OΞΔΙΑ ΝΔΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Δπηπινθέο - Θεξαπεία ΥΡΟΝΙΑ ΝΔΦΡΙΚΗ ΝΟΟ Δπηπινθέο - Θεξαπεία

Transcript

1 OΞΔΙΑ ΝΔΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Δπηπινθέο - Θεξαπεία ΥΡΟΝΙΑ ΝΔΦΡΙΚΗ ΝΟΟ Δπηπινθέο - Θεξαπεία ΒΑΙΛΗ ΦΙΛΙΟΠΟΤΛΟ Νεθξνινγηθή Κιηληθή & Μνλάδα Μεηακφζρεπζεο Νεθξνχ, Ιαηξηθή ρνιή, ΔΚΠΑ, ΓΝΑ «Λατθφ»

2 OΞΔΙΑ ΝΔΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Ομεία Νεθξηθή Αλεπάξθεηα

3 Ομεία λεθξηθή βιάβε Ομεία & αηθλίδηα κείσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (ώξεο ή εκέξεο), κε ζπλέπεηα θαηαθξάηεζε αδσηνύρσλ πξντόλησλ ηνπ κεηαβνιηζκνύ, δηαηαξαρή ξύζκηζεο εμσθπηηάξηνπ όγθνπ, νμενβαζηθήο ηζνξξνπίαο & ειεθηξνιπηώλ. Έθβαζε: Πιήξεο ή κεξηθή απνθαηάζηαζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ή εμέιημε ζε ΥΝΝ ηειηθνύ ζηαδίνπ (ΥΝΝΣ)

4 Ομεία λεθξηθή βιάβε-οξηζκόο KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury

5 ΣΑΓΙΑ ΟΝΒ ηάδην Κξεαηηλίλε νξνύ Γηνύξεζε 1 1,5-1,9 ηελ αξρηθή ηηκή ή 0,3 mg/dl αχμεζε <0,5 ml/kg/ψξα γηα 6-12 ψξεο 2 2-2,9 ηελ αξρηθή ηηκή <0.5mL/kg/ψξα γηα 12 ψξεο 3 3 ηελ αξρηθή ηηκή, ή αχμεζε ηεο SCr 4 mg/dl ή έλαξμε ζεξαπείαο ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ή ζηνπο αζζελείο< 18 εηψλ, κείσζε ηνπ egfr<35 ml/kg /1,73m 2 <0,3mL/kg/ψξα γηα 24 ψξεο ή αλνπξία γηα 12 ψξεο Ευογκαιμικοί αςκενείσ Χωρίσ αποφρακτικι ουροπάκεια KDIGO 2012

6 Η κρεατινίνθ οροφ (SCr) ωσ δείκτθσ εκτίμθςθσ του GFR ςτθν ΟΝΒ Πρόςκετοι περιοριςμοί ςε ΟΝΒ ε αρχικά ςτάδια υποεκτίμθςθ τθσ βαρφτθτασ τθσ ΟΝΒ Αδυναμία εκτίμθςθσ αςκενϊν ςε ΑΙΜΚ Διαφορετικοί οριςμοί ΟΝΒ με βάςθ διαφορετικά όρια τιμϊν κρεατινίνθσ οροφ

7 ΔΠΙΓΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΟΝΒ ηελ θνηλόηεηα (community-acquired AKI) 1% ησλ λέσλ εηζαγσγψλ ζην λνζνθνκείν κε αλνδηθή ηάζε Δπίπησζε 486 έσο 630 πεξηπηψζεηο αλά εθαηνκκχξην πιεζπζκνχ/έηνο ην λνζνθνκείν (hospital-acquired AKI) 5-22% ησλ αζζελψλ πνπ λνζειεχνληαη ηηο ΜΔΘ 25-45% εηζαγσγψλ ζε ΜΔΘ Hsu et al., 2007, Kidney Int Lameire et al., 2006, Nat Rev Nephrol Yong et al., 2011, Int J Nephrol Ronco, Bellomo, Kellum, 2009, Critical Care Nephrology

8 Παξάγνληεο αλαγθαίνη γηα ηε δηαηήξεζε θπζηνινγηθήο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο - Παξνρή αίκαηνο ζηνπο λεθξνχο - Αθεξαηφηεηα λεθξηθνχ παξεγρχκαηνο - αγγεία - ζπεηξάκαηα - ζσιελάξηα - δηάκεζνο ηζηφο - Διεχζεξε ξνή νχξσλ

9 Καηάηαμε ΟΝΒ αλάινγα κε ηελ ππνθείκελε δηαηαξαρή - Πξνλεθξηθή ΟΝΒ Μεησκέλε παξνρή αίκαηνο ζηνπο λεθξνχο κε δνκηθά θαη ιεηηνπξγηθά αλέπαθνπο λεθξψλεο - Δλδνγελήο / Δλδνλεθξηθή ΟΝΒ πκβάκαηα πνπ πξνζβάιινπλ - Αγγεία - πεηξάκαηα -Νεθξηθά ζσιελάξηα -Γηάκεζνο ηζηφο - Μεηαλεθξηθή (απνθξαθηηθή) ΟΝΒ Κψιπκα ζηε δίνδν ησλ νχξσλ

10 ONΒ Πξνλεθξηθή 25-60% Δλδνγελήο/ Δλδνλεθξηθή 35-70% Μεηαλεθξηθή 20% Αγγεηαθή βιάβε Ομεία πεηξακαην λεθξίηηδα Ομεία σιελαξηαθή Νέθξσζε 80-90% Ομεία Γηάκεζε Νεθξίηηδα

