ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΑΤΙΑΛΙΑΚΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Επιμελητής Καρδιολογικής κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Κρήτης Διευθυντής αιμοδυναμικού εργαστηρίου κλινικής IASIS-Χανιά.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ως καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να ορισθεί οποιαδήποτε δομική ανωμαλία της καρδιάς ή λειτουργική της διαταραχή που οδηγεί σε αδυναμία μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς για την κάλυψη των μεταβολικών τους αναγκών, παρά την ικανοποιητική πίεση πληρώσεώς της (ή με κόστος αύξησης πιέσεων πλήρωσης) Αδυναμία της καρδιάς να επιτελέσει το έργο της. Βασικά συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η δύσπνοια και η κόπωση τα οποία μπορεί να περιορίζουν την ικανότητα για άσκηση,καθώς και η κατακράτηση ύδατος που οδηγεί στη πνευμονική ή σπλαχνική συμφόρηση και στο περιφερικό οίδημα.

Σταδιοποίηση Καρδιακής ανεπάρκειας Table 4. Comparison of ACCF/AHA Stages of HF and NYHA Functional Classifications ACCF/AHA Stages of HF (38) NYHA Functional Classification (46) A B C At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF Structural heart disease but without signs or symptoms of HF Structural heart disease with prior or current symptoms of HF None I I II III IV No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF. No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF. Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in symptoms of HF. Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes symptoms of HF. Unable to carry on any physical activity without symptoms of HF, or symptoms of HF at rest. D Refractory HF requiring specialized interventions IV Unable to carry on any physical activity without symptoms of HF, or symptoms of HF at rest. ACCF indicates American College of Cardiology Foundation; AHA, American Heart Association; HF, heart failure; and NYHA, New York Heart Association.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Περίπου 1 με 2% του πληθυσμού στις ανεπτυγμένες χώρες έχει καρδιακή ανεπάρκεια με το ποσοστό να πλησιάζει το 10% σε άτομα μεγαλύτερα των 70 ετών. Ο κίνδυνος κάποιος ηλικίας >40 ετών να αναπτύξει καρδιακή ανεπάρκεια στη διάρκεια της ζωής του υπολογίζεται στο 20% Στις ΗΠΑ κάθε χρόνο καταγράφονται >650,000 νέα περιστατικά καρδιακής ανεπάρκειας Τουλάχιστον οι μισοί από τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης (EF<40%) H στεφανιαία νόσος είναι υπεύθυνη για τουλάχιστον τα 2/3 των περιπτώσεων συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας. 1. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Στεφανιαία νόσος και καρδιακή ανεπάρκεια Η ισχαιμική καρδιακή νόσο (IHD) συνεχίζει να αποτελεί τη βασική αιτία θανάτου παγκοσμίως σύμφωνα με τον WHO και την πιο συχνή αιτία καρδιακής ανεπάρκειας στον αναπτυγμένο κόσμο. Bourassa MG, et al. Natural history and patterns of current practice in heart failure. The Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Investigators. J Am Coll Cardiol 1993;22(4 Suppl A):14A 19A. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137 46. 3McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014:371:993 1004 Gheorghiade M, Sopko G, De Luca L, et al. Navigating the crossroads of coronary artery disease and heart failure. Circulation 2006;114:1202 13

Η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Συστολική δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας (LV systolic dysfunction) αποτέλεσμα στεφανιαίας νόσου δηλαδή Ιστορικό στεφανιαίας επαναγγείωσης ή έμφράγματος μυοκαρδίου >75% στένωση στελέχους ή προσθίου κατιόντος 2 ή περισσότερα αγγεία με στένωση >75%

Στεφανιογραφία επιβεβαιώσει ότι το αίτιο καρδιακής ανεπάρκειας είναι CAD Recommendations COR LOE Monitoring with a pulmonary artery catheter should be performed in patients with respiratory distress or impaired systemic perfusion when clinical assessment is inadequate Invasive hemodynamic monitoring can be useful for carefully selected patients with acute HF with persistent symptoms and/or when hemodynamics are uncertain When ischemia may be contributing to HF, coronary arteriography is reasonable Endomyocardial biopsy can be useful in patients with HF when a specific diagnosis is suspected that would influence therapy Routine use of invasive hemodynamic monitoring is not recommended in normotensive patients with acute HF Endomyocardial biopsy should not be performed in the routine evaluation of HF COR indicates Class of Recommendation; HF, heart failure; and LOE, Level of Evidence. I IIa IIa IIa C C C C III: No Benefit B (305) III: Harm C

Στεφανιαία νόσος Αιτία καρδιακής ανεπάρκειας?

