POVIJESNI RAZVOJ SPOZNAJA O CIJELJENJU RANE

Transcript

1 15 1. POVIJESNI RAZVOJ SPOZNAJA O CIJELJENJU RANE U požaru Biblioteke u Aleksandriji oko 50 god.prije nove ere kao i u kasnijim ratovima i prirodnim katastrofama, bespovratno su izgubljeni spisi s dotadašnjim spoznajama i umijećima starih liječnika. Prijepisi nekoliko sačuvanih djela antičkih autora smatrani su vrhuncem medicinskog znanja koji se mora slijepo slijediti i nipošto mijenjati. Kao rezultat dogmatskog načina razmišljanja medicina se odvojila od svojih bioloških temelja pa su mjesta zauzeli ljudi bez želje za usavršavanjem, neskloni promatranju prirode te mistici i opsjenari. Paracelsus ( ) odbacuje tadašnju školsku (galensku) medicinu i sve funkcije ljudskog organizma tumači kemijskim procesima koji su jednaki onima u anorganskoj prirodi. Po njemu je bolest posljedica kemijskih poremećaja u tijelu, čime je dao snažan poticaj prirodoslovno-medicinskim istraživanjima i prosuđivanju na temelju vlastitog iskustva. U 16. stoljeću Vesalius je objavio sjajne anatomske studije i slike, nakon njega Harvey god. otkriva veliki i mali krvotok, a Malpighi u drugoj polovici 17. stoljeća kapilarnu cirkulaciju. Također treba spomenuti Jamesa Linta koji je god. objavio osvrt na rane u moreplovaca i naveo utjecaj pojedinih vrsta ishrane na proces cijeljenja. Zamijetio je da se skorbut pojavljuje u osoba koje ne jedu naranče i limune pa je u svrhu liječenja preporučio primjenu vinskog octa, morske vode, oraha, naranača i limuna. Engleski kirurg John Hunter objavio je god. u Londonu vrlo precizna zapažanja glede cijeljenja tkiva. On razlikuje primarno sljepljivanje rubova rane između kojih se pojavljuje manja količina krvavog sekreta te cijeljenje putem upale i adhezije rubova rane. Osim toga, opisao je granulacijsko i supuracijsko cijeljenje. Cooper je prvi istaknuo postulat suvremene fiziologije cijeljenja: ne postoji rana koja cijeli bez upale. Tek oko god. postalo je jasno da novo tkivo nastaje celularnim umnažanjem tijekom procesa cijeljenja. U to je vrijeme Schleiden ( ) spoznao značaj stanice kao sastavnog dijela biljke, a Schwann ( ) utemeljio znanost o životinjskim stanicama. Billroth je god. opisao malinasto-crvene čvoriće (lat. granula) koji neravnomjerno pokrivaju površinu rane. Takvo je granulacijsko tkivo slično histionu po Lettereru, ali se ipak razlikuje po arhitektonici proliferacije kapilara. Sve do uvođenja antisepse od strane engleskog kirurga Listera ( ) smatralo se da granulacijsko tkivo nastaje isključivo kao posljedica gnojen-

2 16 Rana ja rane. Klasični opis histologije cijeljenja potječe od njemačkog patologa Marchanda iz god. Prvi je svjetski rat osobito potaknuo razvoj znanosti o reparacijskim procesima pa je god. Howes iznio svoje rezultate istraživanja glede čvrstoće rane. Nakon toga slijede brojne studije o utjecaju prehrane, životne dobi te vrste šavnog materijala na tijek cijeljenja. Vazodilatacija i povećana permeabilnost krvnih žila nakon ranjavanja zamijećene su god. te se smatralo da nastaju kao izravna posljedica djelovanja netom otkrivenog hormona histamina. Od god. također se spominje leukotaksin kao hipotetski čimbenik koji uzrokuje vaskularnu permeabilnost i djeluje kemotaktički na leukocite. Najnovije vrijeme obilježeno je velikim brojem znanstvenih spoznaja o biokemijskim procesima cijeljenja rane

3 17 uključujući staničnu, submikroskopsku i molekularnu razinu. 2. DEFINICIJA, NAS- TANAK I VRSTE RANA Rana je prekid anatomskog i funkcionalnog kontinuiteta tkiva ili organa. Ona može nastati djelovanjem mehaničkih, termičkih, kemijskih, bioloških, električnih i kombiniranih čimbenika. U mehaničke ozljede ubrajaju se rezne, ubodne, kidajuće, strijelne i ugrizne rane te distorzije, kontuzije, ubodi insekata, avulzije i amputacije. Prema načinu nastanka razlikuju se: operacijske, ratne, slučajne (sa ili bez gubitka tkiva), kombinirane, primarno inficirane, termičke, kemijske i kronične rane. Operacijska se rana nanosi pomoću vrlo oštrog sječiva od strane visokoeduciranog stručnjaka i prema unaprijed određenom planu u svrhu liječenja određenih kirurških bolesti. Takve rane nastaju pod strogo kontroliranim (aseptičnim) uvjetima operacijske sale, a služe za pristup određenom dijelu tijela ili organu. Nakon završenog kirurškog zahvata svi slojevi rane pažljivo se rekonstruiraju kako bi se spriječio nastanak edema, seroma, hematoma i virtualnih šupljina u tkivu. Kod slučajnih rana treba razlikovati otvorene ozljede s prekidom kontinuiteta kože (lat. vulnus) od svježih, zatvorenih ozljeda, gdje su koža i sluznica intaktni (lat. contusio). Rane nastale površinskim struganjem kože nazivaju se ekskorijacijama, a ograničene su na područje epitela. Iako mogu biti vrlo opsežne (osobito na okrajinama u slučaju prometnih nesreća vozača motocikla) operacijski zahvat u kirurškom smislu obrade je nepotreban, ali se nikada ne smije zanemariti opasnost od nastanka tetanusa. Iz oblika rane i pretpostavljenog smjera djelovanja sile ponekad se može zaključivati o mehanizmu ozljeđivanja. Ako se rana širi poprečno ili ukoso u odnosu na smjer kožnih linija, tada njezini rubovi zjape. Kod tangencijalnog djelovanja inicijalne sile razdvajaju se pojedini slojevi kože, što se označava avulzijom. Rane kod kojih nedostaje dio tkiva nazivaju se ranama s defektom. Ovdje treba ubrojiti sve ustrijelne (lat. vulnus sclopetarium seu explosivum), većinu gnječnih (lat. conquasatio) i avulzijskih rana te traumatske amputacije. Nasuprot tome, slučajne rane bez gubitka tkiva mogu biti: glatke, rezne rane (lat. vulnus scissum), zatim rane sjekotine (lat. vulnus seccatum), ubodne rane (lat. vulnus punctum seu ictum) te malena napuknuća kožnog omotača. Najčešće su ipak kombinirane rane (lat. vulnus lacerocontusum) koje nastaju

