Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κ. ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κ. ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ Α Καρδιολογικό Τμήμα Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Νίκαιας-Πειραιά

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΚΟΠΟΣ Πιθανό ΟΣΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΣ Κλινική εκτίμηση ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΗΚΓ Μυοκαρδιακοί δείκτες Διάγνωση nstemi/ua ΣΚΟΠΟΣ 1. Μείωση ισχαιμικών επεισοδίων & εμφράγματος μυοκαρδίου 2. Μείωση θνητότητας 3. Μείωση αιμορραγιών

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΚΟΠΟΥ Πιθανό ΟΣΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ Κλινική εκτίμηση ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΗΚΓ Μυοκαρδιακοί δείκτες Διάγνωση nstemi/ua ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΚΟΠΟΥ 1. 1. Εισαγωγή & νοσηλεία αυξημένης φροντίδας 2. 2. Επιθετικότητα αντιπηκτικής/αντιθρομβωτικής αγωγής 3. 3. Επιλογή επεμβατικής έναντι έναντισυντηρητικής αντιμετώπισης 4. 4. Το Τοεπείγον της τηςπαρέμβασης

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΩΙΜΗ (εισόδου) ΟΨΙΜΗ (εξόδου)

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΣΥΛΛΟΓΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ) ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΗΚΓ ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ) ΠΡΩΙΜΗ (εισόδου)

Πρώιμη Σταδιοποίηση Κινδύνου: Κλινική εκτίμηση I A IIa IIb III ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σ.Δ (Π.Κ) Ν.Α (egfr<60ml/min/1.73m 2 ) ΜετΟΕΜ στηθάγχη Πρόσφατη PCI Προηγηθείσα ΑΣΠ Υποτροπ. στηθάγχη ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κ.Α M.R Αρρυθμίες-Συγκοπή Αιμοδ. Αστάθεια (ΚΣ/ΑΠ) Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

Πρώιμη Σταδιοποίηση Κινδύνου: ΗΚΓ -Δυναμικές μεταβολές ST & T- I Β Β IIa IIb III Ταχεία εντός 10λέπτου στο ΤΕΠ λήψη ΗΚΓ 12 απαγωγών και εκτίμησή από έμπειρο ιατρό ΤΕΠ Αν αρχικό ΗΚΓ: (-) & ισχυρή κλινική υποψία διαδοχικά ΗΚΓ ανά 15-30min*, επί πόνου ή μετά 6-9h & 24h I C I IIa IIb III Β IIa IIb III Αν αρχικό ΗΚΓ: (-) λήψη ΗΚΓ απαγωγών V 7 V 9 * (ανίχνευση ΕΜ από Cx) ή V 7 V 9 & V 3R 3R, V 4R 4R Αν αρχικό ΗΚΓ: (-) ΗΚΓκό monitoring αντί διαδοχικών ΗΚΓ ανά 15-30min λήψης Β Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

Πρώιμη Σταδιοποίηση Κινδύνου: Δείκτες -Σχετική ή ctn- I IIa IIb III Β Β Α I IIa IIb III I IIa IIb III Α Β I IIa IIb III Β Μυοκαρδιακοί δείκτες σε όλους τους ασθενείς με υποκειμενικά ενοχλήματα συμβατά ΟΣΣ Προτιμάται μυοκαρδιακή τροπονίνη (T ή I) σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα συμβατά ΟΣΣ Σε ενοχλήματα συμβατά ΟΣΣ & δείκτες εντός 6h της έναρξης συμπτωμάτων: (-) νέα μέτρηση δεικτών 8-12h μετά την έναρξη συμπτωμάτων* ή 6-9h μετά αρνητικό αρχικό δείγμα και μετά 12-24h Επανεκτίμηση θετικών δεικτών ανά 6-8h (2-3 φορές) ή μέχρις ανίχνευσης max τιμής, -δείκτη μεγέθους εμφράγματος- και F.U δυναμικής μ. νέκρωσης Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

(ΣΥΝΘΕΣΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ) Risk Scores (ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΗΚΓ ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ) Ισχαιμικός Κίνδυνος GRACE AMIs Piombo TIMI PREDICT PURSUIT SYNERGY FRISC II Αιμορραγικός Κίνδυνος CRUSADE ACUITY/HORIZONS MEHRAN

Προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου NSTEMI/UA Ισχαιμικός Κίνδυνος GRACE* AMIs Piombo TIMI* PREDICT PURSUIT SYNERGY FRISC II ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ Αιμορραγικός Κίνδυνος CRUSADE ACUITY/HORIZONS MEHRAN 1. Ηλικία 2. Ανδρικό φύλο 3. Σ.Δ 4. Ν.Α 5. Αναιμία 6. Γνωστή ΠΕΡ. ΑΡΤ ή ΣΝ 7. Κ.Α 8. Κ.Σ Α.Π εισαγωγής 9. ST 10. καρδιακοί δείκτες 1. Ηλικία 2. Γυναικείο φύλο 3. Σ.Δ 4. Ν.Α (cr. clearance) 5. Αναιμία (Hct) 6. Ιστορικό αιμορραγίας 7. Επεμβατικοί καρδιακοί χειρισμοί 8. Ένταση αντιθρομβωτικής αγωγής (αριθμός φαρμάκων - δόσεις) 9. ΣΑΠ ( ή ) 10. ΚΣ Bueno H, Avilez FF. Heart 2012;98:162 168

GRACE Risk Score Κατά την είσοδο στο νοσοκομείο www.outcomes-umassmed.org/grace

ΤΙΜΙ Risk Score UA/NSTEMI Πρώιμη Σταδιοποίηση Κινδύνου 7 ανεξάρτητες παράμετροι πρόγνωσης high intermediate low Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835-42

Σταδιοποίηση Κινδύνου: Risk Scores de Araujo Concalves et al. Eur Heart J 2005;16(9) :865-72 Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ=ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Eikelboom et al Circulation. 2006;114:774-782

Θνητότητα 30 ημερών Θνητότητα 6 μηνών Βαρύτητα αιμορραγίας & Θνητότητα Eikelboom et al Circulation. 2006;114:774-782

Προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου NSTEMI/UA Ισχαιμικός Κίνδυνος GRACE AMIs Piombo TIMI PREDICT PURSUIT SYNERGY FRISC II Αιμορραγικός Κίνδυνος CRUSADE ACUITY/HORIZONS MEHRAN 1. Ηλικία 2. Ανδρικό φύλο 3. Σ.Δ 4. Ν.Α 5. Αναιμία 6. Γνωστή ΠΕΡ. ΑΡΤ ή ΣΝ 7. Κ.Α 8. Κ.Σ Α.Π εισαγωγής 9. ST 10. καρδιακοί δείκτες ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ 1. Ηλικία ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΣ 2. Γυναικείο φύλο 3. Σ.Δ 4. Ν.Α (cr. clearance) 5. Αναιμία (Hct) 6. Ιστορικό αιμορραγίας 7. Επεμβατικοί καρδιακοί χειρισμοί 8. Ένταση αντιθρομβωτικής αγωγής (αριθμός φαρμάκων - δόσεις- ΙΙb-IIIa) 9. ΣΑΠ ( ή ) 10. ΚΣ Bueno H, Avilez FF. Heart 2012;98:162 168

CRUSADE

Μείωση αιμορραγικού κινδύνου Φάρμακα χαμηλότερου αιμορραγικού κινδύνου Κερκιδική Προσπέλαση

Φάρμακα με μικρότερο αιμορραγικό κινδύνου Fondaparinux Bivalirudin Jolly et al. JACC 2009;54;468-476 Mehran et al. Lancet 2009; 374: 1149 59

Jolly et al. Am Heart J 2009;157:132-40

Πρώιμη Σταδιοποίηση Κινδύνου: Risk Scores I Β IIa IIb III Β Χρήση μοντέλων ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου όπως: TIMI, GRACE & CRUSADE χρησιμεύουν στη καθοδήγηση λήψης αποφάσεων αναφορικά με θεραπευτικές επιλογές ασθενών υπόπτων ΟΣΣ και Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

Αντιμετώπιση NSTEMI/UA Επεμβατική ή Συντηρητική αντιμετώπιση? Πόσο Πρώιμη? Ρουτίνας ή Εκλεκτική? Πρώιμη Επεμβατική ή Όψιμη Επεμβατική? Επιθετική ή Συντηρητική?

