ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΑ ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

Transcript

1 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΑ ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Ανδρουλάκης Αριστείδης, FESC Δ/ντης ΕΣΥ, Καρδιολογικό Τμήμα Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών

2 ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗ: Αιφνίδια και απρόβλεπτη διάσπαση μίας αθηρωματικής πλάκας (ρήξη, διάβρωση) που οδηγεί σε ενεργοποίηση αιμοπεταλίων και δημιουργία θρόμβου με δυσμενείς λειτουργικές διαταραχές, τοπικές και του άπω δικτύου 1. Αιμορρεολογικές συνθήκες; 2. Εξωγενής φλεγμονώδης παράγων; 3. Ρήξη ενδογενών αντιρροπιστικών ισορροπιών; 4. Γενετικά προδιαγεγραμμένη πορεία; 5.???

3 ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙO (είναι ο κύριος παίκτης;;;) ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ 1. Αναστολείς θρομβοξάνης (Αspirin) 2. Αναστολείς υποδοχέων ADP (clop, pras, tica, cangrelor) 3. Αναστολείς υποδοχέων GP IIb/IIIa (absiximab, integrillin, tirofiban) 4. Αναστολείς υποδοχέων θρομβίνης (Vorapaxar)

4 ASPIRIN ΑΝΑΣΤΟΛΗ TXA 2 Aspirin (acetylsalicylic acid) irreversibly inactivates the (COX) activity of platelet prostaglandin endoperoxide (PGH) synthase 1 (COX-1), thereby suppressing thromboxane A2 production throughout the platelet lifespan 300mg po διαλελυμένη, μασώμενη ή και iv (bolus mg) - OXI SALOSPIR mg στη συνέχεια (χωρίς ιστορικό υπερευαισθησίας) Με PPI αν κίνδυνος αιμορραγίας πεπτικού ΚΑΙ προνοσοκομειακά KAI σακχαρώδης διαβήτης ΚΑΙ ΧΝΑ ΚΑΙ Ηλικιωμένοι ΚΑΙ όλα τα BMI 15 Τυχαιοποιημένες μελέτες / ασθενείς OR: 0.70 (Vasc Death, MI, Stroke) ή κατά 5 απόλυτες μονάδες χωρίς αύξηση αιμορραγιών ΝΝΤΒ: 21

5 ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ PLACEBO DAPT CLOPIDOGREL OR 0.80 μείωση D/rMI/STR b/75x1 OR 1.38 αύξηση αιμορραγιών 600/150 1 w/75x1 ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ CLOPIDOGREL PRASUGREL OR 0.81 μείωση D/rMI/STR/12 m 60 b/ 10x1 OR 1.32 αύξηση αιμορραγιών ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ CLOPIDOGREL TICAGRELOR OR 0.84 μείωση D/rMI/STR/12 m 180 b/90x2 OR 1.25 αύξηση αιμορραγιών ΑΝΑΣΤΟΛΗ P2Y12 Απόλυτη μείωση 3.2 % D/rMI/STR/12 m NNTB 31 Απόλυτη αύξηση 0.5 % αιμορραγιών ΝΝΤΗ 183 Με PCI Απόλυτη μείωση 5.7 % D/rMI/STR/12 m NNTB 18 Απόλυτη αύξηση 1.2 % αιμορραγιών ΝΝΤΗ 86 Με PCI Απόλυτη μείωση 5.3 % D/rMI/STR/12 m NNTB 19 Απόλυτη αύξηση 1% αιμορραγιών ΝΝΤΗ 100

6 CLOPIDOGREL Αδυναμία λήψης Pras/Tica Μετά από θρομβόλυση Ανάγκη λήψης και OAC PRASUGREL TICAGRELOR Με PCI (γνώση ανατομίας) OΧΙ >75 ετών < 60 Kg Grade 5 CKD Ιστορικό ΑΕΕ/ΤΙΑ Ανεξαρτήτως στρατηγικής ΟΧΙ σε - διαταραχές αγωγής - άσθμα/copd - ουρική αρθρίτιδα - Grade 5 CKD CYP3A inh (i.e. Dltiazem) tica plasma levels (delayed offset of effect) Όταν υπό CLOP - υποτροπή ACS - Stent Thrombosis TICAGRELOR και CLOPIDIGREL μπορούν να δοθούν ταυτόχρονα με τη διάγνωση

7 Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support PCI After Fibrinolytic Therapy ACCF/AHA STEMI guidelines 2013

8 Cangrelor (30 mg/kg bolus and 4 mg/kg/min infusion) IV ATP analogue that binds reversibly and with high affinity to the platelet P2Y12 receptor and has a short plasma half-life (10 min) Highly effective inhibition of platelet aggregation immediately after i.v. bolus administration and allows for restoration of platelet function within 1 2 h of infusion discontinuation in NSTE-ACS patients CHAMPION TRIALS patients v.s.clopidogrel (69% of patients were undergoing PCI for ACS) Meta-analysis 19% RRR in periprocedural D/MI/TLR/ST [cangrelor 3.8% vs. Clopidogrel 4.7%; OR 0.81 (95% CI 0.71, 0.91), p= 0.007] 39% RRR in ST alone [0.5% vs. 0.8%; OR 0.61 (95% CI 0.43, 0.80), p= 0.008] TIMI major and minor bleeds were increased [0.9% vs. 0.6%; OR 1.38 (95% CI 1.03, 1.86), p= 0.007] You'll have to treat 1000 patients to prevent, maybe, 3 MIs or deaths at the cost of 3-4 major bleeds

