Ανθεκτική υπέρταση: Διαφορική διάγνωση και αντιμετώπιση ΦΙΛΙΠΠΑΤΟΣ ΘΕΟΔΟΣΙΟΣ

Transcript

1 Ανθεκτική υπέρταση: Διαφορική διάγνωση και αντιμετώπιση ΦΙΛΙΠΠΑΤΟΣ ΘΕΟΔΟΣΙΟΣ Παθολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Β Παθολογικής Κλινικής, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων

2 Ορισμός υπέρτασης στο ιατρείο

3 Ορισμός υπέρτασης

4 Ανθεκτική υπέρταση 5 30% των υπερτασικών ασθενών 100 εκατομμύρια άνθρωποι θεωρείται ότι έχουν ανθεκτική υπέρταση παγκοσμίως 1. Persell, S. Hypertension. 2011;57: Hypertension and cardiovascular disease. World Heart Federation Accessed March 2, Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-e Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e Egan BM, et al. Circulation. 2011;124: Power Over Pressure

5 Ορισμός ανθεκτικής υπέρτασης Μη επίτευξη στόχου ΑΠ παρά την ταυτόχρονη χορήγηση επαρκούς δοσολογίας τριών διαφορετικών κατηγοριών φαρμάκων, εκ των οποίων η μία κατηγορία είναι διουρητικά.

6 Ανθεκτική υπέρταση-συσχέτιση με καρδιαγγειακά συμβάματα CV Event Rate (5-year follow-up) Controlled Hypertension 5% Treatment Resistant 19% Differences between groups were apparent from very early in the follow-up period, indicating the urgent need for BP control in patients with treatmentresistant hypertension. CV=cardiovascular. Adapted from Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens. 2005;18: Note: Study did not include outcomes in untreated hypertensives or in patients with uncontrolled hypertension on 1-2 antihypertensive medications.

7 Ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση: ΔΕΝ έχουν όλοι ανθεκτική υπέρταση Μη ελεγχόμενη υπέρταση Μη έλεγχος της ΑΠ εξαιτίας διάφορων αιτίων, πχ: Ανεπαρκή δοσολογικά σχήματα Ελλιπής συμμόρφωση Αληθής ανθεκτική υπέρταση Ανθεκτική υπέρταση ΑΠ > στόχο παρά τη χορήγηση επαρκούς δοσολογίας 3 αντιϋπερτασικών φαρμάκων, μεταξύ των οποίων 1 διουρητικό 1. Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28:

8 Ορολογία Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση Αληθής ανθεκτική υπέρταση Ψευδοανθεκτική υπέρταση

9 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση ΑΠ > 140/90 mmhg στο ιατρείο παρά τη χορήγηση 3 αντιϋπερτασικών φαρμάκων (1 διουρητικό) ΑΠ < 140/90 mmhg στο ιατρείο παρά τη χορήγηση 4 αντιϋπερτασικών φαρμάκων

10 Αληθής ανθεκτική υπέρταση Μη επίτευξη στόχου ΑΠ παρά την ταυτόχρονη χορήγηση επαρκούς δοσολογίας τριών διαφορετικών κατηγοριών φαρμάκων, εκ των οποίων η μία κατηγορία είναι διουρητικά ΚΑΙ έχει τεκμηριωθεί με βάση 24ωρη μέτρηση ΑΠ (Holter πίεσης)

11 Ψευδοανθεκτική υπέρταση Μη ελεγχόμενη υπέρταση που φαίνεται ανθεκτική στη θεραπεία αλλά στην πραγματικότητα οφείλεται σε άλλους παράγοντες

12 Αληθής ανθεκτική υπέρταση Ψευδοανθεκτική υπέρταση Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση Μη ελεγχόμενη υπέρταση Ελεγχόμενη υπέρταση