ΕΠεμβατική vs ΣΥΝτηρητικής αντιμετώπισης Σχ. κίνδυνος θνητότητας (FU=2y) Σχ. κίνδυνος υποτροπής ΕΜ (FU=2y) Σχετικός κίνδυνος υποτροπής UA (FU=13m) Bavry AA, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319-1325

ΕΠεμβατική Ρουτίνας vs Εκλεκτικής ΕΠεμβατικής Καρδιαγγειακός Θάνατος ή ΕΜ Fox KA et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45

Χρονική στιγμή καθετηριασμού NSTEMI/UA Η πρώιμη ωφελεί ασθενείς ψηλού κινδύνου TIMACS 12-24h GRACE score>140 Mehta et al. NEJM 2009;360:2165-75

Εξ αρχής ΕΠ vs ΣΥΝ αντιμετώπισης 1. Επεμβατική <2h <24h <72h 2. Συντηρητική a. Επίμονη στηθάγχη χαμηλού φορτίου υπό max Φ.Α b. Σημεία/Συμπτώματα ΚΑ ή MR c. Αιμοδυναμική αστάθεια d. Εμμένουσα ΚΤ e. ctn f. ST διαστήματος g. Ψηλό risk score (GRACE>140) h. X-PCI προ 6m ή CABG ή μετ-οεμ στηθάγχη i. i. LVEF<40% ή Ν.Α ή Σ.Δ ή GRACE=108-140 j. j. Ευρήματα κινδύνου μη επεμβατικών tests a. Χαμηλό risk score (TIMI, GRACE) b. Επιλογή ασθενούς/ιατρού επί απουσίας χαρακτηριστικών ψηλού κινδύνου Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:645-681

Χρόνος επεμβατικής παρέμβασης I Α I Α I C I IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III Α Επεμβατική εντός 72h σε υποτροπιάζοντα συμπτώματα ή 1 από: κινητοποίηση ctn, μεταβολές ST/T, ΣΔ, egfr<60, ΚΕΑΚ<40%, μετοεμ στηθάγχη, πρόσφατη PCI, x-cabg, GRACE score>109 (διάμεσος ή ψηλός κίνδυνος) Πρώιμη επεμβατική <24h σε GRACE score>140 (ψηλός κ.) ή 1 από: κινητοποίηση ctn, μεταβολές ST/T Επείγουσα επεμβατική <2h σε υποτροπιάζοντα συμπτώματα με ΚΑ ή αιμοδυναμική αστάθεια ή σοβαρές κοιλ. αρρυθμίες Όχι επεμβατική σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054

