνήθως με πολλαπλά ΠΔ Υπερτροφική (Οικογενής: χρωμόσωμα 7q21,22) Μετάθεση μεγάλων αγγείων Πρόπτωση MV κυρίως αριστερά Ιατρογενώς μετά από εγχείρηση Fontan και σε γιγαντιαίο ανεύρυσμα Ακ : επίκτητο παραδεμάτιο
Δ/Δ ταχυκαρδίας κυρίως ΗΚΓκή ΥΚΤ ορθοδρομική με στενά QRS δ/δ με κεκρυμμένο δεμάτιο ΥΚΤ αντίδρομική δ/δ από VT και: Από ΥΚΤ ταχυκαρδία με σκελικό αποκλεισμό προυπάρχων ή συχνοτητο-εξαρτώμενο.
Αλγόριθμος βασιζόμενος στο QRS και κύμα δ,στις απαγωγές V1,V2, V3,V4, I,II,III,aVF: Fitzpatric AP et al JACC 1994; 23: 107-16 Πολές θέσεις και απαγωγές. Ακρίβια 86%
Σύντομοι αλγόριθμοι: κύμα δ και QRS Κύμα δ QRS Αριστερό πρόσθιο Διαφραγματικό Δεξιό ελευθέρου (-) I, avl (+) V1-6 (+) I, avl (-) V1,(+) V2 (-) V1,V2/V3 G. Hessling et al Catheter ablation for Cardiac arrhythmias 2006 ΠΔ:(+) ΙI,III,aVF, I, avl, V4-V6 OΔ: (-) ΙΙ,ΙΙΙ,aVF V1 (+)ή = V1 (-) III: (-) ΙΙΙ:= ΙΙΙ: (+) LPS LP LL avl (-) avl(+) LL AS III: (+) ΙΙΙ:= ΙΙΙ: (-) AS Qrs? MS II: (+) II: (-) V2: (+) V2:(-) V2(-) V2(+) RPS RL RL PS d Avila et al Pacing Clin.Electrophysiol 1995; 18:1615-1627 QRS, 5 απαγωγές
Αλγόριθμος Arruda MS et al κύμα δ, R/S, V1, I,II, avf. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:2 12
III QRS (+) (-)ή ισοδιφασική (+) LPL/LAS V1 (-) RASP (+) LΙP/LΙ (+) RIP/RI Iturralde P, et al. A new ECG algorithm for the localization of accessory pathways using only the polarity of the QRS complex. J Electrocardiol. 1996;29:289 299. P: paraseptal. Τρείς απαγωγές, 3 πριοχές δεξιά και 2 αριστερά V1 (-)ή ισοδιφασική) V2 (-) RA
Step1: R/S V2 Step2: ύπαρξη +κύματος δ στην III Step3: + ή δ στην V1 Step 4: πολικότητα του δ στην avf ή ο λόγος R/S στη V1 Αλγόριθμος Chiang et al Am.J.Cardiol.1995; 76:40-46 Πιθανώς πιο ακριβής αλλά με οριακή σημαντικότητα (93%) 4 απαγωγές, κύμα δ και λόγος R/S
Γενικώς οι αλγόριθμοι χρησιμοποιούν πιο συχνά το QRS μόνο ή σε συνδυασμό με το κύμα δ ή το λόγο R/S από διάφορες απαγωγές και διάφορες θέσεις εντόπισης δεματίων με τελικό στόχο: Ορθό προγραμματισμό κατάλυσης με την επιλογή καταλληλότερου καθετήρα Βραχύτερη διάρκεια επέμβασης Ελάττωση πιθανότητας υποτροπών (περιορισμός μηχανικής βλάβης)
Κλασσικές απαγωγές και φορά στιγμιαίου καρδιακού άξονος
Συχνότερα δεμάτια Φορά του άξονα ανάλογα με την εντόπιση του δεματίου και να σημειώσουμε ότι το πρόσθιο=άνωμκδ και οπίσθιο=κάτωμκδ
Τύπου Α: Ψευδο-δεξιός αποκλεισμός, το αρνητικό κύμα δ μπορεί να εκληφθεί ως Q κύμα Τύπου Β WPW: ψευδο αριστερός αποκλεισμός
Τύπος Α ψευδοδεξιός σκελικός αποκλεισμός Τύπος Β, οπισθιοδιαφραγματικό δεμάτιο με ψευδοαριστερό αποκλεισμό
ΚΜ με ή χωρίς δ με ελάχιστο δ-δ διάστημα 200ms Ο ίδιος ασθενής σε φλεβόκομβο δεξιό οπισθιοδιαφραγματικό
ΦΚ με παροξυσμό μη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής με προδιέγερση ΚΜ με συμλέγματα με προδιέγερση και χωρίς προδιέγερση
Ορθόδρομη ταχυκαρδία επανεισόδου, με ορατά Ρ κύματα, αρνητικά στην απαγωγή I ενδεικτικά για αριστερό δεμάτιο Αντίδρομη ταχυκαρδία τύπου Α (αριστερού δεματίου)
Κολποκοιλιακή επανείσοδος χωρίς προδιέγερση που τερματίσθηκε με χορήγηση αδενοσίνης. Μετά από τις δύο έκτακτες κοιλιακές παρατηρείται βραχύ PQ με κύμα δ Η αδενοσίνη μπορεί να αποκαλύψει την εμφανή σιωπηλή προδιέγερση ΑΔ όπως και η αύξηση της ΚΣ.
