WHEN TO SWITCH HAART ΠΟΤΕ ΑΛΛΑΖΟΥΜΕ HAART

Transcript

1 WHEN TO SWITCH HAART ΠΟΤΕ ΑΛΛΑΖΟΥΜΕ HAART ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc(Biomed.Eng.), CEng, MIET, MD, PhD, DTM&H(Lon), FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων ΠΓΝΠ

2 Treatment goals for patients with HIV Reduce HIVassociated morbidity, prolong duration and quality of life Restore and preserve immunologic function Primary treatment goals for ART Maximally and durably suppress plasma HIV viral load Prevent HIV transmission DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, February 2013

3 OPTIONS FOR FIRST LINE HAART PI-containing NRTI + NRTI + PI/r NNRTIcontaining NRTI + NRTI + NNRTI NRTI-saving PI + NNRTI PI and NNRTIsaving NRTI + NRTI + NRTI NRTI and IIs NRTI + NRTI + IIs Adapted from EACS Guidelines version 7.0 (October 2013

4 Ποιές νομίζετε είναι οι αιτίες για αλλαγή HAART σε ασθενείς με ιολογική επιτυχία <50 c/ml: 1. Καλύτερη ανεκτικότητα στα φάρμακα 2. Λιγότερες παρενέργειες 3. Βελτίωση συμμόρφωσης 4. Λήψη ημερήσιας αγωγής με ένα χάπι 5. Μείωση αριθμού χαπιών και απλούστευση στο ωράριο λήψης σκευασμάτων 6. Όλα τα ανωτέρω 7. Κανένα απο τα ανωτέρω 9.1% (3) 12.1% (4) 12.1% (4) 12.1% (4) Total: % (5) 15.2% (5) % (8)

5 Απο που πηγάζει η ανάγκη για αλλαγή HAART: 1. Απο τον ασθενή διότι παραπονείται ότι παρουσιάζει (ι) δυσανεξία και παρενέργειες στα φάρμακα ή/και (ιι) θέλει απλούστερο σχήμα 2. Απο τον θεράποντα ιατρό διότι (ι) παρουσιάζονται εργαστηριακές εξετάσεις που δείχνουν νεφρική δυσλειτουργία ή/και ηπατική δυσλειτουργία (ιι) ενδεχόμενο ανάδυσης τοξικότητας λόγω μακροχρόνιας χορήγησης τρέχοντος σχήματος 3. Όλα τα ανωτέρω 4. Κανένα απο τα ανωτέρω % (3) % (6) 30.0% (6) % (5) Total: 20

6 10 Αιτίες για αλλαγή θεραπείας σε Ασυμπτωματικούς ασθενείς: 1. Πρόληψη μεσο- και μακρο- χόνιας τοξικότητας Βελτίωση καρδιαγγειακού κινδύνου Βελτίωση οστεοπενίας ή οστεοπόρωσης 2. Μείωση του κόστους θεραπείας Εφ όσον θα αναμένεται καλή ανεκτικότητα σχήματος Παραμένει η ιολογική καταστολή Δέν υπάρχει ιστορικό προηγούμενης ιολογικής αποτυχίας ή ανθεκτικότητα/μεταλλάξεις που να οδηγήσουν σε αποτυχία με το νέο σχήμα 3. Όλα τα ανωτέρω 4. Κανένα απο τα ανωτέρω % (3) 25.9% (7) 29.6% (8) 33.3% (9) Total: 27

7 Άλλοι λόγοι για αλλαγή HAART μπορεί να είναι: 1. Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Ασθενείς που μεγαλώνουν λαμβάνουν περισσότερα φάρμακα Ασθενείς με συλλοίμωξη (πχ HCV) πρέπει να αλλάξουν HAART προκειμένου να λάβουν το αντι-hcv φαρμακευτικό σχήμα 2. Εγκυμοσύνη ή προγραμματισμένη εγκυμοσύνη Επιλογή ασφαλούς σχήματος για το διάστημα της εγκυμοσύνης 3. Όλα τα ανωτέρω % (8) 33.3% (9) 37.0% (10) Total: 27