Από τη στεφανιαία νόσο στην καρδιακή ανεπάρκεια

Παθοφυσιολογία της συστολικής καρδιακής ανεπάρκεια Οι δυσπροσαρμοστικές διαταραχές που συμβαίνουν στα μυοκύτταρα που έχουν επιβιώσει και στην εξωκυττάρια θεμέλια ουσία (extracellular matrix) μετά την μυοκαρδιακή βλάβη οδηγούν στην παθολογική αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας με διάταση αυτής και επηρεασμό της συσπαστικότητάς της. Αν αυτές οι αλλαγές δεν αντιμετωπιστούν επιδεινώνονται με τον καιρό είτε μέσω επιδείνωσης βασικής νόσου (νέο έμφραγμα) είτε μέσω νευροορμονικών μηχανισμών όπως είναι η διέγερση του συμπαθητικού συστήματος καθώς και του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνηςαλδοστερόνης.

Παθοφυσιολογία συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας Μετά ένα ισχαιμικό επεισόδιο κάποιες μυοκαρδιακές περιοχές μπορεί να νεκρωθούν τελείως και να δημιουργήσουν ουλή, κάποιες άλλες όμως μπορεί να επιβιώσουν και να εμφανίσουν επιβράδυνση των λειτουργιών τους σε μια προσπάθεια επιβίωσης τους ή ακόμα και να αναστείλουν προσωρινά τη λειτουργικότητά τους. Σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια η συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας μπορεί λοιπόν να είναι αποτέλεσμα νέκρωσης, δυσλειτουργίας στα πλαίσια λαθροβιόντος μυοκαρδίου ή λόγω ύπαρξης απόπληκτου μυοκάρδιο στα πλαίσια επαναλαμβανόμενης ισχαιμίας Μυοκαρδιακά κύτταρα Ισχαιμία Βλάβη μυοκυττάρων Λαθροβιών μυοκάρδιο Νέκρωση-ουλή Απόπληκτο μυοκάρδιο

Stunned myocardium Ο όρος απόπληκτο (Stunned) μυοκάρδιο χρησιμοποιείται για το μυοκάρδιο εκείνο που εμφανίζει δυσλειτουργία μετά από ένα επεισόδιο ισχαιμία (μετά έμφραγμα μυοκαρδίου)η οποία μπορεί να παραμένει ακόμα και μετά από επιτυχή επαναιμάτωση. Ακόμα και βραχείς περίοδοι ισχαιμία που δε μπορούν να προκαλέσουν μουκαρδιακό θάνατο επιφέρουν δυσλειτουργία στην αριστερή κοιλία η οποία μπορεί να παραμείνει για ώρες ή ακόμα και ημέρες μετά την επαναιμάτωση. Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την εξάντληση μορίων ATP με ελάττωση της ευαισθησίας στα ιόντα ασβεστίου και την παραγωγή ελεύθερων ριζών O2 που έχουν όλα σαν αποτέλεσμα την δυσλειτουργία του σαρκοπλασματικού δίκτυου

Hibernating myocardium Λαθροβιών μυοκάρδιο είναι το «ζωντανό» μυοκάρδιο που εμφανίζει δυσλειτουργία η οποία αποκαθίσταται μετά από επιτυχή επαναιμάτωση ή ίσως μετά από κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Το μυοκάρδιο αυτό μπορεί να ανιχνευθεί με χρήση κατάλληλων απεικονιστικών μεθόδων. Στο λαθροβιών μυοκάρδιο εκτός από μεταβολικές συμβαίνουν και δομικές αλλαγές με πλήρη απώλεια σαρκομερών, σαρκοπλασματικού δίκτυου και αύξηση πλακών γλυκογονου. Αν η ισχαιμια χρονίσει μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμες βλάβες με δημιουργία ίνωσης αύξηση του εξωκυττάριου χώρου και σχηματισμό ουλής

Βελτίωση στη λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας έπειτα από επαναιμάτωση σε ασθενείς με λαθροβιών μυοκάρδιο Data from Ragosta, M, Beller, G, Watson, D, et al, Circulation 1993; 87:1630.

