ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΗΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Transcript

1 ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΗΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Δρ. ΛΑΦΑΡΑΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Διευθυντής Ε.Σ.Υ Α.Ν.Θ Θεαγένειο, Θεσσαλονίκη ΜΑΙΟΣ 2016

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ

3 ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ Ο ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΙΝΑΙ ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ?????

4 Ο ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ - O καρκίνος χαρακτηρίζεται ως επίκτητη θρομβοφιλία. - Η θρόμβωση σε ασθενή με καρκίνο αποτελεί, για τον κλινικό γιατρό, μια πρόκληση. - Ο κίνδυνος για ΘΕΝ ποικίλει μεταξύ των ασθενών, αλλά και στον ίδιο ασθενή. - Εκτίμηση κινδύνου 1%-30%. Μεγάλος αριθμός παραγόντων που επηρεάζουν τον κίνδυνο σε ετερογενή πληθυσμό. - Περιορισμοί στην εκτίμηση πραγματικής συχνότητας. - Ισχαιμία μυοκαρδίου: δύο τελευταία χρόνια πριν τη διάγνωση, έξι μήνες μετά.

5 Kλινικές εκδηλώσεις υπερπηκτικότητας του καρκίνου - Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση άκρων/πε - Ηπατική/πυλαία/σπληνική/μεσεντέρια φλεβική θρόμβωση - Μεταναστευτική επιπολής θρομβοφλεβίτιδα - Αρτηριακή θρόμβωση (Pubmed, 25%) ΟΣΣ ΑΕΕ Br Haematol Σύνδρομα υπεργλοιότητας - Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Lancet Oncology 2012

6 Ο ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ - Την τελευταία δεκαετία, ανακάλυψη πολύπαραγοντικών μηχανισμών με τους οποίους τα καρκινικά κύτταρα μετατρέπονται σε προπηκτικά σωματίδια κατά τη διάρκεια της ογκογένεσης. - Αποτέλεσμα: Δημιουργία μικροπεριβάλλοντος που ευνοεί την ανάπτυξη του όγκου. - Καλύτερη κατανόηση των πολύπλοκων μηχανισμών θα οδηγήσει στην κατάλληλη αντιμετώπιση. Baran et al. Cancer Immunol 2010 Liu et al. Mol Carcinogenesis 2010

7 Ο ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ Αλληλεπιδράσεις κατά τη διαδικασία ογκογένεσης Tesselaar et al, J Thromb Haemostasis 2009 Borsig, Exp Rev Anticancer Therapy 2008

8 Ο ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ Αλληλεπιδράσεις κατά τη διαδικασία ογκογένεσης

9 Ο ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ Αλληλεπιδράσεις κατά τη διαδικασία ογκογένεσης

10 Ο ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ

11 Ο ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΝΤΙΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ - Αρρυθμίες - Καρδιακή ανεπάρκεια - Στεφανιαία Νόσος - Θρομβοεμβολικά επεισόδια - Αιμοδυναμική αστάθεια

12 Aging Ο ΕΥΑΛΩΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ Hypertension Valvular disease Barrett-Lee PJ., et al. JCO 2009; Ewer MS., et al. JCO 2007

13 Παθοφυσιολογία Παράγοντες που επιβαρύνουν την μυοκαρδιακή αιμάτωση σε ογκολογικούς ασθενείς Αθηρωματικές βλάβες στεφανιαίων Μηχανικά αίτια (εξωτ. πίεση) Καρδιακοί Παράγοντες Ακτινική στεφανιαία νόσος Εμβολή στεφανιαίων

14 Παθοφυσιολογία Παράγοντες που επιβαρύνουν την μυοκαρδιακή αιμάτωση σε ογκολογικούς ασθενείς Αναιμία Υποξία Υπεργλοιότητα Εξωκαρδιακοί παράγοντες Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές- Αρρυθμίες Καρδιοτοξικότητα αντινεοπλασματικών φαρμάκων

15 Παθοφυσιολογία ΕΞΩΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Πλευριτική συλλογή Λοίμωξη Πνευμονικές Μεταστάσεις Υποξία Πνευμονική εμβολή Πνευμονική λευκόσταση Λεμφαγγειακή διασπορά

16 Αναιμία: - Απλαστική - Μεθαιμορραγική Παθοφυσιολογία ΕΞΩΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Μείωση της προσφοράς Ο 2 Μειώνει το στηθαγχικό ουδό σε ασθενείς με γνωστή ισχαιμική νόσο Σοβαρή αναιμία μπορεί προκαλέσει συμπτώματα και σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο ΗΚΓ αλλοιώσεις που υποχωρούν μετά τη διόρθωση

