OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ BΛΑΒΗ. Χ.Ν. καλιϊτθ Ι.Ν. Μπολζτθσ Πανεπιςτθμιακι Νεφρολογικι Κλινικι και Μονάδα Μεταμόςχευςθσ Νεφροφ ΕΚΠΑ, Ιατρικι χολι, ΓΝΑ«Λαϊκό»

Transcript

1 OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ BΛΑΒΗ Χ.Ν. καλιϊτθ Ι.Ν. Μπολζτθσ Πανεπιςτθμιακι Νεφρολογικι Κλινικι και Μονάδα Μεταμόςχευςθσ Νεφροφ ΕΚΠΑ, Ιατρικι χολι, ΓΝΑ«Λαϊκό»

2 Λειτουργίεσ του νεφροφ 1. Διατιρθςθ τθσ ομοιόςταςθσ - Ρφκμιςθ όγκου υγρϊν, ωςμωτικότθτασ - Ηλεκτρολυτικι, oξεοβαςικι ιςορροπία 2. Απζκκριςθ αηωτοφχων και άλλων προϊόντων του μεταβολιςμοφ 3. Ζκκριςθ παραγόντων για τθ ρφκμιςθ τθσ ςυςτθματικισ & νεφρικισ αιμοδυναμικισ ιςορροπίασ Ρενίνθ, Αγγειοταςίνθ, Προςταγλανδίνεσ, ΝΟ 4. Παραγωγι ορμονϊν -1,25 διυδροξυ-βιταμίνθ-d (ρφκμιςθ οςτικοφ μεταβολιςμοφ) - Ερυκροποιθτίνθ (ρφκμιςθ αιμοποίθςθσ)

3

4 Οξεία Νεφρικι Βλάβθ (ΟΝΒ) Οριςμόσ / τάδια ΟΝΒ Επιδθμιολογία Αιτιολογία / Κατάταξθ ΟΝΒ Πακοφυςιολογικοί μθχανιςμοί ΟΝΒ Διαγνωςτικι προςζγγιςθ ΟΝΒ Πρόλθψθ Αντιμετϊπιςθ Πρόγνωςθ /Ζκβαςθ

5 Οξηζκόο / Σηάδηα ΟΝΒ

6 Οξεία Νεφρικι Βλάβθ Οξεία & αιφνίδια ζκπτωςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ (ϊρεσ ι θμζρεσ), με ςυνζπεια κατακράτθςθ αηωτοφχων προϊόντων του μεταβολιςμοφ, διαταραχι ρφκμιςθσ εξωκυττάριου όγκου, οξεοβαςικισ ιςορροπίασ & θλεκτρολυτϊν. Ζκβαςθ: Πλιρθσ ι μερικι αποκατάςταςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ ι εξζλιξθ ςε ΧΝΝ τελικοφ ςταδίου (ΧΝΝΣ)

7 Η κρεατινίνθ οροφ (SCr) ωσ δείκτθσ εκτίμθςθσ του GFR Τειηθό πξνϊόλ κπϊθνύ θαηαβνιηζκνύ Απέθθξηζε από λεθξνύο Φζελή, επξέωο δηαδεδνκέλε εμέηαζε Γελ απνηειεί ηδαληθό δείθηε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Διηθείηαι ελεύθεπα ζηο ζπείπαμα Έκκπινεηαι από ηο ζυληνάπιο (10-40% ηηρ Cr ούπυν, αςξάνεηαι ζε ΧΝΝ) Παπαγυγή κπεαηινίνηρ: ζςζσέηιζη με κπϊθή κάδα Με αμηόπηζηνο δείθηεο ζε απώιεηα κπϊθήο κάδαο ηλικία, ςποθπετία, σπόνια νοζήμαηα, ακπυηηπιαζμόρ (!) ηνπ GFR παξά ηελ ζηαζεξή scr

8 ε ςτακερζσ ςυνκικεσ Καμπφλθ ςυςχζτιςθσ Cr με GFR : υπερβολι μικρζσ μεταβολζσ scr μεγάλεσ μεταβολζσ GFR

9 Τπολογιηόμενοσ ρυκμόσ ςπειραματικισ διικθςθσ Estimated GFR (egfr) βάζει εξιζώζευν - Cockcroft Gault CrCl: (140- ειηθία) x Σωκαηηθό Βάξνο 72 x θξεαηηλίλε νξνύ ( : x 0,85) - MDRD formula (Cr, ειηθία, θύιν, θπιή) Αξιόπιζηη ζε GFR< 60 ml/min - CKD-EPI formula (Cr, ειηθία, θύιν, θπιή) Αξιόπιζηη και ζε GFR >60 ml/min

10 Η κρεατινίνθ οροφ (SCr) ωσ δείκτθσ εκτίμθςθσ του GFR Πρόςκετοι περιοριςμοί ςε ΟΝΒ ε αρχικά ςτάδια υποεκτίμθςθ τθσ βαρφτθτασ τθσ ΟΝΒ Αδυναμία εκτίμθςθσ αςκενϊν ςε ΑΙΜΚ Διαφορετικοί οριςμοί ΟΝΒ με βάςθ διαφορετικά όρια τιμϊν κρεατινίνθσ οροφ

11 Διαγνωςτικά κριτιρια ΟΝΒ Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) Κριτιρια RIFLE -3 επίπεδα βαρφτθτασ ανάλογα με μεταβολζσ SCr ι GFR ι διοφρθςθσ Κίνδυνοσ-Βλάβθ-Ανεπάρκεια - 2 προγνωςτικοί δείκτεσ ζκβαςθσ Απϊλεια & ανάγκθ ΑΙΜΚ, ΧΝΝΣ Καλι ςυςχζτιςθ κριτθρίων RIFLE με πρόγνωςθ ΟΝΒ

12 Διαγνωςτικά κριτιρια ΟΝΒ Κριτιρια RIFLE

13 Διαγνωςτικά κριτιρια ΟΝΒ Κριτιρια AKIN Σα 3 ςτάδια (Risk, Injury, Failure) των κριτθρίων RIFLE Σροποποίθςθ - Χαμθλότερο όριο κρεατινίνθσ για τθ διάγνωςθ του αρχικοφ ςταδίου ( διαγνωςτικισ ευαιςκθςίασ) - Βραχφτερο χρονικό διάςτθμα επιδείνωςθσ (48 ϊρεσ) - Εφαρμόηονται ςε ευογκαιμικό αςκενι, χωρίσ απόφραξθ ουροποιθτικοφ

