224 ΟΜΙΛΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Τόμος 6, (4):224-234, 2009 Ελληνική Ετιρεί Δερμτοχειρουργικής 43 η Ετήσι Συνάντηση της Ελληνικής Ετιρείς Δερμτοχειρουργικής Laser κι άλλες πηγές ενέργεις στη Δερμτολογί Αθήν, Ελλάδ 14-15 Μρτίου 2009 Σύγχρονες επεμτικές κι μη επεμτικές τεχνικές laser κι άλλων πηγών ενέργεις γι την ποκτάστση ουλών κι της φυσικής γήρνσης του δέρμτος ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στη σύγχρονη Δερμτοχειρουργική ο ιτρός διθέτει μί σειρά πό ιτροτεχνολογικά προϊόντ υψηλής τεχνολογίς που μπορούν ν τον οηθήσουν στην ντιμετώπιση των δερμτικών λλοιώσεων που προκλούντι λόγω γήρνσης κι μετά πό τρυμτισμούς-ουλές. Αυτά τ τεχνικά μέσ φορούν κυρίως τ laser κι άλλες πηγές ενέργεις. Στην προύσ εργσί προυσιάζοντι όλες οι τεχνικές, επεμτικές κι μη, που χρησιμοποιούντι σήμερ στη θερπεί υτών των δερμτικών λλοιώσεων. Λέξεις ευρετηρίου: θερπεί ουλών, laser, φωτοθερμόλυση, PCL. Leonardo Marini M.D. SDC-The Skin Doctors Center Trieste, Italy Εισγωγή Στη σημερινή εποχή, οι εφρμογές των μηχνημάτων laser κι άλλων πηγών ενέργεις υξάνοντι διρκώς. Τ μηχνήμτ υτά ποτελούν έν πολύ κλό όπλο στ χέρι ενός ιτρού που γνωρίζει πώς ν τ χρησιμοποιεί. Στην προύσ εργσί περιγράφετι η εφρμογή υτών των μέσων στην ποκτάστση δερμτικών λλοιώσεων, λόγω ηλικίς κι ουλών. Γήρνση του δέρμτος Οι πιο σικές λλγές που συμίνουν στο δέρμ λόγω φυσικής γήρνσης, φορούν την γγείωση, τις χρωστικές κι τ δομικά συσττικά του δέρμτος. Πιο συγκεκριμέν, όσον φορά την γγείωση, πρτηρούντι προοδευτική λλοίωση της δομής των γγείων κι δημιουργί νευρυσμάτων των φλεικών τριχοειδών. Επίσης πρτηρείτι προοδευτική, σύγχρονη πργωγή χρωστικών κυττάρων
Leonardo Marini M.D. 43ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΔΕΡΜΑΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 225 Εικον 1. Αγ γεί ωση, προ οδευτική λλοίωση της δομής των γγείων κι δημιουργί - νευρυσμάτων των φλεικών τριχοειδών. Εικόν 2. Χρωστικές δέρμτος, σύγχρονη πργωγή χρωστικών κυττάρων κι υπερ/υπό-ενπόθεση χρωστικής. Εικόν 3. Δομικά συσττικά της επιδερμίδς, προοδευτική μείωση της σικής θεμέλις ουσίς Εικόν 4. Τύποι τροφικών ουλών Εικόν 5. Τύποι τροφικών ουλών κι υπερ/υπό-ενπόθεση χρωστικής. Τέλος όσον φορά τ δομικά συσττικά της επιδερμίδς υπάρχει προοδευτική μείωση της σικής θεμέλις ουσίς με ποτέλεσμ τη χλάρωση του δέρμτος κι τη δημιουργί ρυτίδων. Ουλώδης Ιστός O ουλώδης ιστός δημιουργείτι μετά πό τρυμτισμό του