Αντιπηκτική αγωγή: I IIa IIb III Α Α I ΑB BA CB I BB BB I Α IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III C Σε όλους (IA), σταθμίζοντας ισορροπία μεταξύ ισχαιμικούαιμορραγικού κινδύνου & δείκτη αποτελεσματικότηταςασφάλειας* Fondaparinux* SC (2.5mgx1) Enoxaparin SC (1mg/kgx2): σε μη διαθέσιμο Fondaparinux UFH ή άλλη LMWH: σε μη διαθέσιμα Fonda ή Enoxa Επί Fontaparinux και PCI in lab IV UFH 85iu/kg ή 60iu/kg επί συγχορήγησης ΙΙb-IIIa Bivalirudin ± ΙΙb-IIIa αντί UFH + ΙΙb-IIIa σε ασθενείς με ένδειξη επείγουσας ή πρώιμης PCI και ψηλό αιμορραγικό κίνδυνο Σε συντηρητική αντιμετώπιση διακοπή με έξοδο ασθενούς Σε επεμβατική αντιμετώπιση διακοπή μετά PCI ασθενούς Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή: I Α I Β Β I Α Α I IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III Α DAPT με P2Y 12 12 αναστολείς το νωρίτερο δυνατό εκτός επί ψηλού αιμορραγικού κινδύνου. PPI (κατά προτίμηση όχι ομεπραζόλη) σε Γ.Ε αιμορ. ή Π.Ε ή ΠΚ (Η. Elic pylori, >65y, OAC ή steroids) Ticagrelor (180 90x2) σε διάμεσο ή ψηλό ισχαιμικό κίνδυνο (ακόμα και όταν έχει δοθεί Clopi) Prasugrel (60 10x1) ειδικά σε ΣΔ γνωστής στεφανιαίας ανατομίας προς PCI Clopidogrel επί δυσχέρειας χορήγηση Tic/Pras Clopidogrel Clopi: (όταν δεν επιλεγούν Tic/Pras) 600mg φόρτιση σε προτιθέμενη PCI (ή 300+300) (IB) 75x2x7d 1x1 σε όχι αιμορ. κίνδυνο Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

Αναστολείς IIb-IIIa: I IIa IIb III CΑ ΒΑ I IIa IIb III C A C Α I IIa IIb III Α I IIa IIb III IIb-IIIa αναλόγως ισχαιμικού/αιμορραγικού κινδύνου Ασθενείς υπό DAPT IIb-IIIa σε ψηλό ισχαιμικό και χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο Eptifibatide ή Tirofiban σε ασθενείς προς PCI υπό ASA χωρίς φόρτιση με P2Y 12 12 αναστολείς (κατά την PCI) Eptifibatide ή Tirofiban σε ασθενείς χαμηλού αιμ. κινδύνου υπό DAPT προς PCI λόγω υποτροπών ισχαιμίας (προ PCI) Όχι ρουτίνα προ αγγειογραφίας σε επεμβατική στρατηγική Όχι επί DAPT και συντηρητική στρατηγική Σε PCI επεμβατική στρατηγική (προτιμώνται Tirof/Eptifib) Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

Χρόνος επεμβατικής παρέμβασης I IIa IIb III Β Πρώιμη επεμβατική παρέμβαση προτιμάται έναντι της καθυστερημένης για ασθενείς αρχικά σταθεροποιημένους και υψηλού κινδύνου UA/NSTEMI.* Λοιποί ασθενείς μπορούν να αντιμετωπισθούν καθυστερημένα * Άμεσος καθετηριασμός σε ασταθείς ασθενείς Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:645-681

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΩΙΜΗ (εισόδου) ΟΨΙΜΗ (εξόδου)

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΟΨΙΜΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Προγνωστικοί παράγοντες 1. Ηλικία 2. Επιπλεγμένη κλινική πορεία 3. ΚΕΑΚ 4. Έκταση-Βαρύτητα ΣΝ 5. Κατάσταση Επαναγγείωσης 6. Υπολειπόμενη ισχαιμία Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054

GRACE Risk Score Κατά την έξοδο από το νοσοκομείο www.outcomes-umassmed.org/grace Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054

Ε Υ Χ Α Ρ Ι Σ Τ Ω! Ε Ρ Ω Τ Η Σ Ε Ι Σ....