11 Πξνλεθξηθή ΟΝΒ Αίηηα πζηεκαηηθήο παξνρήο αίκαηνο Δλδαγγεηαθνχ φγθνπ (αηκνξξαγία, εγθαχκαηα, δηάξξνηεο, δηνπξεηηθά) Καξδηαθήο παξνρήο (ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα) πζηεκαηηθή αγγεηνδηαζηνιή (ζήςε, επαηηθή αλεπάξθεηα, αλαθπιαμία) Δθιεθηηθή λεθξηθή ηζραηκία (ακθνηεξόπιεπξα) ηέλσζε λεθξηθήο αξηεξίαο Αζεξνεκβνεκβνιηθή λφζνο Φάξκαθα (α-μδα, NSAID) Νεθξηθή αγγεηνζχζπαζε (Ννξεπηλεθξίλε, εξγνηακίλε, HRS, ζήςε, ππεξαζβεζηηαηκία) Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

12 Πξνλεθξηθή ΟΝΒ - Παζνθπζηνινγία ελδαγγεηαθνχ φγθνπ, θαξδηαθήο παξνρήο, αγγεηνδηαζηνιή Δλεξγνπνίεζε θεληξηθψλ νγθνυπνδνρέσλ Αγγεηνηαζίλε ΙΙ Ννξεπηλεθξίλε ΑDH Νεθξηθή αγγεηνζχζπαζε ( παξνρήο ζε δσηηθά φξγαλα) Νεθξηθή απηνξξχζκηζε ( αγγεηνδηαζηνιή πξνζαγσγνχ αξηεξηδίνπ / αγγεηνζχζπαζε απαγσγνχ) Άξζε αληηξξφπεζεο GFR Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

13 Πξνλεθξηθή ΟΝΒ Παζνθπζηνινγία Νεθξηθή Απηνξξύζκηζε ε ΑΠ mmHg 1. Αγγεηνδηαζηνιή πξνζαγσγνύ αξηεξηδίνπ (κεηαθνξά ζπζηεκαηηθψλ πηέζεσλ ζην ζπείξακα) Γξάζε αγγεηνδηαζηαιηηθψλ PG 2. Αγγεηνζύζπαζε απαγσγνύ αξηεξηδίνπ (δηαηήξεζε δξαζηηθήο ελδνζπεηξακαηηθήο πίεζεο δηήζεζεο) Αγγεηνηαζίλε ΙΙ ε εκκέλνπζα ΑΠ<80mmHg Άξζε αληηξξόπεζεο

14 Ππονεθπική ΟΝΒ Παθοθςζιολογία 1. Άπζη αγγειοδιαζηολήρ πποζαγωγού απηηπιδίος Αναζηολή ζύνθεζηρ PG: NSAID 2. Άπζη αγγειοζύζπαζηρ απαγωγού απηηπιδίος α-μδα, αναζηολείρ ςποδοσέων αγγειοηενζίνηρ ΙΙ Άπζη νεθπικήρ ανηιππόπηζηρ (νεθπική αγγειοζύζπαζη) GFR

15 Νεθξηθή-Παξεγρπκαηηθή ΟΝΒ - Αίηηα 1. σιελάξην (Ομεία σιελαξηαθή Νέθξσζε) 2. Γηάκεζνο ηζηόο (Ομεία Γηάκεζε Νεθξίηηδα) 3. πεηξάκαηα 4. Αγγεία

16 Νεθξηθή-Παξεγρπκαηηθή ΟΝΒ - Αίηηα 1. σιελάξην (Ομεία σιελαξηαθή Νέθξσζε) 2. Γηάκεζνο ηζηόο (Ομεία Γηάκεζε Νεθξίηηδα) 3. πεηξάκαηα (Ομεία πεηξακαηνλεθξίηηδα) 4. Μηθξά αγγεία Αγγεηίηηδεο Αζεξνεκβνιηθή λφζνο Μηθξναγγεηνπαζεηηθή αηκνιπηηθή αλαηκία HUS/TTP Καθνήζεο ππέξηαζε θιεξφδεξκα

17 ONΒ Νεθξηθή (20-30%) ΟΓΝ 10-15% ΟΝ (80-85%) ΟπΝ (<5%)

18 Ομεία ζσιελαξηαθή λέθξσζε (ΟΝ) Αηηηνινγία ΟΝ 1. Ιζραηκία (παξάηαζε λεθξηθήο ππνάξδεπζεο) 2. Νεθξνηνμηθνί παξάγνληεο (εμσγελείο / ελδνγελείο) Ιζηνινγία ΟΝ - Νέθξσζε ζσιελαξηαθψλ επηζειηαθψλ θπηηάξσλ (10-15%) - Απνθόιιεζε ζσιελαξηαθώλ θπηηάξσλ - Απφθξαμε ζσιελαξίσλ απφ ζπγθξίκαηα/θπιίλδξνπο

19 Η Πξνλεθξηθή Αδσζαηκία θαη ε Ιζραηκηθή Ομεία Σσιελαξηαθή Νέθξσζε απνηεινύλ ζπλέρεηα ηεο ίδηαο παζνθπζηνινγηθήο δηαδηθαζίαο Lameire N.Biesen Wv, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005

20 ONΒ Νεθξηθή ΟΝ Ιζραηκία (70-80%) Σνμίλεο (20-30%) Αηκνδπλακηθά θαξδηαθά επαηηθά ζήςε αηκνξξαγία Φάξκαθα NSAID α-μδα δηνπξεηηθά ζθηαγξαθηθά Δμσγελείο λεθξνηνμίλεο Δλδνγελείο αηκνζθαηξίλε κπνζθαηξίλε νπξηθφ νμχ Διαθξέο αιπζίδεο

21 Δμσγελείο ηνμίλεο ΟΝ από ηοξίνερ - Αίηια -Αληηβηνηηθά (ακηλνγιπθνζίδεο) -Με ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλώδε -θηαγξαθηθά -Υεκεηνζεξαπεπηηθά -Ακθνηεξηθίλε Β -Κξχζηαιινη (πεληακηδίλε, ζνπιθνλακίδεο, acyclovir) -Γειεηήξηα, ηνμίλεο κηθξνβίσλ Δλδνγελείο ηνμίλεο -Ραβδνκπφιπζε (κπνζθαηξηλνπξία) -Πνιιαπινχλ κπέισκα (αιπζίδεο) -Σumor lysis syndrome (νπξηθφ νμχ) -Αηκφιπζε (αηκνζθαηξηλνπξία)