Έλεγχος βιωσιμότητας Ακεραιότητα κυτταρική μεμβράνης (Thallium-201 imaging), Ακεραιότητα λειτουργίας μιτοχονδρίων (Tc- 99m sestamibi and tetrofosmin imaging) Διατήρηση μυοκαρδιακού μεταβολισμού (Positron Emission Tomography with F- 18 deoxyglucose) Ακεραιότητα μικροκυκλοφορίας (myocardial contrast echocardiography) Απουσία ουλής (gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging) σε περιοχές με δυσλειτουργία Πολύ σημαντικό να αναγνωρίσουμε ποιες μυοκαρδιακές περιοχές είναι νεκρωμένες και ποιες περιοχές απλά δυσλειτουργούν αλλά έχουν βιώσιμο μυοκάρδιο γιατί αυτό το τελευταίο μυοκάρδιο είναι πολύ πιθανό να ανανήψει επιτυχώς μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης.

Μέθοδοι ελέγχου βιωσιμότητας SPECT / PET ελέγχουν την ακεραιότητα της μεμβράνης του μυοκαρδιακού κυττάρου ασχέτως της λειτουργικής τους κατάστασης CMR με τεχνικές καθυστερημένης ενίσχυσης για την ακριβή απεικόνιση της ουλής Λειτουργικές δοκιμασίες με δοβουταμίνη όπως stress echo SPECT, CMR μπορούν να ποσοτικοποιήσουν την λειτουργικότητα του μυοκαρδίου

Υπερηχογράφημα Το πιο συχνό, άμεσα διαθέσιμο και εύκολο στην κλινική πράξη. Με την πρόσφατη εισαγωγή 3D echocardiography, τη χρήση δοβουταμίνης και μέσων ηχοαντίθεσης μας δίνεται η δυνατότητα μια ολοκληρωμένης εκτίμησης της λειτουργικότητας του μυοκαρδίου, της εφεδρίας στη σύσπαση και της αιμάτωσης

Stress echo Η δοβουταμίνη σε αρχική χαμηλή δόση ελέγχει την εφεδρία ενώ σε μέσες ή υψηλές δόσεις την ισχαιμία. Μια διφασική απάντηση όπου αρχικά παρατηρείται βελτίωση της συσπαστικότητας και στη συνέχεια όσο αυξάνουν οι δόσεις επιδείνωσή της αποτελεί ίσως το πιο ισχυρό προγνωστικό δείκτη επιτυχούς επαναιμάτωσης.

SPECT (Single-photon emission computed tomography) Παρέχει πληροφορίες για την αιμάτωση του μυοκαρδίου και το μεταβολισμό του Βασίζεται στην ανάδειξη άθικτων μυοκυττάρων και μεταβολικής δραστηριότητας για να διακρίνει το βιώσιμο μυοκάρδιο Εικόνες αμέσως μετά την έγχυση του ραδιοφαρμάκου δίνουν πληροφορίες για την αιμάτωση και καθυστερημένες λήψεις 4-24h πληροφορίες για την ακεραιότητα των κυττάρων

PET (Positron Emission Tomography) Παρέχει μια πραγματικά διπλή εκτίμηση της αιμάτωσης και του μεταβολισμού Μπορεί να υπολογίσει την μυοκαρδιακή αιμάτωση αλλά και τη στεφανιαία εφεδρεία ροής Μεταβολικοί δείκτες όπως fluorodeoxyglucose (FDG) μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν πιο ειδικοί δείκτες βιωσιμότητας σε συνδυασμό με την απεικόνιση Στην ισχαιμία αυξάνει η πρόσληψη γλυκόζης από τα μυοκύτταρα, όμως όσο αυτή αυξάνεται και το μυοκάρδιο γίνεται λαθροβιών η πρόσληψη ελαττώνεται

Εικόνες από (PET) Cardiac positron emission tomography (PET). Τομές στο βραχύ και μακρύ άξονας με τη χρήση καρδιακού 13Ν ραδιονουκλιδίου το οποίο δείχνει ελλείμματα πλήρωσης στην ηρεμία (Α) σε ασθενή με επηρεασμένη λειτουργικότητα αριστεράς κοιλίας αλλά καλή πρόσληψη fluorodeoxyglucose FDG κάτι που υποδηλώνει βιωσιμότητα. Images courtesy of Dr Sally Barrington, Reader in Nuclear Medicine, PET Imaging Centre, St Thomas Hospital, London.