8 Δέν αλλάζουμε HAART αν δέν χαλάσει (αποτύχει) το σχήμα ΕΚΤΟΣ: (1) Για ενίσχυση συμμόρφωσης (2) Μείωση φορτίου χαπιών και συχνότητας λήψης φαρμάκων (3) Βελτίωση ανοχής σχήματος και ελλάττωση τοξικότητας (4) Απαλλαγή περιορισμών για λήψη φαγητού και υγρών (5) Ελλάττωση αλληλεπιδράσεων φαρμάκων (6) Προσαρμογή σχήματος σε εγκυμοσύνη (7) Προσαρμογή σχήματος σε ηλικιωμένους και τις ανάγκες συσχέτισης της φαρμακευτικής τους αγωγής (8) Μείωση κόστους

9 Θα συμφωνούσαται ότι σε κάθε περίπτωση χορήγησης HAART ο πιό σημαντικός στόχος είναι η αποτελεσματικότητα; 1. ΝΑΙ 66.7% (18) ΟΧΙ 33.3% (9) Total: 27

10 Η διατήρηση της ιολογικής καταστολής σε κάθε αγωγή HAART είναι επιτακτική 1. ΝΑΙ 51.9% (14) ΟΧΙ Total: % (13)

11 Σας βοηθά στην επιλογή του νέου σχήματος HAART η μελέτη 1. όλων των παλαιών εξετάσεων γονότυπου του κάθε ασθενή σας 2. μόνο της τελευταίας εξέτασης γονότυπου Total: % (14) 48.1% (13) 10

12 ΠΡΙΝ ΑΠΟΦΑΣΙΣΤΕΙ Η ΑΛΛΑΓΗ ΛΑΒΕΤΑΙ ΥΠ ΟΨΙΝ ΟΤΙ: Σε ασθενείς με ιολογική καταστολή που δεν απέτυχαν υπο αγωγή (μή πεπειραμένοι σε πρώτο σχήμα HAART) όπου δεν ανιχνεύθηκαν πρωτογενείς μεταλλάξεις, η αλλαγή είναι εύκολη Σε ασθενείς που έχουν λάβει διαδοχικά μονοθεραπεία, διπλή αγωγή και τριπλή αγωγή στο παρελθόν οι πιθανότητες είναι ότι έχουν συσσωρεύσει μεταλλάξεις και πρέπει κάθε αλλαγή να γίνεται με περίσκεψη και κυρίως όταν παρουσιάζεται τοξικότητα

13 ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΡΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΑ ΠΑΡΘΕΙ ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΑΛΛΑΓΗ HAART: Ι. Οξεία τοξικότητα = άμεση ανάγκη για αλλαγή ΙΙ. Ο ασθενής είναι σταθερός = υπάρχει αρκετός χρόνος για να μελετήσεται και να επιλέξετε το βέλτιστο σχήμα HAART ως αλλαγή. Προτιμάται: - Ιολογική καταστολή επι μακρόν > 6 μήνες και άνω αν εφικτό ώστε να ελαχιστοποιήσετε rebound - Αποκλεισμός μεταλλάξεων - Επιλογή περιόδου όταν ο ασθενής είναι σταθερός - Ανάγκη στενώτερης επιτήρησης ασθενούς μετά την αλλαγή HAART - Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής υιοθετεί ως δική του την απόφαση για αλλαγή

14 ΙΙ. (συνέχεια) - Η αλλαγή HAART δεν είναι ποτέ επείγουσα ανάγκη - Σκεφτείτε θα υπάρχουν σύντομα καλύτερα σχήματα HAART για τον ασθενή σας; - Είστε σιγουροι ότι ο ασθενής σας πιστεύει ότι το νέο σχήμα HAART είναι καλύτερο για αυτόν; - Ενημερώστε και τεθείτε σε εγρήγορση ως προς το ενδεχόμενο να παρουσιαστούν νέες φαρμακευτικές παρενέργειες - Λάθη και παρεξηγήσεις μπορεί να προκύψουν σε συνεννοήσεις για αλλαγές Μειώστε το ενδεχόμενο