13 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση: Αλγόριθμος διερεύνησης και αντιμετώπισης Επιβεβαίωση σωστής μέτρησης της ΑΠ Χρήση σωστής τεχνικής Αποκλεισμός υπέρτασης λευκής μπλούζας Επιβεβαίωση σωστής χορήγησης και συμμόρφωσης στα φάρμακα Σχήμα 3 φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου διουρητικού Επιβεβαίωση συμμόρφωσης Προσδιορισμός άλλων παραγόντων που επηρεάζουν την ΑΠ Χρήση φαρμάκων ή ουσιών Λήψη αλατιού Λήψη αλκοόλ Παχυσαρκία Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355: Ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης? Ενίσχυση φαρμακευτικής θεραπείας Παραπομπή σε ιατρείο υπέρτασης για περαιτέρω διερεύνηση

14 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση: Αλγόριθμος διερεύνησης και αντιμετώπισης Επιβεβαίωση σωστής μέτρησης της ΑΠ Χρήση σωστής τεχνικής Αποκλεισμός υπέρτασης λευκής μπλούζας Optimize Pharmacotherapy and Adherence Regimen of 3 drugs of different classes, including a diuretic Assess and improve adherence to the treatment regimen Intensify pharmacologic therapy Address Lifestyle Barriers to BP Control Interfering substances Dietary salt intake Alcohol consumption Obesity Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355: Consider Referral to a Specialist Treatment for secondary causes of hypertension Hypertension specialist for intensive management of true treatment-resistant hypertension Power Over Pressure

15 Λάθη στη μέτρηση της ΑΠ είναι συχνή αιτία ανθεκτικής υπέρτασης Σωστή μέτρηση ΑΠ Ασθενής καθιστός για 5 λεπτά με το χέρι στηριζόμενο στο επίπεδο της καρδιάς Αφαίρεση ρούχων που πιέζουν το άνω άκρο Μέσος όρος 2 μετρήσεων με μεσοδιάστημα 1 λεπτού Μέτρηση και στα 2 άνω άκρα (κρατάμε την υψηλότερη μέτρηση) Μικρή περιχειρίδα προκαλεί λανθασμένα υψηλή μέτρηση Ο αεροθάλαμος πρέπει να καλύπτει το 80% της περιμέτρου του βραχίονα Όχι καφεΐνη, νικοτίνη, αλκοόλ Όχι γεμάτη ουροδόχος κύστη Όχι θόρυβος Όχι συζήτηση 1. Makris A, et al. Int J Hypertens.2011: Pickering T, et al. Hypertension. 2005;45:

16 Ηλεκτρονικό πιεσόμετρο Πολλά πλεονεκτήματα: Μειωμένη πιθανότητα λάθους Δυνατότητα πολλαπλών μετρήσεων Στο ιατρείο μειώνει το άγχος του ασθενούς Μέσος όρος 5 μετρήσεων με μεσοδιάστημα 1 λεπτού μεταξύ τους προσεγγίζει την μέση ημερήσια πίεση Προσοχή Εγκεκριμένα πιεσόμετρα ( Όχι πιεσόμετρα καρπού Μικρότερη αξιοπιστία σε αρρυθμία

17 Υπέρταση λευκής μπλούζας Αυξημένη ΑΠ στο ιατρείο, αλλά σημαντικά μικρότερη στο σπίτι Πόσο σύχνη? Πρόσφατη Ισπανική μελέτη: 8295 ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση 37.5% είχαν υπέρταση λευκής μπλούζας Υποψία? Αυξημένη πιθανότητα όταν η φαινομενικά υψηλή ΑΠ δεν συνοδεύεται από βλάβη οργάνων-στόχων Διάγνωση Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις με ηλεκτρονικό πιεσόμετρο στο σπίτι Holter πίεσης (η πιο αξιόπιστη μέθοδος) 1. Calhoun D, et al. Circulation. 2008;117;e510-e de la Sierra A, et al. Hypertension. 2011;57: Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355:

18 24-ωρη παρακολούθηση ΑΠ (ABPM) Πλεονεκτήματα Πολλαπλές μετρήσεις Μετρήσεις κατά την καθημερινή δραστηριότητα Εκτίμηση του κιρκάδιου ρυθμού ΑΠ Εκτίμηση της δράσης των αντιϋπερτασικών φαρμάκων O Brien E. et al., Blood Press Monit 2002