14 Διαγνωςτικά κριτιρια ΟΝΒ ταδιοποίθςθ κατά KDIGO 2012 τάδιο Κρεατινίνθ οροφ Διοφρθςθ 1 1,5-1,9 τθν αρχικι τιμι ι αφξθςθ 0,3 mg/dl <0,5 ml/kg/ϊρα για 6-12 ϊρεσ 2 2-2,9 τθν αρχικι τιμι <0.5mL/kg/ϊρα για 12 ϊρεσ 3 3 τθν αρχικι τιμι, ι αφξθςθ τθσ SCr 4 mg/dl ι ζναρξθ κεραπείασ υποκατάςταςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ ι ςτουσ αςκενείσ< 18 ετϊν, μείωςθ του egfr<35 ml/kg /1,73m 2 <0,3mL/kg/ϊρα για 24 ϊρεσ ι ανουρία για 12 ϊρεσ Χρονικό όριο για αφξθςθ SCr 0,3 mg/dl : 48 ϊρεσ Χρονικό όριο για αφξθςθ SCr> 50%: 7 θμζρεσ

15 Επιδθμιολογία ΟΝΒ

16 Επιδθμιολογία ΟΝΒ Μεγάλθ διακφμανςθ επίπτωςθσ και επιπολαςμοφ ΟΝΒ ςτισ μελζτεσ Διαφορζσ οριςμοφ (> 35 διαφορετικοί οριςμοί ΟΝΒ) Κρεατινίνθ, egfr,ςυχνά άγνωςτο baseline κρ? Ολιγουρία (προθγθκείςα χριςθ διουρθτικϊν?) Ανάγκθ ΑΙΜΚ Διαφορζσ ςτον πλθκυςμό των μελετϊν

17 Επιδθμιολογία ΟΝΒ 1% των νζων ειςαγωγϊν ςτο νοςοκομείο 7-18% των αςκενϊν που νοςθλεφονται % βαρζωσ παςχόντων αςκενϊν Ανάγκθ ΑΙΜΚ κατά τθ νοςθλεία: 5-10% 30-70% ειςαγωγϊν ςε ΜΕΘ 5%: εξωνεφρικι κάκαρςθ ςτθν ειςαγωγι Susantitaphong P et al, Clin J Am Soc Nephrol 2013 Xu G at al, J Nephrol Brivet FG et al, Crit Care Med. 1996

18 Επιδθμιολογία ΟΝΒ ONB ςε αςκενείσ ΜΕΘ (30-70%) επίπτωςθ, αλλά κυρίωσ κνθτότθτα BEST study (πολυκεντρικι μελζτθ) - n= αςκενείσ ςε ΜΕΘ - Κφρια αίτια ΟΝΒ θπτικό shock:47.5% Μείηονα χειρουργικι επζμβαςθ: 34% Καρδιογενζσ shock: 27% Τποογκαιμία:26% Νεφροτοξικότθτα φαρμάκων:19% - Θνθτότθτα 50-77% Uchino S et al. JAMA 2005;295(7):

19 Επιδθμιολογία ΟΝΒ Επίπτωςθ ΟΝΒ Μείηονεσ χειρουργικζσ επεμβάςεισ Αντιβιοτικά Καρδιολογικζσ / καρδιοχειρουργικζσ επεμβάςεισ Κφθςθ Επίπτωςθ ΟΝΒ Μεταμόςχευςθ ςυμπαγϊν οργάνων Αντιικά, χθμειοκεραπευτικά ΜΑΦ, αμεα ε ζδαφοσ ΧΝΝ : 42% ε μεγάλεσ θλικίεσ

20 Επιδθμιολογία ΟΝΒ Incidence rates of dialysis-requiring acute kidney injury (AKI) between 1996 and The incidence rate of AKI is increasing over time in each stratum of age and the absolute incidence rates of AKI are highest in elderly individuals. Data from Kaiser Permanente of Northern California

21 Αιτιολογία / Κατάταξθ ΟΝΒ Πακοφυςιολογικόσ μθχανιςμόσ ΟΝΒ

22 Παξάγνληεο αλαγθαίνη γηα ηε δηαηήξεζε θπζηνινγηθήο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο - Παποσή αίμαηορ ζηοςρ νεθπούρ - Ακεπαιόηηηα νεθπικού παπεγσύμαηορ - αγγεία - ζπειπάμαηα - ζυληνάπια - διάμεζορ ιζηόρ - Ελεύθεπη ποή ούπυν

23 - Προνεφρικι ΟΝΒ Κατάταξθ ΟΝΒ ανάλογα με τθν υποκείμενθ διαταραχι Μειωμζνθ παροχι αίματοσ ςτουσ νεφροφσ με δομικά και λειτουργικά ανζπαφουσ νεφρϊνεσ - Ενδογενισ / Ενδονεφρικι ΟΝΒ υμβάματα που προςβάλλουν - Αγγεία - πειράματα -Νεφρικά ςωλθνάρια -Διάμεςοσ ιςτόσ - Μετανεφρικι (αποφρακτικι) ΟΝΒ Κϊλυμα ςτθ δίοδο των οφρων

24 ONΒ Πξνλεθξηθή 25-60% Δλδνγελήο/ Δλδνλεθξηθή 35-70% Μεηαλεθξηθή 20% Αγγειακή βλάβη Οξεία Σπειπαμαηο νεθπίηιδα Ομεία Σωιελαξηαθή Νέθξωζε 80-90% Οξεία Διάμεζη Νεθπίηιδα

25 Προνεφρικι ΟΝΒ Αίτια υςτθματικισ παροχισ αίματοσ Ενδαγγειακοφ όγκου (αιμορραγία, εγκαφματα, διάρροιεσ, διουρθτικά) Καρδιακισ παροχισ (ΟΕΜ, ΚΑ, Βαλβιδοπάκειεσ, Μυοκαρδιοπάκειεσ, Πνευμονικι Τπζρταςθ) υςτθματικι αγγειοδιαςτολι (ςιψθ, θπατικι ανεπάρκεια) Εκλεκτικι νεφρικι ιςχαιμία (αμφοτερόπλευρα) τζνωςθ νεφρικισ αρτθρίασ Φάρμακα (α-μεα, ΜΑΦ) Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