Cardiac MRI Εικόνες από καρδιακό MRI. (A) Η τεχνική καθυστερημένης ενίσχυσης με γαδολίνιο (LGE) κατά το βραχύ άξονα δείχνει έμφραγμα ολικού πάχους του πλάγιου τοιχώματος το οποίο είναι μη βιώσιμο (βέλος). Τα υπόλοιπα τμήματα δεν παρουσιάζουν παθολογικό σήμα LGE κάτι που υποδηλώνει βιωσιμότητα σε αυτές τις περιοχές. (B) δείχνει την αιμάτωση πρώτου περάσματος βασικών τμημάτων στις ίδιες λήψεις-τομές που παρουσιάζουν έλλειμμα πλήρωσης στο πλάγιο τοίχωμα (βέλος) στην περιοχή της ουλής και επιπλέον ελλείματα πλήρωσης στο κατώτερο τοίχωμα κάτι που υποδηλώνει βιώσιμο (απουσία ουλής) αλλά ισχαιμικό μυοκάρδιο.

Αλγόριθμος για την εκτίμηση βιωσιμότητας μυοκαρδίου χρησιμοποιώντας CMR (LDDSMR= lowdose dobutamine stress magnetic resonance, LGE=late gadolinium enhancement, LV= left ventricle. (Adapted from Nagel and Schuster)

Χρησιμότητα διάφορων μεθόδων απεικόνισης σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια ECHO CMR CATH SPECT MDCT PET Ischemia +++ +++ +++ +++ - +++ Hibernation +++ +++ - +++ - +++ Scar +++ +++ - ++ - ++ Coronary Anatomy - - +++ - +++ -

Απεικονιστικός έλεγχος ΙIa/C Investigations to consider in selected patients CMR imaging is recommended to evaluate cardiac structure and function, to measure LVEF, and to characterize cardiac tissue, especially in subjects with inadequate echocardiographic images or where the echocardiographic findings are inconclusive or incomplete (but taking account of cautions/contraindications to CMR). Coronary angiography is recommended in patients with angina pectoris, who are considered suitable for coronary revascularization, to evaluate the coronary anatomy. Myocardial perfusion/ischaemia imaging (echocardiography, CMR, SPECT, or PET) should be considered in patients thought to have CAD, and who are considered suitable for coronary revascularization, to determine whether there is reversible myocardial ischaemia and viable myocardium. Left and right heart catheterization is recommended in patients being evaluated for heart transplantation or mechanical circulatory support, to evaluate right and left heart function and pulmonary arterial resistance. Exercise testing should be considered: (i) To detect reversible myocardial ischaemia (ii) As part of the evaluation of patients for heart transplantation and mechanical circulatory support (iii) To aid in the prescription of exercise training (iv) To obtain prognostic information. I I IIa I IIa C C C C C ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Απεικονιστικός έλεγχος Table 10. Recommendations for Noninvasive Cardiac Imaging Recommendations COR LOE Patients with suspected, acute, or new-onset HF should undergo a chest x-ray A 2-dimensional echocardiogram with Doppler should be performed for initial evaluation of HF Repeat measurement of EF is useful in patients with HF who have had a significant change in clinical status or received treatment that might affect cardiac function or for consideration of device therapy Noninvasive imaging to detect myocardial ischemia and viability is reasonable in HF and CAD Viability assessment is reasonable before revascularization in HF patients with CAD Radionuclide ventriculography or MRI can be useful to assess LVEF and volume MRI is reasonable when assessing myocardial infiltration or scar Routine repeat measurement of LV function assessment should not be performed I I I IIa C C C C IIa B (281 285) IIa C IIa B (286 288) III: No Benefit B (289,290) CAD indicates coronary artery disease; COR, Class of Recommendation; EF, ejection fraction; HF, heart failure; LOE, Level of Evidence; LV, left ventricular; LVEF, left ventricular ejection fraction; and MRI, magnetic resonance imaging. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Επαναιμάτωση και πρόγνωση Η δυσλειτουργία της LV είναι πολύ σημαντικός προγνωστικός δείκτης μετά από CABG ή διαδερμική αγγειοπλαστική. Η πλειονότητα όμως των δεδομένων που έχουμε για την αποτελεσματικότητα της επαναιμάτωσης σε ασθενείς με ICM προέρχεται από αναδρομικές μελέτες παρατήρησης Αναλύσεις από την μελέτη CASS (Coronary Artery Surgery Study) έδειξαν ότι ασθενείς με στηθάγχη και πιο εκτεταμένη στεφανιαία νόσο με δυσλειτουργία της είναι πιο πιθανό να ωφεληθούν από μια επέμβαση επαναιμάτωσης. Η παρατήρηση ότι η επαναιμάτωση μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργικότητα της LV έγινε αρχικά τη δεκαετία του 1970s and 1980s.

Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a metaanalysis Figure 1. (a) Death rates for patients with and without myocardial viability treated by revascularization or medical therapy. There is 79.6% reduction in mortality for patients with viability treated by revascularization (p < 0.0001). In patients without my... Kevin C Allman, Leslee J Shaw, Rory Hachamovitch, James E Udelson

ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΣΤΗΝ ICM RANDOMISED CONTROLLED TRIAL DATA The Heart Failure Revascularisation Trial (HEART) μια πρώτη προσπάθεια όπου ασθενείς με αποδεδειγμένη βιωσιμότητα τυχαιοποιούταν πριν την αγγειογραφία, όμως τερματίστηκε πρόωρα έχοντας τυχαιοποιήσει μόνο 138 από τους 800 που αρχικά σχεδίαζε. Δεν έδειξε καμία διαφορά στη θνητότητα.

ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΣΤΗΝ ICM RANDOMISED CONTROLLED TRIAL DATA STICH TRIAL (1212 ασθενείς για 4,7 έτη σε κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή ή CABG και κατάλληλη αγωγή. 601 από τους 1212 ασθενείς είχαν υποβληθεί σε έλεγχο βιωσιμότητας με DSE ή SPECT 487 είχαν βιωσημότητα όμως αυτό δεν είχε σαν αποτέλεσμα τη βελτίωση της επιβίωσης συγκριτικά με αυτούς που δεν ανέδειξαν βιωσιμότητα.

ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΣΤΗΝ ICM ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ The REVasculairsation for Ischaemic Ventricular Dysfunction- British Cardiovascular Intervention Society-2 (REVIVED-BCIS-2) trial is currently recruiting in 27 centres in the UK

Recommendations for myocardial revascularization in patients with chronic HF and systolic LV dysfunction Recommendations Class Level CABG is recommended for patients with angina and significant left main stenosis, who are otherwise suitable for surgery and expected to survive >1 year with good functional status, to reduce the risk of premature death. CABG is recommended for patients with angina and two- or three-vessel coronary disease, including a left anterior descending stenosis, who are otherwise suitable for surgery and expected to survive >1 year with good functional status, toreduce the risk of hospitalization for cardiovascular causes and the risk of premature death from cardiovascular causes. Alternative to CABG: PCI may be considered as an alternative to CABG in the above categories of patients unsuitable for IIb C surgery. CABG andpci are NOT recommended in patients without anginaand without viable myocardium. III C I I C B ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Recommendations for Surgical/Percutaneous/Transcatheter Interventional Treatments of HF CABG or percutaneous intervention is indicated for HF patients on GDMT with angina I C and suitable coronary anatomy, especially significant left main stenosis or left main equivalent CABG to improve survival is reasonable in patients with mild to moderate LV systolic dysfunction and significant multivessel CAD or proximal LAD stenosis when viable myocardium is present IIa B CABG or medical therapy is reasonable to improve morbidity and mortality for patients with severe LV dysfunction (EF <35%), HF, and significant CAD IIa B Surgical aortic valve replacement is reasonable for patients with critical aortic stenosis and a predicted surgical mortality of no greater than 10% IIa B Transcatheter aortic valve replacement is reasonable for patients with critical aortic stenosis who are deemed inoperable IIa B CABG may be considered in patients with ischemic heart disease, severe LV systolic dysfunction, and operable coronary anatomy whether or not viable myocardium is present IIb B Transcatheter mitral valve repair or mitral valve surgery for functional mitral insufficiency is of uncertain benefit IIb B Surgical reverse remodeling or LV aneurysmectomy may be considered in HFrEF for specific indications, including intractable HF and ventricular arrhythmias IIb B 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Suspected acute heart failure History/examination (including blood pressure and respiratory rate) Chest X-ray Echocardiogram or NP (or both) Blood chemistry ECG O xygen saturation Full blood count Simultaneously assess for Ventilation/ systemic oxygenation inadequate? a Life-threatening arrhythmia/ bradycardia? b Blood pressure <85 mmhg or shock c Acute coronary syndrome d Acute mechanical cause/severe valvular disease e U rgent action if present O xygen N IV ETT and invasive ventilation Electrical cardioversion Pacing Inotrope/ vasopressor Mechanical circulatory support (e.g. IABP) Coronary reperfusion Antithrombotic therapy Echocardiography Surgical/ percutaneous intervention