19 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση: Αλγόριθμος διερεύνησης και αντιμετώπισης Confirm Accuracy of BP Measurement Utilize correct BP measurement technique Rule out white-coat effect Επιβεβαίωση σωστής χορήγησης και συμμόρφωσης στα φάρμακα Σχήμα 3 φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου διουρητικού Επιβεβαίωση συμμόρφωσης Address Lifestyle Barriers to BP Control Interfering substances Dietary salt intake Alcohol consumption Obesity Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355: Consider Referral to a Specialist Treatment for secondary causes of hypertension Hypertension specialist for intensive management of true treatment-resistant hypertension Power Over Pressure

20 Ελλιπής συμμόρφωση: Συχνή αιτία ψευδοανθεκτικής υπέρτασης 39% Nonusers 39% Continuous users 22% Restarters Percentage of patients utilizing antihypertensive agents at 10 years 1 Within just 1 year, >1 in 3 patients had already discontinued their medication 1 After 10 years, almost 2 in 3 patients did not take their antihypertensive medications continuously 1 Ενδείξεις ελλιπούς συμμόρφωσης o Καμία μεταβολή της ΑΠ o Απουσία αναμενόμενων παρενεργειών Επί υποψίας ελλιπούς συμμόρφωσης Διεξοδική συζήτηση με ασθενή Έλεγχος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης 1. Van Wijk BLG, et al. J Hypertens. 2005;23: Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355: Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e Hill M, et al. J Clin Hypertens. 2010;12:

21 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση: Αλγόριθμος διερεύνησης και αντιμετώπισης Confirm Accuracy of BP Measurement Utilize correct BP measurement technique Rule out white-coat effect Optimize Pharmacotherapy and Adherence Regimen of 3 drugs of different classes, including a diuretic Assess and improve adherence to the treatment regimen Intensify pharmacologic therapy Προσδιορισμός άλλων παραγόντων που επηρεάζουν την ΑΠ Χρήση φαρμάκων ή ουσιών Λήψη αλατιού Λήψη αλκοόλ Παχυσαρκία Consider Referral to a Specialist Treatment for secondary causes of hypertension Hypertension specialist for intensive management of true treatment-resistant hypertension

22 Φαρμακευτικές ουσίες που αυξάνουν την ΑΠ NSAIDs Συμπαθητικομιμητικά: phenylephrine, cocaine, amphetamines Κυκλοσπορίνη Στεροειδή Αντισυλληπτικά Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Ερυθροποιητίνη

23 Παράγοντες που επηρεάζουν την ΑΠ Υψηλή κατανάλωση αλατιού (απέκκριση νατρίου στα ούρα >150 mmol/day) συμβάλει σημαντικά σε περιπτώσεις ανθεκτικής υπέρτασης Αυξημένη πρόσληψη αλατιού Αυξάνει την ΑΠ Μειώνει την αντιϋπερτασική δράση των φαρμάκων Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526. Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355:

24 Παράγοντες που επηρεάζουν την ΑΠ Κατανάλωση αλκοόλ >3-4 ποτά την ημέρα συμβάλει στην αύξηση της ΑΠ Η παχυσαρκία συσχετίζεται με πιο σοβαρή υπέρταση και αυξημένο αριθμό αντιϋπερτασικών φαρμάκων Υψηλή κατανάλωση αλκοόλ Παχυσαρκία >40% των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση είναι παχύσαρκοι

25 Τρόπος ζωής και επίπεδα ΑΠ Μείωση ΣΒ Μεσογειακή διατροφή Μείωση πρόσληψης αλατιού Αύξηση σωματικής δραστηριότητας Περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ 5-20 mmhg/10kg 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2 4 mmhg

