6 ο Επιµορφωτικό Σεµινάριο Ειδικευοµένων Αθήνα 30 Νοεµβρίου 1 εκεµβρίου 2012 Βασικές αρχές προγραµµατισµού και ελέγχου εµφυτεύσιµων απινιδωτών Στέλιος Τζέης, MD, PhD, FESC Επιµελητής Καρδιολογικής Κλινικής, Νοσοκοµείο Ερρίκος Ντυνάν
Εµφυτεύσεις απινιδωτών ασθενείς/έτος
Α. Αίσθηση Β. Ανίχνευση Γ. Θεραπεία Συνεχής παρακολούθηση της ηλεκτρικής δραστηριότητας Αίσθηση όλων των ηλεκτρικών σηµάτων Κάθε ηλεκτρικό σήµα καταγράφεται ωςένα ηλεκτρόγραµµα (EGM)
Ενδοκαρδιακό ηλεκτρόγραµµα Peak-to-Peak ύψος δυναµικού Κάθε κοιλιακό ηλεκτρόγραµµα αντιπροσωπεύει κοιλιακή εκπόλωση Αριθµός ηλεκτρογραµµάτων / λεπτό = συχνότητα καρδιακού ρυθµού
Κολπικό Κοιλιακό Συχνότητα εκπόλωσης κοιλιών 90 σφ././λεπτό Φλεβοκοµβικός ρυθµός Κολπικό Κοιλιακό Συχνότητα εκπόλωσης κοιλιών 170 σφ././λεπτό Κολποκοιλιακός διαχωρισµός Κοιλιακή ταχυκαρδία
Βασική αρχή: Μέτρηση µήκους κύκλου µεταξύ διαδοχικών ηλεκτρογραµµάτων (εκπολώσεων).
Επόµενο βήµα: Ταξινόµηση και προσµέτρηση διαστηµάτων σε προεπιλεχθείσες «ζώνες»
Α. Αίσθηση Β. Ανίχνευση Γ. Θεραπεία 1 η µέθοδος Consecutive counter ιαδοχικός αριθµός διαστηµάτων εντός ζώνης
Consecutive counter Συνήθως χρησιµοποιείται γα την ανίχνευση της κοιλιακής ταχυκαρδίας
2 η µέθοδος - Probabilistic counter Ένα ποσοστό των διαστηµάτων θα πρέπει να βρίσκεται εντός ζώνης π.χ.. 8 απότα 10
Probabilistic counter Συνήθως χρησιµοποιείται γα την ανίχνευση της κοιλιακής µαρµαρυγής
Α. Αίσθηση Β. Ανίχνευση Γ. Θεραπεία Αντιταχυκαρδική βηµατοδότηση Απινίδωση
Α. Αίσθηση Β. Ανίχνευση Γ. Θεραπεία Απινίδωση
A. Επανείσοδος σχετιζόµενη µε ουλή (scar-related reentry): Συνηθέστερος µηχανισµός κοιλιακών ταχυκαρδιών σε ασθενείς µε ICD Β. Όλες οι ταχυκαρδίες επανεισόδου είναι δυνατό να τερµατισθούν µε ταχεία βηµατοδότηση ή µε κατάλληλα χρονισµένα έκτακτα ερεθίσµατα
Αντιταχυκαρδική βηµατοδότηση κοιλιακή ταχυκαρδία
Είδη αντιταχυκαρδικής βηµατοδότησης Burst pacing Αλληλουχία βηµατοδοτικών ερεθισµάτων Ι ΙΟΥ µήκους κύκλου Π.χ. 91% - 4 pulses Ramp pacing Αλληλουχία βηµατοδοτικών ερεθισµάτων προοδευτικά ΜΙΚΡΟΤΕΡΟΥ µήκους κύκλου Π.χ. 91% - 4 pulses
Στο µυαλό ενός ICD. Ασθενής µε ταχεία ρυθµική κοιλιακή ταχυαρρυθµία συχνότητας 220 bpm: Θεραπεία µε Α. Αντιταχυκαρδική βηµατοδότηση Β. Απινίδωση?
Ταχεία κοιλιακή ταχυκαρδία Αξία αντιταχυκαρδικής βηµατοδότησης - PainFree II Rx Trial Στη µελέτη PainFREE II RX, 3 από τις 4 ταχείες κοιλιακές ταχυκαρδίες ανατάχθηκαν επιτυχώς µε αντιταχυκαρδική βηµατοδότηση Οµάδα Shock (n = 147 επεισόδια) Οµάδα - ATP (n = 284 επεισόδια) 2% ATP 64% Shock 34% Αυτόµατος Τερµατισµός (όχι shock) 28% Αποτυχία ATP 72% Επιτυχία ATP Fast VT: 188-250 bpm (320msec-240msec) ATP: 1 Burst αλληλουχία (8ώσεις - 88% CL) Circulation 2004; 110: 2591-96.
