Webseminars ευτέρα 10 Οκτωβρίου 2011 Αντιµετώπιση ειδικών περιπτώσεων υπέρτασης Υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια Κων/νος Τσιούφης Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Α Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α.
ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Σύνδροµο στο οποίο ο καρδιακός µυς παρά την ικανοποιητική επιστροφή αίµατος στην καρδιά, αδυνατεί να εξ ξωθεί προς τους ιστούς ποσότητα αίµατος επαρκή για τις µεταβολικές τους ανάγκες ή επιτυγχάνει οριακά το έργο του αυξάνοντας όµως τις πιέσεις πλήρωσης της µίας ή και των δύο κοιλιών.
Επιδηµιολογία Καρδιακής Ανεπάρκειας Ευρώπη 10.000.000 ασθενείς 6.500.000000 ηµέρες νοσηλείας / έτος 500.000000 θάνατοι / έτος 10% του πληθυσµού >65 ετών ιπλασιασµός της συχνότητας τα τελευταία 10 χρόνια (γήρανση πληθυσµού, καλύτερη αντιµετώπιση καρδιακών παθήσεων)
Επιβίωση ασθενών µε καρδιακή ανεπάρκεια Ho KK, et al., Circulation, 1993;88:107-115
Θνητότητα ασθενών µε καρδιακή ανεπάρκεια ανάλογα µε την τάξη κατά NYHA Ho KK, et al., Circulation, 1993;88:107-115
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ κατά NYHA Κατηγορία Ι: H συνήθης σωµατική δραστηριότητα δεν προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση. εν υπάρχει περιορισµός της σωµατικής δραστηριότητας Κατηγορία ΙΙ: H συνήθης σωµατική δραστηριότητα προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση. Υπάρχει µι ικρός περιορισµός της σωµατικής δραστηριότητας Κατηγορία ΙΙΙ: Μικρότερη του κανονικού σωµατική δραστηριότητα προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση. Υπάρχει σηµαντικός περιορισµός της σωµατικής δραστηριότητας Κατηγορία ΙV: Αδυναµία εκτέλεσης οποιασδήποτε σωµατικής δραστηριότητας χωρίς δυσφορία. Εµφάνιση συµπτωµάτων και σε ηρεµία
Αίτια Καρδιακής Ανεπάρκειας Στεφανιαία νόσος Μυοκαρδιοπάθειες Αρτηριακή υπέρταση Βαλβιδοπάθειες 68,5% 2-18% 4-14% 4-7% ιαταραχές ρυθµού Νοσήµατα του περικαρδίου Gheorghiade M, et al. Circulation 1998 Adams KF. Am J Med 2001 Follath F J.Cardiovasc Pharmacol 1999
Η Υπέρταση ως παράγων κινδύνου για την εµφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας Συχνή Συχνά αντιµετωπίζε εται ανεπαρκώς Η θεραπεία της είναι αποτελεσµατική στην πρόληψη της καρδιακής ανεπάρκειας
3.343 άνδρες και 4.199 γυναίκες υποβλήθηκαν σε παρακολούθηση επί 25 χρόνια άνευ καρδιακής ανεπάρκειας κατά την έναρξη 25 ΑΠ (mm Hg) Ισόβιος κίνδυνος % 30 20 15 10 5 ια βίου κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας ανά διαστρωµάτωση ΑΠ <140/90 140-159/90-99 >160/100 0 Ηλικία Άνδρες Γυναίκες Άνδρες Γυναίκες Άνδρες Γυναίκες 40 έτη 60 έτη 80 έτη Lloyd-Jones et al Circulation 2002
Heart Failure Development: Population-Attributable Risk Hypertension MI Angina Pectoris Diabetes LVH Valvular Disease Prevalence (%) 60 62 10 3 11 9 8 5 4 3 5 8 Attributable Risk (%) 39 59 34 13 5 6 6 12 4 5 7 8 male female 1 1.5 3.0 Hazard Ratio 4.5 7.5 Levy et al 1996