15 ΙΙ. (συνέχεια) - Λάβετε υπ όψιν το πλήρες ιστορικό θεραπευτικής αγωγής Ασθενής σε 1 η, 2 η, 3 η κλπ αγωγή; Γιατί έγιναν αλλαγές πρίν; Ιστορικό ιολογικής αποτυχίας και γιατί; ΠΑΡΤΕ ΤΟΝ ΧΡΟΝΟ ΣΑΣ ΚΑΙ ΔΩΣΤΕ ΧΡΟΝΟ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙ ΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΝΕΑΣ ΑΓΩΓΗΣ HAART

16

17

18 ΟΙ ΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΑΛΛΑΓΗ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΟΥΝ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ Αποφυγή αλληλεπιδράσεων; - Αλλαγή απο Ritonavir, cobicistat, PIs, κάποια NNRTIs Αποφυγή τοξικότητας σε έγκυο; Αποφυγή οστεοπενίας/ οστεοπόρωσης; Αλλαγή εντός θεραπευτικής ομάδας ART; - Συνήθως διατηρείται ιολογική καταστολή Αποφυγή αλληλεπιδράσεων με φαγητά ή άλλα φάρμακα; - Δυνητικά δύσκολα διαχειρίσιμο θέμα. Χρήζει περίσκεψης

19 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΛΛΟΙΜΩΞΗ HCV Τα νέα σκευάσματα για την HCV παρουσιάζουν λιγώτερες παρενέργειες Γενικά, αλλαγές προτείνονται σε 2 NRTIs + 1 INI - Raltegravir ή Dolutegravir - Not Elvitegravir (+ cobicistat) Αλλαγή απο PI σε Raltegravir δεν είναι πάντα επιτυχημένη αλλαγή και εξαρτάται απο: - Αν ο ασθενής έχει μεταλλάξεις - Αν ο ασθενής δεν απάντησε σε προηγούμενα σχήματα HAART - Αν ο ασθενής λαμβάνει HAART για μικρό ή μεγάλο χρονικό διάστημα Το Dolutegravir είναι λίαν δραστικό σκεύασμα με ψηλό φραγμό ανθεκτικότητας

20

21

22

23 ΝΕΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΛΛΑΓΩΝ (IAS VANCOUVER) Αλλαγή απο Tenofovir disoproxil fumarate σε Tenofovir alafenamide Παρουσιάζει υπεροχή όσον αφορά: - Βελτίωση στην πρωτεινουρία - Βελτίωση στην οστική μάζα (BMD) Επι συνολικής αξιολόγησης μικρές αλλαγές αλλά στατιστικά διαφορετικές (statistically different) Δεν παρουσιάζεται ξεκάθαρη βελτίωση στην κάθαρση κρεατινίνης (GFR) [Mills T et al IAS 2015 TUAB0102]

24 Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Study 109: Switch From E/C/F/TDF to E/C/F/TAF in Suppressed Pts Randomized, active-controlled, open-label study Primary endpoint: HIV-1 RNA < 50 c/ml at Wk 48 Current analysis focused on pts receiving EVG/COBI/FTC/TDF at baseline Primary Endpoint Wk 48 Pts with HIV-1 RNA < 50 copies/ml ( 48 wks) on stable TDF-based regimen and egfr 50 ml/min (N = 1436) Switch to EVG/COBI/FTC/TAF QD (n = 959) Continue Previous TDF-Based Regimen* (n = 477) Continue through Wk 96 *Previous TDF-based regimens: EVG/COBI/FTC/TDF (n = 459), EFV/TDF/FTC (n = 376), ATV/COBI or ATV/RTV + TDF/FTC (n = 601). Thompson M, et al. IDWeek Abstract 725.