4 18 Rana istovremenim djelovanjem nekoliko mehanizama. Primarno inficirane su ugrizne i jako onečišćene rane. U dubinu one mogu zahvaćati samo epitelni sloj (laki oblik), korium, muskulaturu i okolno tkivo (srednje teški oblik), a nisu rijetki opsežni gubitci tkiva s obilnim krvarenjem (teški oblik). Ugrizne rane (lat. vulnus morsum) uvijek su kontaminirane, osobito kada ih nanosi čovjek (lat. vulnus morsum hominis). Gotovo redovito se javlja infekcija, jer se bakterije iz usne šupljine izravno unose u ranu. Takvi su mikroorganizmi izrazito virulentni, a obično se mogu izolirati spirohete, stafilokoki i različite Gramm pozitivne bakterije. Statističkom analizom ustanovljen je udio infekcije nakon ugriza mačke od 40% (lat. vulnus morsum felicis), psa (lat. vulnus morsum canis) od 60% te čovjeka čak od 100%. Kod ugriza otrovnih zmija (lat. vulnus morsum viperae) ne prijeti samo opasnost od infekcije, već toksini mogu uzrokovati hemolizu, progresivne upale limfnog sustava, tromboflebitise, razne učinke na živčani sustav, a u nekim slučajevima čak i smrt. Stoga bolesnici imaju smetnje s krvotokom, disanjem i radom srca. Osobito je karakteristično da mikrotromboze u području rane izrazito usporavaju cijeljenje usprkos svim terapijskim postupcima. Ugrizi miševa (lat. vulnus morsum ratus), svinja (lat. vulnus morsum suis) i konja (lat. vulnus morsum equi) također se smatraju primarno inficiranima, jer su i njihove bakterije visoko virulentne, a nakon ugriza glodavaca dodatno postoji mogućnost nastanka bolesti sodoku. Kod ugriza svih životinja osobitu pozornost treba obratiti na zaštitu od bjesnoće. Termičke i kemijske ozljede uključuju: opekline, smrzotine, ozljede strujom, ozljede otrovnim tvarima te kiselinama i lužinama. Opeklina (lat. combustio) može biti uzrokovana otvorenim plamenom, vrućim zrakom, neposrednim kontaktom s ugrijanim predmetima i određenim tvarima (npr. fosfor) te pretjeranim sunčanjem. Prvi stupanj ozljede (lat. combustio erythematosa) obilježen je jakim crvenilom, izraženim otokom i napetošću kože na mjestu djelovanja visoke temperature, bolovima, lokalnim povišenjem kožne temperature i odgovarajućim simptomima akutne upale. Histološki se može ustanoviti ograničena vazodilatacija i ekstravazacija plazme u tkivo. Nekoliko dana poslije ozljeđivanja koža se u potpunosti oporavlja (lat. restitutio ad integrum), a tek ponekad može zaostati lagana pigmentacija. Kod opeklina drugog stupnja (lat. combustio bullosa) promjene su izraženije, jer se zbog pojačanog istjecanja plazme u tkivo odiže gornji dio epitelnog sloja od podloge. Tako nastali mjehuri su puni sterilne, serozne tekućine, a poslije izvjesnog vremena ovaj sadržaj postaje hladetinaste konzistencije. Pucanjem bula infekcija se brzo razvija. Najčešći uzrok opeklina drugog stupnja je vruća voda ili para. Bolovi su jaki i obično traju 3-4 dana. Nakon cijeljenja epitel se također potpuno regenerira pa je kozmetski rezultat u pravilu vrlo dobar. Eventualni ožiljci nastaju samo kod dodatne infekcije. Opekline trećeg stupnja (lat. combustio esharotica) posljedica su izravnog djelovanja plamena ili kontakta s vrućim tvarima. Uvijek su ozlijeđene dublje tkivne strukture, a u okolici se nalaze

5 19 promjene prvog i drugog stupnja. Temeljno obilježje opeklina trećeg stupnja je cijeljenje per secundam intentionem, što znači da one neće zacijeljeti sve dok se mrtvo tkivo ne demarkira i konačno ne odbaci. Stoga je opasnost od infekcije vrlo velika pa se redovito nalaze hipertrofični ožiljci, keloidi, dermatogene kontrakture (područje zglobova) i centralno smješteni ulkusi unutar ožiljka koji se kasnije mogu pretvoriti u karcinom. Četvrti stupanj opekline (lat. combustio gangrenosa) susreće se kod djelovanja vrlo visokih temperatura (eksplozije, veliki požari). Površina tijela je posve karbonizirana pa je preživljavanje moguće samo onda kada su zahvaćeni manji dijelovi tijela koji se mogu amputirati. Djelovanju snižene temperature najčešće su izloženi krajnji dijelovi tijela s relativno velikom površinom i malim volumenom (uši, nos, šake, stopala, osobito prsti). Nakon pothlađivanja od minuta koža najprije postaje blijeda, a zatim tamnoplava i utrnula. Kada se ponovo utopli, započinje hiperemična reakcija s eksudacijom plazme u tkivo. U ovoj je fazi koža crvena, lagano otečena s povišenom lokalnom temperaturom, ali se normalna prokrvljenost potpuno uspostavlja tek 1-2 tjedna od pothlađivanja. Bolesnici često navode osjećaj svrbeža i opisuju bol nalik na paljenje ili žarenje. Ovakve su promjene reverzibilne i obilježavaju prvi stupanj smrzotina (lat. congellatio erythematosa). U drugom je stupnju (lat. congellatio bullosa) vaskularni spazam mnogo intenzivniji pa je eksudacija plazme iz oštećenih krvnih žila još obilnija. Epitelni sloj kože odvaja se od podloge te nastaju mjehuri koji sadrže krvavo-seroznu tekućinu. Okolna koža je plavo-crvena, otečena i vrlo bolna. Smrzotine trećeg stupnja (lat. congellatio gangrenosa) zahvaćaju dublje dijelove tkiva. Spazam malih arterija i arteriola više nije reverzibilan, jer je niska temperatura djelovala dugo vremena. Zbog manjka kisika postupno propadaju strukture u različitim slojevima, nekroze nastaju na površini i u dubini okrajina, a konačni opseg trajnog oštećenja može se ustanoviti tek 4-6 dana nakon pothlađivanja. Prije donošenja odluke o visini amputacije potrebno je sačekati pojavu demarkacijskog ruba nekrotičnog tkiva prema zdravome, koji se može točno odrediti najranije nakon tjedan dana, a često još kasnije nakon inicijalne ozljede. Na primjer, demarkacija prstiju ponekad nastaje četiri tjedna nakon pothlađivanja, a proksimalnih dijelova voluminoznijih okrajina čak nakon nekoliko mjeseci. Ireverzibilna oštećenja tetiva, vezivnog tkiva i kostiju s pouzdanošću se mogu ustanoviti još kasnije. Na ovakvoj se podlozi vrlo sporo stvara granulacijsko tkivo pa je moguć razvoj plinske gangrene, tetanusa i difterije rane. Nerijetko nastaju potkožne i subfascijalne flegmone. Ratne rane imaju svoje specifičnosti i posebno su opisane u priručnicima ratne kirurgije. Prema težini razvrstavaju se u: lake, teške i smrtonosne. Kod strijelnih rana (lat. vulnus sclopetarium) razlikuju se: prostrijelne, kod kojih je zrno prošlo kroz tijelo ustrijelne, gdje je projektil ostao u tijelu tangencijalne (okrznuća). Osobito teški oblik predstavljaju ratne rane nastale djelovanjem nepravilnih projektila (lat. vulnus explosivum) poput eksplozija