26 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση: Αλγόριθμος διερεύνησης και αντιμετώπισης Confirm Accuracy of BP Measurement Utilize correct BP measurement technique Rule out white-coat effect Optimize Pharmacotherapy and Adherence Regimen of 3 drugs of different classes, including a diuretic Assess and improve adherence to the treatment regimen Intensify pharmacologic therapy Address Lifestyle Barriers to BP Control Interfering substances Dietary salt intake Alcohol consumption Obesity Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355: Ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης? Ενίσχυση φαρμακευτικής θεραπείας Παραπομπή σε ιατρείο υπέρτασης για περαιτέρω διερεύνηση Power Over Pressure

27 Ανθεκτική και δευτεροπαθής υπέρταση Υπέρταση Ανθεκτική υπέρταση Δευτεροπαθής υπέρταση

28 Δευτεροπαθής υπέρταση Συχνά αίτια Σ. ύπνου-άπνοιας Χρόνια νεφρική νόσος Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Στένωση νεφρικής αρτηρίας Σπάνια αίτια Φαιοχρωμοκύττωμα ν. Cushing Υπερπαραθυρεοειδισμός Στένωση ισθμού αορτής Έλεγχος εφόσον υπάρχουν ενδείξεις από το ιστορικό, φυσική εξέταση ή το βασικό βιοχημικό έλεγχο Επί υποψίας ίσως καλύτερα παραπομπή σε ιατρείο υπέρτασης

29 Κλινικές ενδείξεις και διάγνωση δευτεροπαθούς υπέρτασης 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension CLINICAL INDICATIONS DIAGNOSTICS Clinical history Physical examination Laboratory investigations First-line test(s) Additional/confirm atory test(s) Renal parenchymal disease History of urinary tract infection or obstruction, haematuria, analgesic abuse; family history of polycystic kidney disease Abdominal masses (in case of polycystic kidney disease) Presence of protein, erythrocytes, or leucocytes in the urine, decreased GFR Renal ultrasound Detailed work-up for kidney disease Renal artery stenosis - Fibromuscular dysplasia: early onset hypertension (especially in women) - Atherosclerotic stenosis: hypertension of abrupt onset, worsening or difficult to treat Abdominal bruit Difference of >1.5 cm in length between the two kidneys, rapid deterioration in renal function in response to RAA blockers) Renal Duplex Doppler ultrasonography Magnetic resonance angiography, spiral computed tomography, intraarterial digital subtraction angiography Primary aldosteronism Muscle weakness; family history of early onset hypertension and cerebrovascular events at age <40 years Arrhythmias (in case of severe hypokalaemia) Hypokalaemia (spontaneous or diuretic-induced); incidental discovery of adrenal masses Aldosterone renin ratio (correction of hypokalaemia and withdrawal of ΡΑΑ drugs) Confirmatory tests (oral sodium loading, saline infusion, fludrocortisone suppression, or captopril test); adrenal CT scan Pheochromoc ytoma Paroxysmal hypertension or a crisis superimposed to sustained hypertension; headache, sweating, palpitations and pallor; positive family history of pheochromocytoma Skin stigmata of neurofibromatos is (café-au-lait spots, neurofibromas) Incidental discovery of adrenal (or in some cases, extra-adrenal) masses Measurement of urinary fractionated metanephrines or plasma-free metanephrines CT or MRI of the abdomen and pelvis; 123 I-labelled metaiodoben-zylguanidine scanning; genetic screening for mutations Cushing s syndrome CT, computed tomography; Rapid GFR, weight glomerular gain, filtration polyuria, rate; MRI, magnetic Typical resonance body imaging; Hyperglycaemia RAA, renin angiotensin aldosterone. 24-h urinary cortisol Dexamethasonesuppression tests polydipsia, psychological habitus excretion The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31: Medical Education & Information disturbances for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

30 Σύνδρομο υπνικής άπνοιας Συχνή αιτία σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση που παραπέμπονται σε κλινικές ύπνου Παράγοντες κινδύνου: παχυσαρκία, θορυβώδες ροχαλητό, υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας Θεραπεία με CPAP έχει ως αποτέλεσμα μικρή μείωση της ΑΠ σε ασθενείς με υπέρταση.