δέρμτος κι κτστροφή των ιστών του. H ουλή είνι το τελικό ποτέλεσμ της διδικσίς επούλωσης του τρύμτος του δέρμτος που ο- νομάζετι ουλοποίηση. Τ ίτι πρόκλησης ενός τρύμτος του δέρμτος είνι ποικίλ, εξωτερικά, μηχνικά, θερμικά, χημικά κι κτινικά. O μηχνισμός πρόκλησης του τρύμτος είνι σημντικός όχι μόνο γι το είδος της ενδεδειγμένης θερπείς, λλά κι τον τύπο ουλής που θ δημιουργηθεί. Υπάρχουν
226 Ελληνική Δερμτοχειρουργική, Τόμος 6, Τεύχος 4, 2009 Εικόν 6. Τύποι τροφικών ουλών Εικόν 7. 1) Χηλοειδείς ουλές, 2) Υπερτροφικές τρί σικά είδη ουλών:. Ατροφικές ουλές Οι τροφικές ουλές ρίσκοντι κάτω πό το επίπεδο του περιάλλοντος ιστού του δέρμτος. Αυτά τ μικρά θουλώμτ δημιουργούντι ότν κτά τη διδικσί επούλωσης νπτύσσετι νεπρκής ριθμός ινών συνδετικού ιστού. Τυπικές τροφικές ουλές είνι οι ουλές της κμής, μετά πό έν ιτρικό τρύμ κι πό τρύμτ πό νήσοντ όργν. Με άση τη μορφολογί τους μπορούμε ν τις δικρίνουμε σε: 1. Ουλή τύπου ιχμής πγόουνου 2. Δισκοειδής ουλή 3. Ουλή με πόκρημν όρι. Υπερτροφικές ουλές Το κύριο μορφολογικό χρκτηριστικό μις υ- περτροφικής ουλής είνι η υπερπλσί της ουλής, λόγω του υξημένου ριθμού κολλγόνων ινών. Διογκωμένος συνδετικός ιστός υψώνετι πάνω πό το επίπεδο του περιάλλοντος δέρμτος, πρμένοντς ωστόσο εντός των ορίων του ρχικού τρύμτος. Συνήθως δημιουργούντι μετά πό τρύμτ μικτού τύπου κάκωσης με θλάσεις, ποκολλήσεις δέρμτος πό τριή, δγκώμτ με εκτετμένες κκώσεις του δέρμτος, πυροολισμούς, εγκύμτ, δερμτικές νόσους, όπως επίσης κι πό χημικά κι κτινικά ίτι. γ. Χηλοειδείς ουλές Είνι πρόμοιες με τις υπερτροφικές ουλές Τ χηλοειδή συχνά νπτύσσοντι πολύ μετά την ο- λοκλήρωση της επούλωσης μις πληγής. Η πλεονάζουσ πργωγή ινών συνδετικού ιστού είνι τόσο υπερολική ώστε προκλεί εξάπλωση της ουλής κι στο περιάλλον υγιές δέρμ, πέρ πό την ρχική περιοχή του τρύμτος. Είνι κόκκινες ή σκουρόχρωμες, πχιές κι εξογκωμένες, ενώ μπορεί επίσης ν προκλούν κνησμό. Εφρμογές Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι γι ν κλυφθεί μι ουλή κι ν ελτιωθούν η υφή κι η ελστικότητ του δέρμτος. Χρήση στεροειδών, σιλικόνης, δερμοπόξεση, laser resurfacing, διστολή των ιστών, z-plasty κι δερμτικά μοσχεύμτ είνι μερικές πό
