INFEKCIJE DONJEG RESPIRATORNOG TRAKTA KOD ODRASLIH UVOD Ovaj dio se bavi infekcijama donjeg respiratornog trakta kao i stanjima koja obično nisu infektivna, ali zbog ireverzibilng strukturalnog oštećenja i infekcije mogu predstavljati komplikujući faktor. Ovo uključuje: Akutni bronhitis Hronični bronhitis Emfizem Pneumonija (bakterijska, virusna) Bronhiektazije U svakodnevnoj upotrebi, obično se koristi dijagnoza hronične opstruktivne bolesti pluća, koja podrazumijeva istovremeni hronični bronhitis i emfizem. FAKTORI RIZIKA - pušenje - zagađenje vazduha - hronična bronhopulmonarna oboljenja - alergije - imunosupresija - starija dob DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA Akutni bronhitis - akutni kašalj sa povećanim iskašljavanjem. Pneumonija - sistemska uznemirenost, groznica, pleuralni bol, kašalj. Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) - sve bolesti i promjene koje dovode do ireverzibilnog i obično progresivnog ograničenje strujanja vazduha kroz disajne puteve, bez signifikantnog odgovora na terapiju. Tu spadaju: Hronični bronhitis - karakteriše hronični kašalj ili recidivirajući kašalj uz povećano iskašljavanje tokom najmanje 3 mjeseca u 2 poslednje godine. Emfizem - karakteriše oštećenje i proširenje distalnih vazdušnih prostora do terminalnih bronhiola. Bronhiektazije - stanje ireverzibilnog proširenja bronhija (klinička dijagnoza ponekad može biti teška). Diferencijalnodijagnostički treba imati u vidu: Astma - neinfektivno oboljenje Karcinom bronhija Pulmonarna fibroza Plućna tuberkuloza - u pojedinim fazama Insuficijencija lijeve komore - pulmonarni edem Infekcije gornjeg respiratornog trakta 1
Tabela 1. Diferencijalna dijagnostika infekcija donjeg respiratornog trakta Oblik napada Ranije prisutna bolest Bol Akutni bronhitis - može prethoditi infekcija gornjeg respiratornog trakta - - retrosternalni bol u ranoj fazi, - mogući pleuralni simptomi Akutna faza hroničnog bronhitisa - često mu prethodi infekcija gornjeg respiratornog trakta - recidivirajući ili stalni respiratorni simptomi - obično nije prisutna osim ukoliko nije zahvaćena pleura Virusni traheitis Bronhopneumonija Lobarna pneumonija Virusna pneumonija - akutnom napadu može prethoditi upala grla. - obično ga prate virusni simptomi - - retrosternalna bol - obično akutni napadi - često se dovodi u vezu sa drugim ozbiljnim medicinskim stanjima - obično nije prisutna osim kada je uključena pleura - akutni napad, obično praćen rigorom - - - pleuralna bol uobičajena iznad oboljelog krila - uključenost dijafragme može dovesti do boli u vrhu ramena - postepeni razvoj bolesti Dispneja - blaga - povremena - nije prisutna - markirana - jaka - umjerena Kašalj / sputum Temperatura Brzina disanja - kašalj je u početku suh, - zatim produktivan, - mukopurulentan - blago povišena - normalna ili blago ubrzana - obilan - gnojni - normalna ili blago povišena - normalna ili ubrzana (zavisi od jačine osnovnog stanja) - ne mora biti prisutan. - ako je prisutan, obično je mukozan ili mukozno-gnojni, ali nije obilan - normalna ili blago povišena Perkusija - normalna - normalna - normalna Auskultacija - zviždanje, - moguće sviranje u grudima ako je prisutan bronhospazam - produženi ekspirij puckanje, obično praćeno zviždanjem - gnojni -ne mora biti prisutan u ranoj fazi bolesti. - kasnije može postati gnojan sa sukrvicom. - značajno povišena - prilično povišena - pleuralna bol gornjeg dijela oboljelog plućnog krila - kašalj je u početku suh - sputum ne mora biti prisutan, - može biti mukoznognojni ili sa sukrvicom - može biti normalna ili povišena - normalna - ubrzana - ubrzana - umjereno ubrzana - normalan nalaz, - povremeno može biti prisutno grubo puckanje koje se obično iščisti kašljem - tmulost, obično bilateralna - sitno pucketanje u ranoj fazi, - moguća područja sa bronhijalnim disanjem. - gruba puckanja nastupaju kasnije - tmulost na oboljelom krilu. - obično unilateralna. - bronhijalno disanje u ranoj fazi, - ubrzo nastupa sitno pucketanje - tmulost ili normalna - sitno pucketanje - obično oskudan nalaz 2