31 Ενίσχυση φαρμακευτικής θεραπείας Ο συνδυασμός ACE inhibitor ή ARB, ανταγωνιστή ασβεστίου και θειαζιδικού διουρητικού είναι συνήθως αποτελεσματικός και καλά ανεκτός Τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται στη μέγιστη ή καλύτερα ανεκτή δόση

32 Διουρητικά Αύξηση δόσης υδροχλωροθειαζίδης Αλλαγή υδροχλωροθειαζίδης σε χλωροθαλιδόνη στην ίδια δοσολογία ΠΡΟΣΟΧΗ: Σε egfr < 30 ml/min τα θειαζιδικά διουρητικά δεν δρουν αποτελεσματικά. Αλλαγή σε διουρητικά της αγκύλης, πχ φουροσεμίδη διαιρεμένη σε 2 δόσεις.

33 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Οδηγίες για τη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης Recommendations Consider mineralocorticoid receptor antagonists, amiloride, and the alpha-1- blocker doxazosin should be considered Additonal considerations If no contraindications exist The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31: Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

34 Σπιρονολακτόνη Είναι αποτελεσματική σε σημαντικό αριθμό ασθενών με ανθεκτική υπέρταση Μειώνει την πρωτεϊνουρία Βελτίωση συμπτωματολογίας καρδιακής ανεπάρκειας 10% γυναικομαστία Όχι όταν κρεατινίνη > 2.5 mg/dl, K + > 5.0 meq/l Chapman N, et al. Hypertension. 2007;49:

35

36 Πρακτικές συμβουλές Αν ο ασθενής παίρνει υδροχλωροθειαζίδη μπορούμε να αυξήσουμε τη δόση ή να αλλάξουμε σε χλωροθαλιδόνη. Αν ο ασθενής έχει υπέρταση παρά τη χορήγηση των τριών προτιμώμενων φαρμάκων προσθέτουμε ανταγωνιστή της αλδοστερόνης. Αν το θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει φάρμακο εκτός από τα 3 προτεινόμενα προσθέτουμε αυτό που λείπει και αναμένουμε την ανταπόκριση. Δεν διακόπτουμε κάποιο φάρμακο εφόσον είναι αποτελεσματικό μέχρι να ελεγχθεί η ΑΠ.

37 Επεμβατικές μέθοδοι αντιμετώπισης της ανθεκτικής υπέρτασης

38 Lumbar Thoracic Cervical Ρόλος του συμπαθητικού νευρικού συστήματος Διασυνδέει τον εγκέφαλο, καρδιά, αιμοφόρα αγγεία και νεφρούς, τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της ΑΠ. Σήματα από το ΣΝΣ παράγουν ένα βασικό τόνο. Αυξημένος βασικός τόνος (υπερδραστηριότητα) του ΣΝΣ θεωρείται ότι συμβάλει στην αύξηση της ΑΠ. Dilates pupils Inhibits salivation Relaxes bronchi Accelerates heart Inhibits digestive activity Stimulates glucose release by liver Epinephrine adrenal glands Norepinephrine kidney Relaxes bladder Contracts rectum Campbell WW. The Autonomic and Peripheral Nervous Systems. In: Campbell, WW, editor. DeJong s The Neurologic Examination: Incorporating the Fundamentals of Neuroanatomy and Neurophysiology. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams Power Over Pressure and Wilkins;2005 p

39 Sympathetic Activity per Minute Αυξημένος τόνος του συμπαθητικού συστήματος σε πολλούς τύπους υπέρτασης Single-unit efferent sympathetic nerve activity (s-msna) * * * * # Baseline activity (normotensives) 0 LVH=left ventricular hypertrophy. *P<0.05 Compared with borderline hypertension. / P<0.05 Compared with white-coat hypertension. / P<0.05 Compared with normal pressure. P<0.05 Compared with high-normal pressure. / P<0.05 Compared with essential hypertension stage 1. / # P<0.05 Compared with essential hypertension stages 2 and 3. Adapted from Smith P, et al. Am J Hypertens. 2004; Power Over Pressure