Leonardo Marini M.D. 43ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΔΕΡΜΑΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 227 Εικόν 8. ) Υπερτροφικές, ) χηλοειδείς ουλές πό κμή Εικόν 9. ) χηλοειδής ουλή-μεττρυμτική, ) υπερτροφική ιτρογενής ουλή τις μεθόδους νάλογ τη σορότητ του περισττικού κι την επιλογή που κάνει ο γιτρός. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί ν χρησιμοποιηθεί κόμη κι η εκπομπή κτινοολίς γι λίγες ημέρες γι ν μειωθεί το άθος της ουλής. Στη συγκεκριμένη εργσί θ σχοληθούμε με τις εφρμογές laser κι άλλων πηγών ενέργεις (φωτοθερμόλυση). Έχουμε δύο τύπους φωτοθερμόλυσης:. Την επιλεκτική (sp). Ότν ο στόχος χρκτηρίζετι πό μί συγκεκριμένη ομάδ χρωμοφόρων κυττάρων κι επιπλέον είνι μικρός κι στθερός.. Την εκτετμένη (esp). Ότν ο στόχος δε χρκτηρίζετι πό κάποι ειδική ομάδ χρωμοφόρων κυττάρων, με μεγάλη έκτση κι πολυπλοκότητ. Χειρουργικά Laser Η χρήση ηλεκτρομγνητικής κτινοολίς στο δέρμ προκλεί επιλεκτικό θερμικό τρύμ στους λλοιωμένους πό υπεριώδη κτινοολί ιστούς. Αυτό επιτυγχάνετι χάρη στ χρωμοφόρ μόρι όπως η ιμοσφιρίνη, η μελνίνη ή το νερό. Τ μόρι υτά πορροφούν την ενέργει του laser κι κτόπιν τη μεττρέπουν σε θερμική ενέργει που κτστρέφει τους θύτερους ιστούς. Σε υτή την περίπτωση, η ννέωση του δέρμτος γίνετι σν επούλωση του τρύμτος που έχει προκληθεί πό laser. Το τελικό ποτέλεσμ είνι η σύνθεση νέου υγιούς κολλγόνου κι εξωκυττρικής ουσίς επιλεκτικά, χωρίς φθορά της μη λλοιωμένης επιδερμίδς. Α. Laser resurfacing Το Laser resurfacing χρησιμοποιείτι στη Δερμτοχειρουργική γι τη ελτίωση δερμτικών λλοιώσεων όπως ρυτίδες, ουλές, λάες πό γήρνση κι λλοιώσεις πό τον ήλιο. Αποτελεί την πιο σύγχρονη νκάλυψη γι την ννέωση κι νδιμόρφωση του δέρμτος. Με το Laser resurfacing νεπιθύμητ κύττρ κι ρυτίδες ντικθίστντι πό κινούργι κύττρ δέρμτος. Αφιρεί τ νώτερ στρώμτ του δέρμτος
228 Ελληνική Δερμτοχειρουργική, Τόμος 6, Τεύχος 4, 2009 Εικόν 10. Η επίδρση του laser στις στιάδες του δέρμτος γι ν δημιουργηθεί νέο υγιές δέρμ στην περιοχή. Τ διφορετικά μήκη κύμτος στ οποί εκπέμπει, ντιστοιχούν σε διφορετικούς φωτοθερμικούς πυρήνες στους ιστούς, σύμφων με το άθος διπερτότητάς τους πό το φως. Έν πό τ σικά του πλεονεκτήμτ σε σχέση με τις πρδοσικές τεχνικές είνι ότι η τεχνική υτή είνι σχεδόν νίμκτη. Επίσης πρέχει πλήρη έλεγχο όσον φορά το άθος, σφάλει κι κρίει στους χειρισμούς. Υπάρχουν 2 είδη laser, με άση τ μήκη κύμτος που εκπέμπουν κι άρ το άθος που μπορούν ν φτάσουν: Το CO 2 που χρησιμοποιείτι γι τις θιές ουλές κι το Erbium (ΕR) που χρησιμοποιείτι γι τις πιο επιφνεικές ουλές κι γι πιο σκούρ δέρμτ. CO 2 laser Η μέθοδος υτή χρησιμοποιείτι πολλά χρόνι γι τη θερπεί διάφορων πθήσεων του δέρμτος όπως ρυτίδες, ουλές, ρινόφυμ κ.. Η πιο