26 Πξνλεθξηθή ΟΝΒ - Παζνθπζηνινγία ενδαγγειακοφ όγκου, καρδιακισ παροχισ, αγγειοδιαςτολι Ενεργοποίθςθ κεντρικϊν ογκοχποδοχζων Αγγειοταςίνθ ΙΙ Νορεπινεφρίνθ ΑDH Νεφρικι αγγειοςφςπαςθ ( παροχισ ςε ηωτικά όργανα) Νεφρικι αυτορρφκμιςθ ( αγγειοδιαςτολι προςαγωγοφ αρτθριδίου / αγγειοςφςπαςθ απαγωγοφ) Άρςθ αντιρρόπθςθσ GFR Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition

27 Προνεφρικι ΟΝΒ Πακοφυςιολογία Νεφρικι Αυτορρφκμιςθ ε ΑΠ mmHg 1. Αγγειοδιαςτολι προςαγωγοφ αρτθριδίου (μεταφορά ςυςτθματικϊν πιζςεων ςτο ςπείραμα) Δράςθ αγγειοδιαςταλτικϊν PG 2. Αγγειοςφςπαςθ απαγωγοφ αρτθριδίου (διατιρθςθ δραςτικισ ενδοςπειραματικισ πίεςθσ διικθςθσ) Αγγειοταςίνθ ΙΙ ε εμμζνουςα ΑΠ<80mmHg Άρςθ αντιρρόπθςθσ

28 Προνεθρική ΟΝΒ - Παθοθσζιολογία Ανεπάρκεια /Άρση τοσ υσσιολογικού μητανσιμού αντιρρόπησης

29 Ενδογενισ / Ενδονεφρικι ΟΝΒ - Αίτια 1. ωλθνάριο (Οξεία ωλθναριακι Νζκρωςθ) 2. Διάμεςοσ ιςτόσ (Οξεία Διάμεςθ Νεφρίτιδα) 3. πειράματα 4. Αγγεία

30 Οξεία ςωλθναριακι νζκρωςθ (ΟΝ) Αιτιολογία ΟΝ 1. Ιςχαιμία (παράταςθ νεφρικισ υποάρδευςθσ) 2. Νεφροτοξικοί παράγοντεσ (εξωγενείσ / ενδογενείσ) Ιςτολογία ΟΝ - Νζκρωςθ ςωλθναριακϊν επικθλιακϊν κυττάρων (10-15%) - Αποκόλλθςθ ςωλθναριακϊν κυττάρων - Απόφραξθ ςωλθναρίων από ςυγκρίμματα/κυλίνδρουσ

31 ΟΝ από τοξίνεσ - Αίτια Εξωγενείσ τοξίνεσ -Αντιβιοτικά (αμινογλυκοςίδεσ) -Μθ ςτεροειδι αντιφλεγμονϊδθ -κιαγραφικά -Χθμειοκεραπευτικά -Αμφοτερικίνθ Β -Κρφςταλλοι (πενταμιδίνθ, ςουλφοναμίδεσ, acyclovir) Ενδογενείσ τοξίνεσ -Ραβδομυόλυςθ (μυοςφαιρινουρία) -Πολλαπλοφν μυζλωμα ( αλυςίδεσ) -Σumor lysis syndrome (ουρικό οξφ) -Αιμόλυςθ (αιμοςφαιρινουρία)

32 Ζναρξθ τθσ βλάβθσ Φάςεισ ΟΝ Αγγειοκινθτικζσ διαταραχζσ που οδθγοφν ςε μείωςθ τθσ νεφρικισ αιμάτωςθσ (ιςχαιμία) με αποτζλεςμα μείωςθ του ενδοκυττάριου ΑΣΡ κυτταρικι βλάβθ από οξειδωτικό stress GFR, δομικζσ & λειτουργικζσ μεταβολζσ κυττάρων Παράταςθ τθσ βλάβθσ Παράταςθ υποξίασ Διζγερςθ δενδριτικϊν, μακροφάγων, ενδοκθλιακϊν- επικθλιακϊν κυττάρων Ζναρξθ φλεγμονισ Προςκόλλθςθ φλεγμονωδϊν κυττάρων ςε διεγερμζνα ενδοκθλιακά κφτταρα των περιςωλθναριακϊν τριχοειδϊν τθσ μυελϊδουσ μοίρασ Περαιτζρω επιδείνωςθ υποξίασ και ςωλθναριακισ βλάβθσ Νζκρωςθ & απόπτωςθ ςωλθναριακϊν κυττάρων

33 Φάςεισ ΟΝ Διατιρθςθ Mετανάςτευςθ, απόπτωςθ και πολλαπλαςιαςμόσ των κυττάρων Αφξθςθ παροχισ αίματοσ τακερό GFR Αποκατάςταςθ τθσ βλάβθσ Αποδιαφοροποίθςθ προχπαρχόντων κυττάρων Πρόςδεςθ ςε απογυμνωμζνεσ περιοχζσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ Διαφοροποίθςθ ςε ςωλθναριακά επικθλιακά κφτταρα Προοδευτικι αποκατάςταςθ διοφρθςθσ/ νεφρικισ λειτουργίασ

34 Οξεία ωλθναριακι Νζκρωςθ

35 Φυςιολογικό ςωλθνάριο-διάμεςοσ χϊροσ

36 Ιςχαιμικι ςωλθναριακι βλάβθ με απϊλεια τθσ ψθκτροειδοφσ παρυφισ του ΕΕ. Αξιοςθμείωτθ ςωλθναριακι διάταςθ.

