Κολπική Μαρμαρυγή. Ποια η θέση των Ανταγωνιστών της Βιταμίνης Κ σήμερα;

Κολπική Μαρμαρυγή. Ποια η θέση των Ανταγωνιστών της Βιταμίνης Κ σήμερα; Βέμμος Κ, Παθολόγος, MD, PhD, FESO Stroke Medicine Hellenic Cardiovascular Research Society, Stroke Division

Σύγκρουση συμφερόντων Θα πρέπει να δηλώσω ότι έχω συμμετάσχει σαν «advisory board ή σε πολυκεντρικές μελέτες ή ομιλίες έχοντας λάβει αμοιβή από τις εταιρείες: SANOFI, BAYER, PFIZER, BOEHRNINGER-INGELEHIM, ELPEN, GALENICA

Patients with AF have an approximately fivefold increased risk of ischaemic stroke 2-year age-adjusted incidence of stroke/1,000 60 50 40 30 20 10 Framingham Heart Study (N=5,070) Risk ratio=4.8 p<0.001 0 Individuals without AF Individuals with AF* *Patients were untreated with antithrombotic therapy when this study was performed in line with clinical practice at the time Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983 988

Atrial Fibrillation and Stroke -a brain catastrophe- Posterior Cerebral Artery Middle Cerebral Artery Bilateral Middle Cerebral Artery Αρχείο: The Athens Stroke Data Bank Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι έχουμε 8-10,000 ΑΕΕ ετησίως που οφείλονται στη Κολπική Μαρμαρυγή

CHA 2 DS 2 -VASc score and stroke risk in patients with AF Item Previous stroke TIA or systemic embolism Points Age 75 years 2 Congestive heart failure* 1 Hypertension 1 Diabetes mellitus 1 Age 65 74 years 1 Female gender 1 Vascular disease 1 2 Add points together CHA 2 DS 2 - VASc 1-year stroke rate 9 23.64% 8 22.38% 7 21.50% 6 19.74% 5 15.26% 4 9.27% 3 5.92% 2 3.71% 1 2.01% 0 0.78% *Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction 40%) Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369 2429

2012 ESC Atrial Fibrillation Guidelines

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guidelines

ESC 2012 UPDATE GUIDELINES For ATRIAL FIBRILLATION

ESC 2012 AF Update Guidelines Assess stroke risk exclusively with CHA 2 DS 2 -VASc and no longer use CHADS 2 ESC Guidelines recommend anticoagulation for stroke prevention with CHA 2 DS 2 -VASc score of 1 or greater Preference given to novel, non-monitored anticoagulants: apixaban, rivaroxaban, and dabigatran

Κολπική Μαρμαρυγή και Αντιπηκτικά Όφελος vs Κινδύνου Αρχείο: The Athens Stroke Data Bank

Μειονεκτήματα της αγωγής με κουμαρινικά Απρόβλεπτη ανταπόκριση Στενό θεραπευτικό παράθυρο (INR range 2-3) Παρακολούθηση συνεχώς με το INR Καθυστέρηση έναρξης δράσης και διακοπής Θεραπεία με κουμαρινικά έχει πολλά μειονεκτήματα που την καθιστούν δύσκολη στην καθημερινή κλινική πρακτική Συχνές αλλαγές της δόσης Αλληλεπιδράσεις με την τροφή Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα Warfarin resistance 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Warfarin Will Likely Survive: Why? 1. Established efficacy 2. Low cost 3. Long track record (1954) 4. Centralized anticoagulation clinics that maintain TTRs >60% 5. Rapid, turnaround genetic testing 6. Point-of-care self-testing 7. INR testing every 12 weeks if stable

Μελέτες Αποτελεσματικότητας της βαρφαρίνης Πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες χρηματοδοτημένες από κρατικούς φορείς AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF Μελέτες σε ειδικές ομάδες πληθυσμών EAFT, BAFTA

Anticoagulation in Atrial Fibrillation Effects on Stroke Risk Reduction Warfarin better Control better AFASAK SPAF BAATAF RRR of stroke: 62% CAFA SPINAF EAFT Aggregate RRR All-cause mortality: 26% 100% 50% 0-50% -100% RRR, relative risk reduction. Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999;131:492-501.

ευτερογενής πρόληψη ΑΕΕ σε ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή (European Atrial Fibrillation Trial-1993) 80% 60% 40% Relative Risk Reduction 66% n = 439/728 Inclusion criteria: TIA or non-severe stroke Anticoagulation vs. Placebo (INR 3-4.5) ASA 300mg vs. Placebo 20% 15% (ΝS) 0% EAFT Study Group. Lancet 1993;342:1255-1262.