Υπόθεση: H αύξηση του ορίου ανίχνευσης των ταχυαρρυθµιών > 200bpm (high-rate therapy) ή η σηµαντική καθυστέρηση στη χορήγηση θεραπείας (60 sec) (delayed therapy) ενδέχεται να επηρεάσει A. τη συχνότητα απρόσφορων θεραπειών και B. τη θνητότητα (πληθυσµός πρωτογενούς πρόληψης)
Απρόσφορες εκφορτίσεις απινιδωτή
Συχνότητα εµφάνισης απρόσφορων εκφορτίσεων
Συµπέρασµα: Σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια οι οποίοι λαµβάνουν ICD για πρωτογενή πρόληψη, τόσο οι δόκιµες όσο και οι αδόκιµες εκφορτίσεις σχετίζονται µε αύξηση της θνητότητας N Engl J Med 2008;359:1009-17
Παρατεταµένης διάρκειας υψηλή κοιλιακή συχνότητα λόγω υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας?!
1. Stability: ιάκριση µονόµoρφης VT από AF µε βάση τη διακύµανση των RR διαστηµάτων VT RR σταθερό Περιορισµοί Ψευδοφυσιολογικοποίησητων RRδιαστηµάτωνεπί AF µε AF RR µεταβάλλεται ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση έως 170 bpm Πολύµoρφη VT
2. Sudden onset : ιάκριση VT από φλεβοκοµβική ταχυκαρδία µε βάση την έναρξη της ταχυαρρυθµίας VT απότοµη έναρξη 850 842 850 855 852 848 848 700 350 325 325 320 350 350 350 ST/AT προοδευτική επιτάχυνση 500 490 500 490 480 470 460 455 450 400 370 360 370380 370 Περιορισµοί Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία µε απότοµη έναρξη AVNRT VT πυροδοτούµενη στη διάρκεια φλεβοκοµβικής ταχυκαρδίας
3. Morphology: ιάκριση VT από SVT µε βάση διαφορές στη µορφολογία του ηλεκτρογράµµατος επί ταχυκαρδίας σε Φλεβόκοµβος Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία σύγκριση µε SR Ventricular Κοιλιακή ταχυκαρδία ιαφορετική εστία και αλληλουχία ενεργοποίησης κοιλιακού µυοκαρδίου διαφορετική µορφολογία κοιλιακού ηλεκτρογράµµατος
3. Morphology: ιάκριση VT από SVT µε βάση διαφορές στη µορφολογία του ηλεκτρογράµµατος επί ταχυκαρδίας σε σύγκριση µε SR Μεγάλη διαφορά NO MATCH VT Οµοιότητα MATCH SVT Περιορισµοί: : A.Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία µε αλλοδροµία (ψευδώς θετικό) B. VT ( )
4. Discriminators σε διπλοεστιακό απινιδωτή ΚΥΡΙΑ ΜΕΘΟ ΟΣ - Σύγκριση κοιλιακής µε κολπική συχνότητα
Strategies for decreasing the likelihood for inappropriate shocks Europace 2008;10:1256
Προγραµµατισµός βηµατοδοτικών παραµέτρων σε απινιδωτή
DAVID trial 506 ασθενείς EF 40%, χωρίς ένδειξη κλασικής βηµατοδότησης διπλοεστιακός ICD Τυχαιοποίηση σε VVI-40 ή DDR-70 + µέγιστη ανεκτή φαρµακευτική αγωγή ΟΧΙ -Υψηλή βασική καρδιακή συχνότητα ΟΧΙ κοιλιακή βηµατοδότηση
Cox-regression ανάλυση Ποσοστό βηµατοδότησης RV Ως συνεχή µεταβλητή - σηµαντική συσχέτιση µε πρωτεύον καταληκτικό σηµείο Heart Rhythm 2005;2:830 834
Βασικές αρχές ελέγχου απινιδωτών 1. Έλεγχος βηµατοδοτικών παραµέτρων Voltage µπαταρίας Αίσθηση (R wave P wave) Αντιστάσεις ηλεκτροδίων Ουδός βηµατοδότησης 2. Χορηγηθείσες θεραπείες (ATP shock) Αριθµός επεισοδίων όκιµες ή απρόσφορες θεραπείες? Τροποποίηση παραµέτρων ανίχνευσης και θεραπειών
ιπλοεστιακός απινιδωτής Ρυθµική ταχυκαρδία στη ζώνη VT - 1:1 σχέση V προςα Έναρξη µε κοιλιακό συµβάν Morphology criterion
Η θεωρητική κατάρτιση και η συστηµατική προσέγγιση αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο για το σωστό προγραµµατισµό και παρακολούθηση της λειτουργίας των απινιδωτικών συτηµάτων ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Αντιταχυκαρδική βηµατοδότηση στη διάρκεια της φόρτισης (ATP while/during charging) Επιτυχής ανάταξη µε αντιταχυκαρδική βηµατοδότηση όχι Shock Φόρτιση πυκνωτών Ανίχνευση ATP Επιβεβαίωση Αποτυχία ανάταξης µε αντιταχυκαρδική βηµατοδότηση Shock Shock Ανίχνευση ATP Φόρτιση πυκνωτών Επιβεβαίωση τερµατισµού επεισοδίου Η αντιταχυκαρδική βηµατοδότηση εφαρµόζεται στη διάρκεια (και πριν ολοκληρωθεί) ηφόρτιση των πυκνωτών ΟΧΙ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΠΙΝΙ ΩΣΗΣ