ISTORIJA BOLESTI Detaljna istorija bolesti može ukazati na neke simptome koji mogu pomoći pri uspostavljanju dijagnoze kod pacijenta sa akutnom infekcijom donjeg respiratornog trakta. Kod pacijanta sa hroničnim respiratornim stanjem, istorija bolesti može doprinijeti procjeni stepena kontrole i odrediti prisustvo ili odsustvo nekih stanja ili komplikacija. Treba obratiti pažnju na: - trajanje napada - disanje zviždanje u grudima, stridor, ortopneja, dispneja - kašalj - trajanje, karakter i vrijeme (dnevni i noćni) - boja, viskoznost i obim dnevnog ispljuvka (.hemoptiza) - sposobnost za tjelesne napore i ograničenja - prethodne epizode, ako je bilo - koliko puta, koliko često - bol ili drugi simptomi, gubitak tjelesne težine, noćno znojenje - dob (starije osobe su izložene većem riziku) - pušenje - zanimanje, sadašnje i ranija - porodična istorija bolesti - pacijentova očekivanja zašto je pacijent došao na konsultacije FIZIKALNI PREGLED Potpuni fizikalni pregled se mora izvesti na početku; neki specifični signali mogu pomoći pri određivanju dijagnoze. Pregled, u stvari, počine od ulaska pacijenta u ordinaciju. Posmatra se: - nivo svjesnosti, - pireksija, - cijanoza, - brzina i ritam disanja - sviranje u grudima, stridor, - upotreba pomoćne respiratorne muskulature pri disanju, - izgled grudnog koša, - maljičasti prsti (Digiti Hypocratici), Palpacija: - uvećani limfni čvorovi - fremitus pectoralis, Perkusija: - tmulost, - hiper-rezonanca, Auskultacija: - bronhijalno disanje, zvižduci, pucketanja, pleuralno trenje. PRETRAGE Kod pacijenata sa nekomplikovanim napadima obično nije potrebno vršiti posebne pretrage, dijagnoza se može postaviti na osnovu istorije bolesti i pregleda, a savjet i tretman se daju odmah. Za postavljanje precizne dijagnoze, mogu pomoći: Laboratorijske analize - KKS sa leukocitarnom formulom (CRP) - sedimentacije eritrocita Makoskopski pregled i kultura sputuma: - količina, boja (purulentan, hemoptiza) 3
- ako nakon korištenja antibiotika ispljuvak ostane gnojan i obilan, ispljuvak se može testirati mikroskopski, iako ovo ispitivanje nije posebno korisno. Obično se izdvoji nekoliko potencijalnih patogena. Rendgen grudnog koša treba uraditi kod: - pacijenata koji su pušači i - pacijenata kod kojih nema znakova poboljšanja nakon 4 sedmice. Mjerenje maksimalnog ekspirijskog protoka (Peak- flowmeter) Jednostavan je i brzo se može primjeniti na nivou primarne zdravstvene zaštite, za odrasle ili djecu, Instrukcije: - uzeti u ruke, - ne dirati indikator koji mora biti na nuli - udahnuti vazduh što je više moguće, - staviti "lulu" u usta i čvrsto je stegnuti usnama, - dunuti što je više i brže moguće, kao kad se gasi svijeća. - PEFR - maksimalni ekspirijumski protok Uzima se najbolji od tri pokušaja i upoređuje sa normalnim vrijednostima koje su date u standardnim tabelama. Pošto ne daje informaciju o plućnom kapacitetu, treba ponavljati mjerenje mjesec dana, ujutro i uveče, da bi se utvrdio stepen varijabilnosti. Spirometrija: - mjerenje zapremine vazduha u plućima pri disanju - daje informaciju o plućnim volumenima i kapacitetima FVC FEV1 FEV1 / FVC - forsirani vitalni kapacitet - forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi - povećan kod restriktivnog tipa poremećaja ventilacije - smanjen kod opstruktivnog tipa poremećaja ventilacije Testiranje reverzibiliteta: Test sa bronhodilatatorima: - nakon rezultata spirometrije, pacijentu se inhalacijom daje bronhodilatator i test se ponavlja - kao objektivan pozitivan odgovor se uzima povećanje >15% pri inhalaciji salbutamola 200µg dvaput dnevno - indikuje mogućnost poboljšanja stanja pacijenta primjenom terapije bronhodilatatorima. - Testiranje reverzibiliteta kod hronične opstruktivne bolesti pluća se može vršiti i pomoću peak flow metra, ali on neće dati informaciju o vitalnom kapacitetu pacijenta - kao pozitivan rezultat se uzima povećanje PEFR, praćeno tokom dvije nedelje Probna upotereba steroida: - evaluira efektivnost antiinflamatorne terapije upotrebom kortikosteroidnih lijekova - prati se tokom dvije nedelje - ukoliko je povećanje PEFR ILI FEV1 >15%, indikovan je nastavak terapije inhalacijom steroida - ukazuje na astmatičnu komponentu KLINIČKA SLIKA I LIJEČENJE U nastavku su dati simptomi i znakovi karakteristični za pojedine bolesti i preporučeni terapijski postupak. 4