6 20 Rana

7 21 3. PROCES NORMALNOG CIJELJENJA RANE Tijekom normalnog ljudskoga života uobičajena su gotovo svakodnevna ozljeđivanja prigodom rada i drugih tjelesnih aktivnosti te različitih procesa koji se mogu obuhvatiti pojmom održavanja dinamičke ravnoteže organizma. Organizam nastoji svaku ranu što je moguće prije zatvoriti i ponovo uspostaviti funkciju ozlijeđenog dijela tijela. Time se sprječava isušenja tkiva, gubitak tekućine i topline te zaštita od egzogenih utjecaja bakterijske kontaminacije, infekcije i mehaničkih podražaja. Od makrotrauma puno češće nastaju mikrotraume nisu vidljive koje golim okom pa je stoga posve opravdano stanovište da nesmetani proces cijeljenja različitih rana predstavlja apsolutni biološki preduvjet opstanka organizma. Mehanizmi kontrole i reparacije rana razvili su se u doba naših davnih predaka i od tada se nisu značajnije mijenjali. Drugim riječima, slijed događaja tijekom cijeljenja kirurških rana koje su nanesene pod strogo aseptičnim uvjetima operacijske dvorane, s točno određenim ciljem i od strane visokoeduciranog stručnjaka isti je kao i kod pećinskog pračovjeka koji se nakon boja s pobješnjelom divljom zvijeri povlačio u svoju pećinu čekajući trenutak oporavka. Ono što se sigurno promijenilo jest bolje poznavanje fiziologije i patizofiziologije procesa cijeljenja te bolje znanje liječnika u zbrinjavanju takvih ozljeda, čime se omogućavaju optimalni uvjeti za djelovanje svih onih mehanizama koje nam je majka priroda podarila. Kirurzi starog i srednjeg vijeka bili su ug- Slika 1 Faza cijeljenja rane

8 22 Rana lavnom usmjereni na zbrinjavanje otvorenih i inficiranih rana. Zbog neznanja, praznovjerja i nemogućnosti eksperimentalnog rada, tadašnji su postupci bili loše koncipirani, što je često dovodilo do katastrofalnih rezultata liječenja onih ozljeda koje se danas doimaju gotovo banalnima. Tek pojavom Paréa, Huntera, Semmelweisa i Listera započelo se s kontinuiranim promatranjem bolesnika i evaluacijom liječničkih postupaka. To je omogućilo nove znanstvene spoznaje, stalno poboljšanje kirurških metoda te je uvedeno racionalno zbrinjavanje rana, a na temelju toga izrasla je suvremena elektivna kirurgija. Daljnji su napredak donijela istraživanja koja su ukazala na potrebu nutricijskog, cirkulacijskog i antibiotskog suporta, dok je u novije vrijeme pažnja fokusirana na različite čimbenike rasta pomoću kojih se pokušava izravno utjecati na mehanizam cijeljenja rana. Osim kirurških i slučajnih rana, proces cijeljenja može započeti i u nekim drugim okolnostima. Događaji poput tromboze, embolije, arterioskleroze, tkivnih krvarenja te nekih autoimunih i kolagenskih bolesti ne započinju kao vidljivi prekid kontinuiteta tkiva, ali oni induciraju isti slijed događaja koji je karakterističan za uobičajeni mehanizam cijeljenja. Činjenica da različiti stimulansi mogu dovesti do istoga, zajedničkoga ishoda doveo je do sljedeće definicije: Cijeljenje je proces koji nastaje nakon oštećenja normalnog tkivnog integriteta bez obzira na to je li tkivo rastrgano ili samo kemijski promijenjeno; ono slijedi nakon većih promjena u mikrookolici tkiva pri čemu se oštećeno tkivo uklanja i zamjenjuje reparacijskim mezenhimalnim tkivom koje se sastoji od fibroblasta, krvnih i limfnih žila te makromolekula veziva. Mehanizam cijeljenja čini niz dobro sinkroniziranih događaja. To su: hemostaza, upala, neovaskularizacija, rast fibroblasta, proliferacija epitela te sinteza, odlaganje i razgradnja kolagena i proteoglikana. Usprkos brojnim pokušajima da se problem razriješi, još uvijek nije jasno je li ovaj redoslijed događaja tijekom cijeljenja obvezatan ili svaki od pojedinačnih procesa započinje već u trenutku ozljeđivanja i onda napreduje svojom maksimalnom brzinom koju određuju mikrouvjeti u rani. Iz didaktičkih se razloga cijeljenje rane Hemostaza vazokonstrikcija adhezija, agregacija i fuzija trombocita koagulacija (sekundarna hemostaza) Slika 2 Ispunjavanje rane vezivom s dna prema površini