22 Ομεία δηάκεζε λεθξίηηδα (ΟΓΝ) Αηηηνινγία - Φάξκαθα - Λνηκψδεηο παξάγνληεο Κιηληθνεξγαζηεξηαθά - Cr - Ππξεηφο - Δμάλζεκα - Ησζηλνθηιία - Γ. Οχξσλ: άζεπηε ππνπξία, θχιηλδξνη, εσζηλνθηινπξία,λ<1g/dl Ιζηνινγία - Οίδεκα δηάκεζνπ ηζηνχ - Γηήζεζε απφ Σ-ιεκθν- κνλνθχηηαξα

23 Σωληναριοδιάμεςεσ παθήςεισ νεφροπάκεια από κυλίνδρουσ (λευκωματίνθσ νεφρόσ) φνδρομο λφςθσ όγκου (οξεία ουρικι νεφροπάκεια) Οξεία νεφροπάκεια από φωςφορικά

24 Παπεγσςμαηική ΟΝΒ : ζπειπαμαηονεθπίηιδερ πξσηνπαζείο ζπεηξακαηνλεθξίηηδεο/ζπεηξακαηνπάζεηεο δεπηεξνπαζείο ζπεηξακαηνλεθξίηηδεο - ζπζηεκαηηθά λνζήκαηα - παξαλενπιαζκαηηθέο - επαγφκελεο απφ θάξκαθα

25 Οξφ νεφριτιδικό ςφνδρομο πειραματικζσ πακιςεισ Κλινικά ςφνδρομα πειραματικι αιματουρία/κφλινδροι, Πρωτεϊνουρία, Μείωςθ του GFR / Ολιγουρία, Τπζρταςθ, Οίδθμα Οξεία ςπειραματονεφρίτιδα Σαχζωσ εξελιςςόμενθ ςπειραματονεφρίτιδα Νεφρωςικό ςφνδρομο Πρωτεϊνουρία>3,0-3,5g/24ωρο Τποαλβουμιναιμία Οίδθμα Τπερλιπιδαιμία Τπερπθκτικότθτα

26 Δλδνγελήο / Δλδνλεθξηθή ΟΝΒ πεηξακαηνλεθξίηηδεο πρλφηεξα Σαρέσο εμειηζζφκελε ζπεηξακαηνλεθξίηηδα Μεηαινηκψδεο MCD κε βαξχ λεθξσζηθφ ζχλδξνκν SLE (ππεξπιαζηηθή Ν)

27 Δλδνγελήο / Δλδνλεθξηθή ΟΝΒ Αγγεηαθή βιάβε Θξφκβσζε λεθξηθήο θιέβαο, Έκθξαθην λεθξηθήο αξηεξίαο Καθνήζεο ππέξηαζε Αζεξνεκβνιηθή λφζνο Νεθξηθή θξίζε ζθιεξνδέξκαηνο Θξνκβσηηθή κηθξναγγεηνπάζεηα

28 Μεηαλεθξηθή ΟΝΒ -Αίηηα Πύεινο - Οπξεηήξεο - Δλδναπιηθή απφθξαμε (ιίζνη, φγθνη, πήγκαηα, πχνλ, κπθεηίαζε, λέθξσζε ζειήο) - Δμσαπιηθή απφθξαμε (νπηζζνπεξηηνλατθή ίλσζε, θαθνήζεηεο) Οπξνδόρνο θύζηε (ιίζνη, πήγκαηα, φγθνη, λεπξνγελήο θχζηε, ππεξηξνθία / θαθνήζεηα πξνζηάηε) Οπξήζξα (ζηελψκαηα, θίκσζε)

29 Δθηίκεζε αζζελνύο κε ΟΝΒ Δλδείμεηο πξόζθαηεο έθπησζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Αλαδήηεζε πηζαλώλ αηηηνινγηθώλ παξαγόλησλ από ην ηζηνξηθό Δθηίκεζε ηεο επάξθεηαο λεθξηθήο παξνρήο αίκαηνο - Καηάζηαζε φγθνπ πγξψλ - Καξδηαγγεηαθή ιεηηνπξγία - Νεθξαγγεηαθή θαηάζηαζε

30 Δλδείμεηο πξόζθαηεο έθπησζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Πξόθεηηαη πξάγκαηη γηα ΟΝΒ; Πξόζθαηνο θπζηνινγηθόο εξγαζηεξηαθόο έιεγρνο - Αίκα - Οχξα Απνπζία θιηληθώλ εθδειώζεσλ ΥΝΝ Μέγεζνο λεθξώλ - ECHO

31 Δθηίκεζε αζζελνύο κε ΟΝΒ Αηηηνινγία? Καηαγξαθή πηζαλψλ λεθξνηνμηθψλ παξαγφλησλ - Δμσγελψλ - Δλδνγελψλ Αλαδήηεζε εμσλεθξηθψλ εθδειψζεσλ λφζνπ /εμέηαζε θαηά ζπζηήκαηα Αλάιπζε νύξσλ - Πνζφηεηα / ξπζκφο δηνχξεζεο - Μηθξνζθνπηθή αλάιπζε νχξσλ (ίδεκα) - Βηνρεκηθνί δείθηεο νχξσλ Απεηθνληζηηθή δηεξεύλεζε νπξνπνηεηηθνύ Βηνςία λεθξνύ

32 Δθηίκεζε αζζελνύο κε ΟΝΒ - Πνζόηεηα / Ρπζκόο δηνύξεζεο - Μηθξνζθνπηθή εμέηαζε (ίδεκα) - Βηνρεκηθή αλάιπζε Πξσηεΐλεο Γείθηεο ΟΝΒ