37 ΟΝ από αμινογλυκοςίδεσ ΟΝ ςυχνι επιπλοκι. cr κατά 0,5-1mg/dl ςε 10-20% Μηχανιςμόσ: Άκροιςθ ςτο νεφρικό φλοιό μζςω επαναρρόφθςθσ και αποκικευςθσ ςτο εγγφσ ςωλθνάριο.πάνια διαταραχζσ λειτουργίασ του άπω (πολυουρία, υπομαγνθςιαιμία) Παράγοντεσ που αυξάνουν τον κίνδυνο νεφροτοξικότητασ 1. Διάρκεια κεραπείασ ( ςυνικωσ ΟΝΒ μετά 7 μζρεσ αγωγι) 2. υνυπάρχουςα νεφρικι ιςχαιμία (υποογκαιμία, θλικιωμζνοι αςκενείσ) 3. υνυπάρχουςα ςιψθ ( ενδοτοξιναιμία) 4. υγχοριγθςθ άλλων νεφροτοξικϊν παραγόντων (βανκομυκίνθ) 5. Ηπατικι ανεπάρκεια, ΚΑ 6. Δοςολογία 7. χιμα χοριγθςθσ

38 ΟΝ από αμινογλυκοςίδεσ Κλινικι πορεία / Πρόγνωςθ ONΒ ςυνικωσ μθ ολιγουρικι Επάνοδοσ κρεατινίνθσ ςτα αρχικά επίπεδα ςε περίπου 3 εβδομάδεσ μετά διακοπι Μθ αντιςτρεπτι ΟΝΒ ςπάνια (<1%)

39 ΟΝΒ από μθ ςτεροειδι αντιφλεγμονϊδθ φάρμακα Ιςχαιμικι ΟΝΒ ( PG) (ΟΝ) Οξεία διάμεςθ νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Νεφρωςικό ςφνδρομο (MCD) Αυτόματθ φφεςθ εβδομάδεσ- μινεσ Βιοψία νεφροφ? Θετικι επίδραςθ κορτικοςτεροειδϊν?

40 ΟΝ μετά από ιωδιοφχα ςκιαγραφικά ΟΝ από ςκιαγραφικζσ ουςίεσ Παροδικι, ιπια, υποκλινικι, αντιςτρεπτι ςε 3-5 μζρεσ Μθχανιςμοί -Ιςχαιμία Ζκλυςθ νεφρικϊν αγγειοςυςπαςτικϊν (ενδοκθλίνθ, αδενοςίνθ) ι/και παρεμπόδιςθ ζκλυςθσ αγγειοδιαςταλτικϊν (PG, NO-) -Σοξικι δράςθ ςτο ςωλθνάριο (ελεφκερεσ ρίηεσ Ο 2 ) Επίπτωςθ Μεγάλθ απόκλιςθ ( 0-50%) Κλινικά ςθμαντικι επίπτωςθ όχι τόςο ςυχνι. υνθκζςτερα αν ςυνυπάρχουν παράγοντεσ κινδφνου

41 ΟΝ από ςκιαγραφικζσ ουςίεσ Παράγοντεσ κινδφνου Τποκείμενθ ΧΝΝ με SCr > 1,5 mg/dl ι egfr < 60ml/min Διαβθτικι νεφροπάκεια με XNN, KA Πολλαπλοφν μυζλωμα Τψθλι δόςθ ςκιαγραφικοφ Ωςμωτικότθτα ςκιαγραφικοφ

42 ΟΝ από ςκιαγραφικζσ ουςίεσ Πρόλθψθ Αντιμετϊπιςθ Γενικά μζτρα - Χριςθ εναλλακτικϊν διαγνωςτικϊν εξετάςεων (U/S, MRI) ςε αςκενείσ υψθλοφ κινδφνου. - Αποφυγι ςυνυπάρχουςασ υποογκαιμίασ ι ταυτόχρονθσ χοριγθςθσ ΜΑΦ, α-μεα, ARB - Χρθςιμοποίθςθ χαμθλότερθσ δυνατισ δόςθσ ςκιαγραφικοφ - Aποφυγι επανεξζταςθσ μετά βραχφ μεςοδιάςτθμα.

43 ΟΝ μετά μεγάλεσ χειρουργικζσ επεμβάςεισ

44 ΟΝ μετά μεγάλεσ χειρουργικζσ επεμβάςεισ Αναδρομικι μελζτθ n=450 αςκενείσ μετά μείηονα χειρουργικι επζμβαςθ Καταλθκτικά ςθμεία Επίπτωςθ ΟΝΒ Παράγοντεσ κινδφνου Ζκβαςθ Επίπτωςθ ΟΝΒ: 22.4% Παράγοντεσ κινδφνου Ηλικία αςκενι RCRI Score (Revised Cardiac Risk Index) Score Ανάγκθ για διεγχειρθτικι μετάγγιςθ Ζκβαςθ Ενδονοςοκομειακι κνθτότθτα (20.8% ζναντι 2.3%) Teixeira C et al.critical Care Research and practice 2014

45 Οξεία διάμεςθ νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Αιτιολογία - Φάρμακα - Λοιμϊδεισ παράγοντεσ Κλινικοεργαςτθριακά - Cr - Πυρετόσ - Εξάνκθμα - Ηωςινοφιλία - Γ. Οφρων: άςθπτθ πυουρία, κφλινδροι, θωςινοφιλουρία,λ<1g/dl Ιςτολογία - Οίδθμα διάμεςου ιςτοφ - Διικθςθ από Σ-λεμφο- μονοκφτταρα

46 Οξεία διάμεςθ νεφρίτιδα (ΟΔΝ)

47 πειραματονεφρίτιδεσ & ΟΝΒ υχνότερα Μεταλοιμϊδθσ (μεταςτρεπτοκοκκικι) Νόςοσ ελαχίςτων αλλοιϊςεων με βαρφ νεφρωςικό ςφνδρομο υςτθματικόσ ερυκθματϊδθσ λφκοσ (υπερπλαςτικι Ν) Αγγειίτιδεσ (αντι-gbm, ANCA)