AKUTNI BRONHITIS J20 Bronchitis acuta Akutno zapaljenje bronha To je akutna inflamacija sluznice bronhijalnog stabla koja se najčešće završava potpunim ozdravljenjem i funkcionalnom remisijom. Epidemiologija i etiologija - veoma često oboljenje - pogađa sve dobne skupine, jednako oba pola - najčešće je virusne etiologije: adenovirus, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, - kasnije može doći do sekundarne bakterijske infekcije. Simptomi i znakovi Kašalj - u početku neproduktivan - kasnije produktivan - ako dođe do sekundarne bakterijske infekcije - mukopurulentan sputum - paroksizmi mogu biti izazvani udisanjem hladnog vazduha, fizičkim naporom, govorom Temperatura blago povišena Bol u grudima je obično posljedica napora pri kašljanju Na osnovu kliničke slike ne može se sa sigurnošću odrediti uzročnik. Liječenje Opšte mjere: odmor unošenje dovoljne količine tečnosti (3-4 l/dnevno ako je pacijent febrilan) obavezan prestanak pušenja inhalacija para Antipiretici / analgetici po potrebi; paracetamol 2-4 g dnevno podijeljeno u 3-4 doze, aspirin na 4-6 h. Antitusici Antitusike je racionalno primjenjivati samo kad suvi neproduktivni kašalj ugrožava normalan život i onemogu'ava spavanje. Mogu pomoći u smirivanju simptoma i smanjiti nepotrebnu upotrebu antibiotika. Prednost treba dati folkodinu i noskapinu. Iako pripadaju opijatima, ovi lijekovi ne izazivaju zavisnost. Neopijatni antitusici su male efikasnosti pa se opravdano malo koriste. Antibiotici ne upotrebljavaju se ako je pacijent u dobrom opštem stanju. Preporučuju se ako su simptomi ozbiljniji: visoka temperatura, purulentni sputum, postojanje hronične opstruktivne bolesti pluća: Aminopenicilini: amoksicilin 500 mg svakih 8 h Makrolidi : eritromicin 500 mg na 6 h, klaritromicin 500 mg na 12 h, ili Tetraciklini: azitromicin, ako se sumnja na infekciju mikoplazmom doksiciklin 100 mg dnevno, tokom 10 dana ako su suspektni na hlamidiju ili mikoplazmu (kontraindikovan u trudnoći) Fluorirani hinoloni: ofloksacin 2x100-200 mg/dan, ili ciprofloksacin 2x250-500 mg/dan, ili norfloksacin 2x400 mg/dan (7-14 dana), 5
- u slučaju veoma ozbiljnih infekcija ili neuspjeha drugih antibiotika. Bronhodilatatori ako postoj znaci reverzibilne opstrukcije disajnih puteva. Prednost treba dati salbutamolu jer je relativno dostupan i jeftin. Doza: oralno 3-4x2-4 mg/dan Od ostalih bronhodilatatora na raspolaganju su: fenoterol, terbutalin i prokaterol, te salmeterol kao bronhodilatator dugog dejstva. Očekivani tok bolesti i prognoza: Potpuno izliječenje, anatomsko i funkcionalno, većina simptoma iščezava za 5-7 dana Može biti ozbiljnije kod starijih i oslabljenih pacijenata Kašalj i iskašljavanje mogu potrajati tokom nekoliko nedelja 6
HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA J42 Bronchitis chronica, non specificata Hronično zapaljenje bronha, neoznačeno J43 Emphysema pulmonum Emfizem pluća Definicija Ovaj naziv obuhvata nekoliko stanja i bolesti uključujući hronični bronhitis, astmu, cističnu fibrozu, bronhiektazije i emfizem. To su bolesti istanja koja dovode do ireverzibilnog i obično progresivnog ograničenje strujanja vazduha kroz disajne puteve. U svakodnevnoj upotrebi, obično podrazumijeva istovremeni hronični bronhitis i emfizem. Hronični bronhitis je klinički definisan kao kašalj i pojačano iskašljavanje tokom većine dana u najmanje tri mjeseca tokom poslednje dvije godine. Emfizem zahvata distalne ili terminalne disajne puteve sa destrukcijom interalveolarnih