9 23 dijeli u dva stadija. Prvi obuhvaća hemostazu, upalu i reparaciju vezivnim tkivom, dok se u drugi stadij uvrštavaju epitalizacija i kontrakcija rane Prvi stadij cijeljenja rane A. Hemostaza. U prvim trenucima nakon ozljede rana intenzivno krvari čime se ispire i čisti od manjih stranih tijela. Nakon kratkog vremena započinje hemostaza kao prvi u slijedu događaja tijekom procesa cijeljenja, a sastoji se od tri međusobno isprepletene faze. Nekoliko sekundi nakon ozljeđivanja nastaje jaka vazokonstrikcija u oštećenim ili prerezanim kapilarama iz kojih je izašla određena količina krvi. Ubrzo nakon toga nastaje adhezija cirkulirajućih trombocita na oštećene krvne žile te njihova agregacija i fuzija, čime nastaje hemostatski ugrušak. Ove se dvije faze općenito nazivaju primarnom fazom hemostaze, jer imaju za cilj usporiti krvarenje iz rane. U sekundarnoj fazi hemostaze aktivira se mehanizam koagulacije krvi i odlaganje fibrinskih niti unutar mase fuzioniranih trombicita, što ima za posljedicu konsolidaciju ugruška. Ova faza započinje otpuštanjem tkivnog faktora koji djeluje na krvni faktor XII. Trombociti također otpuštaju fosfolipid (trombocitni faktor 3), koji vjerojatno djeluje na više točaka tijekom koagulacijskog mehanizma. započinje nekoliko sati ili dana nakon ozljede. Idiopatska trombocitopenička purpura i hemofilija klasični su primjeri za ova dva slučaja. Aktivna konstrikcija većih arterija i vena često se može uočiti golim okom nakon ozljede. Nije točno poznato kojim se to mehaniznom odvija, ali se pretpostavlja da značajnu ulogu ima refleksni neurološki odgovor. Kod malih krvnih žila i kapilara gdje ne postoji perivaskularno živčevlje, nije lako obraniti ovu hipotezu o refleksnom neurološkom odgovoru iako postoje određeni dokazi da nastaje kontrakcija miofibrila u endotelu. Istraživanja su također pokazala da endotelne stanice na mjestu ozljede postaju ljepljive i adheriraju jedne za drugu, što dovodi do obliteracije lumena. Konačno, na kapilare djeluju i vazoaktivne tvari: 5-hidroksitriptamin, tromboksan A2 i adrenalin, koji se otpuštaju iz adheriranih trombocita na mjestu ozljeđivanja. U rani se Sinteza tromboksana A2 Smetnje primarne hemostaze (npr. zbog vaskularnog ili trombocitnog defekta) imaju za posljedicu konstantno krvarenje koje započinje već od prvog trenutka ozljeđivanja. Kod poremetnji koagulacijskog mehanizma ili sekundarne hemostaze krvarenje pak

10 24 Rana pojavljuju i druge vazoaktivne tvari poput bradikinina, koji nastaje aktivacijom kininskog sustava preko faktora XII. Važnost trombocita u procesu grušanja krvi prvi je zamijetio Hayem davne god. Nakon incizije jugularne vene kod psa on je opazio da krvarenje prestaje zbog akumulacije ili agregacije hemoblasta (trombocita) na mjestu ozljede. Zadnjih decenija intenzivno je izučavana njihova funkcija te se pokazalo da trombociti imaju vrlo izraženu biokemijsku aktivnost tijekom hemostaze, koagulacije krvi, upale i reparacije tkiva. Osim spomenutih vazoaktivnih amina (5-hidroksitriptamina, adrenalina i noradrenalina) oni također luče: kiselu fosfatazu, ATP-azu, fibrinogen, trombocitni faktor 3 i kontraktilni protein koji se naziva trombastenin. Trombocitnu sekreciju i Kaskadna reakcija koagulacije krvi agregaciju regulira labilni, ali vrlo snažni aktivator tromboksan A2, koji je proizvod prostaglandina odnosno arahidonske kiseline. Osobito su izučene biokemijske promjene u trombocitima tijekom njihove agregacije. Traumatiziranjem krvne žile eksponiraju se subendotelne strukture, a pojedinačni trombociti naglo mijenjaju svoje ponašanje i adheriraju na mjestu ozljede. Mehanizam prvog koraka za sada je nepoznat, iako se smatra da reakciju inducira neposredni kontakt između trombocitne membrane i subendotelnog kolagena. Naime, zdravi endotel stvara prostaciklin PGI 2, koji priječi adheziju i agregaciju trombocita. U Bernard-Soulierovu sindromu (bolest kod koje nedostaje glikoprotein Ib na trombocitnoj membrani) i u von Willebrandovoj bolesti (kvalitativni ili kvantitativni defekt plazmatskog faktora koji je u svezi s faktorom VIII) adhezije trombocita na oštećene stijenke krvnih žila nema. Isto djelovanje imaju nesteoidni protuupalni lijekovi poput acetilsalicilne kiseline i fenilbutazona. Nakon završene adhezije pojedinačnih trombocita, oni se biokemijski mijenjaju što ima utjecaja na druge istovrsne stanice u njihovoj okolici. Najvažnija je reakcija otpuštanja koja uključuje djelovanje enzima ATP-aze, pri čemu nastaje ADP, 5-hidroksitriptamin i drugi amini, a također se otpuštaju još neke tvari koje sudjeluju u koagulacijskom procesu poput trombocitnog faktora 3. Na primjer, ADP izaziva adheziju trombocita na stijenku oštećene krvne žile u velikom broju, a još je važnije da se trombociti međusobno sljepljuju (adhezija agregacija) čime nastaje okluzijski čep. Točan mehanizam djelovanja ADP-a nije

11 25 poznat, ali postoje naznake da kalcijevi ioni sudjeluju u oblikovanju međutrombocitnih spojeva. Konačno, trombociti gube svoju membranu i stapaju se u hijalinu masu, pri čemu trombin ima znatnoga utjecaja. U isto vrijeme urastaju fibrinske niti iz okolice te se na taj način oblikuje čvrsto prirasli, kompaktni hemostatski ugrušak. Usavršavajući Morawitzovu teoriju grušanja krvi s početka ovog stoljeća, hematolozi su ustanovili da se radi o enzimatskoj kaskadi događaja za koju je karakteristično da mali početni stimulans izaziva masivni konačni odgovor. Drugim riječima, svaki enzim aktivira sve veće i veće količine sljedećeg enzima u nizu što se naziva amplifikacijskom reakcijom. Aktivacija cijelog sustava moguća je na dva načina. Vanjski put grušanja krvi uključuje faktor VII, tkivni faktor i ione kalcija. Unutarnji mehanizam započinje aktivacijom faktora XII nakon njegova kontakta sa stranom površinom ili in vivo nakon kontakta s kolagenom ili aktiviranim membranama trombocita. Najprije se ovaj faktor samo prostorno transformira bez ikakve promjene u molekularnoj težini, ali uz početak enzimatske aktivnosti. On dalje pretvara prekalikrein u kalikrein koji povratnom svezom inducira proteolitičko cijepanje faktora XII u djelatni oblik (XIIa). U prisutnosti visokomolekularnog kininogena, faktor XIIa dalje konvertira faktor XI te se stvara faktor XIa koji kao serumska proteaza djeluje na faktor IX i pretvara ga, uz pomoć iona kalcija, u faktor IXa. Ovaj djelatni oblik u sljedećem koraku konvertira faktor X u Xa uz prisutnost faktora VIII, fosfolipida i iona kalcija čime započinje zajednički put koagulacije. Kod zajedničkog puta grušanja krvi cijepaju se peptidne sveze molekule faktora X. Djelatni oblik, faktor Xa, proteolitički je enzim koji djeluje na specifične peptidne sveze protrombina (faktor II) i pretvara ga u trombin. Ova se reakcija pojačava u prisutnosti faktora V, fosfolipida i iona kalcija. Trombin dalje djeluje na fibrinogen (faktor I) koji je štapićasti protein molekularne težine On se sastoji od šest peptidnih lanaca (po dva α, β i γ) koji su povezani disulfidnim svezama. Aktivnost trombina zapravo se sastoji od uklanjanja terminalnih peptida s α i β lanaca, što omogućuje bočna i terminalna povezivanja fibrinskih molekula i stvaranje vlakana fibrinskog čepa. Stabilnost ovog kompleksa osigurava se pomoću plazmatskog transaminaznog enzima ili faktora XIII. Mnoge bolesti mogu uzrokovati poremet- Uobičajeno nazivlje faktora koagulacije FAKTOR I FAKTOR II FAKTOR III FAKTOR IV FAKTOR V FAKTOR VI FAKTOR VII FAKTOR VIII FAKTOR IX FAKTOR X FAKTOR XI FAKTOR XII FAKTOR XIII fibrinogen protrombin tkivni tromboplastin kalcijev ion proakcelarin (nije dokazan) prokonvertin antihemofilni faktor Christmas faktor Stuart-Prower faktor plazmatski prethodnik tromboplastina Hagemanov faktor faktor stabilizacije fibrina