25 HIV-1 RNA < 50 c/ml (%) Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Study 109: Wk 48 Efficacy P = Treatment Difference (95% CI) E/C/F/TAF (n = 306) E/C/F/TDF (n = 153) E/C/F/TDF E/C/F/TAF Virologic Success Virologic Failure No Data Thompson M, et al. IDWeek Abstract 725. Reproduced with permission.

26 Median Change in Serum Creatinine (mg/dl) Median % Change Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Study 109: Renal Outcomes BL E/C/F/TAF (n = 306) E/C/F/TDF (n = 153) Wk P < E/C/F/TAF E/C/F/TDF Tubular Proteinuria UPCR UACR RBP:Cr β2-m:cr Thompson M, et al. IDWeek Abstract 725. Reproduced with permission.

27 Mean % Change in BMD (SD) Pts (%) Mean % Change in BMD (SD) Pts (%) Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Study 109: Bone Outcomes Spine -3 BL Wk 24 Wk E/C/F/TAF E/C/F/TDF E/C/F/TAF E/C/F/TDF Hip -3 BL Wk 24 Wk 48 Thompson M, et al. IDWeek Abstract 725. Reproduced with permission (3.6) (3.4) 1.15 (2.7) (2.7) P <.001 P < P = P =.012 Normal Osteopenia Osteoporosis Spine BL Wk 48 BL Wk 48 E/C/F/TAF E/C/F/TDF n = 291 n = 146 Hip BL Wk 48 BL Wk 48 E/C/F/TAF n = E/C/F/TDF n = 146

28 Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Subanalyses of Studies 104/111: TAF vs TDF in Treatment-Naive Pts Studies 104/111: parallel, randomized, double-blind, active-controlled phase III trials Primary endpoint: HIV-1 RNA < 50 copies/ml at Wk 48 Stratified by HIV-1 RNA, CD4+ cell count, geographic region Wk 48 Primary endpoint Wk 144 Treatment-naive HIV-infected pts with HIV-1 RNA 1000 copies/ml, egfr 50 ml/min (N = 1733) *10/200/150/150 mg once daily. 300/200/150/150 mg once daily. EVG/COBI/FTC/TAF* single-tablet regimen (n = 866) EVG/COBI/FTC/TDF single-tablet regimen (n = 867) Sax PE, et al. Lancet. 2015;385:

29 HIV-1 RNA < 50 c/ml (%) Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Studies 104/111: Wk 48 Efficacy of TAF and TDF in Black vs Nonblack Pts Race not significant predictor of virologic efficacy in multivariate analysis Virologic Success Black Pts E/C/F/TAF (n = 223) E/C/F/TDF (n = 213) Virologic Failure No Data Treatment Difference (95% CI) E/C/F/TDF E/C/F/TAF Nonblack Pts E/C/F/TAF (n = 643) E/C/F/TDF (n = 654) Virologic Success Virologic Failure No Data Treatment Difference (95% CI) E/C/F/TDF E/C/F/TAF Wohl D, et al. IDWeek Abstract Reproduced with permission.

30 Mean egfr Change (ml/min) Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Studies 104/111: Renal Outcomes With TAF vs TDF in Black vs Nonblack Pts In black pts, decrease in median egfr significantly smaller with TAF vs TDF Median proteinuria decrease numerically greater with TAF vs TDF Better bone safety with TAF vs TDF in both black and nonblack pts Black Pts E/C/F/TAF Nonblack Pts E/C/F/TDF Wk Wk Wohl D, et al. IDWeek Abstract Reproduced with permission E/C/F/TAF E/C/F/TDF

31 HIV-1 RNA < 50 c/ml (%) Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Studies 104/111: High Virologic Efficacy of TAF at Wk 48 in Pts 50 Age Yrs or Older E/C/F/TAF (n = 89) E/C/F/TDF (n = 114) Treatment Difference (95% CI) Favors E/C/F/TDF Favors E/C/F/TAF Virologic Success Virologic Failure No Data Daar ES, et al. IDWeek Abstract Reproduced with permission.