septi. Epidemiologija Od hronične opstruktivne bolesti pluća boluje oko 10 15 % odrasle populacije, uglavnom starije od 40 godina. Muškarci obolijevaju više nego žene. Etiologija Bolest nastaje u složenoj korelaciji endogenih i egzogenih faktora. Endogeni: - hronični bronhitis - nema genetsku osnovu iako neka istraživanja dokazuju predisponiranost za razvoj bolesti u smislu ''manjevrijednog'' respiratornog sistema koji je podložan oštećenjima. - emfizem samo rijetka forma koja nastaje zbog deficita antiproteaze (α l-antitripsina) je autozomno nasljedna, uzrok je emfizema kod mladih pacijenata. Egzogeni: - infekcije - pušenje ( >95% oboljelih od hronične opstruktivne bolesti pluća su pušači, pola od njih ima hronični bronhitis) - zagađenje vazduha - profesionalna izloženost - urođeni deficit enzima antiproteaze Faktori rizika - pasivno pušenje (osobe čiji su roditelji bili pušači) - teške pneumonije u djetinjstvu - dob - alkoholizam - hiperaktivnost respiratornog sistema Simptomi i znakovi Hronični bronhitis Emfizem - kašalj - minimalan kašalj - obilna produkcija sputuma - oskudan sputum - česte infekcije - povremene infekcije - povremena dispneja - izrazita dispneja - zviždanje u grudima - minimalno zviždanje u grudima - cijanoza s hipoksemijom - bačvast grudni koš - edem nogu - hipersonorni perkutorni zvuk - obično nije aktivna pomoćna respiratorna - upotreba pomoćne respiratorne muskulature 7
Hronični bronhitis Emfizem muskulatura - oslabljeni disajni tonovi - veoma oslabljeni disajni tonovi - često izrazito povećanje težine - često značajan gubitak težine Pretrage Laboratorijske analize - uglavnom normalne RTG pluća Hronični bronhitis Emfizem - u 50% slučajeva normalan nalaz - može biti naglašen bronhovaskularni crtež - kardiomegalija - hiperinflacija - ravna, slabo pokretna dijafragma - moguće bulozne promjene Spirometrija - FEV1 mjerilo opstrukcije disajnih puteva Omogućuje - ranu dijagnostiku oboljenja - procjenu stepena oboljenja - test reverzibiliteta Nalaz: - smanjen FEV 1 sa pratećim smanjenjem odnosa FEV1/FVC (kao hronični) - FVC - normalan ili redukovan - TVC normalan ili smanjen - smanjen rezidualni volumen - slab ili odsutan reverzibilni odgovor na bronhodilatatore Liječenje Glavni ciljevi u liječenju su usmjereni na održavanje respiratorne funkcije na maksimalnom nivou u što dužem periodu, smanjenje incidence akutnih respiratornih infekcija i nadgledanje terapije. Najbolje je edukovati pacijenta o njegovom oboljenju, efektima terapije medikamentima i izbjegavati faktore koji doprinose pogoršanju stanja kao što je pušenje (pasivno i aktivno). Važno je da ljekar bude svjestan pacijentovih očekivanja i da postavi realne ciljeve terapijskog tretmana. Opšte mjere Prestanak pušenja - najvažniji faktor u smislu prognoze - Ne normalizuje plućnu funkciju, ali usporava progresivno pogoršanje FEV1 i dovodi ga na nivo kao kod nepušača - Prema najnovijim saznanjima, ne postoje lijekovi koji mogu spriječiti pogoršanje plućne funkcije ukoliko pacijent nastavi da puši. Lijekovi tada samo otklanjaju subjektivne simptome u akutnoj egzacerbaciji. Intenzivan tretman infekcija, uz obavezan kontrolni pregled. Ukoliko nije došlo do poboljšanja, uraditi kulturu ispljuvka. Vakcinacija protiv virusa influence Tretman svakog reverzibilnog bronhospazma Smanjenje sekrecije putem dobre pulmonarne higijene. - Sredstva za smirenje kašlja nisu indikovana. 8