σύγχρονη μορφή του the CO 2 laser εκπέμπει μικρά πλμικά (ultrapulsed) ή συνεχόμεν κύμτ υψηλής ενέργεις φωτός. Στην ουσί εξτμίζει το νεπιθύμητο ιστό δέρμτος, μί στιάδ τη φορά, ποκλύπτοντς το υγιές δέρμ που ρίσκετι πό κάτω, χωρίς ν λάπτει τους γύρω ιστούς. Επιτρέπει στο Δερμτοχειρουργό ν φιρεί πλά την επιφάνει του δέρμτος με μικρό κίνδυνο δημιουργίς ουλών ή άλλων επιπλοκών. Erbium (er) laser Το erbium:yag υψηλής ενέργεις laser, πράγει ενέργει με μήκος κύμτος που επιτρέπει τη δέσμη γ εικόν 11. laser resurfacing,)συχνότητες, )πριν, γ)μετά πό μί συνεδρί
Leonardo Marini M.D. 43ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΔΕΡΜΑΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 229 εικόν 12. fractional laser laser ν διπερνά το δέρμ (πορροφάτι κυρίως πό το νερό) διχέοντς τη θερμότητ στους ιστούς. Αυτή η ιδιότητ επιτρέπει στους δερμτοχειρουργούς ν φιρούν τις στιάδες του δέρμτος με μεγάλη κρίει, χωρίς ν λάπτουν τους γύρω ιστούς. Η νάπλση δέρμτος με Er:YAG laser πρέχει τ εξής πλεονεκτήμτ: μείωση της κοκκινίλς, μείωση νεπιθύμητων ενεργειών κι γρήγορη επούλωση σε σχέση με άλλες εφρμογές. Β. Fractional laser Το Fractional resurfacing είνι η πιο μοντέρν κι πό τις πιο ποτελεσμτικές κι σφλείς θερπείες. Είνι μι θερπεί που σίζετι στο CO 2 laser. Ο όρος fractional νφέρετι στον τρόπο με τον οποίο διδίδετι η δέσμη του laser στους ιστούς. Μικροσκοπικές δεσμίδες φωτός laser εκπέμποντι σε έν μικρό τμήμ/κλάσμ της επιφάνεις του δέρμτος. Εκτοντάδες ή χιλιάδες τέτοιες δεσμίδες εκπέμποντι γι κάθε τετργωνικό ίντσς, φήνοντς υγιές δέρμ μετξύ των στόχων. Κάνει επιλεκτική σάρωση όλης της επιφάνεις που θέλουμε ν ελτιώσουμε κι στοχεύει στ θύτερ στρώμτ του δέρμτος, εκεί όπου πράγετι το κολλγόνο κι η ελστίνη που διτηρούν την επιδερμίδ σφριγηλή κι νενική. CHILLED GEL Εικόν 13. PDL, ) δεύτερης γενιάς, ) τρίτης γενιάς
230 Ελληνική Δερμτοχειρουργική, Τόμος 6, Τεύχος 4, 2009 εικόν 14. Ανδόμηση με photo-peel Προκλεί νδόμηση του κολλγόνου κι ποτελεί τυτόχρον έν πολύ ισχυρό ερέθισμ γι ννέωση του δέρμτος χωρίς όμως ν κτστρέφει κι ν «ξεφλουδίζει» την επιδερμίδ (όπως π.