17 ΕΞΩΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Υπεργλοιότητα: Παθοφυσιολογία - Πολυκυθαιμία / Ερυθροκυττάρωση Πρωτοπαθής (μυελοπαραγωγικά νοσήματα) Δευτεροπαθής - Θρομβοκυττάρωση - Λευκοκυττάρωση (οξεία λευχαιμία) - Υπεργαμμασφαιριναιμία Πολλαπλό μυέλωμα Μακροσφαιριναιμία Waldenström

18 ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΠΑΡΑΣΤΑΣΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΑΦΟΡΑΣ ΜΕΤΑΞΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΑΙ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ Normal tissue Small Molecules Macromolecules Blood stream Tumor tissue

19 KAΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ DRUG TOXIC DOSE RANGE COMMENTS INCID Anthracyclines - Doxorubicin - Epirubicin Chemotherapeutics > 450 mg/m 2 (total dose) > 720 mg/m 2 Congestive heart failure (CHF) cardiomyopathy, arrhythmias Paclitaxel Conventional dose Bradycardia, CHF in combination Cyclophosphamide > mg/kg CHF, hemorrhagic myocarditis/pericarditis 5-Fluorouracil Capecitabine 2-12% 4-15% (20%) Conventional dose Angina/myocardial infarction 2-3% Cisplatin Conventional dose Acute myocardial ischemia 5% New Cancer Drugs Trastuzumab (Herceptin ) Conventional dose CHF, cardiomyopathy 3-28% Lapatinib (Tykerb/Tycerb ) Conventional dose CHF, cardiomyopathy 2-4% Imatinib (Gleevec ) Conventional dose CHF? 5% Bevacizumab (Avastin ) Conventional dose Acute myocardial ischemia 2%

20 ΑΝΤΙΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ: 5-φθοριοουρακίλη (5-FU) Καπεσιταμπίνη (Xeloda ) ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ: ΣΙΣΠΛΑΤΙΝΗ Πακλιταξέλη (Taxol ) Δοξεταξέλη (Taxotere ) ΑΛΚΑΛΟΕΙΔΗ ΤΗΣ VINCA Βινκριστίνη Βινμπλαστίνη ΣΤΟΧΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ: Μπεβασιζουμάμπη (Avastin ) ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΥΡΟΣΙΝΙΚΗΣ ΚΙΝΑΣΗΣ: Sorafenib (Nexavar ) Sunitinib (Sutent ) ΑΛΛΑ : ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗ ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗ-2

21 ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ - 5-FU 1,2% ως 18% (ΟΣΣ, μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμίες) - Kαπεσιταμπίνη (Χeloda ) ΟΣΣ, μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμίες Ang C., et al. Curr Oncol 2010 Stewart T., et al. Intern Med J 2010

22 5-φθοριοουρακίλη (5-FU) ΗΚΓ διαταραχές, στηθάγχη ή ACS. Συχνότερα σε συνεχή έγχυση, υψηλές δόσεις και συγχορήγηση με άλλα χημειοθεραπευτικά. Οι ασθενείς με ιστορικό στεφανιαίας νόσου διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο. Στην πλειονότητα εκδήλωση ισχαιμίας 2-5 ημέρες μετά την έναρξη θεραπείας. Συνήθως τα συμπτώματα υποχωρούν με διακοπή της έγχυσης και αντιστηθαγχική αγωγή, αλλά εμφανίζονται ξανά με την επαχορήγηση.

23 ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ Καπεσιταμπίνη (Xeloda ) Θεωρείται λιγότερο τοξική από την 5-FU. Μπορεί να προκαλέσει παρόμοια ισχαιμικά φαινόμενα. Εμφάνιση συμπτωμάτων 1 εβδομάδα μετά την έναρξη θεραπείας. Ιστορικό καρδιοτοξικότητας από 5-FU αποτελεί παράγοντα κινδύνου για χορήγηση της.