- Mukolitici se mogu upotrebljavati samo povremeno, mada nije dokazana njihova klinička djelotvornost i opravdanost (polipragmazija). Adekvatna hidratacija olakšava ekspektoraciju Kontinuirana oksigenoterapija upotrebljava se da bi se spriječio nastanak plućne hipertenzije i produžilo preživljavanje pacijenata. - Indikovana je kod pacijenata sa hroničnom hipoksemijom, (FEV1<1,5 l) - Zahtijeva stalnu kontrolu. Medikamentna terapija Blagi oblik ( FEV1< 80% referentne vrijednosti) asimptomatski - bez medikamentozne terapije simptomatski - kratkodjelujući β-2-agonisti ili antiholinergici, u saglasnosti sa kliničkim odgovorom test steroidima ako je suspektna astma Srednje težak oblik ( FEV1< 65% ) kratkodjelujući β-2-agonisti ili antiholinergici, možda kombinovano, u saglasnosti sa kliničkim odgovorom test steroidima ako je suspektna astma Teški oblik (FEV1< 45% ) kombinacija antiholinergika i kratkodjelujućih β-2-agonista proba steroidima proba dugodjelujućih β-2-agoniosta proba terapije teofilinom Simpatomimetici - salbutamol, fenoterol, terbutalin, salmeterol - dugodjelujući β-simpatomimetici mogu popraviti kvalitet života i redukovati simptome - mogu se kombinovati sa antiholinergicima Antiholinergici - ipratropium bromid - preporučuje se 4-6 puta dnevno - doza mora biti dovoljno visoka - dejstvo se ispoljava sporije nego kod bronhodilatatora Metilksanitini - teofilin, aminofilin - brojni neželjeni efekti - aritmija i konvulzije su znak intoksikacije - brojne interakcije sa drugim lijekovima (npr. antibioticima) Kortikosteroidi Inhalacioni kortikosteroidi - beklometazon, budesonid, flunizolid, flutikazon - inhalacioni kortikosteroidi su efikasni su za dugotrajnu prevenciju astme - najkorisniji kod bronhitisa sa izvjesnim reverzibilitetom Sistemski kortikosteroidi - prednizon, prednizolon i metilprednizolon 9
- prednost treba dati kratkotrajnoj primjeni po mogućnosti svaki drugi dan - pobrojani lijekovi imaju minimalno mineralokortikoidno dejstvo i kratko biološko poluvrijeme - pogrešno je davati fluokortolon ili deksametazon jer im je poluživot oko 72 h. Praćenje i prevencija - preporučuju se redovni pregledi da bi se nastavila medikamentozna terapija kod onih kojima je potrebna, nadgledala funkcija pluća i, ako je neophodno, izvršilo upućivanje na kliniku za grudna oboljenja. Važno je da pacijent na vrijeme posjeti ljekara u slučaju da dođe do pogoršanja respiratornih simptoma. Pravovremena intervencija može spriječiti pogoršanje stanja koje može dovesti do povećanja desne komore srca (Cor Pulmonale). - pojedini ozbiljni pacijenti se moraju kontrolisati jednom mjesečno. - stabilni na dvije godine - treba pratiti nivo teofilina nakon davanja svake doze dok se ne postigne željeni nivo ili rezultat, a zatim ponavljati kontrole svakih 6 12 mjeseci. - neke akutne infekcije donjeg respiratornog trakta mogu biti atipične zbog hlamidija (Psittacosis) mikoplazma, legionella, itd. Ako se sumnja na ovakvo stanje, pacijent se mora uputiti u bolnicu na posebna ispitivanja i tretman. - u slučajevima kod kojih se sumnja na fokalnu leziju ili tuberkulozu, preporučuje se upućivanje u klinike za grudna oboljenja. - izbjegavati putovanje na velike nadmorske visine. - putovanje avionom sa prethodno pripremljenim koseonikom Očekivani tok bolesti i prognoza: - osnovni faktori koji određuju prognozu su dob pacijenta i postdilatatorni FEV1: - mlađa dob i FEV1>50% predskazuju dobru prognozu, - stariji pacijenti sa ozbiljnijim nalazom, imaju lošiju prognozu - prestanak pušenja je od izuzetne važnosti i poboljšava prognozu - malnutricija, cor pulmonale, hiperkapnija i puls preko 100/min. indikuju lošu prognozu. 10
PNEUMONIJA DEFINICIJA Pneumonija je infekcija plućnog parenhima. Uzročnici mogu biti različiti mikroorganizmi, bakterije, virusi, mikoplazma, hlamidija, paraziti. Zato to nije jedna bolest, već grupa specifičnih infekcija sa različitom epidemiologijom, patogenezom, kliničkom slikom i tokom. Od primarne je važnosti identifikovati etiologiju, da bi se primijenila odgovarajuća antimikrobna terapija. ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA Pneumonije se dijele na: - primarne - infekcije prethodno intaktnih pluća - mogu biti bakterijske (tipične) ili virusne ( atipične ) - sekundarne- do infekcije dolazi kod osoba koje imaju prethodna oštećenja na plućima ili bronhima, izazvana drugim oboljenjima ili noksama - mogu biti izazvane cirkulacionom smetnjama na plućima, prethodnim oboljenjima bronha, toksičnim agensima, aspiracione Prema lokalizaciji razlikuju se: - lobarna -zahvata cijeli lobus - bronhopneumonija - kada se proces ograničen na alveole prenese i na bronhe Ipak, smatra se da je najbolje klasifikaciju vršiti na osnovu uzročnika: - bakterijske - najčešći uzročnici su streptoccocus pneumoniae i mycoplasma pneumoniae - virusne - virus influenzae A, B i C; parainfluenzae, RSV, adenovirus DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Aspiraciona pneumonija Plućni edem Plućna embolija Tuberkuloza Ca bronha PRETRAGE Laboratorijske analize - KKS sa leukocitarnom formulom - SE - serumski CRP - makroskopski pregled i kultura sputuma RTG pluća - definiše prirodu i lokalizacju infiltrata - nije neophodan kod mlađih pacijenata u dobrom opštem stanju - nepostojanje infiltrata ne isključuje pneumoniju ukoliko je potvrđuju klinička slika i laboratorijski nalaz - kod dugogodišnjih pušača sa pneumonijom treba uraditi kontrolni snimak nakon terapije, da bi se isključio Ca pluća Serološki testovi - obično se ne praktikuju u primarnoj zaštiti 11
BAKTERIJSKA PNEUMONIJA J15 Pneumonia bacterialis Zapaljenje pluća uzrokovano bakterijama Akutna, bakterijska infekcija plućnog parenhima. Etiologija i epidemologija - najčešći uzročnici su Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae - izvor infekcije mogu biti aspiracija iz orofarinksa (najčešće), inhalacija ili hematogeno širenje, - posebnu grupu čine nozokomijalne, intrahospitalne infekcije gdje su najčešći uzročnici gram negativne bakterije, pseudomonas i staphilococcus, - češće obolijevaju pacijenti u ekstremnim starosnim grupama (jako stari i jako mladi), i to muškarci više nego žene, - češće dolazi do obolijevanja tokom zimskih mjeseci. Faktori rizika - skorašnja ili istovremena virusna infekcija, - hospitalizacija sa primjenom mehaničke ventilacije ili intubacije, - dob (predisponirajući faktori za pneumoniju kod starijih su: oslabljen refleks kašlja, hronične bolesti, imobilizacija), - alkoholizam, - AIDS i drugi imunosupresivni poremećaji, - pušenje, - hronične bolesti (diabetes mellitus, oštećenje bubrega, kardiovaskularne bolesti...), - malignitet, - profesionalna izloženost. Klinička slika - nagli početak - groznica - povišena temperatura - kašalj, produktivan sa gustim, purulentnim, tamnom ili sputumom boje rđe - pleuralni bol - tahipneja (>26/min) - tahikardija - cijanoza - anksioznost, konfuzija, nemir - gubitak apetita Palpacija: - pojačen fremitus pektoralis Perkusija: - tmulost Auskultacija: - oslabljeno, bronhijalno disanje - inspirijumsko pucketanje (u početku se pojačava, zatim nestaje nakon 2-3 dana, te se ponovo javlja kasnije u stadijumu rezolucije) - pleuralno trenje Pretrage Laboratorijske analize: - leukocitoza sa skretanjem ulijevo - ubrzana sedimentacija 12
RTG: - potvrđuje postojanje i lokalizaciju plućnog infiltrata, te stepen infekcije - otkriva eventualnu zahvaćenost pleure, postojanje kavitacija i hilusnu limfadenopatiju Liječenje Opšte mjere: mirovanje i/ili smanjene aktivnosti tokom akutne faze adekvatna hidratacija preporučuje se tečna hrana, laka za jelo analgetici / antipiretici Medikamentna terapija - obično se empirijski počinje sa antibiotikom djelotvornim protiv najvjerovatnijeg uzročnika: Penicillin G Amoxicillin / Clavulanate Cefuroxime Trimetoprim / sulfametoxazole Doxycycline Erythromycin S.pneumoniae + + + +/- + + H. Influenzae - + + + + +/- Anaerobi +/- + +/- - - - Mycoplasma p. - - - - + + Chlamidia p. - - - - + + zdravi, mlađi pacijenti : Erytromycin 500 mg, per os, svakih 6 sati - novi makrolidi bi se mogli uzeti u obzir zbog dokazane neosjetljivosti 10-20% mikroorganizama na doxycycline i erytromycin stariji pacijenti:-najčešći uzročnik pneumonije kod starijih je S.pneumoniae - lijek izbora je G-penicillin, u trajanju od 10 dana - tokom epidemija influence, uzročnik sekundarne pneumonije je staphilococcus aureus, opravdan terapijski izbor je cefuroxim - fluoroquinolone ili amoxicilline-clavulanate, sa ili bez erythromycina ili