ΚΜ με προδιέγερση με μεγάλο κύμα δ και ανάταξη ΚΜ με προδιέγερση εκτός από το 7 ο 8 ο και 9 ο που άγονται ορθόδρομα μέσω ΚΚ κόμβου. Διαλείπουσα προδιέγερση ανάλογα με ΔΑΠ δεματίου
Εναλλαγή, διαλείπουσα προδιέγερση, με φυσιολογικό QRS Μεγάλη ΔΑΠ με υπερφυσιολογική αγωγή Φασικός αποκλεισμός στο δεμάτιο Κεκρυμένη ορθόδρομη ή αντίδρομη αγωγή που προκαλείται από πρώιμα κολπικά ή κοιλιακά ερεθίσματα, ή κολπικές ταχυκαρδίες Σε ΚΜ εναλλαγή με ή χωρίς προδιέγερση: μεγάλη ΔΑΠ δεματίου και βραδύτερη αγωγή και με βραδύτερη κοιλιακή ανταπόκριση
ΦΚ με θετικό δ στις προκάρδιες και αρνητικό στις I και avl ενδεικτικά ΑΔ Ο ίδιος ασθενής με αντιδρομική ΥΚΤ με πλήρη προδιέγερση, ενώ στον ΦΚ δεν ήταν ιδιαίτερα εμφανής
Αριστερό οπίσθιο-διαφραγματικό δεμάτιο: θετικό δ I, avl, V1, αρνητικό II, III, avf με επιτυχή κατάλυση. Παρουσία και Τ μνήμης στο κατώτερο και V6 Δεξιό οπισθιοδιαφραγματικό με ευρύ αρνητικό δ στην II κυρίως (επικαρδιακό)
Ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου με RBBB που προϋπήρχε
Δεξιό προσθιοπλάγιο: κύμα δ θετικό στις Ι,ΙΙ και avl, αρνητικό V1 V2 Ανωμαλία Ebstein και δεξιό οπισθιοπλάγιο: κύμα δ θετικό στις V1V2 (ασυνήθιστο για αυτή την θέση), αρνητικό ΙΙ, ΙΙΙ, avf.
Συμπέρασμα Σημαντική διαγνωστική συμβολή ΗΚΓ σε: Διάγνωση προδιέργεσης Διάγνωση και δ/δ της ΥΚΤ ορθοδρομικής ή αντιδρομικής ΚΜ, ανερέθιστη περίοδος δεματίου για καθορισμό υψηλού κινδύνου ασθενών για αιφνιδίο θάνατο. Διαστρωμάτωση κινδύνου (συμβολή 24 ωρης ΗΚΓκής καταγραφής)
Εντόπιση από το ΗΚΓ ενδεικτική καθοριστική μόνο με την ΗΦΜ
PJRT κάθετος άξονας του Ρ και long RP, εκπτωτικές ιδιότητες του δεματίου αρνητικά Ρ στις κατώτερες απαγωγές (ΡS κεκρυμένο με ορθόδρομη ΥΚΤ)
Σε παιδιά τροποποιημένος αλγότιθμος: πολικότητα του QRS στις: V1, V3, avf, I, III L.Boersma, et al. Journalof cardiovascular electrophysiology 2002: 13, (12),1222-1226