9

10 Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors IV GPIIb/IIIa inhibitors block platelet aggregation by inhibiting fibrinogen binding to a conformationally activated form of the GPIIb/IIIa receptor on two adjacent platelets

11 The greatest benefit was observed in patients undergoing PCI while on these agents [10.5% vs. 13.6%; OR 0.74 (95% CI 0.57, 0.96), p = 0.02] The use of GPIIb/IIIa inhibitors was associated with an increase in major bleeding complications without a significant increase in ICH Many of these trials predated the routine use of P2Y12 inhibitors. The efficacy and safety of GPIIb/IIIa inhibitors on top of prasugrel and ticagrelor have not been prospectively addressed. No demonstrated advantage of a routine upstream use of GPIIb/IIIa inhibitors in an invasive strategy It is reasonable to withhold these agents until after angiography. the i.c. route may be considered but the i.v. route should remain the standard of care Απόλυτη μείωση 2.6 % D/rMI/30 d NNTB 38 Απόλυτη αύξηση 13% αιμορραγιών ΝΝΤΗ 74

12 Vorapaxar (Zontivity) Oral selective reversible inhibitor of the platelet thrombin receptor PAR-1 long half-life

13

14 Outcomes in patients treated with ticagrelor or clopidogrel after acute myocardial infarction: experiences from the SWEDEHEART registry SahlenA, et al. Karolinska Institutet in Stockholm. Eur Heart J 2016; 37 (44): DOI: org/ /eurheartj/ehw284 CLOP TICA all-cause death, re-mi, or stroke ACS pts at 24 months TICA n = CLOP n = ΜΑΣ ΤΑ ΛΕΝΕ ΚΑΛΑ ΟΙ ΜΕΛΕΤΕΣ;;; 11.7% 22.3& Death 5.8% 12.9% Re- MI 6.1% 10.8% Re-admission for bleeding 5.5% 5.2%

15 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ... Παίζει ρόλο το επίπεδο αντιαιμοπεταλιακής αναστολής και πόσο γρήγορα απαιτείται αυτό να επιτευχθεί (σε ποιό χρονικό σημείο) Η άμεση (με την 1 η επαφή) αναστολή μοιάζει η πλέον παθοφυσιολογικά ορθή Όμως, κατα πόσο αυτό προσφέρει κλινική υπεροχή έναντι μιάς συντηρητικότερης προσέγγισης (κάποια καθυστέρηση) μένει να αποδειχθεί Ο συνδυασμός cangrelor με prasugrel ή ticagrelor μοιάζει θεωρητικά ο πιό πλεονεκτικός για την p PCI, αλλά πρέπει να αποδειχθεί ανώτερος της po μόνο Γιατί η πρωιμότερη (προνοσοκομειακή) χορήγηση τόσο TICAGRELOR όσο και η προ Cath χορήγηση 30mg PRAS (ACCOAST) δεν ανέδειξαν πρόσθετο όφελος στα ACS??? Ποιός ο ρόλος του μεταβολικού status του ασθενή, του ΒΜΙ (βιοδιαθεσιμότητα)

16 BARC Criteria in ACS Patients Without ST-Segment Elevation: Clinical Validation Vranckx, P. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(18): ΧΡΕΙΑΖΟΜΑΣΤΕ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΟΧΙ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ

17 Am Heart J Jul;160(1):16-22.e1. doi: /j.ahj Study design and rationale of a comparison of prasugrel and clopidogrel in medically managed patients with unstable angina/non-st-segment elevation myocardial infarction: the TaRgeted platelet Inhibition to clarify the Optimal strategy to medically manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY ACS) trial. Chin CT, et al. Over 30 months, those with prior clopidogrel use had a significantly higher frequency of cardiovascular death, MI and stroke (20.8% vs. 18.3%, p=0.002). There was no significant difference in the frequency of bleeding events. The use of a more potent antiplatelet agent such as prasugrel did not modify this risk." "These results,are important as they imply that among ACS patients treated only medically, strategies beyond platelet inhibition need to be considered for further optimizing outcomes.

18 Inhibition of the platelet P2Y12 receptor for adenosine diphosphate does not impair the capacity of platelets to synthesize thromboxane A2 Scavone M, et al Eur Heart J (2016) 37 (44): DOI: org/ /eurheartj/ehv551 Platelets have a variety of receptors that induce shape changes and aggregation. Some of these pathways are interconnected, while others act independently, a fact that is clinically relevant, if one aims for effective platelet inhibition the authros investigated whether P2Y12 receptor antagonists have off-target or indirect inhibitory effects on platelet thromboxane A2 production There is no pharmacological evidence that acute coronary syndrome patients may be safely treated with P2Y12 receptor antagonists without acetylsalicylic acid. Thus, dual platelet inhibition appears still to be the most effective antithrombotic approach in such patients.

19 J Am Coll Cardiol 2011;57(12): doi: /j.jacc Composition of coronary thrombus in acute myocardial infarction Silvain J, et al Scanning electron micrograph at 3000x erythrocytes (b) trapped in a fibrin mesh (c) with few platelet aggregates (d) and rare white cells (a) Even within a population of patients treated with aggressive antithrombotic regimens, ischemic time is a key determinant of thrombus composition

20 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ αιώνες χρόνια GUIDELINES EVIDENCE BASED MEDICINE

21 Οκόσα ιάματα ουκ ιήται, σίδηρος (stents) ιήται Ευχαριστώ!