drugih makrolida ukoliko je specifična etiologija dokazana, koristi se odgovarajuća antimikrobna terapija: S. pneumonie - Penicillin G ili per os amoxiciliin / penicillin V. H. influenzae - Trimetoprim/sulfametoxazole - za teže infekcije: cefotaxime, ceftriaxone S.aureus: - vancomycin Klebsiella - carbapeni, treća generacija cefalosporina Chlamidia pneumoniae - doxycycline, fluoroquinolone Anaerobi - clindamycin, β-lactam/ β-lactamase inhibitori Praćenje i prevencija - svakodnevno treba pratiti poboljšanja kod pacijenta u akutnoj fazi, i ponoviti pregled i adaptirati terapiju ukoliko dođe do pogoršanja ili do poboljšanja ne dođe u roku od 48-72 sata, - RTG pluća treba ponoviti nakon 9 nedelja da se potvrdi da pneumonija nije uzrokovana opstruktivnom endobronhijalnom lezijom, 13
- smanjiti rizične faktore koliko je moguće, - izbjeći nepotrebnu primjenu antibiotika kod blagih virusnih infekcija, - vakcinacija protiv gripa visoko rizičnih grupa, - vakcinacija polivalentnom pneumokoknom vakcinom? Očekivani tok bolesti i prognoza - obično akutan tok, kod inače zdravih osoba do poboljšanje stanja i nestanka povišene temperature dolazi obično za 1-3 dana. - najlošija prognoza - starosni ekstremi, posebno ako su prisutne i druge bolesti i rizični faktori, - pacijenti sa imunodeficijencijom. 14
VIRUSNA PNEUMONIJA J12 Pneumonia viralis Zapaljenje pluća uzrokovano virusima Zapaljensko oboljenje pluća. Većinom pogađa neimune osobe koje su u kontaktu sa inficiranim aerosolima (zatvoreni prostori, zajedničke prostorije, gužva). Etiologija i epidemologija - najčešći uzročnici su virus influenzae A, B, C; parainfluenzae 1, 2, 3, 4; RSV, adenovirus, citomegalovirus (obično kod imunokompromitovanih pacijenata), - češće kod djece nego kod odraslih, - 90% pneumonija u dječjoj dobi su virusne, - do 40 % pneumonija kod odraslih je virusne etiologije, - prevalenca je varijabilna u zavisnosti od sezone, ali mnogo veća u toku zimskih mjeseci, - česte su mješovite infekcije sa bakterijskim patogenima. Faktori rizika: - imunosupresija, - boravak u zajednici, - skorašnja infekcija gornjeg respiratornog trakta, - sezonske epidemije upala gornjeg respiratornog trakta, - dob (stariji), - hronične bolesti (srčane, respiratorne...). Klinička slika - postepeni početak - temperatura oko 38 C - kašalj u početku suv, kasnije sa ili bez sluzavog ili purulentnog sputuma - umjerena dispneja - može biti prisutan pleuralni bol - izraženi ekstrapulmonarni simptomi: glavobolja, mialgija, umor, mučnina, povraćanje, diareja Auskultacija - obično oskudan nalaz - često uredan disajni šum - rijetki zvižduci i pucketanja - pleuralno trenje Pretrage Laboratorijske analize - umjereno ubrzana sedimentacija - normalan ili skoro normalan broj leukocita, česta je neutropenija sa limfocitozom RTG - tipičan je izrazitiji radiografski nalaz od fizikalnog, - u početku naglašen hilusni crtež, - kasnije intersticijalni ili alveolarni infiltrat, peribronhalno zasjenčenje, pleuralni izliv. Liječenje Opšte mjere obavezno mirovanje, potpomoći iskašljavanje (položajna drenaža), i duboko disanje (vježbe u krevetu), adekvatna hidratacija, povećan unos tečnosti, 15
visokokalorična, visokoproteinska lagana ishrana. Medikamentna terapija Antibiotici - ne preporučuju se u terapiju virusnih pneumonija, izuzev u slučaju dokazane bakterijske superinfekcije Antivirusni lijekovi - amantadine (Symmetrel) kod infekcije virusom influenze tip A ( nije efikasan za H influenzae B), lijek nije registrovankod nas - efikasan samo u prvih 24 48 časova - < 10 god.: 4-8 mg7kg podijeljeno u dvije doze. Ne smije se preći 150 mg/dan - 10 65 god.: 100 mg po svakih 12 sati - > 65 god. 100 mg po jednom dnevno - acyclovir (Zovirax) - uključujući infekcije sa herpes simplex, herpes zoster ili varicella virusom Praćenje i prevencija - kontrolni pregled i / ili RTG pluća, - vakcina protiv virusa influence A i B - za osobe sa hroničnim kardiovaskularnim i plućnim oboljenjima, stariji