32 Mean (SD) egfr Change (ml/min) P =.01 Median Proteinuria (mg/g) Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv Studies 104/111: Renal and Bone Safety of TAF vs TDF in Pts Aged 50 Yrs or Older Wk E/C/F/TAF E/C/F/TDF UPCR E/C/F/TAF E/C/F/TDF Wk 48 Wk 48 Baseline Baseline UACR Mean % BMD decrease from baseline to Wk 48 significantly lower with TAF vs TDF (spine: P =.01; hip: P <.001) Daar ES, et al. IDWeek Abstract Reproduced with permission.

33 ΝΕΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (ICAAC San Diego) STRIIVING Study Αλλαγή απο τριπλή αγωγή (PI- INI- NNRTI- )σε Dolutegravir FDC tablet (ABC/DTG/3TC) σε ιολογικά κατεσταλμένους με HIV-1 Ιολογική καταστολή noninferior για ασθενείς που άλλαξαν σε tablet (ABC/DTG/3TC) Κανένας ασθενής δεν είχε ιολογική αποτυχία συμφωνα με το πρωτόκολο Κανένας ασθενής δεν αξιολογήθηκε για αναδυόμενες μεταλλάξεις κατα τη διάρκεια της θεραπείας Το σκόρ θεραπευτικής ικανοποίησης βελτιώθηκε σημαντικά σε ασθενείς που άλλαξαν σε ένα χάπι μιά φορά την ημέρα (ABC/DTG/3TC)

34 Ασθενείς που άλλαξαν σε (ABC/DTG/3TC) παρουσίασαν περισσότερες παρενέργειες που οδήγησαν σε διακοπή της HAARTσε σύγκριση με τους ασθενείς που συνέχιζαν με το προηγούμενο τους σχήμα (4% Vs0%). Η πλειονότητα παρουσίασε παρενέργειες (AΕs) grade 1 & 2,

35 Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv STRIIVING: Switch From Suppressive ART to Fixed-Dose DTG/ABC/3TC Ongoing randomized, open-label phase IIIB study Primary endpoint: HIV-1 RNA < 50 copies/ml at Wk 24 Wk 24 Wk 48 HIV-1 RNA < 50 copies/ml on stable ART 6 mos; no previous virologic failure; HLA-B*5701 negative (N = 551) Baseline ART* (n = 277) DTG/ABC/3TC (n = 274) DTG/ABC/3TC (n = 277) *Containing 2 NRTIs plus NNRTI, PI, or INSTI. PI NNRTI INSTI TDF/FTC BL ART use, % Trottier B, et al. ICAAC 2015.

36 Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv STRIIVING: Study Disposition at Wk 24 Screened (N = 841) Randomized and treated DTG/ABC/3TC (n = 274) 87% completed (n = 239) 13% of subjects withdrawn (n = 35) Adverse event 10 (4%) Lack of efficacy (virologic failure) 0 Protocol deviation 15 (5%) Stopping criteria met 0 Lost to follow-up 3 (1%) Investigator discretion 3 (1%) Withdrew consent 4 (1%) Randomized and treated Baseline ART (n = 277) 88% completed (n = 244) 1 with missing information 12% of subjects withdrawn (n = 32) Adverse event 0 Lack of efficacy (virologic failure) 0 Protocol deviation 17 (6%) Stopping criteria met 0 Lost to follow-up 3 (1%) Investigator discretion 3 (1%) Withdrew consent 9 (3%) Trottier B, et al. ICAAC Reproduced with permission.

