ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ CVDs ΑΙΜΙΛΙΑ ΧΑΤΖΗΓΙΑΝΝΗ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ

Transcript

1 ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ CVDs ΑΙΜΙΛΙΑ ΧΑΤΖΗΓΙΑΝΝΗ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ

2 Oμάδα παθήσεων της καρδιάς και των αγγείων και περιλαμβάνουν: Στεφανιαία νόσο Αγγειακή εγκεφαλική νόσο Περιφερική αρτηριακή νόσο Ρευματική καρδιοπάθεια Συγγενή καρδιοπάθεια Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή

3 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ - CVDs Distribution of major causes of death Global atlas on cardiovascular disease prevention and control, WHO 2011

4 Global atlas on cardiovascular disease prevention and control, WHO 2011

5

6 Joint ESC Guidelines European Heart Journal Advance Access published June 8, 2016

7 Εργαστηριακοί Βιοδείκτες για τον Κίνδυνο... Joint ESC Guidelines European Heart Journal Advance Access published June 8, 2016

8 Η ταχεία και ορθή διάγνωση των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι ιδιαίτερα σημαντική Η δεξιότητα και εμπειρία του κλινικού ιατρού Απαραίτητες αντικειμενικές διαγνωστικές εξετάσεις Βιοδείκτες

9 Βιοδείκτης Ουσία ή χαρακτηριστικό που προσδιορίζεται αντικειμενικά (με αξιοπιστία και ακρίβεια) και αξιολογείται ως δείκτης φυσιολογικής λειτουργίας ή παθολογικής διεργασίας ή φαρμακολογικής απόκρισης σε θεραπεία Biomarkers Definition Working Group, Clin Pharmacol Ther, 2001 WHO International Programme on Chemical Safety Biomarkers in Risk Assessment: Validity and Validation. 2001

10 Χαρακτηριστικά Αξιόπιστου Βιοδείκτη Vasan RS, Circulation 2006

11 Κριτήρια Ιδεατού Βιοδείκτη για CVD Ειδικός: όχι ψευδώς θετικά (παρουσία στο μυοκάρδιο, απουσία από άλλους ιστούς) Ευαίσθητος: όχι ψευδώς αρνητικά (παραγωγή σε μεγάλες εύκολα μετρήσιμες συγκεντρώσεις) Προγνωστικός: συσχέτιση επιπέδων με βαθμό βλάβης Παραμονή αρκετό χρόνοr: να μπορεί να διαγνώσει σε καθυστερημένη λήψη-εισαγωγή Αναπαραγώγιμος Απλός, φθηνός Γρήγορος Αποδεκτός (από ασθενή και ιατρό)

12 Myocyte injury (troponins, creatine kinase, heart-type fatty acid binding protein, myoglobin) Myocyte stress (Brain-natriuretic peptide) Oxidative stress (myeloperoxidase) Extracellular matrix remodeling (proteases) Inflammation (C-reactive proteins) Neurohormones

13 Τροπονίνη Σύμπλεγμα τροπονίνης (Tn) 3 μέρη (ισομορφές) - T, I και C Γραμμωτοί μύες (σκελετικοί και καρδιά) Δρα ως μοριακός διακόπτης, επιδρώντας άμεσα στην εξαρτώμενη από το ασβέστιο ενεργοποίηση της μυϊκής σύσπασης

14 Τροπονίνη - Καρδιά thin filament Troponin T binds the troponin complex to tropomyosin. Troponin I inhibits actomyosin ATPase in relation to the calcium concentration. Troponin C, with its 4 binding sites for calcium, mediates calcium dependency.