χ. γίνετι με τ ισχυρά peeling ή το πρδοσικό laser resurfacing). προσφέροντς γρηγορότερη επούλωση κι λιγότερες νεπιθύμητες ενέργειες. Άλλες πηγές ενέργεις Η φωτο-νδιμόρφωση/ενρμόνηση του δέρμτος είνι ο άλλος μηχνισμός διόρθωσης με μηφιρετική θερπεί. Αντίθετ με τις τεχνολογίες που χρησιμοποιούντι γι το laser resurfacing, που θερμίνουν κι φιρούν τις επιφνεικές στιάδες του δέρμτος, η χρήση φωτός χμηλής ενέργεις έχει σν ποτέλεσμ την άμεση πρόκληση πργωγής κολλγόνου πό τους ινολάστες. Σε υτή την περίπτωση, ποφεύγετι η θερμική λάη στο δέρμ. Α. Πολυχρωμτικές πηγές ενέργει (PCL) Τ PCL κττάσσοντι σε τρεις γενιές, νάλογ πό Εικόν 15. PCL κι επιδερμική χημική ποκτάστση (PCL+TCL) ) πριν τη συνεδριά, ) μετά πό δύο συνεδρίες
Leonardo Marini M.D. 43ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΔΕΡΜΑΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 231 εικόν 16. Φωτογήρνση ) πριν, ) μετά πό μί συνεδρί τ συσττικά πό τ οποί ποτελούντι. Έτσι έχουμε τ PCL πρώτης γενιάς που ποτελούντι πό: 1. μί ντνκλστική επιφάνει 2. μί λάμπ (xenon flash-lamp 500-1200 nm) 3. έν ψυκτικό μέσο 4. έν οπτικό φίλτρο 5. έν πγωμένο gel Τ PCL δεύτερης γενιάς είνι ίδι με υτά της πρώτης λλά διθέτουν έν επιπλέον φίλτρο πγωμένου νερού στη θέση του ψυκτικού μέσου. Τέλος, οι τρίτης γενιάς είνι ίδιες με της δεύτερης με τη διφορά ότι διθέτουν κι ρδιοσυχνότητες. PCL κι επιδερμική χημική ποκτάστση (PCL+TCL) Η θερπεί υτή πλύνει τις ουλές πό κμή. Αποτελείτι πό δυο στάδι: το στάδιο προπρσκευής, όπου οι σθενείς προετοιμάζουν το δέρμ του προσώπου τους γι τη θερπεί, εφρμόζοντς στο σπίτι κτάλληλ σκευάσμτ, κι το κυρίως στάδιο της θερπείς, που πργμτοποιείτι στο ιτρείο. Εκεί, ο γιτρός εφρμόζει μείγμτ οξέων με μικρό μορικό άρος κι μεγάλη ιο-δρστικότητ. Η διάρκει των ποτελεσμάτων συνδέετι με τ συμπτώμτ που θερπεύοντι. Οι πνάδες ή οι ουλές πό κμή, εικόν 17. Δερμοπόξεση σε συνδισμό με laser σε ουλές μετά πό κμή.
232 Ελληνική Δερμτοχειρουργική, Τόμος 6, Τεύχος 4, 2009 επιλεγμένο μήκος κύμτος κι διάρκει. Το φως πορροφάτι επιλεκτικά πό τις δομές, όπου κι τις κτστρέφει. Στην ουσί, το φως υτό είνι μί σειρά πλμών που «νοσήνουν» 10.000 φορές το δευτερόλεπτο, ενώ τ μήκη κύμτος που εκπέμποντι φιλτράροντι ριστερά κι δεξιά του φάσμτος, ώστε ν κτστρέφετι η δομή που στοχεύουμε, χωρίς όμως ν κινδυνεύει η επιδερμίδ. Συνδυσμός χειρουργικών επεμάσεων Εικόν 18. SPF-RR ότν εξλειφθούν, δεν επνέρχοντι. Αντίθετ, οι ρυτίδες γήρνσης επνέρχοντι ότν κνείς δικόψει το πρόγρμμ συντήρησης. Β. Πλμικό Laser (PDL) Βσίζετι στην εκπομπή πλμών φωτός υψηλής έντσης, που ομοιάζει με laser λλά δεν είνι. Η κτινοολί που πράγετι είνι πολυχρωμτική. η δέσμη φωτός που πράγουν εκπέμπετι σε πλμούς μικρής διάρκεις, ενώ μετξύ των πλμών μεσολεί διάστημ ηρεμίς 0.1-1 sec. Κττάσετι στις μη επεμτικές μεθόδους