EUROASPIRE I-ΙΙI Therapeutic Control of BP* 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% S2 vs. S1 : P=0.98 S3 vs. S2 : P=0.36 S3 vs. S1 : P=0.37 P=0.57 0% Czech Rep. Finland France Germany Hungary Italy Netherlands Slovenia ALL Survey 1 34,4% 39,1% 47,9% 39,7% 44,,0% 41,0% 43,3% 37,7% 41,0% Survey 2 47,2% 43,4% 36,7% 29,1% 55,,0% 45,7% 43,5% 31,1% 41,2% Survey 3 30,1% 29,1% 44,1% 45,2% 44,,1% 34,8% 35,3% 41,4% 38,7% * SBP/DBP < 140/90 mmhg for non-diabetics or < 130/80 mmhg for diabetics
ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΙΣ ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 50 49 37.7 30.2 27 27.3 21 16 DIDIMA ATTICA EPIC Naoussa 33 32 SHELL MALES FEMALES
Progression from Hypertension to Heart Failure Obesity Diabetes LVH Diastolic Dysfunction Hypertension HF Death Smoking Dyslipidaemia Diabetes MI Systolic Dysfunction Normal LV Structure & Function LV Remodelling Su ubclinical LV Dysfunction Overt Heart Failure Time: decades Time: months
Υπέρταση Ηλικία Αθηροσκλήρωση Σ Υπερτροφία αγγείων Μεταβολή κολλαγόνου/ελαστίνης Ασβέστωση υσλειτουργία ενδοθηλίου ΥΑΚ Ινωση Ισχαιµία Αυξηµένη ακαµψία ιαστολική δυσλειτουργία Καρδιακή ανεπάρκεια C.Tsioufis, et al. Journal Hypertens 2005;23:1745-1750
Influence of LVH on In ncident Heart Failure Cardiovascular Health Study y: a prospective, longitudinal, population-based study in 2506 subjects with 6-7 years follow-up Incident heart failure free survival by LV mass gender-specific quartiles. % free of incide ent HF 100 96 92 88 LV mass (g) Quartiles 1,2 3 4 84 0 500 1000 1500 2000 2500 time to incident HF (days) Gardin et al 2001
The 7 pathways in hypertension the progression from to heart failure. Circulation 2011;123:327-334
From hypertension to heart failure The inherent risk of LVH is not primarily due to the increased muscular mass of the ventricular chamber but to its underlying fundamental elements, namely ischaemia, fibrosis, apoptosis etc
Structural components and pathophysiological impact of myocardial remodelling in hypertensive heart disease At the vascular level At the extracellular matrix level At the cardiomyocyte level At the whole myocardial level At the whole myocardial level Structural component Arteriolar changes Capillary rarefaction Interstitial fibrosis Perivascular fibrosis Increased apoptosis Increased autophagy Global remodelling Pathophysiological Reduced CFR Reduced CFR Diastolic dysfunction Arrhythmias Reduced CFR Systolic dysfunction LV dys-synchrony E.Frohlich et al, J Hypertens 2011;29:17-26
Time course changes of the three major circulating biomarkers of myocardial remodelling described in the two phases of hypertensive heart disease Annexin A5 is a biomarker of cardiomyocyte apoptosis; the C-terminal propeptide of procollagen type I (PICP) is a biomarker of myocardial fibrosis; and cardiotrophin-1 (CT-1) is a biomarker of cardiomyocyte hypertrophy. E.Frohlich et al, J Hypertens 2011;29:17-26
Η Υπέρταση ως παράγων κινδύνου για την εµφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας Συχνή Συχνά αντιµετωπίζεται ανεπαρκώς Η θεραπεία της είναι αποτελεσµατική στην πρόληψη της καρδιακής ανεπάρκειας