48 ΟΝΒ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ Α. Προνεφρικι ΟΝΒ ΜΑΦ, κυκλοςπορίνθ, (ιςχαιμικι) Tacrolimus, α-μεα, κιαγραφικά Β. Νεφρικι ΟΝΒ Οξεία ςωλθναριακι νζκρωςθ (ΟΝ) Αμινογλυκοςίδεσ, Αμφοτερικίνθ Β, Cisplatin, Βανκομυκίνθ Οξεία διάμεςθ νεφρίτιδα (ΟΔΝ) Πενικιλλίνεσ, ουλφοναμίδεσ Ριφαμπικίνθ, Κεφαλοςπορίνεσ ΟΝΒ από βλάβθ ςε άπω+ ακροιςτικά Απόφραξθ νεφρικϊν ςωλθναρίων Αςυκλοβίρθ από κρυςτάλλουσ Σριαμτερζνθ, Λίκιο Γ.Αποφρακτικι (μετανεφρικι) Απόφραξθ ουρθτιρα από νζκρωςθ κθλισ Αναλγθτικά τραγγαλιςμόσ ουρθτιρα λόγω οπιςκοπεριτοναικθσ ίνωςθσ Μεκυςεργίδθ

49 Μετανεφρικι ΟΝΒ -Αίτια Πφελοσ - Ουρθτιρεσ - Ενδοαυλικι απόφραξθ (λίκοι, όγκοι, πιγματα, πφον, μυκθτίαςθ, νζκρωςθ κθλισ) - Εξωαυλικι απόφραξθ (οπιςκοπεριτοναϊκι ίνωςθ, κακοικειεσ) Ουροδόχοσ κφςτθ (λίκοι, πιγματα, όγκοι, νευρογενισ κφςτθ, υπερτροφία / κακοικεια προςτάτθ) Ουρικρα (ςτενϊματα, φίμωςθ)

50

51 Διαγνωςτικι προςζγγιςθ ΟΝΒ

52 Εκτίμθςθ αςκενοφσ με ΟΝΒ Ενδείξεισ πρόςφατθσ ζκπτωςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ Αναηιτθςθ πικανϊν αιτιολογικϊν παραγόντων από το ιςτορικό Εκτίμθςθ τθσ επάρκειασ νεφρικισ παροχισ αίματοσ - Κατάςταςθ όγκου υγρϊν - Καρδιαγγειακι λειτουργία Νεφραγγειακι κατάςταςθ

53 Ενδείξεισ πρόςφατθσ ζκπτωςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ Πρόκειται πράγματι για ΟΝΒ; Πρόςφατοσ φυςιολογικόσ εργαςτθριακόσ ζλεγχοσ Αίμα Οφρα Απουςία κλινικϊν εκδθλϊςεων ΧΝΝ Μζγεκοσ νεφρϊν U/S νεφρϊν α/α ΝΟΚ

54 Εκτίμθςθ αςκενοφσ με ΟΝΒ Αιτιολογία? Καταγραφι πικανϊν νεφροτοξικϊν παραγόντων Εξωγενϊν Ενδογενϊν Αναηιτθςθ εξωνεφρικϊν εκδθλϊςεων νόςου /εξζταςθ κατά ςυςτιματα Ανάλυςθ οφρων Ποςότθτα / ρυκμόσ διοφρθςθσ Γενικι οφρων, Μικροςκοπικι ανάλυςθ οφρων (ίηθμα) Βιοχθμικοί δείκτεσ οφρων Απεικονιςτικι διερεφνθςθ ουροποιθτικοφ Βιοψία νεφροφ

55 Εκτίμθςθ αςκενοφσ με ΟΝΒ Ρυκμόσ Διοφρθςθσ Φυςιολογικόσ ρυκμόσ διοφρθςθσ ΟΝ από αμινογλυκοςίδεσ Ήπια προνεφρικι ΟΝΒ ΟΔΝ Ολιγουρία (<500 ml/24h) /Ανουρία (< ml/24h) Προνεφρικι ΟΝΒ Οξεία Ν Αποφρακτικι ουροπάκεια Αιφνίδια Ανουρία Αγγειακι απόφραξθ Φλοιϊδθσ νζκρωςθ

56 Βιοχθμικοί δείκτεσ οφρων ΔΔ Προνεφρικισ ΟΝΒ/ ΟΝ Προνεφρικι ΟΝΒ ΟΝ BUN / PCr > 20 / 1 20 / 1 Ωςμωτικότθτα οφρων >500 mosm/ kg <350 mosm/ kg Na+ οφρων < 10 meq / lt > meq / lt FENa UNa PCr < 1 % > 2 % UCr Pna

57 Διερεφνθςθ ΟΝΒ: Απεικονιςτικζσ μζκοδοι - ΔΔ ΟΝΒ και ΧΝΝ U/S νεφρϊν (επιμικθσ άξονασ νεφρϊν, πάχοσ φλοιοφ) -Διάγνωςθ αποφρακτικισ ουροπάκειασ U/S α/α ΝΟΚ (λικίαςθ) - Ζλεγχοσ βατότθτασ νεφρικϊν αγγείων πινκθρογράφθμα DTPA Σriplex νεφρικϊν αγγείων Aγγειογραφία (ΜRA, επεμβατικι)

58 Διερεφνθςθ ΟΝΒ: Βιοψία νεφροφ Ενδείξεισ - Αςαφζσ ιςτορικό - Παρουςία ςτοιχείων ςπειραματικισ ι διάμεςθσ βλάβθσ - Παρατεινόμενθ ΟΝΒ - Διάγνωςθ ςυςτθματικισ νόςου

59 Πρόλθψθ ΟΝΒ

60 Βιοδείκτεσ και ΟΝΒ τόχοσ: Πρϊιμθ διάγνωςθ πριν τθν τθσ κρ ι τθ του GFR Δευτερογενισ πρόλθψθ, πριν τθν εγκατάςταςθ τθσ βλάβθσ Πρόγνωςθ βαρφτθτασ? Βιοδείκτεσ βλάβθσ NGAL: neutrophil gelatinase-associated lipocalin KIM-1: kidney injury molecule-1 Βιοδείκτεσ νεφρικισ λειτουργίασ Cystatin C (πλάςμα) IL-18 Cystatin C (urine) LFABP: liver-type fatty acid binding protein

61 Μθχανιςμοί αφξθςθσ των επιπζδων των νεφρικϊν βιοδεικτϊν ςε ΟΝΒ υςςϊρευςθ λόγω GFR ςφνκεςθ εξωνεφρικά επαναρρόφθςθ ςτο εγγφσ ςφνκεςθ ςτα επικθλιακά κφτταρα των ςωλθναρίων ςφνκεςθ από ενεργοποιθμζνα φλεγμονϊδθ κφτταρα ςτα ςωλθνάρια Martensson J et al. BMJ of Anesthesia 2012;109(6):