12 26 Rana nje koagulacijskog mehanizma. Kod ciroze jetre nedostaju faktori I, VII, XI, XII i XIII, dok se nakon resekcije ili bolesti terminalnog ileuma smanjuje apsorpcija nekih tvari, što ima za posljedicu manjak faktora koagulacije II, VII, IX, X koji su ovisni o vitaminu K. Ipak, deplecija svih faktora nema jednaki učinak. Na primjer, kada nedostaje faktor XII, vrijeme grušanja krvi znatno je produljeno, ali ipak ne nastaje hemoragični sindrom. Stoga se smatra da temeljna zadaća faktora XII nije hemostaza, već aktivacija komplementa te fibrinolitičkog i kininskog sustava. Slična je situacija i s visokomolekularnim kininogenom. On vjerojatno djeluje kao nosač faktora XI i prekalikreina, jer se pokazalo da u njegovoj odutnosti nema vezivanja ova dva faktora za anionske strane površine. Međutim, središnji dio u visokomolekularnom kininogenu zauzima bradikininski fragment koji se otpušta djelovanjem kalikreina, a ima nekoliko funkcija u tjelesnom odgovoru na ozljedu: inducira bol povećava vaskularnu permeabilnost dilatira male krvne žile izaziva kontrakciju nekih glatkih mišića. Nasuprot tome, najvažnija komponenta koagulacijskog i hemostatskog mehanizma je faktor VIII, čiji nasljedni manjak uzrokuje hemofiliju i von Willebrandovu bolest. Riječ je o vrlo velikom plazmatskom proteinu koji se sastoji od dva dijela. Prvi od njih je odgovoran za koagulacijsku aktivnost na način koji nije do kraja razjašnjen, ali se čini da djeluje kao regulacijski protein koji povisuje postotak aktivacije faktora X. Njegov je učinak u ovom smislu pojačan kod prisutnosti malih količina trombina, ali ga velike koncentracije iste tvari suprimiraju. Druga komponenta faktora VIII je von Willebrandov faktor, koji je značajan u primarnoj hemostazi. Sintetiziraju ga endotelne stanice i megakariociti, a djeluje tako da poboljšava međusobnu agregaciju trombocita i njihovu adheziju na subendotelnu površinu. S biološkog stanovišta nije jasno zbog čega su ove dvije komponente u spoju, iako postoje mišljenja da postoji određena prednost za organizam kada se faktor agregacije trombocita i primane hemostaze nalazi skupa s faktorom koji ima bitnu ulogu u formiranju fibrina. Također postoje dokazi da je koagulacijska komponenta nestabilna u odsutnosti von Willebrandova faktora. U organizmu postoji snažan sustav prirodnih inhibitora koji djeluju na više točaka koagulacijska kaskade te koji uklanjaju aktivne tvari nakon što su ispunile svoju zadaću. Ovi su inhibitori vjerojatno neophodni da bi se spriječilo grušanje krvi na udaljenim mjestima od ozljede. Najbolje je proučen antitrombin III čiji je sinonom heparinski kofaktor, jer se u prisutnosti heparina čak tisuću puta pojačava njegovo djelovanje. Riječ je o glikoproteinu koji stvara vrlo čvrst kompleks s trombinom i tako neutralizira njegovu aktivnost. Osim toga, antitrombin III inhibira faktore Xa, XIa i IXa. Bjelančevine akutne faze poput α 1 -antitripsina i α 2 -makroglobulina također inhibiraju trombin. B. Upala. Svaka ozljeda u zdrave osobe tijekom nekoliko minuta ili sati dovodi do upalnog odgovora. Najprije poraste protok krvi, zatim se mijenja permeabilnost kapilara,

13 27 a upalne stanice dolaze na mjesto ozljede. Klinički se javljaju klasični znakovi: lokalno crvenilo kože uzrokovano povećanom količinom hemoglobina u dilatiranim krvnim žilama (lat. rubor), pojačana osjetljivost tkiva zbog njegove napetosti i otpuštanja medijatora upale (lat. dolor), povećanje lokalne topline kože zbog pojačane vazodilatacije (lat. calor), otok tkiva zbog edema i mnoštva upalnih stanica (lat. tumor) te refleksna pošteda ozlijeđenog dijela tijela (lat. functio laesa). Neki od bioloških procesa tijekom upale imaju ulogu obrane od infekcije (infiltracija polimormonuklearnim leukocitima), drugi započinju reparaciju tkiva (prodor makrofaga u ranu), dok trećima još uvijek nije do kraja protumačena funkcija (promjena permeabilnosti kapilara). Ovaj je mehanizam gotovo istovjetan za sve upalne odgovore organizma, počevši od različitih traumatizama pa sve do reakcija odbacivanja transplantata. Isti se slijed događaja može zamijetiti i kod izolirane infekcije, ali i tada predstavlja samo međustadij u cjelokupnom procesu cijeljenja rane. Tijekom upale tekućina iz vaskularnih prostora preljeva se u tkivo zbog tri razloga: 1. povećane permeabilnosti krvnih žila koja djelomice nastaje zbog slabljenja spojeva između endotelnih stanica. Na taj se način propuštaju plazmatski proteini u perivaskularne prostore; 2. vazodilatacija povećava lokalni protok krvi čime raste dostupna količina tekućine za prelijevanje u perivaskularni prostor; 3. isti čimbenici koji izazivaju arteriolarnu dilataciju i povećani protok krvi na mjestu ozljede također uzrokuju konstrikciju postkapilarnih venula, što isto tako pridonosi gubitku intravaskularnog sadržaja. Napominjemo da samo zrele kapilare posjeduju sposobnost odgovora u smislu povećanja lokalne permeabilnosti. Za razliku od njih, neovaskularizacijske strukture nemaju ovo obilježje pa se pretpostavlja da je to jedan od mogućih načina na koji se postupno zaustavlja akutna upalna reakcija u kasnijim stadijima cijeljenja rane. U mirnom stanju organizma približno polovica polimorfonuklearnih leukocita priljubljena je na vaskularni endotel, većinom plućnih kapilara. Odatle se mogu lagano i bez ikakvog posebnog stimulansa otpustiti i ući u krvnu struju. Kod ozljede pak ove stanice adheriraju vrlo brzo na krvne žile koje su nabliže rani i tamo ostaju fiksirane bez mogućnosti ponovnog ulaska u cirkulaciju. Pseudopodijskim gibanjem one postupno razdvajaju spojeve među endotelnim stanicama i prelaze u tkivo. Kako polimorfonukleari također luče proteolitičke enzime koji oštećuju okolne strukture, smatra se da je to još jedan mehanizam povećavanja kapilarne popustljivosti. Nakon prolaska kroz endotelni sloj, privremenu branu migraciji polimorfonukleara predstavlja samo bazalna membrana kapilara. STADIJ UPALE ( Infekcija) Obrana od infekcije (polimorfonukleari) Početak reparacije (makrofagi) Promjena permeabilnosti kapilara