0 Results of the Randomised Trials of Antihypertensivee Drug Therapy Fatal/Nonfatal Stroke Fatal/Non nfatal CHD Vascular Deaths Heart Failure -10 Risk reduction (% %) -20-30 -40-38% -16% -21% -50-52% Collins and Macmahon 1994 Moser & Herbert 1996
Reduction in Heart Failure Risk by SBP Reduction 2.0 slope = 26% risk reduction per 10 mm decrease in SBP p<0.001 Relative e risk 1.0 0.5 2003 BPLTTC trials regression line for BPLTTC trials recent trials -16-12 -8-4 0 4 Difference in SBP reductio on between trial arms (mm Hg)
Επίδραση της αντιυπερτασικής θεραπείας σε όλα τα καρδιαγγειακά (ΚΑ) επεισόδια: Σύγκριση του περισσότερο ή λιγότερο παρεµβατικού ελέγχου της ΑΠ Εγκ. Επεισόδιο Στεφανιαία νόσος Καρδ. ανεπάρκεια Μείζονα ΚΑ επεισόδια Θάνατος από ΚΑ επεισόδιο Συνολική Θνησιµότητα Εντατικότερος Έλεγχος της ΑΠ Λιγότερο Εντατικός Έλεγχος της ΑΠ 0,5 Σχετικός κίνδυνος (95% CIs) 1,0 1,25 BPLTTC Lancet 2003
Καρδιοπρ ροστασία ΥΑΚ:Πρόληψη, υποστροφή ACEI, ARB Προηγούµενο ΕΜ BB, ACEI, ARB Καρδιακή ανεπάρκεια Diuretics, BB, ACEI, ARB,Antialdost.ant
Φάρµακα χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας ΑΜΕΑ ιουρητικά β-αναστολείς Ανταγωνιστές αλδοστερ ρόνης Αποκλειστές των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ ακτυλίτιδα Αγγειοδιασταλτικά Αντιθροµβωτικά Αντιαρρυθµικά
ΚΛΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑ Στάδιο NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Επιβίωση/ Νοσηρότητα ACEi / ARB, αν οι ACEi δεν είναι ανεκτοί, ανταγωνιστής αλδοστερόνης και β- αναστολέας µετά ΕΜ ACEi / ARB, αν οι ACEi δεν εί ίναι ανεκτοί β-αναστολέας ανταγωνιστής αλδοστερόνης µετά ΕΜ ACEi + ARB ή ARB µόνο αν οι ACEi δεν είναι ανεκτοί β-αναστολέας ανταγωνιστής αλδοστερόνης ACEi / ARB β-αναστολέας ανταγωνιστής αλδοστερόνης Συµπτωµατική ανακούφιση Μείωση/διακοπή διουρητικού +/- διουρητικό ανάλογα µε την κατακράτηση υγρών + διουρητικό + dig αν επιµένουν τα συµπτώµατα + διουρητικό + dig + σκέψη για ινότροπη υποστήριξη
Exploration of new therapeutic targets and strategies (I) 1) Strategies to optimize the use of the available pharmacological agents: (a) Use of drugs with clinically proven antiremodelling effects (b) Use of drugs to block the intracellular RAS. (c) Use of drugs to restore ventricular synchrony 2) Strategies to reverse pathological cardiomyocyte growth: (a) Genetic manipulation (b) Pharmacological interven ntion E.Frohlich et al, J Hypertens 2011;29:17-26
Exploration of new therapeutic targets and strategies (II) 1) Strategies to induce physiological cardimyocyte growth: a) Physical exercise b) Administration of growth horm mone or insulin-like growth factor-1 2) Strategies to repair myocardial remodelling: a) Facilitation of intramural perfusion b) Reduction of myocardial fibrosis c) Inhibition of cardiomyocyte apoptosis d) Correction of metabolic derangements e) Cell therapy-based interventions E.Frohlich et al, J Hypertens 2011;29:17-26
Θεραπεία Καρδιακής Ανεπάρκειας : Το µέλλον ; Renal denervation
Philosophy for Successful Treatment Huang Dee Nai-Chang --- (2600 BC 1st Chinese Medical Text) Superior doctors prevent the disease. Mediocre doctors treat the disease before evident. Inferior doctors treat the full-blown disease.