24 ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ Πιθανός μηχανισμός καρδιοτοξικότητας: Επίδραση στο μεταβολισμό του μυοκαρδιακού κυττάρου Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Σπασμός στεφανιαίων

25 ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Πακλιταξέλη (Taxol ) Μυοκαρδιακή ισχαιμία ή ACS Μηχανισμός πιθανότατα πολυπαραγοντικός Προϋπάρχουσα καρδιακή νόσος Συνδυασμένη θεραπεία Δοξεταξέλη (Taxotere ) Λιγότερο καρδιοτοξική

26 Σισπλατίνη - ΗΚΓ αλλοιώσεις, στηθάγχη ή ACS - Αρτηριακή υπέρταση, διαταραχές στην λειτουργία των αιμοπεταλίων - Η καρμποπλατίνη δεν φαίνεται να έχει ανάλογη καρδιοτοξικότητα Ετοποσίδη Σπάνια περιστατικά ισχαιμίας

27 ΣΤΟΧΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ Raschi E, De Ponti F. Intern Emerg Med 2012

28 ΣΤΟΧΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ

29 ΣΤΟΧΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Αναστολείς της τυροσινικής κινάσης Sorafenib (Nexavar ) Sunitinib (Sutent ) Αυξημένος κίνδυνoς μυοκαρδιακής ισχαιμίας και εμφράγματος μυοκαρδίου Αύξηση των αναγκών σε Ο 2 λόγω αρτηριακής υπέρτασης Πρόκληση άμεσης βλάβης στο μυοκαρδιακό κύτταρο

30 B. ΣΤΟΧΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Μπεβασιζουμάμπη (Avastin ) Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του VEGF (VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR) Αναστέλλει την αγγειογένεση, εμποδίζοντας την ανάπτυξη του όγκου

31 ΣΤΟΧΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Μπεβασιζουμάμπη Μηχανισμός μυοκαρδιακής βλάβης - Αναστολή αναγέννησης των ενδοθηλιακών κυττάρων - Αποκάλυψη υπενδοθηλιακού κολλαγόνου - Υπερέκφραση ιστικού παράγοντα Θρόμβωση

32 ΣΤΟΧΕΥΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΜΠΕΒΑΣΙΖΟΥΜΑΜΠΗ (AVASTIN ) Aρτηριακά θρομβοεμβολικά επεισόδια - ΟΣΣ (2%) - Περιφερική θρομβοεμβολική αρτηριοπάθεια (3,8%) - ΑΥ (7,9%) - K/A (1,7-3%) ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΕ ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΝΟΣΟ Albini A., et al. J Natl Cancer Inst 2010 Sun S., et al. Clin Invest 2007

33

34

35 ΜHXANIKA AITIA IΣXAIMIAΣ - Συμπίεση στεφανιαίας αρτηρίας από πρωτοπαθές ή μεταστατικό νεόπλασμα που διηθεί το περικάρδιο - Συχνή είναι η συνύπαρξη αθηρωματικών αποφρακτικών αλλοιώσεων στα στεφανιαία αγγεία

36

37 Συνύπαρξη ΟΕΜ και Επιπωματισμού, Ca πνεύμονα (Fabregat-Andre O,et al.european Heart Journal 2012)

38 ΕΜΒΟΛΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Συχνότερα αποτελεί εκδήλωση μη-βακτηριακής θρομβωτικής ενδοκαρδίτιδας Συναντάται σε αδενοκαρκινώματα, αιματολογικές κακοήθεις νόσους και λεμφώματα Αρτηριακές εμβολές και μικροεμβολικά επεισόδια Μεταστατικοί όγκοι μπορούν επίσης να προσβάλλουν τις βαλβίδες Έχει περιγραφεί εμβολή από νεοπλασματικά έμβολα κατά την διάρκεια πνευμονεκτομής για καρκίνο του πνεύμονα

39 ΑΚΤΙΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Αυξημένος κίνδυνος ΟΣΣ σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία Κύριοι μηχανισμοί : ίνωση του έσω και μέσου χιτώνα και η επιταχυνόμενη αθηρογένεση Αφορά νεότερους ασθενείς από ότι η κλασική στεφανιαία νόσος Βλάβες στα εγγύς τμήματα της δεξιάς και αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (μέγιστη δόση ακτινοβολίας) Οι νεότερες τεχνικές ακτινοθεραπείας επιτυγχάνουν μείωση του ακτινοβολούμενου όγκου της καρδιάς

40 ΑΚΤΙΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Wound healing and fibrosis in tissue Proposed mechanism of involvement of NF-κB in radiation-induced vascular disease

41 ΑΚΤΙΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Significant fibrosis of the left anterior descending (LAD) artery after chest radiation

42 Severe radiation-induced coronary artery disease that developed after whole-chest irradiation for Wilms tumor. (a) Axial CT image obtained at the level of the left main coronary artery shows extensive occlusive coronary atherosclerosis (arrow). Ao = aorta. (b) Axial CT image obtained at a lower level shows sparing of the distal left anterior descending artery (arrow), typical of radiation-induced coronary artery disease. Note the patent saphenous vein graft lateral to the left anterior descending artery. Ao = aorta. ΑΚΤΙΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