62 Πρόλθψθ ΟΝΒ Αναγνϊριςθ αςκενϊν υψθλοφ κινδφνου Πρόλθψθ νεφροτοξικότθτασ φαρμάκων / παραγόντων ςε αςκενείσ υψθλοφ κινδφνου Ζνυδάτωςθ, χοριγθςθ «νεφροπροςτατευτικϊν» (επιλεκτικά)

63 Πρόλθψθ ΟΝΒ Πρόλθψθ ςτο αρχικό ςτάδιο, πριν τθν εγκατάςταςθ ΟΝ 1. Αναγνϊριςθ αςκενϊν υψθλοφ κινδφνου Αναγνϊριςθ ςυχνότερων αιτίων ΟΝ λόγω παράταςθσ ιςχαιμίασ Μείηονα χειρουργικι επζμβαςθ καρδιοχειρουργικι - μεταμοςχεφςεισ ανεφρυςμα κοιλιακισ αορτισ ιψθ Βαριά υποογκαιμία Παγκρεατίτιδα

64 Πρόλθψθ ΟΝΒ 2. Πρόλθψθ νεφροτοξικότθτασ φαρμάκων Αποφυγι ςυνδυαςμοφ νεφροτοξικϊν φαρμάκων Χοριγθςθ νεφροτοξικϊν φαρμάκων: προςαρμογι δόςεων ςτθ νεφρικι λειτουργία Διακοπι αμεα, ΜΑΦ Ειδικά μζτρα

65 Πρόλθψθ ΟΝΒ Πρόλθψθ νεφροτοξικότθτασ αμινογλυκοςιδϊν 1. Επιλογι τθσ λιγότερο νεφροτοξικισ 2.Προςαρμογι δόςεων ςτθ νεφρικι λειτουργία 3. Μζτρθςθ επιπζδων 4. Διάρκεια κεραπείασ <7-10 μζρεσ Πρόλθψθ νεφροτοξικότθτασ Ιωδιοφχων ςκιαγραφικϊν 1.Χριςθ μθ ιονικϊν ιωδιοφχων ςκιαγραφικϊν 2. Ελάχιςτθ δυνατι δόςθ, κατά προτίμθςθ <10ml 3. Αποφυγι επανεξετάςεων ςε ςφντομα μεςοδιαςτιματα(<48-72 ϊρεσ) Προφυλακτικι χοριγθςθ Ανιονικϊν πολυαμινοξζων Αντιοξειδωτικϊν παραγόντων? Αφξθςθ εξωκυττάριου όγκου Χοριγθςθ iv N/S 0.9% χοριγθςθ NaHCO3 χοριγθςθ NAC?

66 Πρόλθψθ ΟΝΒ 3.Ρφκμιςθ του όγκου των υγρϊν-ενυδάτωςθ Διατιρθςθ ευογκαιμίασ: Αποφυγι / διόρκωςθ αφυδάτωςθσ Είδοσ υγρϊν υποκατάςταςθσ Προτιμϊνται τα κρυςταλλοειδι (N/S,RingersLactate, NaHCO3) Αφξθςθ εξωκυττάριου όγκου Αποτελεςματικι ΜΟΝΟ ςτθν πρόλθψθ ΟΝ πριν από ζκκεςθ ςε ιωδιοφχα ςκιαγαρφικά cisplatin αμφοτερικίνθ β

67 Πρόλθψθ ΟΝΒ 4. Χοριγθςθ φαρμακευτικϊν παραγόντων????? 1. Διουρθτικά τθσ αγκφλθσ 2. Dopamine 3. Fenoldopam 4. Atrial Natriouretic Peptide (ANP) 5. N-Acetyl-Cysteine (NAC) 6. Insoulin-Growth-Factor-1 (IGF1)

68 Πρόλθψθ ΟΝΒ 4. Χοριγθςθ φαρμακευτικϊν παραγόντων 1. Διουρθτικά τθσ αγκφλθσ ( iv ϊςεισ ι ςτάγδθν) NAI ςε αρχικά ςτάδια βοθκοφν ςτθν επίτευξθ και διατιρθςθ ευογκαιμίασ ΟΧΙ κακυςτζρθςθ ζναρξθσ ΑΙΜΚ ΟΧΙ βλαπτικι επίδραςθ ςτθν εξζλιξθ τθσ ΟΝ μετά τθν εγκατάςταςθ 2. Dopamine (δόςη 0.5-3μg/kg/min) διάταςθ ενδολοβιδιακϊν αρτθριδίων ςτο νεφρό και διάταςθ τόςο του προςαγωγοφ, όςο και του απαγωγοφ αρτθριδίου: αφξθςθ RBF χωρίσ αφξθςθ του GFR ε ΟΝ αντίκετθ δράςθ: ΔΕ ΧΡΗΙΜΟΠΟΙΕΙΣΑΙ

69 Πρόλθψθ ΟΝΒ 4. Χοριγθςθ φαρμακευτικϊν παραγόντων 3. Fenoldopam (αγωνιςτήσ ντοπαμινεργικοφ υποδοχζα) 4. N-Acetyl-Cysteine (NAC) αποτελεςματικό ςτθν πρόλθψθ ΟΝΒ από ςκιαγραφικά? 5. Atrial Natriouretic Peptide (ANP) αναςτολι άξονα ρενίνθσ-αγγειοταςίνθσ-αλδοςτερόνθσ, μείωςθ τθσ επαναρρόφθςθσ νατρίου μζςω αναςτολισ τθσ αντλίασ Να-Κ-ΑΣΡάςθ, αγγειοδιαςτολι προςαγωγοφ αρτθριδίου 6. Insoulin-Growth-Factor-1 (IGF1)