37 HIV-1 RNA < 50 c/ml (%) Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv STRIIVING: Virologic Outcomes at Wk 24 Switch to DTG/ABC/3TC noninferior to maintaining baseline ART No cases of protocol-defined virologic failure 3 pts in DTG/ABC/3TC arm (1%) and 4 pts in BL ART arm (1%) had HIV-1 RNA > 50 but < 100 copies/ml through Wk 24 Primary Efficacy Analysis: ITT-Exposed and Per Protocol Populations Virologic Success DTG/ABC/3TC (ITT-E, n = 274) Baseline ART (ITT-E, n = 277) DTG/ABC/3TC (PP, n = 220) Baseline ART (PP, n = 215) 1 1 < Virologic No Virologic Nonresponse Data Trottier B, et al. ICAAC Reproduced with permission. 5 Baseline ART DTG/ABC/3TC ITT-E Population PP Population

38 Fall 2015 HIV Update clinicaloptions.com/hiv STRIIVING: Adverse Events and Treatment Satisfaction 10 pts discontinued for AEs in DTG/ABC/3TC arm vs 0 in baseline ART arm However, significantly greater increase in treatment satisfaction score from baseline to Wk 24 in DTG/ABC/3TC arm vs baseline ART arm Adjusted mean difference: 2.4 (P <.001) AEs in 10 Pts Who Withdrew* Grade Insomnia 2 Diarrhea, flatulence, rash Abdominal pain, anxiety, nausea, body ache Euphoric mood Headache Abdominal cramps, chills, diarrhea, dizziness, headache Pruritus 2 Abdominal pain, diarrhea, flulike syndrome, profuse sweating, change in body odor Fatigue, malaise, depression Nasal congestion Worsening fatigue Nausea Alopecia 1 Fatigue 1 Homicide *None serious AEs except homicide. Not drug related. Trottier B, et al. ICAAC Reproduced with permission N/A

39 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ ΕΠΙ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΓΙΑ ΑΛΛΑΓΗ ΣΗΜΕΙΑ ΚΛΕΙΔΙΑ Να είστε απολύτως σίγουροι/ες ότι με την αλλαγή: - Θα διορθώσετε ή θα βελτιώσετε κάτι - Δέν θα θυσιάσετε την ιολογική αποτελεσματικότητα Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής σας έχει ασπασθεί και έχει υιοθετήσει το όλο εγχείρημα της αλλαγής Δέν υπάρχουν γενικοί κανόνες το κάθε νέο σχήμα πρέπει να εξατομικεύεται και να εξαρτάται απο: - Τον λόγο για τον οποίο γίνεται η αλλαγή - Τα χαρακτηριστικά και το προφίλ του ασθενή

40 ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΟΙ γενικοί κανόνες για αλλαγή ισχύουν παντού Η διάθεση των σκευασμάτων και το κόστος πρέπει πάντοτε να λαμβάνονται υπ όψιν Ιστορικά οι περισσότερες μελέτες με αλλαγές κατευθύνονταν και εξαρτώνταν απο τους θεράποντες ή απο μελέτες στην Ευρώπη που είχαν στόχο να δώσουν απαντήσεις σε ακαδημαικά ερωτήματα Μελέτες με αλλαγές πραγματοποιούνται ολο και περισσότερο σε όλα τα μέρη του κόσμου (πχ SWITCHMRK studies) Μελέτες αλλαγών θεσπίσθηκαν και ως registration trials CAVEAT: μελέτη σε καθαρούς πειθαρχημένους και καλά συμμορφούμενους ασθενείς, που δεν αντανακλά σε πραγματικούς ασθενείς στα ιατρεία τακτικής παρακολούθησης

41 Μην συμβιβαζεστε ως προς την αποτελεσματικότητα για χάριν της απλοποίησης Εαν ο ασθενής επιθυμεί την αλλαγή συμβουλεύστε τον ως προς την αναμενόμενη βελτίωση ή μη της προσπάθειας Εαν ο θεράπων επιθυμεί την αλλαγή ο ασθενής πρέπει να πειστεί ότι βγαίνει κερδισμένος διαφορετικά μπορεί να αποτύχει η προσπάθεια αν δεν λαμβάνει το σχήμα σωστά ΣΚΟΠΟΣ της χορήγησης αγωγής: Ασθενείς ζωντανοί με μή ανιχνεύσιμο φορτίο και όσο πιο ψηλά CD4 γίνεται για όσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα

42 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