Patients with an ACS Immediate primary PCI (or CABG in selected cases) is recommended if there is an ST elevation or a new LBBB ACS in order to reduce the extent of myocyte necrosis and reduce the risk of premature death. Alternative to PCI or CABG: Intravenous thrombolytic therapy is recommended, if PCI/CABG cannot be performed, if there is ST-segment elevation or new LBBB, to reduce the extent of myocyte necrosis and reduce the risk I A of premature death. Early PCI (or CABG in selected patients) is recommended if there is non-st elevationacs in order to reduce the risk of recurrentacs. Urgent revascularization is recommended if the patient is I A haemodynamically unstable. Eplerenone is recommended to reduce the risk of death and subsequent cardiovascular hospitalization in patients with an EF 40%. I B AnACE inhibitor (orarb) is recommended in patients with an EF 40%, after stabilization, to reduce the risk of death, recurrent myocardial infarction, and hospitalization for HF. A beta-blocker is recommended in patients with an EF 40%, after stabilization, to reduce the risk of death and recurrent myocardial infarction. I B An i.v. opiate (along with an antiemetic) should be considered in patients with ischaemic chest pain to relieve this symptom (and improve breathlessness).alertness and ventilatory effort should be monitored frequently after administration because opiates can depress respiration. I I IIa A A C

ST EMI diagnosis a Primary-PCI capable center EMS or non primary-pci capable center Preferably <60 min PCI possible <120 min? Immediate transfer to PCI center Primary-PCI Yes No Rescue PCI Preferably 90 min ( 60 min in early presenters) Preferably 30 min Immediately No Yes Successful fibrinolysis? Immediate transfer to PCI center Immediate fibrinolysis Preferably 3 24 h Coronary angiography a The time point the diagnosis is confirmed with patient history and ECG ideally within 10 min from the first medical contact (FMC). All delays are related to FMC (first medical contact). Cath = catheterizationlaboratory; EMS = emergency medical system; FMC = first medical contact; PCI = percutaneouscoronary intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Περίπου 1 με 2% του πληθυσμού στις ανεπτυγμένες χώρες έχει καρδιακή ανεπάρκεια Τουλάχιστον οι μισοί από τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης (EF<40%) H στεφανιαία νόσος είναι υπεύθυνη για τουλάχιστον τα 2/3 των περιπτώσεων συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και σοβαρή στεφανιαία νόσο πρέπει να αντιμετωπίζονται σε εξειδικευμένα κέντρα από ομάδα ιατρών προκειμένου να λάβουν την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα επόμενα χρόνια θα κληθούμε να αντιμετωπίσουμε ένα αυξανόμενο αριθμό ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και σοβαρή στεφανιαία νόσο. Αυτή τη στιγμή υπάρχουν αρκετές δοκιμασμένες φαρμακευτικές θεραπείες και εμφυτεύσιμες συσκευές για αυτούς τους ασθενείς Δεν υπάρχουν όμως σαφή δεδομένα για το ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν από επεμβάσης επαναιμάτωσης. Ο έλεγχος της βιωσιμότητας με τις μεθόδους που αναφέραμε παραπάνω κρίνεται απαραίτητος πριν οποιαδήποτε παρέμβαση επαναιμάτωσης. Αναμένουμε με αγωνία τα αποτελέσματα των μελετών που πιθανόν μας απαντήσουν αυτό το ερώτημα

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