14 28 Rana U biti, polimorfonukleari predstavljaju prvu liniju obrane organizma od infekcije, jer uništavaju bakterije. Najprije svojim sekretom koji se sastoji od nekoliko litičkih enzima (kiselih i neutralnih proteaza) oslobađaju prolaz kroz tkivo, a zatim ingestiraju i intracelularno ubijaju bakterije. Interesantno je da značajniju litičku ulogu u tkivu imaju neutralne proteaze od kiselih usprkos relativno izraženom aciditetu na mjestu ozljede. To je zato što ph rane većinom ima dovoljno visoku vrijednost da neutralne proteaze postanu aktivnije. Kako bi se destrukcijska sposobnost polimorfonukleara uspješno kontrolirala, odnosno da bi ravnoteža reakcija prevladala na stranu sinteze, organizam u određenom trenutku otpušta veći broj antiproteaza. Antimikrobna sposobnost bijelih krvnih zrnaca upravo proporcionalno ovisi o prisutnosti kisika. Od njega u stanicama nastaje superoksid, koji se dalje pretvara u hidroksilne i hipokloritne radikale. Upravo su ovi spojevi odgovorni za intracelularno uništavanje bakterija nakon ingestije. Kod hipoksičnih uvjeta u rani veća je opasnost od nastanka infekcije stafilokokima, E.coli itd., kao što je nebrojeno puta dokazano eksperimentalnim istraživanjima. Ipak, klinički se ponekad može zamijetiti ubrzana nekroza u hipoksičnom tkivu. Takav se nalaz pripisuje osobitoj vrsti polimorfonukleara koji dolaze na mjesto ozljede. Smatra se da oni imaju enzimatske sustave koji su unaprijed prilagođeni manjku kisika te hipoksična mikrookolica nema znatnijeg utjecaja na njihovu funkciju. U slučaju reperfuzije tkiva (npr. zakašnjeli vaskularni rekonstrukcijski zahvati), ovi polimorfonukleari postaju osobito osjetljivi na povećani dotok kisika, što višestruko pojačava stvaranje radikala i dovodi do vrlo opsežnih destrukcija. Usprkos svemu, dokazano je da cijeljenje nekompliciranih rana, odnosno onih rana koje nisu zahvaćene infekcijom, napreduje posve uredno bez prisutnosti polimorfonukleara. Nasuprot tome, makrofagi su ona vrsta bijelih krvnih stanica koja je neophodna u procesu cijeljenja. Oni se stvaraju u koštanoj moždini iz monocita te ulaze u cirkulaciju putem postkapilarnog endotela i naseljavaju razna tkiva. Također uništavaju odumrlo tkivo i luče litičke enzime, ali za razliku od polimorfonukleara žive znatno dulje u rani. To je ujedno i glavna razlika između ovih dviju vrsta bijelih krvnih stanica: polimorfonukleari prvi dolaze na mjesto ozljede, izvršavaju svoju zadaću i umiru, dok makrofagi ostaju dulje vrijeme, čak štoviše mogu ingestirati polimorfonukleare. Vjerojatno se i ovdje radi o mehanizmu kojim se zaustavlja akutna upalna reakcija, što omogućava akumulaciju kolagena tijekom reparacijske faze. Konačno, makrofagi su temeljni izvor tkivnih faktora rasta koji ubrzavaju umnažanje fibroblasta i kontroliraju angiogenezu. Time se, barem djelomice, može objasniti zbog čega su makrofagi ključni čimbenik u procesu cijeljenja. Treća vrsta bijelih krvnih stanica koja je prisutna u većini rana su limfociti, ali njihova uloga nije još uvijek posve jasna. Razlikuju se od ostalih vrsta bijelih stanica po tome što samo prolaze kroz ranu na svojem putu između krvnih i limfnih žila pri čemu prepoznaju odgovarajuća antitijela za specifične antigenske strukture. T-limfociti luče faktore rasta pa bi se mogla prihvatiti hipoteza