33 Δκηίμηζη αζθενούρ με ΟΝΒ Ρςθμόρ Γιούπηζηρ - Φσσιολογικός ρσθμός διούρησης ΟΣΝ από αμινογλςκοζίδερ Ήπια ππονεθπική ΟΝΒ ΟΓΝ - Εναλλαγές πολσοσρίας- ολιγοσρίας - Ολιγοσρία - Ανοσρία αποθπακηική οςποπάθεια ππονεθπική ΟΝΒ οξεία ζπειπαμαηονεθπίηιδα αποθπακηική οςποπάθεια αγγειακή απόθπαξη αμθοηεπόπλεςπη θλοιώδηρ νέκπωζη

34 Δθηίκεζε αζζελνύο κε ΟΝΒ Ίδεκα νύξσλ - Φυσιολογικό ίζημα πξνλεθξηθή ΟΝΒ (θύιηλδξνη παιίλεο) απνθξαθηηθή/κεηαλεθξηθή ΟΝΒ - Ενεργό ίζημα παξεγρπκαηηθή ΟΝΒ (Ν, ΟΓΝ, ΟΝ) επηζειηαθά θύηηαξα, ζπγθξίκαηα, πεινθνθθώδεηο θύιηλδξνη ΟΣΝ, ΟΓΝ εξπζξά, εξπζξνθπηηαξηθνί θύιηλδξνη ΣΝ, ζπάληα ΟΓΝ ιεπθνθπηηαξηθνί θύιηλδξνη, επηζειηαθά θύηηαξα, εσζηλόθηια ΟΓΝ

35 Βιοχημική ανάλυςη ούρων Λευκωματουρία Αποφςα Προνεφρικι ΟΝΒ ΟΝ Ήπια <1g ΟΝ, ΟΔΝ Βαρειά Τπερπλαςτικι ςπειραματονεφρίτιδα Μθ ςτερινοειδι αντιφλεγμονϊδθ

36 Βηνρεκηθνί δείθηεο νύξσλ ΓΓ Πξνλεθξηθήο / Νεθξηθήο ΟΝΒ Ππονεθπική ΟΝΒ Νεθπική ΟΝΒ BUN / PCr > 20 / 1 < 20 / 1 Ωζμωηικόηηηα ούπων >500 mosm/ kg <350 mosm/ kg Na+ ούπων < 10 meq / lt > meq / lt FENa UNa PCr < 1 % > 2-3 % UCr Pna FEUrea < 35% > 35%

37 Γηεξεύλεζε ΟΝΒ: Απεηθνληζηηθέο κέζνδνη - ΓΓ ΟΝΒ θαη ΥΝΝ U/S -Γηάγλσζε απνθξαθηηθήο νπξνπάζεηαο U/S α/α ΝΟΚ (ιηζίαζε) - Έιεγρνο βαηόηεηαο λεθξηθώλ αγγείσλ πηλζεξνγξάθεκα Σriplex Aγγεηνγξαθία (ΜRA, επεκβαηηθή) Η απνπζία ππεινθαιπθηθώλ δηαηάζεσλ δελ απνθιείεη ηελ απόθξαμε

38 Γηεξεύλεζε ΟΝΒ: Βηνςία λεθξνύ? Δλδείμεηο - Αζαθέο ηζηνξηθφ - Παξνπζία ζηνηρείσλ ζπεηξακαηηθήο ή δηάκεζεο βιάβεο - Παξαηεηλφκελε ΟΝΒ - Γηάγλσζε ζπζηεκαηηθήο λφζνπ

39 Δπηπινθέο ΟΝΒ - Τπεξθφξησζε θπθινθνξίαο - Τπεξθαιηαηκία - Τπαζβεζηηακία/ππεξθσζθαηαηκία - Μεηαβνιηθή Ομέσζε - Λνίκσμε/ ζήςε - Οπξαηκία έκεηνη λεπξνινγηθέο εθδειψζεηο πεξηθαξδίηηδα αηκνξξαγία πεπηηθνχ

40 Αληηκεηώπηζε ΟΝΒ - Πξόιεςε Αλαγλψξηζε αζζελψλ πςεινχ θηλδχλνπ Πξφιεςε λεθξνηνμηθφηεηαο θαξκάθσλ Ρχζκηζε φγθνπ πγξψλ Δλπδάησζε - πληεξεηηθή αληηκεηώπηζε Γεληθά κέηξα ίηηζε, Γηαηήξεζε επνγθαηκίαο, ειεθηξνιπηηθήο & νμενβαζηθήο ηζνξξνπίαο, Αληηκεηψπηζε ινηκψμεσλ Φαξκαθεπηηθή αγσγή Πξνζαξκνγή δφζεσλ ζηε λεθξηθή ιεηηνπξγία - Τπνθαηάζηαζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (αηκνθάζαξζε)

41 Τπνθαηάζηαζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (αηκνθάζαξζε) Πεξηνδηθέο κέζνδνη ππνθαηάζηαζεο Πεξηνδηθή αηκνθάζαξζε (Intermittent Haemodialysis:IHD) Πεξηνδηθή κεκνλσκέλε ππεξδηήζεζε (Isolated ultrafiltration:ι-iu) πλερείο κέζνδνη ππνθαηάζηαζεο (Continous Renal Replacement Therapies: CRRT) πλερήο αηκνθάζαξζε (Continous Haemodialysis: C-HD) πλερήο αηκνδηήζεζε (Continous Haemofiltration : C-HF) πλερήο αηκνδηαδηήζεζε (Continous Haemodiafiltration : C-HDF) Βξαδεία ζπλερήο κεκνλσκέλε ππεξδηήζεζε (Slow Continous Ultrafitration SC-UF)

42 Δλδείμεηο Αηκνθάζαξζεο Τπεξθόξησζε θπθινθνξίαο απεηιεηηθή γηα ηε δσή Με αληαπνθξηλφκελε ζηα δηνπξεηηθά ε αζζελή κε θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ζήςε, αηκνδπλακηθή αζηάζεηα Τπεξθαιηαηκία απεηιεηηθή γηα ηε δσή Με ειεθηξνθαξδηνγξαθηθέο δηαηαξαρέο Λήςε θαιηνζπληεξεηηθψλ δηνπξεηηθψλ Παξαηεηλφκελε νιηγναλνπξία / ηαρεία ηζηηθή θαηαζηξνθή (ελεξγφο αηκνξξαγία, ζήςε) Μεηαβνιηθή νμέσζε απεηιεηηθή γηα ηε δσή Οπξαηκηθή ζπλδξνκή

