ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ 2016
Το φάσμα των κοιλιακών αρρυθμιών κυμαίνεται από αυτές που είναι καλοήθεις και ασυμπτωματικές, μέχρι εκείνες που προκαλούν σοβαρά συμπτώματα και συμβάματα, συμπεριλαμβανομένου του ΑΚΘ. Επιπλέον, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν πολλαπλές μορφές κοιλιακών αρρυθμιών με την πάροδο του χρόνου.
Οι κλινικοί ιατροί που αντιμετωπίζουν ασθενείς με κοιλιακές αρρυθμίες βρίσκονται απέναντι σε σημαντικά ερωτήματα που σχετίζονται με τις διαγνωστικές μεθόδους που απαιτούνται και με ποιες θεραπείες (εάν χρειάζονται) προσφέρονται.
Το ΗΚΓ της κοιλιακής αρρυθμίας μπορεί να είναι η πρώτη και μοναδική εκδήλωση μιας καρδιακής πάθησης. Επιπλέον, οι ασθενείς με γνωστή καρδιακή νόσο μπορεί να αναπτύξουν αυτές τις αρρυθμίες μελλοντικά. Επομένως, η συγκεκριμένη αρρυθμία και η υποκείμενη δομική καρδιακή νόσος, εάν υπάρχει, μπορεί να έχουν σημαντική προγνωστική αξία, καθώς και διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση.
ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Κοιλιακές εκτακτοσυστολές Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία
ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ Κοινό εύρημα σε ασθενείς με και χωρίς δομική καρδιακή νόσο. Πολλοί συμπτωματικοί ασθενείς έχουν υψηλό φορτίο. Άλλοι ασθενείς μπορεί να είναι εντονως συμπτωματικοί με αραιές έκτοπες εκπολώσεις Η προγνωστική αξία των ΚΕΣ σε δομική καρδιακή νόσο παραμένει αδιευκρίνιστη Παλιές μελέτες έδειξαν συσχέτιση με αυξημένη καρδιοαγγειακή θνησιμότητα σε ΟΕΜ καθώς και σε υπερτροφία αριστερής κοιλιάς. Σε μια μελέτη σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΕ 35%) η συχνότητα των ΚΕΣ δεν προέβλεψε τον κίνδυνο για ΑΚΘ και δεν πρόσφερε προγνωστικές πληροφορίες.
ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ ΠΡΟΚΛΗΘΕΙΣΑ ΑΠΟ ΕΚΣ Αρκετές μελέτες έδειξαν συσχέτιση μεταξύ συχνών ΚΕΣ και της δυνητικά αναστρέψιμης καρδιομυοπάθειας σε επιλεγμένους ασθενείς κατόπιν ηλεκτροθερμικης κατάλυσης. Το φορτίο των ΚΕΣ /24 ώρες για την πιθανή πρόκληση καρδιομυοπάθειας κυμαίνεται από 15-25% των συνολικών καρδιακών παλμών. Κατά άλλους αυτή η συχνότητα μπορεί να είναι χαμηλή μέχρι 10%. Η πλειοψηφία των ασθενών με συχνές ΚΕΣ δεν θα αναπτύξουν καρδιομυοπάθεια αλλά τα σημερινά δεδομένα δεν επιτρέπουν ακριβή πρόγνωση κινδύνου.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΗΚΓ 24ΩΡΗ ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΡΥΘΜΟΥ Η παρουσία αραιών ΚΕΣ είναι συνήθης και μπορεί να χαρακτηριστεί ως φυσιολογική. Όμως χρειάζεται προσοχή στην συσχέτιση με τα συμπτώματα. Η πλειοψηφία των ασθενών, άνευ δομικής καρδιακής νόσου, έχουν καλοήθη πορεία. Εξαιρείται μικρή υποομάδα ασθενών με συζευκτικό διάστημα (300ms) μεταξύ της ΚΕΣ και της προηγούμενης συστολής, εύρημα που ίσως να δηλώνει το σύνδρομο βραχέως διαστήματος QT με αυξημένο ρίσκο για κακοήθεις VAs. Το πρώτο βήμα επομένως είναι να διευκρινιστεί η παρουσία η όχι δομικής καρδιακής νόσου. Σε ασθενείς με αρρυθμίες η άλλα καρδιακά συμπτώματα, το ΗΚΓ ηρεμίας 12 απαγωγών είναι χρήσιμο για την αξιολόγηση: παρουσία ουλής (κύμα Q, κερματισμένων συμπλεγμάτων QRS ), διάστημα QT, υπερτροφία κοιλιών και άλλες ενδείξεις δομικής καρδιακής πάθησης. Η Ηχωκαρδιογραφία βοηθά στην εκτίμηση της δομής και λειτουργίας των κοιλιών και τον έλεγχο βαλβιδοπαθειών και πνευμονικής υπέρτασης.
ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Σε επιλεγμένους ασθενείς, ειδικά όταν υπάρχει υπόνοια συσχέτισης των συμπτωμάτων με την άσκηση, τότε η Δ/Κ λαμβάνεται υποψιν ώστε να καθορίσουμε εάν υπάρχει αύξηση η καταστολή των ΚΕΣ καθώς και για την εκτίμηση της πρόκλησης κοιλιακών αρρυθμιών μεγαλύτερης διάρκειας. Αρνητική Δ/Κ μειώνει την πιθανότητα της κατεχολαμινεργικης πολύμορφης ΚΤ ως υποκείμενη αιτία. Επιδείνωση της έκτοπης δραστηριότητας με την άσκηση χρήζει περαιτέρω διερεύνησης καθώς οι ασθενείς πιθανόν να έχουν ανάγκη θεραπείας.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Εκτός από το ΗΚΓ και το ECHO, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να παρέχει σπουδαίες διαγνωστικές αλλά και προγνωστικές πληροφορίες ειδικά όταν είναι αμφίβολη η παρουσία η όχι SHD. Η MRI δίνει πολύτιμες πληροφορίες σε παθήσεις όπως DCM, HCM, Σαρκοειδωση, αμυλοειδωση καθώς και ARVC. ( διαταραχές κινητικότητας τοιχωμάτων, ύπαρξη ουλής ). Επισης σε επιλεγμένους ασθενείς με υποψία ARVC, τα όψιμα δυναμικά (SAECG) είναι χρήσιμα ως διαγνωστικό κριτήριο για την πάθηση.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΝΕΥ SHD Θεραπεία χρειάζεται όταν τα συμπτώματα δεν υποχωρούν ακόμα και κατόπιν επιβεβαίωσης, εκ μέρους του ιατρού, για την καλοήθη πορεία των ΚΕΣ. Επισης θεραπεία απαιτείται όταν παρατηρείται μείωση της συστολικής απόδοσης της ΑΚ η αύξηση των διαστάσεων αυτής. Ασθενείς με 10.000 ΚΕΣ / 24hrs χρήζουν τακτική παρακολούθηση με ECHO και Holter. Ασθενείς με λιγότερες ΚΕΣ, η περαιτέρω διερεύνηση πραγματοποιείται μόνο κατόπιν επιδείνωσης συμπτωμάτων. Υπενθυμίζεται ότι το φορτίο των ΚΕΣ παρουσιάζει διακυμάνσεις με την πάροδο του χρόνου.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ SHD Τα συμπτώματα αποτελούν τα θεμέλια για την ένδειξη ενάρξεως θεραπευτικής αγωγής. Η εξάλειψη του υψηλού φορτίου (10%) σε ασθενείς με δυσλειτουργία της ΑΚ σχετίζεται με σημαντική βελτίωση της λειτουργίας της, ακόμα και επί υπάρξεως εκτεταμένης ουλής. Ηλεκτροθερμικη κατάλυση είναι χρήσιμη όταν οι ΚΕΣ επιβαρύνουν την CRT.
ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΩΝ ΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Φαρμακευτική αγωγή Ασθενείς άνευ - SHD - επιβεβαίωση. Επί αποτυχίας - BB - κομβοτροπα Ca++ ανταγωνιστές. Αποτελεσματικότητα περιορισμένη ( 10-15% ) των ασθενών υπάρχει 90% καταστολή των ΚΕΣ. Membrane active AADS πιο αποτελεσματικά. Ασθενείς με SHD υπάρχει αυξημένος κίνδυνος θνησιμότητας. (αμιωδαρονη αποτελεσματική)
ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΜΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ CATHETER ABLATION (CA) Τυχαιοποιημένες δοκιμές για την καταστολή των ΚΕΣ (με CA) μέχρι σήμερα δεν πραγματοποιήθηκαν. Όμως πολλαπλές μελέτες έδειξαν υψηλή αποτελεσματικότητα και εξάλειψη των ΚΕΣ με ποσοστά που αγγίζουν το 74-100% των ασθενών (έντονα συμπτώματα με υψηλό φορτίο). Η επιτυχία εξαρτάται από την εστία εντόπισης των ΚΕΣ. Μειωμένη αποτελεσματικότητα παρατηρείται σε επικαρδιακες εστίες και στεφανιαία φλέβα. Εντούτοις και μερική επιτυχία σχετίζεται με σοβαρή βελτίωση της λειτουργίας της ΑΚ. Η αποτελεσματικότητα της CA μειώνεται σε ασθενείς με πολλές μορφολογίες ΚΕΣ καθώς και σε ασθενείς στους οποίους η κλινική μορφολογία των ΚΕΣ δεν προκαλείται κατά την διαδικασία. Επιπλοκές μηδαμινές 1% Επομένως CA σε ασθενείς με έντονα συμπτώματα, αυξημένο φορτίο και μειωμένη συστολική απόδοση.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