40 Κατάλυση του νευρικού πλέγματος της νεφρικής αρτηρίας Συμπαθητικό σύστημα νεφρού: Σημαντικός ρόλος στην υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος. Αμφοτερόπλευρη καταστροφή των νεφρικών νεύρων κατά μήκος της νεφρικής αρτηρίας. Οι διάφοροι καθετήρες κατάλυσης, προωθούνται διαδερμικά, διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας. Με την νεφρική απονεύρωση μειώνεται η δράση του συμπαθητικού στον νεφρό, που επηρεάζει τις αγγειακές αντιστάσεις, την απελευθέρωση της ρενίνης και την απορρόφηση του νατρίου.

41 Διέγερση των καρωτιδικών τασεοϋποδοχέων Η χρόνια διέγερση του καρωτιδικού κόλπου σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση συνοδεύεται από μείωση της ΑΠ. Χρόνια διέγερση του καρωτιδικού κόλπου: Μειώνει την υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος Σύστημα παρόμοιο με βηματοδότη τοποθετείται χειρουργικά. 1. Bisognano JD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58: Heusser K, et al. Hypertension. 2010;55: Wustmann K, et al. Hypertension. 2009;54: Power Over Pressure

42 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Hypertension treatment for people with resistant hypertension Recommendations Additonal considerations Invasive approaches: renal denervation and baroreceptor stimulation may be considered If drug treatment ineffective No long-term efficacy, safety data for renal denervation, baroreceptor stimulation only experienced clinicians should use Diagnosis and follow-up should be restricted to hypertension centres Invasive approaches only for truly resistant hypertensive patients Clinic values: SBP 160 mmhg or DBP 110 mmhg with BP elevation confirmed by ABPM The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31: Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

43 Παράδειγμα ασθενούς Άνδρας 64 ετών με πρόσφατες μετρήσεις ΑΠ / mmhg. Τιμές >140/90 mmhg από 50 ετών, αλλά ποτε δε θεώρησε ότι είχε πρόβλημα πίεσης Πρωήν καπνιστής 4-5 NSAIDs ανά έτος Οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης και ΣΝ Μετρήσεις ΑΠ στο ιατρείο ΔΕ 168/96, ΑΡ 166/96 mmhg ΒΜΙ 28.1 kg/m 2

44 Εργαστηριακές μετρήσεις Hb 13.2 g/dl Serum glucose 98 mg/dl Cre 1.05 mg/dl Urea 42 mg/dl GFR 71 ml/min Ολική χοληστερόλη 210 mg/dl HDL χοληστερόλη 35 mg/dl LDL χοληστερόλη 145 mg/dl Τριγλυκερίδια 148 mg/dl AST/ALT/ALP 24/27/67 Ουρικό οξύ 5.4 mg/dl Κάλιο 4.3 meq/l, Νάτριο 138 meq/l, Ασβέστιο 9.2 meq/l Γενική ούρων (-) Λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνη ούρων 162 mg/g

45 Εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε υπερτασικούς ασθενείς

46 Συστάσεις για την έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής

47 Προτιμώμενοι συνδυασμοί 47 χρόνια διέγερση του καρωτιδικού κόλπου

48 Συστάσεις Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση Ολμεσαρτάνη 40 mg πρωί Αμλοδιπίνη 10 mg απόγευμα Ατορβαστατίνη 20 mg βράδυ Επανεξέταση μετά από 2 μήνες LDL χοληστερόλη 104 mg/dl ΑΠ 148/84 mmhg (επίσης αναφέρει και παρόμοιες μετρήσεις στο σπίτι)

49 Επόμενο βήμα? Προσθήκη υδροχλωροθειαζίδης 12.5 mg Συστάσεις για συμμόρφωση στα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Μέτρηση ΑΠ στο σπίτι Επανεξέταση μετά από 3 μήνες ΑΠ 150/86 mmhg ΒΜΙ 28.3 kg/m2 Λίγες μετρήσεις ΑΠ στο σπίτι >140/85 mmhg.