43 Έθβαζε ΟΝΒ Κίλδπλνο ζαλάηνπ x 5,5-6,5 ζε ζύγθξηζε κε αζζελείο ρσξίο ΟΝΒ Θλεηόηεηα 45-70%

44 Έθβαζε ΟΝΒ 40% πιήξσο αληηζηξεπηή 5-10% ΣΥΝΝ 50-55% κεξηθή αλάθηεζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο σιελαξηαθέο δηαηαξαρέο (απέθθξηζε Η+, ζπκπχθλσζε) πεηξακαηηθή ή δηακεζνζσιελαξηαθή ίλσζε Τπέξηαζε

45 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΟ Χρόνια Νεφρικι Ανεπάρκεια

46 Χρόνια Νεφρικι Νόςοσ (XNN) Οριςμόσ 1. Νεφρικι βλάβθ για 3μινεσ με ι χωρίσ GFR - Ιςτολογικζσ βλάβεσ - Αλβουμινουρία - Ενεργό ίηθμα οφρων - Ενδείξεισ ςωλθναριακισ βλάβθσ (θλεκτρολυτικζσ & διαταραχζσ ςυμπφκνωςθσ) - Ευριματα από τον απεικονιςτικό ζλεγχο - Μεταμόςχευςθ νεφροφ ι 2. GFR 60 ml/min/1,73 m 2 για 3μινεσ Προοδευτικι, μθ αναςτρζψιμθ απϊλεια τθσ νεφρικισ λειτουργίασ, χαρακτθριηόμενθ από εξελικτικι πορεία GFR: Gromerular Filtration Rate Levey A, Coresh J, Lancet 2012 NKF/KDOQI 2001, KDIGO 2004

47 τάδια ΧΝΝ τάδια Περιγραφι 1 νεφρικι βλάβθ με φυςιολογικό ι GFR 2 νεφρικι βλάβθ με ιπια GFR GFR (ml/min/1.73m 2 ) μζτρια GFR ςοβαρι GFR νεφρικι ανεπάρκεια < 15

48 Ορκι εκτίμθςθ του GFR ςτθν κλινικι πράξθ Estimated GFR (egfr) βάςει τφπων Cockcroft Gault CrCl: (140- ειηθία) x σκαηηθό Βάξνο 72 x θξεαηηλίλε νξνύ MDRD formula (Cr, θλικία, φφλο, φυλι): Αξιόπιςτοσ ςε GFR< 60 ml/min CKD-EPI formula (Cr, θλικία, φφλο, φυλι) Αξιόπιςτοσ και ςε GFR >60 ml/min ( : x 0,85)

49 Επιδθμιολογία ΧΝΝ Σελικοφ ταδίου ΗΠΑ 2013 Επίπτωςθ ΧΝΝ Σελικοφ ςταδίου 2013: αςκενείσ Επιπολαςμόσ ΧΝΝ Σελικοφ ςταδίου 2013: αςκενείσ vs 1980: αςκενείσ 38% νζων περιςτατικϊν χωρίσ προθγοφμενθ νεφρολογικι παρακολοφκθςθ United States Renal Data System, USRDS 2015

50 Επιδθμιολογία ΧΝΝ Σελικοφ ταδίου Επίπτωςθ ΧΝΝΣ ςτθν Ελλάδα το αςκενείσ ανά εκατομμφριο πλθκυςμοφ Levey A, Coresh J, Lancet 2012 European Renal Association- European Dialysis and Transplantation Association, ERA-EDTA Registry

51

52 ΧΝΝ/ Πρωτοπακι Αίτια United States Renal Data System, Annual Data Report 2016

53 Αίηηα ΥΝΝΣ Διιάδα Ισαλλίδεο Γ, Παπαδάθε Ο, Διιεληθή Νεθξνινγία 2013; 25(4):

54 Πακοφυςιολογία τθσ ΧΝΝ GFR Απϊλεια νεφρϊνων - Τπερτροφία - Τπερδιικθςθ - πειραματικι Τπζρταςθ - RBF - τακερόσ GFR RBF Αγγειοςφςπαςθ απαγωγοφ Αγγειοδιαςτολι προςαγωγοφ Κνωςθ πειραματοςκλιρυνςθ ωλθναριακι ατροφία GFR RBF: Renal Blood Flow

55 Παράγοντεσ Κινδφνου ΧΝΝ Παράγοντεσ εγκατάςταςθσ ΧΝΝ ακχαρϊδθσ Διαβιτθσ Αρτθριακι Τπζρταςθ Καρδιαγγειακά νοςιματα Δυςλιπιδαιμία, Παχυςαρκία/Μεταβολικό φνδρομο υςτθματικά αυτοάνοςα νοςιματα Τπερουριχαιμία Κοινωνικοοικονομικι κατάςταςθ Νεφροτοξικοί παράγοντεσ, Αναλγθτικά, Κάπνιςμα Παράγοντεσ εξζλιξθσ ΧΝΝ Πτωχόσ γλυκαιμικόσ ζλεγχοσ Κακι ρφκμιςθ Α.Π. Καρδιαγγειακά νοςιματα Δυςλιπιδαιμία, Παχυςαρκία/Μεταβολικό φνδρομο Αλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία Ηλικία, Άρρεν φφλο Φυλι, Γενετικι προδιάκεςθ Κάπνιςμα, Αλκοόλ, Τπερουριχαιμία, Νεφροτοξικοί παράγοντεσ, ΟΝΒ