15 Τροπονίνες Ειδικότητα για καρδιακό μυ (Cardiac troponins) ανιχνεύονται με μονοκλωνικά αντισώματα ctni ctnt Πρώτα στα πρώιμα στάδια της βλάβηςανιχνεύονται οι ελεύθερες μορφές Με την καταστροφή μυικών ινών ελευθερώνονται από το σύμπλοκο

16 Tροπονίνη Ι vs Τ

17 Diagnostic performance of high-sensitivity cardiac troponin T and I within time. Maria Rubini Gimenez et al. Eur Heart J 2014;35:

18 Diagnostic Performance of Cardiac Troponin Assays at Presentation four sensitive standard at presentation for the diagnosis of acute myocardial infarction Η Τροπονίνη είναι διαγνωστική εξέταση Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361: Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361:

19

20 Evolution of the cardiac troponin (ctn) assays and their diagnostic cutoffs. Vinay S. Mahajan, and Petr Jarolim Circulation. 2011;124:

21 Levels of high-sensitivity cardiac troponin according to final diagnoses. Maria Rubini Gimenez et al. Eur Heart J 2014;35:

22 Τροπονίνη = Διαγνωστική εξέταση για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Αξιολόγηση: -pre-test probability ( αν είναι εξαιρετικά χαμηλή ή υψηλή δεν κάνουμε την εξέταση)-post-test probability - παρέμβαση STEMI (troponin doesn t matter) NSTEMI (troponin is positive) Unstable angina (troponin is usually negative)

23 Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361: Αν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, επανεξετάζουμε μετά από 3-4 ώρες από την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

24 Αν τροπονίνη θετική, πότε επανεξετάζεται? Επανέρχεται στα φυσιολογικά όρια μετά από μία εβδομάδα Άρα δεν την ελέγχουμε ξανά κατά τη διάρκεια της νοσηλείας

25

26

27 Template for rapid early rule-in of acute myocardial infarction with high-sensitivity cardiac troponin displaying an algorithm for clinical use of high-sensitivity cardiac troponin testing based on current knowledge. Kristian Thygesen et al. Eur Heart J 2012;33:

28 Troponin Predicts Mortality Antman TM, Tenasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996;335:

29

30 Causes of Elevated Plasma Cardiac Troponin Other Than Acute Coronary Syndromes Cardiac Causes Cardiac contusion resulting from trauma Cardiac surgery Cardioversion Endomyocardial biopsy Acute and chronic heart failure Aortic dissection Aortic valve disease Hypertrophic cardiomyopathy Tachyarrhythmia Bradyarrhythmia, heart block Apical ballooning syndrome Post percutaneous coronary intervention Rhabdomyolysis with myocyte necrosis Myocarditis or endocarditis/pericarditis Noncardiac Causes Pulmonary embolism Severe pulmonary hypertension Renal failure Stroke, subarachnoid hemorrhage Infiltrative diseases, eg, amyloidosis Cardiotoxic drugs Critical illness Sepsis Extensive burns Extreme exertion

31 Χαμηλή pre-test probability για ACS Θετική Τροπονίνη Thrombosis (ACS, PE) Trauma (Electrical, mechanical) Demand (Demand, supply) Sick (Sepsis, immune/infiltrative) Brain (Large CVA, SAH) Annoying (Lab error, CKD)

32 Διερεύνηση μη συμβατών ctnt αποτελέσμάτων ctni Αύξηση ctnt Σκελετικοί μύες Μέτρηση ctni) κ.φ. Αναστολείς εξέτασης ctni Σπάνια επιδρούν και στους 2 δείκτες

33 Γιατί η τροπονίνη είναι καλύτερη από τη CK-MB? Είναι πιο ακριβής και πιο ευαίσθητη από CK-MB για ACS Αυξάνει πιο γρήγορα (2-3 vs > 6 ώρες) Όμως παραμένει αυξημένη για μακρύτερο χρονικό διάστημα.. CK-MB κορυφώνεται σε 24 hrs και επιστρέφει σε φυσιολογικά επίπεδα σε hrs. Βοηθά η παρακολούθηση της κινητικής της στη διάγνωση νέου επεισοδίου

34 ROC troponin/myoglobin/ck-ck-mb Omland T et al. N Engl J Med 2009;361:

35

36 Δείκτες Φλεγμονής Φλεγμονή αθηρογένεση ρήξη αθηρωματικής πλάκας Αρκετοί δείκτες φλεγμονής έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου C-reactive protein (CRP) ο πιο καλά μελετημένος δείκτης - χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη Ο ακριβής ρόλος δεν είναι ξεκάθαρος αλλά δεν φαίνεται να έχει άμεση αιτιολογική συσχέτιση Παρά την έλλειψη ειδικότητας >> 30 επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει συσχέτιση CRP με αθηρωμάτωση, κίνδυνο καρδιαγγειακών