15 29 o njihovu pojačanom djelovanju kod rana s prekomjernim cijeljenjem (hipertrofični ožiljci, keloidi). Proces upale reguliraju još neki faktori i/ ili stanice od kojih većina postoji prije trenutka ranjavanja. Slobodno cirkuliraju krvnom strujom i stalno su dostupni kao odgovor na ozljedu u bilo kojem dijelu organizma. Gotovo svakodnevno se otkrivaju novi medijatori upale, a svakom od njih se u skladu s trenutačnim znanjem pripisuje veliki teorijski značaj. Stoga ćemo navesti samo najvažnije: Histamin je prvi otkriveni medijator upale, a izolirali su ga Dale i Richards početkom ovog stoljeća. Pohranjuje se u mastocitima i bazofilnim leukocitima iz kojih se otpušta izravnom stimulacijom ili podraživanjem receptora preko raznih čimbenika poput komplementa. Histamin uzrokuje vazodilataciju i povećanu vaskularnu permeabilnost, a ima manji značaj u kemotaktičkom privlačenju upalnih stanica na mjesto ranjavanja. Upravo na primjeru povećane permeabilnosti krvnih žila koja nastaje djelovanjem histamina, ali i polimorfonukleara kao što je ranije spomenuto, može se potvrditi tzv. duplikacija mehanizama tijekom upalnog odgovora. Naime, bilo koja reakcija može se izazvati na više načina, što zapravo predstavlja svojevrsnu zaštitu upalnog odgovora organizma od genetskih ili drugih promjena. Bradikinin također povećava vaskularnu permeabilnost i uzrokuje jaku bol u rani. To je jedan od nekoliko produkata koji se otpuštaju tijekom aktivacije koagulacijske kaskade. Faktor XII (Hageman) pretvara prekalikrein u kalikrein, koji zatim otpušta bradikinin iz kininogena. Prostaglandini su skupina medijatora upale podrijetlom iz arahidonske kiseline. Cijeli niz događaja poput fagocitoze ili stimulacije bradikininom izaziva otpuštanje arahidonske kiseline iz fosfolipida stanične membrane leukocita, endotelnih stanica i trombocita. Iako se svi proizvodi arahidonske kiseline općenito nazivaju eikanosanoidi, termin prostaglandini rezerviran je samo za one tvari koje nastaju djelovanjem enzima cikooksigenaze. Prostaglandini PGE 2 i PGI 1 izravno induciraju vazodilataciju, ali im je mnogo značajnija uloga u potenciranju djelovanja histamina, bradikinina i leukotriena. Stoga je u prisutnosti prostaglandina izražena veća transudacija i bolnost u području rane. Klinički se ova spoznaja obilno koristi primjenom inhibitora prostaglandina (aspirin), što dovodi do gotovo impresivnog ublažavanja tegoba bolesnika. Leukotrieni su kemotaktičke tvari koje također nastaju iz arahidonske kiseline, ali se pretvorba odvija uz pomoć enzima lipooksigenaze. Imaju blago djelovanje u smislu povećanja vaskularne permeabilnosti, a u prisutnosti prostaglandina ovaj se efekt višestruko pojačava. Komplement je općeniti naziv za niz od devet proteina (C 1 do C 9 ) nastalih selektivnim cijepanjem određenih prekursora iz krvi. Mehanizam aktivacije inducira se specifičnim putem poput interakcije

16 30 Rana kompleksa antitijelo-antigen sa C 1 ili nespecifično poput aktivacije C 1 ili C 3 preko plazminogena, što predstavlja još jednu neizravnu posljedicu koagulacijske kaskade. C 3 sudjeluje u opsonizaciji bakterija, dok je C 5 sa svojim fragmentom C 5A vrlo jaka kemotaktična tvar za polimorfonukleare. Kako vidimo, postoje četiri glavna izvora upalnih medijatora: krvna plazma sadrži proteine koji kaskadnim načinom induciraju stvaranje medijatora koagulacijski mehanizam dovodi do stvaranja medijatora preko faktora XII, odnosno u konačnici putem kinin-bradikininskog sustava sustav komplementa stvara kemotaksijske tvari od kojih je najznačajniji C 5 derivati arahidonske kiseline nastaju iz membrane onih stanica koje su već uključene u upalnu fazu cijeljenja rane. C. Reparacija vezivnim tkivom. Kolagen je glavi strukturni protein cijeljenja rane. Stvara se u fibroblastima, čiji broj progresivno raste tijekom prvih nekoliko dana od ozljeđivanja. Stoga je na početku sinteza kolagena ograničena malim brojem prisutnih fibroblasta i oskudnim krvnim žilama koje ih ishranjuju. Iz istoga je razloga i čvrstoća rane na početku slaba te se postupno pojačava. Osim kolagena, primarni proizvod fibroblasta su proteoglikani (zastarjelo nazivlje glasi mukopolisaharidi, odnosno glikozaminoglikani). Skupa s intersticijskom tekućinom, oni stvaraju tzv. temeljnu tvar u rani, ali usprkos tome još uvijek nije do kraja razjašnjena njihova stvarna zadaća u procesu reparacije. Hijaluronska kiselina koja se akumulira tijekom prvih dana nakon ozljeđivanja, glavna je komponenta embrijskog tkiva, a također je povezana s tkivima koja zadržavaju tekućinu poput hrskavice. Hondroitin-sulfat nastaje kasnije i to u vrijeme kada opada lokalna koncentracija hijaluronske kiseline. Pokusi in vitro su pokazali da se vlakna kolagena stvaraju u većem broju kod prisutnosti hondroitin-sulfata, ali još uvijek nema dokaza in vivo. Prekursori fibroblasta postoje gotovo svugdje u tijelu. Stoga se smatra da fibroblasti iz rane potječu upravo iz ozlijeđenog tkiva, a aktiviraju se vjerojatno djelovanjem faktora rasta koje luče trombociti i makrofagi. Nakon ranjavanja oni postaju velike, zadebljane stanice s obiljem endoplazmatskog retikuluma i ribosoma, gdje nastaju kolagenske molekule. U rastući kolagenski peptidni lanac postupno se ugrađuju prolinski i lizinski segmenti, ali oni prije toga moraju proći ključni proces hidroksiliranja za što je neophodna prisutnost željeza, vitamina C, molekularnog kisika i alfa-ketoglutarata. Potom se po tri molekule kolagena intracelularno udružuju i formiraju čvrsti lanac. Svezu između pojedinih molekula čine kemijski mostovi od kondenziranih hidroksilizina. Još je uvijek nepoznat način na koji se trojne kolagenske molekule izbacuju u ekstracelularni prostor. Kako u to vrijeme nemaju dovoljno otpornosti prema raznim agensima, odnosno podložne su diluciji u