56 Κλινικζσ εκδθλϊςεισ ανά ςτάδιο ΧΝΝ τάδιο Περιγραφι GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 Νεφρικι βλάβθ με φυςιολογικό ι αυξθμζνο GFR 90 Κλινικζσ εκδθλϊςεισ Aλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία, Αιματουρία, 2 Νεφρικι βλάβθ με ιπια μείωςθ του GFR 3 Με μζτρια μείωςθ του GFR 4 Με ςοβαρι μείωςθ του GFR 5 Νεφρικι ανεπάρκεια Απεικονιςτικζσ- Ιςτολογικζσ βλάβεσ Aρτθριακι Τπζρταςθ, Οίδθμα P, Ca, PΣΗ Αναιμία, Διαταραχζσ φδατοσ - θλεκτρολυτϊν, Μεταβολικι οξζωςθ <15 Ουραιμικι ςυνδρομι Proposed NKF-K/DOQI Guidelines. NKF Clinical Nephrology Meetings 2001

57 Ιςοηφγιο φδατοσ Na ςτθ ΧΝΝ Αντιρρόπθςθ Αδυναμία ςυμπφκνωςθσ οφρων Ωςμωτικι διοφρθςθ Αντίςταςθ ςτθ δράςθ ADH διθκοφμενου Na & κλαςματικισ απζκκριςθσ Na ανά υγιι νεφρϊνα (υπερδιικθςθ) Μείωςθ επαναρρόφθςθσ Άρςθ Αντιρρόπθςθσ ΧΝΝ υνικωσ ςε egfr <10-15 ml/min/1.73m2 Κατακράτθςθ Να και H 2 O υμφορθτικι καρδιακι ανεπάρκεια Οιδιματα Τπζρταςθ

58 Ιςοηφγιο Κ ςτθ ΧΝΝ Αντιρρόπθςθ Αφξθςθ διθκοφμενου ποςοφ και κλαςματικισ απζκκριςθσ ανά υγιι νεφρϊνα (υπερδιικθςθ) Αυξθμζνα επίπεδα αλδοςτερόνθσ Αυξθμζνθ αποβολι από το ζντερο Άρςθ Αντιρρόπθςθσ - ΧΝΑ Κατακράτθςθ Κ Τπερκαλιαιμία Οξζωςθ

59 Αλαηκία ζηε ρξόληα λεθξηθή λόζν Αλαηκία από παξαγσγή εξπζξνπνηεηίλεο από ην λεθξό Φπζηνινγηθά: ζύλζεζε EPO ζην λεθξό (κόλν 10% ζην ήπαξ) από πιεζπζκό ηλνβιαζηώλ ζην δηάκεζν ηζηό Αναιμία: ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική Τα μετρούμενα επίπεδα EPO κπνξεί λα κελ είλαη παζνινγηθά ρακειά, είλαη όκσο παζνινγηθά γηα ην δεδνκέλν βαζκό αλαηκίαο Αλαπηύζζεηαη ζε GFR < 40-50ml/min

60 Αλαηκία ηεο ΥΝΝ Λνηπνί παξάγνληεο πνπ ζπκβάιινπλ ζηελ αλάπηπμε αλαηκίαο Αληίζηαζε ζηε δξάζε ηεο EPO από νπξαηκηθέο ηνμίλεο Έιιεηςε ή απώιεηα θαη άιισλ παξαγόλησλ αηκνπνίεζεο:fe, θπιιηθό νμύ Ίλσζε κπεινύ από λεθξηθή νζηενδπζηξνθία ρξόλνο δσήο εξπζξώλ < 50% απώιεηεο αίκαηνο από δηαηαξαρέο ζπγθόιιεζεο αηκνπεηαιίσλ ρξόληα θιεγκνλή:ζηδεξναρξεζηηθή αλαηκία Γηόξζσζε αλαηκίαο: ρνξήγεζε EPO iv ή sc θαη ρνξήγεζε Fe iv

61 Αλαηκία ζηε ρξόληα λεθξηθή λόζν Η αλαηκία ηεο ΥΝΝ έρεη πνηθίιεο ζπλέπεηεο Λήζαξγνο ύγρπζε Τπεξηξνθία κπνθαξδίνπ ηεζάγρε Δπεξεαζκέλε λνεηηθή ιεηηνπξγία Δπεξεαζκέλε αλνζηαθή απάληεζε Σεηλεζκόο Μεησκέλε ηθαλόηεηα άζθεζεο Αδπλακία Γπζρέξεηα ζηελ αλαπλνή Αίζζεκα ζθπγκώλ Μείσζε ηεο libido/αληθαλόηεηα Κεθαιαιγίεο Ωρξόηεηα Οίδεκα Παξαηζζεζίεο άθξσλ Αυξθμζνθ νοςθρότθτα & κνθτότθτα

62 Αναιμία ςτθ ΧΝΝ Αντιμετϊπιςθ Χοριγθςθ Ερυκροποιθτίνθσ υποδορίωσ ι ενδοφλεβίωσ Όταν απαιτείται Χοριγθςθ ςιδιρου (per os ι IV), Μεταγγίςεισ τόχοσ Hb: g/dl, Ferr: μg/l, TSAT: 20-30% KDIGO 2012

63 Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder (CKD-BMD) Νεφρικι Οςτικι Νόςοσ υςτθματικι διαταραχι μεταβολιςμοφ των οςτϊν, του αςβεςτίου & του φωςφόρου Εκδθλϊνεται με ζνα ι περιςςότερα από τα ακόλουκα Διαταραχζσ αςβεςτίου, φωςφόρου, παρακορμόνθσ (PTH) ι vitamin D Διαταραχζσ οςτικοφ μεταβολιςμοφ Εξωςκελετικζσ επαςβεςτϊςεισ

64 Νεφρικι Οςτικι Νόςοσ (Νεφρικι Οςτεοδυςτροφία) Τψθλόσ οςτικόσ μεταβολιςμόσ Ινϊδθσ Κυςτικι οςτεΐτιδα/ Δευτεροπακισ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ Μικτι νόςοσ Χαμθλόσ οςτικόσ μεταβολιςμόσ Αδυναμικι οςτικι νόςοσ Οςτεομαλακία Νόςοσ από εναπόκεςθ αλουμινίου Οςτεοπενία - Οςτεοπόρωςθ