70 Πρόλθψθ ΟΝΒ 4. Χοριγθςθ φαρμακευτικϊν παραγόντων 1. Διουρθτικά τθσ αγκφλθσ 2. Dopamine 3. Fenoldopam 4. N-Acetyl-Cysteine (NAC) 5. Atrial Natriouretic Peptide (ANP) 6. Insoulin-Growth-Factor-1 (IGF1) ΟΧΙ αποδεδειγμζνθ αποτελεςματικότθτα ΟΤΣΕ ςτθν πρόλθψθ εγκατάςταςθσ ΟΝ ΟΤΣΕ ςτθν κλινικι πορεία ΟΤΣΕ ςτθν ζκβαςθ εγκατεςτθμζνθσ ΟΝ από ιςχαιμία

71 Αντιμετϊπιςθ ΟΝΒ

72 Αντιμετϊπιςθ επιπλοκϊν ΟΝΒ

73 Τπερφόρτωςθ με υγρά Επιπλοκζσ ΟΝΒ Ανεξάρτθτο αίτιο κανάτου ςε αςκενείσ με ΟΝΒ Γιατί ςυμβαίνει? - κάκαρςθ ελζυκερου νεροφ -«ιατρογενισ» υπερφόρτωςθ ςτθν προςπάκεια αποκατάςταςθσ του δραςτικοφ ενδαγγειακοφ όγκου Mπορεί να είναι το αίτιο και όχι το αποτζλεςμα τθσ ΟΝΒ - Αςκενείσ με δεξιά καρδιακι ανεπάρκεια - CVP, ενδοκοιλιακι πίεςθ (αςκίτθσ) ΔΙΟΤΡΗΣΙΚΑ ΑΓΚΤΛΗ IV, ΑΙΜΚ

74 Φλεγμονι Επιπλοκζσ ΟΝΒ ΟΝΒ φλεγμονϊδθσ κατάςταςθ Ζκλυςθ φλεγμονωδϊν μεςολαβθτϊν (IL-6)/ ςυμμετοχι ςτθν πακογζνεια του ARDS Μεταβολικι οξζωςθ ~30% των αςκενϊν με ΟΝΒ ςφνκεςθ ΝΟ & αγγειοδιαςτολι καρδιακι παροχι & αιμοδυναμικι αςτάκεια Διαταραχζσ θλεκτρολυτϊν Τπονατριαιμία (30%): από αραίωςθ Τπερκαλιαιμία: 6-30%, Τπερκαταβολικοί αςκενείσ με ολιγουρία

75 Επιπλοκζσ ΟΝΒ Λοιμϊξεισ Μπορεί να είναι αίτιο αλλά και αποτζλεςμα τθσ ΟΝΒ Μελζτθ ενόσ κζντρου 80% των αςκενϊν ςε ΜΕΘ ςε υποκατάςταςθ νεφρικισ λειτουργίασ Αντιμικροβιακι αγωγι Δυςχζρεια ρφκμιςθσ τθσ δοςολογίασ των αντιβιοτικϊν Προςaρμογι τθσ δόςθσ ςτθ νεφρικι λειτουργία GFR (μελζτεσ ςε ΧΝΝ) Σαχεία μεταβολι τθσ GFR ςε ΟΝΒ Τποαλβουμιναιμία, όγκοσ κατανομισ, ΑΙΜΚ ΤΠΕΡ- ι ΤΠΟ δοςολογία αντιβιοτικϊν Λοιπά υποςτθρικτικά μζτρα του αςκενι

76 Γενικά υποςτθρικτικά μζτρα αςκενι με ΟΝΒ 1. Φαρμακευτικι αγωγι (ςυνδυαςμοί, προςαρμογι δόςεων) 2. ίτιςθ (Τπερκερμιδικζσ παρεντερικι ςίτιςθ ι 15-20kcal/Kg/d για 3-5 μζρεσ και μετά 20-25kcal/Kg/d)? 3.Χοριγθςθ αντιπθκτικισ αγωγισ (LMWH)

77 Μπορεί θ υποκατάςταςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ να κακυςτεριςει τθν αποκατάςταςθ τθσ ΟN? ΟΧΙ

78 Τποκατάςταςθ νεφρικισ λειτουργίασ ςε ΟNΒ 1. Πότε 2. Ποια μζκοδοσ υποκατάςταςθσ 3. «Δόςθ» κάκαρςθσ 4. Είδοσ μεμβράνθσ ΑΙΜΚ

79 Πότε κα πρζπει να ξεκινά θ ΑΙΜΚ? : ζναρξθ υποκατάςταςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ «αργά» για αντιμετϊπιςθ απειλθτικϊν για τθ ηωι επιπλοκϊν ι προχωρθμζνων ςυμπτωμάτων και ςθμείων ουραιμίασ : κακιζρωςθ «προλθπτικισ» ζναρξθσ κεραπείασ υποκατάςταςθσ : ζναρξθ αιμοκάκαρςθσ «πρϊιμα» φαίνεται να ςχετίηεται με καλφτερθ επιβίωςθ των αςκενϊν

80 Πότε κα πρζπει να ξεκινά θ ΑΙΜΚ? Μεγάλθ ετερογζνεια μεταξφ των μελετϊν, διαφορζσ ςτα καταλθκτικά ςθμεία, ςτουσ οριςμοφσ, ςτθ βαρφτθτα τθσ κλινικισ κατάςταςθσ των αςκενϊν και ςτθν επιλογι τθσ μεκόδου υποκατάςταςθσ

81 Πότε πρζπει να ξεκινάει αιμοκάκαρςθ ο αςκενισ με ΟΝΒ? ΕΓΚΑΙΡΑ Προτείνεται Κ> που δε βελτιϊνεται ΡΗ< 7.2 που δε βελτιϊνεται Θετικό ιςοηφγιο υγρϊν και αναγκϊν ςε οξυγόνο ΠΑΡΑ ΣΗ ΤΝΣΗΡΗΣΙΚΗ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ

82 Τποκατάςταςθ νεφρικισ λειτουργίασ ςε ΟNB Πότε κα πρζπει να ξεκινά θ ΑΙΜΚ? Απόλυτεσ Ενδείξεισ ΑΙΜΚ ςε ΟΝΒ - Τπερφόρτωςθ κυκλοφορίασ - Τπερκαλιαιμία - Μεταβολικι οξζωςθ - Επιδείνωςθ νεφρικισ λειτουργίασ / ουραιμία