νζωογόνησης του δέρμτος. Γ. SPF-RR-φωτοθερμόληση Είνι μί τεχνική κτά την οποί μί συσκευή, μέσω ενός εφρμογέ, εκπέμπει πλμικό φως, με Α. Λιποενέσεις-lipofilling Είνι μι μέθοδος με την οποί πό έν σημείo του σώμτος λμάνετι λίπος, το οποίο προστίθετι σε σημείο όπου ελλείπει. Είνι μι μέθοδος με πολλά πλεονεκτήμτ γι το γέμισμ των ρυτίδων, των ουλών, των ελλειμμάτων του περιγράμμτος του προσώπου ή του σώμτος πό διάφορες ιτίες. Β. W-plasty Τεχνική πλστικής χειρουργικής χωρίς εξωτερικές τομές-πρέμση μέσ πό το λεννογόνο. Γ. Τρίψιμο δέρμτος (dermasanding) κι CO 2 laser resurfacing Το Dermasanding (τρίψιμο του δέρμτος) με το χέρι προκλεί τρυμτισμό με πόξεση μεσίου άθους, δηλδή η επιδερμίδ κτστρέφετι κι γίνετι διείσδυση στη θηλοειδή στιάδ του χορίου. Το άθος της διείσδυσης εξρτάτι πό τον τύπο του χρησιμοποιούμενου γυλόχρτου, τη δύνμη που εφρμόζει ο χειρούργος κι τη διάρκει επφής με το δέρμ. Εικόν 19. ) πριν, ) μετά πό 4 συνεδρίες με PDL+1 συνεδρί με SPF-RR
Leonardo Marini M.D. 43ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΔΕΡΜΑΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 233 εικόν 20. Συνδυσμός χειρουργικών επεμάσεων Δ. Δερμοπόξεση-Dermabrasion Είνι η επέμση κτά την οποί ο δερμτολόγος «τροχίζει» κι φιρεί στοιάδες του δέρμτος με έν ειδικό περιστροφικό χειρουργικό εργλείο. Έτσι το δέρμ ντικθιστάτι πό κινούργιο, που είνι πιο πλό κι πιο φωτεινό σε εμφάνιση. Μπορεί ν συνδυστεί ή ν ντικτστθεί με άλλες θερπείες όπως το χημικό peeling κι το laser resurfacing. Εικόν 21. ) τοπική - νισθησί, ) έγχυση, γ) μόνιμο τελικό ποτέλεσμ. γ
234 Ελληνική Δερμτοχειρουργική, Τόμος 6, Τεύχος 4, 2009 εικόν 22. Χηλοειδές, ) πριν την επέμση, ) μετά πό χειρουργική εξίρεση κι ρδιοθερπεί Συμπέρσμ Πλήθος laser κι άλλων ενεργειών εφρμογών γίνουν στην γορά με συνεχείς ελτιώσεις. Οι σύγχρονοι δερμτολόγοι πρέπει ν κτέχουν τις νάλογες γνώσεις κι εμπειρί γι ν εντοπίσουν τ υπέρ κι τ κτά υτής της νές τεχνολογίς, έτσι ώστε ν μπορέσουν ν την εφρμόσουν στους σθενείς τους. Τέλος οι πλιές πρδοσικές μέθοδοι δεν πρέπει ν πργκωνιστούν, λλά ντίθετ ν χρησιμοποιούντι σε συνδυσμό με τις σύγχρονες, γι την εξγωγή όσο το δυντόν κλύτερων ποτελεσμάτων. Summary In modern Dermadologic Surgery new techniques allow physicians to improve skin aging and scars. These techniques are about invasive and non-invasive laser and energy sources. This study is about these techniques. Key words: scar healing, laser, photothermolisis, PCL.