17 31 razrijeđenoj otopini soli i kiseline, obično se nazivaju prokolagenom. Svoja konačna svojstva postižu tek intenzivnim procesom polimerizacije tijekom kojega se preklapaju po svojoj duljoj osovini za približno 25%. Stoga se zatvaranje rane pomoću čvrstih kolagenskih niti može usporediti s gradnjom mosta koja započinje s obale i postupno napreduje prema sredini rijeke. Istovremeno se stvaraju intermolekularne sveze koje također postupno pridonose vlačnoj čvrstoći rane. Istraživanja su pokazala da se skupa sa sintezom kolagena odvija i njegova razgradnja. Enzim kolagenaza je pronađen u epidermalnim stanicama, polimorfonuklearnima, makrofagima i fibroblastima. Svrha ovog procesa je postupno remodeliranje kolagenskih niti iz amorfne mase s nasumce razbacanim vlaknima u čvrstu i djelotvornu mrežu koja je načinjena po temeljnom biološkom načelu: minimum materijala- maksimum učinkovitosti. Prema tome, vlačna otpornost rane postupno raste još dugo vremena nakon što se stabilizirala ili čak smanjila količina prisutnog kolagena. Fibronektin ili hladni netopivi globulin je sljedeći proizvod fibroblasta, ali se ovaj glikoprotein isto tako može sintetizirati u jetrenim i endotelnim stanicama. Olakšava spajanje raznih stanica s proteinima krvnog ugruška, kolagena, bakterija i odumrlog tkiva. Također pridonosi gibanju monocita, fiksaciji trombocita i fibroblasta te ga se smatra dijelom neimunog opsonizacijskog sustava. Dodavanje fibronektina pojačava vlačnu čvrstoću rane. Upalne stanice i fibroblasti koji ubrzo nakon ozljeđivanja ispune prostor rane dobro podnose uvjete relativne hipoksije. Naime, krvne žile na rubovima rane posve su prekinute pa se dopremanje hranjivih tvari i kisika te odvod otpadnih produkata metabolizma odvija isključivo difuzijom. Kako se najbliža vaskularna struktura često nalazi oko 1mm udaljena od rane, ovaj mehanizam prehrane u određenom trenutku postaje nedovoljan za optimalnu sintezu kolagena. Stoga jedan od najvažnijih stadija u nastavku nesmetanog procesa cijeljenja predstavlja angiogeneza. Već trećeg dana nakon ozljeđivanja stvaraju se nove krvne žile. One započinju s rastom iz neozlijeđenih vaskularnih struktura te napreduju prema rubovima rane kroz granulacijsko tkivo. Cirkulacija je u ovim slijepim ograncima minimalna, iako poneki eritrocit prijeđe procjep između dviju kapilara s jedne strane rane do druge. Neovaskularizacijski snopovi zatim oblikuju arkade koje se međusobno spajaju, dosežu do rubova oštećenog tkiva, prolaze kroz njega oblikujući novu mrežu te se konačno spajaju s istim takvim spletom sa suprotne strane. Proces napreduje sve dok se posve ne uspostavi cirkulacija u rani, odnosno dok epitel ne pokrije granulacijsko tkivo. Tijekom primarnog cijeljenja rane i kod kožnih presadaka postoji samo uski prostor koji kapilarna mreža mora premostiti. U tu svrhu organizam djelomice koristi već postojeće krvne žile te nije potrebna potpuna neovaskularizacija tkiva koja je tako karakteristična za proces sekundarnog cijeljenja. Angiogeneza uvijek slijedi tanki sloj koji se sastoji od novog kolagena i vjerojatno

18 32 Rana je ograničena upravo njegovom količinom koja je dostupna za transport. Stoga je očito da regeneracija cirkulacije predstavlja vrlo delikatan stadij reparacije pa nije da čudo niskoproteinski edem i jača upala mogu izazvati značajne smetnje. Kod primarnog cijeljenja protok krvi doseže vrhunac tijekom drugog tjedna od ranjavanja, a nakon toga opada Drugi stadij cijeljenja rane Na kraju reparacijske faze defekt rane je ispunjen granulacijskim tkivom. Ono se sastoji od upalnih stanica, umnoženih fibroblasta, novog kolagena i novih krvnih žila. To je podloga koja omogućava početak drugog stadija cijeljenja rane. Rana pokrivena nespecifičnim granulacijskim tkivom predstavlja nefunkcionalni dio tijela pa je potrebno remodeliranje svih prisutnih struktura jer organizam neodređeno stanje ne može tolerirati. Stoga većina malih kapilara regredira, a preostale rastu u promjeru zamjenjujući na taj način veće krvne žile. Kada se uspostavi integritet kožnog omotača značajno se smanjuje opasnost od infekcije, što znači da je uloga polimorfonukleara ispunjena pa i oni nestaju. Nasumce razbacana kolagenska vlakna enzimatski se razlažu, a nastaju nova koja premošćuju ranu na djelotvorniji način po principima koji su ranije opisani. U cjelini, maksimalno se reducira kvantiteta svih struktura, dok se njihova kvaliteta poboljšava. Rezultat svega je da rana postaje progresivno čvršća Epitelizacija Epitel se samostalno reparira mehanizmima proliferacije i migracije. Nekoliko dana poslije ozljeđivanja povećava se broj mitoza u bazalnom sloju rubova rane te se stvaraju nove stanice koje napreduju duž ranjave plohe. Kada se susretnu s istim takvim slojem sa suprotne strane rane, proces se spontano zaustavlja, što je analogno kontaktnoj inhibiciji u tkivnoj kulturi in vitro. Kod sekundarnog cijeljenja epitel migrira po granulacijskom tkivu, koje se istovremeno kontrahira i poravnava. Proces epitelizacije redovito nalazi svoj put duž optimalne ravnine. Ako se na površini nalazi nekroza, tada epitelne stanice urastaju ispod nje odvajajući je od vitalnog tkiva djelovanjem kolagenolitičkih enzima. Kada nema devitaliziranih stanica proliferacija epitela napreduje sasma površinski, što se može dodatno ubrzati prevencijom isušivanja rane. U tu svrhu danas stoje na raspolaganju posebni zaštitni filmovi od plastičnih materijala. Epitelno tkivo unaprijed je prilagođeno hipoksičnim uvjetima u rani zahvaljujući enzimatskim sustavima koji iniciraju glikolizu. Stoga ove stanice stvaraju veću količinu energije nego nereparacijske stanice. Ipak, i dalje postoji sposobnost iskorištavanja kisika te je dokazano da proces brže napreduje kada se doda kisik. Postoje indicije da glikoproteini fibronektin i vitronektin stimuliraju migraciju stanica. Osim toga, za epitelizaciju su potrebni optimalni uvjeti prokrvljenosti i vlažnosti u rani uz podlogu koja se sastoji od zdravih granulacija. Pokusima je dokazano da dodatak

19 33 peptida također potpomaže migraciju epitelnih stanica. Cijeli proces obično završava oko dana nakon ozljeđivanja Kontrakcija Sve otvorene rane zatvaraju se mehanizmom kontrakcije bez obzira na opsežnost gubitka kože i potkožja. Smatra se da tome značajno pridonose miofibroblasti koji imaju neka obilježja fibroblasta (grubi endoplazmatski retikulum i kolagen) i glatkih mišića (mikrofilamenti i zavinuti nuklei). U velikom se broju nalaze na dnu rane, a njihova sposobnost kontrakcije dokazana je pokusima s topičkim nanošenjem blokatora glatke muskulature. Kada se rana zatvori broj miofibroblasta naglo opada, za razliku od normalnih fibroblasta koji su i dalje prisutni nakon epitelizacije. Također je dokazano da postavljanje debljeg kožnog presatka na ranu istovremeno izaziva prestanak procesa kontrakcije uz smanjenje prisutne populacije navedenih stanica. Stoga vrijedi hipoteza da je prestanak aktivnosti miofibroblasta posljedica epitelizacije. Kao drugi izvor kontraktilne sposobnosti rane u literaturi se navodi kolagenski gel čiju aktivnost stimuliraju fibroblasti. Međutim, ovaj