65 Οζηηθή λόζνο Γεπηεξνπαζήο ππεξπαξαζπξενεηδηζκόο Μεραληζκόο GFR θαη δηήζεζε θσζθόξνπ θαηαθξάηεζε θσζθόξνπ

66 Η ομοιόςταςθ του φωςφόρου διαταράςςεται ςε αςκενείσ με ΧΝΝ GFR 30 ml/min/1,73 m 2 (ΧΝΝ IV-V) Φορτίο προςλαμβανόμενου φωςφόρου > Απεκκρινόμενου φωςφόρου Απζκκριςθ φωςφόρου ςε ΧΝΝ IV: 600mg/24h ΧΝΝ V: 0-500mg /24h Ανουρικοί αςκενείσ υπό αιμοκάκαρςθ (ΑΙΜΚ) Θετικό ιςοηφγιο φωςφόρου 1800 mg/εβδ ΤΠΕΡΦΩΦΑΣΑΙΜΙΑ Hutchinson JA et al, Nat Rev Nephrol 2011

67 Ποιεσ οι επιπτϊςεισ τθσ υπερφωςφαταιμίασ ςε αςκενείσ με ΧΝΝ; Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder (CKD-BMD), Νεφρικι Οςτικι Νόςοσ Αγγειακζσ επαςβεςτϊςεισ Καρδιαγγειακι νόςοσ Επιδείνωςθ νεφρικισ λειτουργίασ?

68 Δευτεροπακισ υπερπαρακυρεοειδιςμόσ Τπερφωςφαταιμία Αντίςταςθ οςτϊν ςτθν PTH Καλςιτριόλθσ Αντίςταςθ παρακυρεοειδϊν ςτθ δράςθ τθσ καλςιτριόλθσ Τπερτροφία κυττάρων παρακυρεοειδϊν Εντερικι απορρόφθςθ Ca Τπαςβεςτιαιμία ζκκριςθ ΡΣΗ

69 Οζηηθή λόζνο 1,25(OH) 2 D3 (calcitriol) / Βηηακίλε D 50% εκεξήζησλ αλαγθώλ πξόζιεςε κε ηξνθέο 50% ζύλζεζε ζην δέξκα κε δξάζε ππεξηώδνπο αθηηλνβνιίαο Στο ήπαρ πδξνμπιίσζε ζηε ζέζε 25 25(ΟΗ)D (calcifediol) ζύλζεζε ζε επαηηθή αλεπάξθεηα Στο νευρό πδξνμπιίσζε (1α-πδξνμπιάζε) ζην εγγύο εζπεηξακέλν 1,25(ΟΗ) 2 D 3 (δξαζηηθόο κεηαβνιίηεο) απνξξόθεζε Ca, P Vit D ζε απώιεηα λεθξηθήο κάδαο ΥΝΝ, ζπλήζσο όηαλ egfr <40 ml/min/1.73m2

70 Ρύζκηζε αζβεζηίνπ, θσζθόξνπ θαη νζηηθνύ κεηαβνιηζκνύ ζηε ΥΝΝ Διαιτθτικόσ περιοριςμόσ ςτθ πρόςλθψθ φωςφόρου Φωςφοροδεςμευτικοί παράγοντεσ Άλατα αςβεςτίου Sevelamer HCl Lanthanum carbonate Al(OH)3 ΧΝΝ τελικοφ ςταδίου (XNN ςταδίου 5D) Δεςμευτζσ P διατιρθςθ του φωςφόρου οροφ < 5.0 mg/dl Ανάλογα βιταμίνθσ D Cinacalcet (καλςιμιμθτικόσ παράγοντασ) Ρφκμιςθ ςυγκζντρωςθσ Ca++ ςτο διάλυμα αιμοκάκαρςθσ Παρακυρεοειδεκτομι

71 Κίνδυνοσ ανάπτυξθσ δυνθτικά κανατθφόρων επιπλοκϊν Αγγειακζσ επαςβεςτϊςεισ Αςβεςτϊςεισ μαλακϊν μορίων Shinha S et al. BJC 2008

72 Αγγειακζσ επαςβεςτϊςεισ Καρδιαγγειακι νόςοσ ΧΝΝΣ υπό αιμοκάκαρςθ υςχζτιςθ αυξθμζνου φορτίου φωςφόρου ( 5-5,5 mg/dl) με Επαςβεςτϊςεισ ςτεφανιαίων αγγείων Κίνδυνο κανάτου από όλα τα αίτια Κίνδυνο κανάτου από καρδιαγγειακά ςυμβάματα Goodman WG et al, NEJM 2000 Raggi P et al, J Am Coll Cardiol 2002

73 Αρτθριακι Τπζρταςθ Καρδιαγγειακι Νόςοσ ςτθ ΧΝΝ Αρτθριακι υπζρταςθ: 50-75% αςκενϊν με ΧΝΝ 3-5 υνικθ καρδιαγγειακά νοςιματα ςε αςκενι με ΧΝΝ - Οξφ ςτεφανιαίο ςφνδρομο - Καρδιακζσ αρρυκμίεσ / Αιφνίδιοσ καρδιακόσ κάνατοσ - Ιςχαιμικι Αγγειακι Νόςοσ (περιφερικι, ςτεφανιαίων, εγκεφάλου) - Καρδιακι ανεπάρκεια - Καρδιονεφρικό ςφνδρομο - Περικαρδίτιδα-Επιπωματιςμόσ

74 Αρτθριακι Τπζρταςθ ςτθ ΧΝΝ Δπίδπαζη ηων ανηιςπεπηαζικών ζηη ζπειπαμαηική ηπισοειδική πίεζη Προςαγωγό Αρτθριόλιο Πίεςθ Απαγωγό Αρτθριόλιο Αγγειοδιαςτολι Πίεςθ Αγγειοδιαςτολι Διυδροπυριδίνεσ Νιφεδιπίνθ Φελοδιπίνθ Αμλοδιπίνθ Αναςτολείσ-ΜΕΑ Ανταγωνιςτζσ-AII Βεραπαμίλθ Διλτιαηζμθ