37 hs-crp Κλασσική CRP για λοιμώδη και φλεγμονώδη νοσήματα με όριο ανίχνευσης 3-5 mg/l High sensitivity (hs-crp) όριο <0.3 mg/l hs-crp για εκτίμηση καρδιαγγειακού κίνδυνου Δεν είναι ξεκάθαρο το όριο αναφοράς της hs-crp risk of myocardial infarction in healthy

38 CRP and troponins predict outcome in non-st elevation ACS Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, et al. N Engl J Med 2000; 343:1139.

39 Elevated discharge serum CRP in unstable angina predicts worse outcome Biasucci LM, Liuzzo G, Grillo RL, et al. Circulation 1999; 99:855.

40 Ενδείξεις για εξέταση hs-crp Στην παρακολούθηση και εκτίμηση κινδύνου εμφράγματος μυοκαρδίου σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Για εκτίμηση κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου ή ισχαιμικού επεισοδίου σε ασυμπτωματικούς? με σκοπό την ανάπτυξη στρατηγικής για την πρόληψή τους??

41 Ειδικότερες προτάσεις από το American College of Cardiology Foundation και την American Heart Association για τη χρήση hs-crp σε ασυμπτωματικούς ενήλικες: hs-crp testing may be useful in selecting patients for statin therapy in men 50 years and older or women 60 years and older with LDL less than 130 mg/dl who are not on lipid-lowering, hormone replacement, or immunosuppressant therapy, who are without clinical CHD, diabetes, chronic kidney disease, severe inflammatory conditions, or contraindications to statins hs-crp testing may be reasonable for cardiovascular risk assessment in asymptomatic men 50 years and older or women 60 years and older at intermediate risk (eg, based on Framingham Risk Score). hs-crp testing has not been shown to be beneficial for cardiovascular risk assessment and is not recommended in asymptomatic high-risk individuals

42 CDC/AHA συμπεράσματα για τη χρήση hs-crp στην εκτίμηση του καρδαγγειακού κινδύνου Η μέση τιμή 2 μετρήσεων (fasting or nonfasting) κατά προτίμιση με απόσταση 2 εβδομάδων, είναι καλύτερη από μια μεμονωμένη εξέταση Σχετικός κίνδυνος μελλοντικών καρδαγγειακών Low risk: CRP < 1.0 mg/l Intermediate risk: CRP mg/l High risk: CRP > 3.0 mg/l Acute inflammation (Infection) CRP >10.0 mg/l. Ο σχετικός κίνδυνος είναι διπλάσιος για high-risk σε σχέση με low-risk group Σε ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο (CHD): τιμή>3 mg/l για την πρόβλεψη σε ασθενείς με σταθερή (stable) CHD τιμή >10 mg/l για την πρόβλεψη σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

43 Νατριουρητικά Πεπτίδια

44 prohormones

45

46

47

48 Κλινική χρήση BNP ή NT-proBNP Φυσιολογικά επίπεδα αποκλείουν οξεία καρδιακή ανεπάρκεια στα επείγοντα Αυξημένα επίπεδα έχουν μικρή ειδικότητα τόσο για την οξεία όσο και για τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σε επείγοντα περιστατικά Μπορεί να χρησιμοποιηθούν για screening και πρόγνωση καρδιακής ανεπάρκειας και εκτίμηση κινδύνου σε οξύ στεφανιαίο Είναι τυπικά αυξημένα σε ασθενείς με αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία, με ή χωρίς συμπτώματα (BNP t/2 20 λεπτά παρούσα κατάσταση ενώ NT-proBNP t/2 1 2 ώρες) > 500 pg/ml =θετικό (Γκρι ζώνη )

49

50

51

52

53