Πρωτογενής Πρόληψη Αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς ηλικίας >75 ετών με κολπική μαρμαρυγή Lancet 2007; 370: 493 503 488 warfarin, 485 aspirin INR 2.0-3.0 AEE, αρτηριακή εμβολή Ετήσιος σχετικός κίνδυνος: 1 8% warfarin vs 3 8% aspirin RR= 0 48, 95% CI 0 28 0 80 Απόλυτος μείωση 2% Εξωκρανιακές αιμορραγίες 1 4% warfarin vs 1 6% aspirin Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study

Cost of Warfarin vs NOACs USA Warfarin per year: $109 retail ($0.30/day), $1,700 INR monitoring Dabigatran per year: $2,737 retail ($7.50/day) 1 Ελλάδα (ανά μήνα ) Sintrom: 2.36 +INR monitoring 12-24 Pradaxa: 78 Xarelto: 72 Eliquis: 77

Ischemic stroke rates among US Medicare AF patients 1992-2010 Men Women J Am Heart Assoc. 2014

Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation Use of antithrombotic therapy by stroke risk (n=7243) 6.2% 11.2% 10.9% 66.3% 6.1% Kirchhof P et al. Europace Aug 2013

Time in therapeutic range RELY Dabigatran 64 % ARISTOTLE Apixaban 62 % ROCKET Rivaroxaban 55 %

Country distribution of mean Time in Therapeutic Range in the RE-LY trial (TTRs) Greece Average Lancet. 2010;376:975 983.

Rates of Stroke and Systemic Embolism of Dabigatran Compared With Different Levels of Warfarin Therapeutic Control as Determined by TTR of INR Range (RE-LY study) Rates per 100 Person-Years (HR, 95%CI, Dabigatran vs Warfarin) Lancet. 2010;376:975 983.

COUMAGEN-II Pharmacogenetic Dosing Achieves TTR of 71% OOR=Out Of Range Circulation 2012; epub March 19

Self-Monitoring INR Meta-analysis of 14 RCTS n=3,049 patients self-monitoring patients compared with control patients Reduced all thromboembolic events by 55% (OR 0.45, 95% CI: 0.30, 0.68) Reduced all-cause mortality by 39% (OR 0.61, 95% CI: 0.38, 0.98) Reduced major bleeds by 35% (OR 0.65, 95% CI: 0.42, 0.99) Heneghan C. Lancet 2006; 367: 404-411

The percentage of time in the therapeutic range was 4-week group 74.1% (SD, 18.8%) 12-week group 71.6% (SD, 20.0%) (absolute difference, 2.5 percentage points noninferiority P = 0.020 for a 7.5 percentage point margin). Dose changes 4-week group 55.6% 12-week group 37.1% absolute difference, 18.5 percentage points [95% CI, 6.1 to 30.0 percentage points]; P = 0.004). Secondary outcomes did not differ between groups Major bleeding events, objectively verified thromboembolism, and death Ann Intern Med. 2011;155:653-659.

Warfarin: Πλεονεκτήματα INR: εκτίμηση του επιπέδου αντιπηκτικής αγωγής Αντίδοτα διαθέσιμα και δοκιμασμένα (Vitamin K, Fresh frozen plasma, Activated prothrombin complex concentrates) Παράληψη 1-2 δόσεων δεν δημιουργεί κλινικό πρόβλημα Χορηγούνται εδώ και 60 χρόνια και αντέχουν στη δοκιμασία του χρόνου εν έχουν ηπατοτοξικότητα Υπάρχει δυνατότητα βελτίωσης του INR-στόχου > 65% Φθηνό φάρμακο

Πότε θα χορηγούσα Κουμαρινικά σήμερα? Περιπτώσεις Καλή έως άριστη ρύθμιση του INR (TTR 65) Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία Μηχανικές καρδιακές βαλβίδες Ηλικία>75 Χαμηλή συμμόρφωση Υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας πεπτικού Σοβαρό προηγούμενο ΑΕΕ Κόστος Σύσταση Warfarin Warfarin Warfarin Warfarin, νέο ΟΑC (rivaroxaban) Warfarin Warfarin, LMWH, apixaban Warfarin Warfarin

Σας ευχαριστώ Χιλιάδες ασθενείς μεγάλης ηλικίας έχουν κολπική μαρμαρυγή και δεν το γνωρίζουν!! Το 1/3 των ασθενών που παθαίνουν ΑΕΕ από κολπική μαρμαρυγή δεν το γνώριζε