75 Κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθ χριςθ των αντιχπερταςικϊν ςτθ ΧΝΝ Θεραπεία τθσ ΑΤ ενδείκνυται ςε κάκε ςτάδιο τόχοσ: ΑΠ 140/ mmhg ( /80mmHg) Περιοριςμόσ άλατοσ (2g/24h) Πρϊτθσ εκλογισ φάρμακα που μείωνουν τθν ενδοςπειραματικι πίεςθ Αναςτολείσ Μετατρεπτικοφ Ενηφμου, Αποκλειςτζσ υποδοχζων 1 Αγγειοτενςίνθσ ΙΙ, Βεραπαμίλθ, Διλτιαηζμθ Τπερογκαιμία Πολφ ςυχνά απαραίτθτθ θ χοριγθςθ διουρθτικϊν τθσ αγκφλθσ, ειδικότερα ςε GFR< 30 ml/min Χοριγθςθ α-μεα. ςε διαβθτικοφσ αςκενείσ Επιβράδυνςθ εξζλιξθσ ΧΝΝ Πρόλθψθ καρδιαγγειακϊν επιπλοκϊν

76 Patients (%) Οι αςκενείσ με ΧΝΝ αποβιϊνουν πριν καταλιξουν ςε εξωνεφρικι κάκαρςθ n:27,998 αςκενείσ με ΧΝΝ Χρόνοσ παρακολοφκθςθσ 5 ζτθ 50 Renal Replacement Therapy Death Stage 2 Stage 3 Stage 4 Keith DS et al, Arch Intern Med 2004

77 Καρδιαγγειακι κνθςιμότθτα ςτθ XNN Σελικοφ ταδίου 50% των αςκενϊν με ΧΝΝΣ καταλιγουν από καρδιαγγειακό ςφμβαμα H ςυνολικι καρδιαγγειακι κνθςιμότθτα των αςκενϊν με ΧΝΝΣ είναι φορζσ υψθλότερθ ςυγκριτικά με τον πλθκυςμό αντίςτοιχου κινδφνου χωρίσ ΧΝΝ Foley RN et al, Am J Kidney Dis 1998

78 Ουραιμία ςτθ ΧΝΝ Σελικοφ ταδίου υνδυαςμόσ ςθμείων και ςυμπτωμάτων που παρατθροφνται ςε αςκενείσ με ςθμαντικά μειωμζνθ νεφρικι λειτουργία (GFR <10-15 ml/min). Πικανϊσ οφείλεται ςτθν άκροιςθ ςτο αίμα τοξικϊν παραγόντων.

79 Δμέιημε ηεο ΥΝΝ θαη αλάπηπμε νπξαηκίαο Όρη άκεζε / γξακκηθή ζπζρέηηζε κεηαμύ βαξύηεηαο (ζηαδίνπ) ΦΝΝ θαη αλάπηπμεο νπξαηκηθήο ζπλδξνκήο Οπξία θαη θξεαηηλίλε δελ είλαη νπξαηκηθέο ηνμίλεο Ταρύηεηα εμέιημεο ΦΝΝ ζπλάξηεζε ηεο ππνθείκελεο λόζνπ, ζπλ-λνζεξόηεηαο, θνηλσληθν-νηθνλνκηθώλ γελεηηθώλ θαη εζλνινγηθώλ παξαγόλησλ

80 πκπηώκαηα Οπξαηκηθνύ πλδξόκνπ Πρϊιμα Απϊλεια όρεξθσ Διαταραχι ςτθν αίςκθςθ γεφςθσ Ζλλειψθ ενζργειασ Όςηκα Δπίκνλνη έκεηνη Παξαηζζεζίεο Σπαζκνί-Κώκα Αδυναμία ςυγκζντρωςθσ Κνθςμόσ

81 Κιηληθά ζεκεία νπξαηκίαο Πρϊιμα Τπερογκαιμία Τπζρταςθ Αναιμία Οςτικι νόςοσ Ελλιπισ ανάπτυξθ Μειωμζνθ γονιμότθτα Αμθνόρροια Όςηκα Πεξηθαξδίηηδα Πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα Μεηαβνιηθή νμέσζε Υπεξθαιηαηκία Αηκνξξαγία πεπηηθνύ Υπέξρξσζε δέξκαηνο

82 Τποκατάςταςθ νεφρικισ λειτουργίασ Μζκοδοι υποκατάςταςθσ νεφρικισ λειτουργίασ Αιμοκάκαρςθ -ε ειδικό κζντρο -Κατ οίκον Μεταμόςχευςθ Από αποβιϊςαντα δότθ Περιτοναϊκι κάκαρςθ -Continuous Ambulatory (CAPD) -Continuous Cyclic (CCPD) Από ηϊντα δότθ -υγγενι -Μθ ςυγγενι

83 Αιμοκάκαρςθ: Διάχυςθ φγχρονο μθχάνθμα αιμοκάκαρςθσ

84 Αγγειακι προςπζλαςθ Αρτθριοφλεβικι αναςτόμωςθ (Fistula) / Μόςχευμα (graft) Καλφτερθ λειτουργικότθτα Λιγότερεσ λοιμϊξεισ Μακρόσ χρόνοσ ωρίμανςθσ Κεντρικόσ φλεβικόσ κακετιρασ Προτιμάται θ ςφαγίτιδα φλζβα

85 Περιτοναϊκι Κάκαρςθ Διάλυμα Περιτοναϊκι κοιλότθτα άκκοσ αποχζτευςθσ

86 Περιτοναϊκι Κάκαρςθ Προτιμάται ςε αςκενείσ Νεαρισ θλικίασ που πρόκειται να μεταμοςχευκοφν ςφντομα Με αδυναμία διενζργειασ αγγειακισ προςπζλαςθσ (π.χ. διαβθτικοί αςκενείσ) Με τόπο κατοικίασ μακριά από μονάδα τεχνθτοφ νεφροφ

87 Μεταμόςχευςθ Νεφροφ

88 ΔΤΥΑΡΙΣΩ ΠΟΛΤ