43 Figure. Coronary artery disease in a 37-year-old man with no cardiovascular risk factors but with a history of receiving 39.6 Gy of mantle irradiation for Hodgkin lymphoma. Coronary artery disease was found at a screening examination. Axial (a) and curved multiplanar reformatted (b) images from coronary CT angiography show irregularity and approximately 40% narrowing (arrow, and inset in a) of the proximal left anterior descending artery by noncalcified plaque. ΑΚΤΙΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

44

45 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

46 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Πολλοί ογκολογικοί ασθενείς έχουν πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου

47 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Mayo Clinic Proceedings 2014; 89:

48 CHOICE OF INVESTIGATION FOR RISK STRATIFICATION IN ONCOLOGIC PATIENTS Depends on factors: - mobility - exercise tolerance - gender As a baseline investigation, the AHA, ESC recommends resting ECG. Factors influencing selection of provocative testing are similar between oncologic and non-oncologic patients: - availability - sensitivity and specificity - risk

49 Initial diagnostic management of patients with suspected SCAD. CAD = coronary artery disease; CTA = computed tomography angiography; CXR = chest X-ray; ECG = electrocardiogram; ICA = invasive coronary angiography; LVEF = left ventricular ejection fraction; PTP = pre-test probability; SCAD = stable coronary artery disease. Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;34:

50

51

52

53 Management based on risk determination for prognosis in patients with chest pain and suspected SCAD Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;34:

54 Medical management of patients with stable coronary artery disease. Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;34:

55 Global strategy of intervention in stable coronary artery disease (SCAD) patients with demonstrated ischaemia. Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;34:

56 OΣΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Kaplan-Meier: συνολική επιβίωση σύμφωνα με ΗΚΓ Yusuf S, et al.clin Cardiol. 2012

57 Kaplan-Meier: συνολική επιβίωση σύμφωνα Α: με τον όγκο, Β: ακτινοβολία θώρακα, C:xημειοθεραπεία Yusuf S, et al.clin Cardiol. 2012

58 Kaplan-Meier, A: ασπιρίνη, Β: β αναστολέας, C:στατίνη, D: Αναστολείς ΜΕ, E:θρομβόλυση, F:επαναιμάτωση Yusuf S, et al.clin Cardiol. 2012

59 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΣΣ ΜΕΤΑΞΥ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΥΠΟΣ Ca ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣ Η Oγκολογικοί 18 Μή ογκολογικοί 56 Πνεύμονα 8 ΓΕΣ 6 Ουροπ. 2 Ηπαρ 2 Χημειοθ. 7 Χειρουρ. 5 Χημ+Χειρ. 3 Χημ+Ακτιν 1 ΒΜS 15 DES 1 PTCA 2 ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟ ΜΕΙΑΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤ Α 4/18 ΟΕΜ 1 Ενδ. Αιμ. 1 Καρκίν 2 Θνησιμότητα: 46,5% vs 9%, μή Ογκολογικoί, p<0,001 Καρδιακή Θνησιμοτητα : 5,1% vs 7,1%, μή Ογκολογικοί, p=ns Kurisu S, et al. Int. J Cardiol. 2013

60 MULTIDISCIPLINARY APPROACH Mayo Clinic Proceedings 2014; 89,:

61 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ Σύμφωνα με κατευθυντήριες οδηγίες - δεν υπάρχουν επαρκή και τεκμηριωμένα δεδομένα - το στάδιο της νόσου - το προσδόκιμο της επιβίωσης - η ύπαρξη μεταστάσεων - η γενική κατάσταση του ασθενούς - οι επιπλοκές της αντινεοπλασματικής θεραπείας - το αιματολογικό προφίλ ασθενούς - η ηλικία - το μυοκάρδιο που βρίσκεται σε κίνδυνο

62 Factors Associated with Reduction In Cancer Mortality Early Detection Radiation Therapy Surgery Adjuvant Systemic Therapy Hormonal Therapy and or Chemotherapy Treatment of Advanced Disease Hormonal Therapy, Chemotherapy Cardio-oncology

63 Take home messages Individualized strategy Risk stratification is of great value Screening is suggested in high risk oncologic patients who should receive severe cardiotoxic therapy Multidisciplinary approach (cardio-oncology) Therapeutic strategies according ESC guidelines