od 65 godina, imunodeficitarni pacijenti, medicinsko osoblje koje je pojačano izložena kontaktu sa oboljelima, - trudnoća treba izbjeći kontakt sa osobama koje mogu imati virusnu infekciju, - kod produženih infekcija pluća kod starih velika je mogućnost da se radi o tuberkulozi, pa treba uraditi odgovarajuća ispitivanja. INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI, NA VIŠI REFERALNI NIVO Klinička urgentnost infekcija donjeg respiratornog trakta zavisi od ozbiljnosti stanja i socijalne podrške pacijentu. Klinički znakovi i simptomi koji su navedeni ukazuju na oboljenja kod kojih je neophodno dalje ispitivanje, bolnički tretman ili hospitalizacija. To su: - nizak nivo svjesnosti; - jak pulmonarni edem; - sumnja na pleuralni izljev / empijem; - tahipneja (> 30/min); - tahikardija (> 140/min); - hipotenzija (< 90 mmhg); - akutno izmijenjen psihički status / hipoksija (arterijski PO2 < 60 mmhg); - kliničko stanje koje ne reaguje na tretman; - atipičan smijer poremećaja; - teža onesposoblčjenost i manjak podrške u kući; - nemogućnost uzimanja pweroralne terapije / povraćanje; - sumnja oko dijagnoze; - značajno pogoršanje hroničnog stanje; - procjena primjene kontinuirane oksigenoterapije 16
LIJEKOVI KOJI SE KORISTE ZA LIJEČENJE RESPIRATORNIH INFEKCIJA, A KOJI SE NALAZE NA NAŠEM TRŽIŠTU Bronhodilatatori Beta-2 adrenergički agonisti kratkog djelovanja salbutamol (Alprol, Salbutamol, Spalmotil, Ventolin) fenoterol (Berotec) terbutalin (Bricanyl) Beta-2 adrenergički agonisti dugog djelovanja salmeterol (Serevent) Metilksantini teofilin aminofilin durofilin (Durofilin) (Aminofilin, Aminophyllinum) (Hydrophyllin) Antimuskarinski bronhodilatatori ipratropium (Atrovent) Glukokortikoidi Inhalatorni glukokortikoidi beklometazon budesonid flunizolid flutikazon (Becloforte, Becotide) (Pulmicort, Tafen) (Inhacort) (Flixotide) Fluorisani sistemski glukokortikoidi deksametazon (Dexason, Dexamethason) Nefluorisani sistemski glukokortikoidi metilprednizolon (Lemod, Nirypan, Medrol) hidrokortizon (Hydrocortizon) prednizon (Prednisolon, Prednison, Nizon) Prikaz dnevnih doza inhalacionih glukokortikoida za odrasle Kortikosteroid za inhalaciju Niska doza mcg/dan Srednja doza mcg/dan beklometazon 50 i 250 mcg/doza (Becotide, Becloforte) budesonid 200mcg/doza (Pulmicort turbohaler) flunizolid 250 mcg/doza (Inhacort) fluticason propionat 50, 125, 250 mcg/doza (Flixotide) 200-600 4-12 inhalacija - 50 mcg 200-400 (1-2 inhalacije) 500-1000 (2-4 inhalacije) 100-300 (2-6 inh. 50 mcg, 2 inh. 125 mcg) 600-1000 12-20 inhalacija 50 mcg 2-4 inhalacije 250 mcg 400-600 (2-3 inhalacije) 1000-2000 (4-8 inhalacija) 300-750 (2-6 inhalacija 125 mcg) Visoka doza mcg/dan >1000 (>20 inhalacija-50 mcg) (>4 inhalacije-250 mcg) >600 (>3 inhalacije) >2000 (>3 inhalacije) >750 (>6 inhalacija- 125 mcg >3 inhalacije- 250 mcg) 17
LITERATURA 1. Dambro / Griffith's 5-Minute Clinical Consult - 2001-2002 CD version 2. Evidence based medicine guidelines: Acute bronchitis, Helsinki, Finland: Medical Society Duodecim Publications Ltd., 04.12.2001. p.1-3 [11 references] 3. Evidence based medicine guidelines: Chronic obstructive pulmonary desease (COPD), Helsinki, Finland: Medical Society DuodecimPublications Ltd., 27.04.2002. p.1-6 [37 references] 4. Evidence based medicine guidelines: Dyspnoea, Helsinki, Finland: Medical Society Duodecim Publications Ltd. 01.06.1998. p.1-3 5. Evidence based medicine guidelines: Infections in old age, Helsinki, Finland: Medical Society Duodecim Publications Ltd. 04.12.2001. p.1-2 [2 references] 6. Evidence based medicine guidelines: Pneumonia, Helsinki, Finland: Medical Society Duodecim Publications Ltd. 11.10.2001. p.1-5 [4 references] 7. Harrison's Principles of Internal medicine, fifteenth edition, CD-version, 2002. 8. Oxford Handbook of Clinical Specialties, fifth edition, Oxford University Press,1999. 9. Škrbić R i sar. Registar lijekova Republike Srpske 2002. Banja Luka, Medicinski fakultet, 2002. 18