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με NSTEMI/UA επιτυγχάνει το σκοπό της καθορίζοντας: 1. Τόπο νοσηλείας-παρακολούθησης ασθενούς 2. Ένταση φαρμακευτικής αγωγής 3. Επεμβατική έναντι συντηρητικής αντιμετώπισης 4. Το επείγον της παρέμβασης 5. 2 & 3 & 4 6. Όλα τα παραπάνω

Non-STEMI & Ασταθής στηθάγχη ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με NSTEMI/UA επιτυγχάνει το σκοπό της καθορίζοντας: 1. Τόπο νοσηλείας-παρακολούθησης ασθενούς 2. Ένταση φαρμακευτικής αγωγής 3. Επεμβατική έναντι συντηρητικής αντιμετώπισης 4. Το επείγον της παρέμβασης 5. 2 & 3 & 4 6. Όλα τα παραπάνω Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681*

NSTEMI/UA RISK SCORES Οι συνήθεις δείκτες διαστρωμάτωσης ασθενών με NSTEMI/UA αφορούν κίνδυνο: 1. Ενδονοσοκομειακό Ισχαιμικό 2. Εξάμηνο Ισχαιμικό 3. Ενδονοσοκομειακό Αιμορραγικό 4. Μακροπρόθεσμο Αιμορραγικό 5. 1 & 2 & 3

NSTEMI/UA RISK SCORES Οι συνήθεις δείκτες διαστρωμάτωσης ασθενών με NSTEMI/UA αφορούν κίνδυνο: 1. Ενδονοσοκομειακό Ισχαιμικό 2. Εξάμηνο Ισχαιμικό 3. Ενδονοσοκομειακό Αιμορραγικό 4. Μακροπρόθεσμο Αιμορραγικό 5. 1 & 2 & 3 Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681

NSTEMI/UA RISK SCORES Μεταξύ των δεικτών διαστρωμάτωσης κινδύνου ο πλέον συνιστώμενος βραχυπρόθεσμης και μεσοπρόθεσμης πρόγνωσης είναι: 1. TIMI 2. CRUSADE 3. ACUITY/HORIZONS 4. GRACE 5. PURSUIT

NSTEMI/UA RISK SCORES Μεταξύ των δεικτών διαστρωμάτωσης κινδύνου ο πλέον συνιστώμενος βραχυπρόθεσμης και μεσοπρόθεσμης πρόγνωσης είναι: 1. TIMI 2. CRUSADE 3. ACUITY/HORIZONS 4. GRACE 5. PURSUIT Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 3054 Jneid et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681

Προτεινόμενη αντιμετώπιση NSTEMI ασθενούς 80kg, αιμοδυναμικά σταθερού (ΠΚ: Κάπνισμα), risk scores: GRACE=155 & CRUSADE=45 είναι: 1. Φόρτιση με ASA 250mg 100mgx1 & Ticagrelor 180mg 90mgx2 & SC Enoxaparin 80mgx2 & επείγουσα μηριαία επεμβατική αντιμετώπιση σε <2h & in-lab IV 60iu/kg UFH+ΙΙb-IIIa 2. Φόρτιση με ASA 250mg 100mgχ1 & Prasugrel 60mg 10mgχ1 & SC Fondaparinux 2.5mgx1 & επείγουσα κερκιδική επεμβατική αντιμετώπιση σε 12-24h & in-lab έναρξη Bivalirudin±ΙΙb-IIIa 3. Φόρτιση με ASA 250mg 100mgx1 & Ticagrelor 180mg 90mgx2 & SC Fondaparinux 2.5mgx1 & επείγουσα κερκιδική επεμβατική αντιμετώπιση σε 12-24h & in-lab έναρξη Bivalirudin±ΙΙb-IIIa 4. Φόρτιση με ASA 250mg 100mgx1 & Ticagrelor 180mg 90mgx2 & SC Fondaparinux 2.5mgx1 & επείγουσα κερκιδική επεμβατική αντιμετώπιση σε <2h & in-lab έναρξη Bivalirudin±ΙΙb-IIIa 5. Φόρτιση με ASA 250mg 100mgx1 & Ticagrelor 180mg 90mgx2 & SC Fondaparinux 2.5mgx1 & ΙΙb-IIIa & επείγουσα κερκιδική επεμβατική αντιμετώπιση σε 12-24h & in-lab IV 60iu/kg UFH+ΙΙb-IIIa