83 Τπερφόρτωςθ κυκλοφορίασ απειλθτικι για τθ ηωι μθ ανταποκρινόμενθ ςτα διουρθτικά ολιγοανουρία βαριά καρδιακι ανεπάρκεια Τπερκαλιαιμία απειλθτικι για τθ ηωι με ΗΚΓ αλλοιϊςεισ ταχεία ιςτικι καταςτροφι/ υπερκαταβολικόσ αςκενισ καλιοςυντθρθτικά διουρθτικά (Aldactone) ολιγοανουρία Μεταβολικι οξζωςθ (ph<7.2) ΑΜΕΗ / ΕΠΕΙΓΟΤΑ EΝΑΡΞΗ ΑΙΜΚ

84 Πότε κα πρζπει να ξεκινά θ ΑΙΜΚ? Επιδείνωςθ νεφρικισ λειτουργίασ / Ουραιμία Δεν υπάρχει ςαφζσ όριο τιμϊν νεφρικισ λειτουργίασ, πζρα από το οποίο ο αςκενισ με ΟΝΒ κα πρζπει νε ξεκινά ΑΙΜΚ τισ περιςςότερεσ μελζτεσ αναφζρεται ενδεικτικά:bun mg/dl

85 Πότε κα πρζπει να ξεκινά θ ΑΙΜΚ? ΠΡΙΝ Σθν εμφάνιςθ ςοβαρϊν κλινικϊν εκδθλϊςεων ουραιμίασ Νεσρολογικές εκδηλώζεις Περικαρδίηιδα Αιμορραγική διάθεζη ΑΜΔΗ / ΔΠΔΙΓΟΥΑ EΝΑΡΞΗ ΑΙΜΚ

86 Τποκατάςταςθ νεφρικισ λειτουργίασ ςε ΟNB Ποια μζκοδοσ υποκατάςταςθσ ΠΔΡΙΟΓΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΗ / Intermittent Haemodialysis (IHD) Dialysis (Ι-HD) Isolated ultrafiltration (Ι-IU) ΥΝΔΧΔΙ ΜΔΘΟΓΟΙ /Continous Renal Replacement Therapies(CRRT) Continous Haemodialysis (C-HD) Continous Haemofiltration (C-HF) Continous Haemodiafiltration(C-HDF) Slow Continous Ultrafitration (SC-UF)

87 1. Αηκνθάζαξζε: Γηάρπζε 2. Αηκνδηήζεζε /Αηκνδηαδηήζεζε:Σπλεπαγωγή (convection)

88 Πρόγνωςθ / Ζκβαςθ ΟΝΒ

89 Αιτία ΟΝΒ Πρόγνωςθ ΟΝΒ: Παράγοντεσ Παροδικι και αντιςτρεπτι ΟΝΒ Προςβολι και ανεπάρκεια και άλλων οργάνων Βαρφτθτα νεφρικισ βλάβθσ Αςκενισ κρεατινίνθ οροφ ολιγουρία / διάρκεια ανάγκθ ΑΙΜΚ θλικία Επιπλοκζσ (ςιψθ) υποκείμενθ νόςοσ, ςυννοςθρότθτεσ

90 Πρόγνωςθ / Ζκβαςθ ΟΝΒ Νεφρικι επιβίωςθ Επιβίωςθ αςκενϊν Χρονικό όριο για εκτίμθςθ νεφρικισ λειτουργίασ: 90 μζρεσ Χρονικό όριο για εκτίμθςθ επίδραςθσ ΟΝΒ ςτθν επιβίωςθ: 1 ζτοσ Σα τελευταία χρόνια ζχει γίνει αλλαγι τθσ επιδθμιολογίασ τθσ ΟΝΒ με αποτζλεςμα μείωςθ ςτθ κνθτότθτα των αςκενϊν αλλά και αφξθςθ των αςκενϊν με ΣΧΝΝ μετά ΟΝΒ

91 Πρόγνωςθ / Ζκβαςθ ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΗ Διάρκεια ΟΝ υνικθσ διάρκεια:7-21 μζρεσ Καταςτάςεισ ΟΝ με ταχεία αποκατάςταςθ Μετά από χειρουργείο ανευρφςματοσ κοιλιακισ αορτισ κάτωκεν τθσ ζκφυςθσ των νεφρικϊν αρτθριϊν:1-3 μζρεσ Μετά από χοριγθςθ ιωδιοφχων ςκιαγραφικϊν Καταςτάςεισ ΟΝ με βραδεία αποκατάςταςθ ιψθ ςε ςυνδυαςμό με αιμοδυναμικι αςτάκεια ι/και χοριγθςθ νεφροτοξικϊν παραγόντων

92 Έθβαζε ΟΝΒ Κίλδπλνο ζαλάηνπ x 5,5-6,5 ζε ζύγθξηζε κε αζζελείο ρωξίο ΟΝΒ Θλεηόηεηα 45-70%

93 Πρόγνωςθ / Ζκβαςθ ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΗ Σα τελευταία χρόνια ζχει αυξθκεί ο αρικμόσ των αςκενϊν με ΧΝΝΣ μετά από ΟΝΒ Αςκενείσ ςε χρόνια ΑΙΜΚ μετά τθν ζξοδο από το νοςοκομείο: από 3.8% ςε 18% Καλφτερθ νεφρικι επιβίωςθ ςε αυτοφσ με προθγοφμενθ φυςιολογικι GFR

94 Πρόγνωςθ / Ζκβαςθ ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΗ Προχπάρχουςα ΧΝΝ Μετά επειςόδιο ΟΝΒ, ο ςχετικόσ κίνδυνοσ αςκενι με προχπάρχουςα ΧΝΝ για ανάγκθ μόνιμθσ ΑΙΜΚ είναι κατά 30% υψθλότεροσ.

95 Πρόγνωςθ / Ζκβαςθ ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΗ Βακμόσ αποκατάςταςθσ Πλιρθσ αποκατάςταςθ:ςυχνι (60-75%) Βελτίωςθ και ςτακεροποίθςθ ςε νζο επίπεδο κατά 1-1.5mg/dl αυξθμζνθ ςυγκριτικά με το προθγοφμενο Μθ αντιςτρεπτι ΟΝ ςυχνότερθ ςε αςκενείσ >65 ετϊν προυπάρχουςα ΧΝΝ

96