50 Έχει ο ασθενής ανθεκτική υπέρταση? ΑΠ > 140/90 mmhg παρά τη λήψη 3 διαφορετικών κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρμάκων, ένα από τα οποία είναι διουρητικό. Άρα ο ασθενής εμπίπτει στην κατηγορία της ανθεκτικής υπέρτασης Ποιο το επόμενο βήμα?

51 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση: Αλγόριθμος διερεύνησης και αντιμετώπισης Επιβεβαίωση σωστής μέτρησης της ΑΠ Χρήση σωστής τεχνικής Αποκλεισμός υπέρτασης λευκής μπλούζας Optimize Pharmacotherapy and Adherence Regimen of 3 drugs of different classes, including a diuretic Assess and improve adherence to the treatment regimen Intensify pharmacologic therapy Address Lifestyle Barriers to BP Control Interfering substances Dietary salt intake Alcohol consumption Obesity Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355: Consider Referral to a Specialist Treatment for secondary causes of hypertension Hypertension specialist for intensive management of true treatment-resistant hypertension Power Over Pressure

52 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση: Αλγόριθμος διερεύνησης και αντιμετώπισης Confirm Accuracy of BP Measurement Utilize correct BP measurement technique Rule out white-coat effect Επιβεβαίωση σωστής χορήγησης και συμμόρφωσης στα φάρμακα Σχήμα 3 φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου διουρητικού Επιβεβαίωση συμμόρφωσης Address Lifestyle Barriers to BP Control Interfering substances Dietary salt intake Alcohol consumption Obesity Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355: Consider Referral to a Specialist Treatment for secondary causes of hypertension Hypertension specialist for intensive management of true treatment-resistant hypertension Power Over Pressure

53 Συζήτηση με τον ασθενή Δεν ακολουθεί τις υγιεινοδιαιτητικές συστάσεις Επιμένει ότι λαμβάνει κανονικά τα φάρμακα. Όμως από την ηλεκτρονική συνταγογράφηση φαίνεται ότι δεν εκτέλεσε μία από τις συνταγές. Σε πιο διεξοδική συζήτηση ο ασθενής παραδέχεται ότι έχει αλλάξει από μόνος του την αγωγή σε «1 χάπι το πρωί και 1 το βράδυ μόνο όταν η πίεση είναι >150 mmhg» γιατί γενικά «νιώθει καλά» και «δεν θέλει να λαμβάνει πολλά χάπια».

54 Επόμενο βήμα? Ο ασθενής εμπίπτει στο 30% των ασθενών που δε συμμορφώνονται στην αντιυπερτασική αγωγή. Διεξοδική συζήτηση για τη σημασία της επίτευξης του στόχου για την ΑΠ. Αλλαγή της αγωγής σε έτοιμο συνδυασμό ολμεσαρτάνης/αμλοδιπίνης/υδροχλωροθειαζίδης 40/10/12.5 (1 χάπι κάθε πρωί) Επανεξέταση μετά από 2 μήνες: ΑΠ 136/72 mmhg

55 Παράδειγμα ασθενούς Άνδρας 44 ετών προσέρχεται στο ιατρείο με ΑΠ (παρόμοιες μετρήσεις στο σπίτι). Καπνιστής Υπερλιπιδαιμία Παχύσαρκος Κλινική εξέταση και E/E χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα

56 Εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε υπερτασικούς ασθενείς

57 Συστάσεις για την έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής

58 Επόμενο βήμα Συνταγογράφηση βαλσαρτάνης/υδροχλωροθειαζίδης 160/12.5 mg/day. Επανεξέταση μετά από 1 μήνα ΑΠ στο ιατρείο 150/85 mmhg, ΣΦ 85 Όμως ο ασθενής αναφέρει μετρήσεις ΑΠ στο σπίτι <140/90 mmhg. Προσθήκη καρβεδιλόλης 25 mg πρωί. Απόφαση για διενέργεια holter πίεσης μετά από 2 μήνες: Μέση ΑΠ 137/96 Μέση ΑΠ ημέρα 139/97 Μέση ΑΠ νύχτα 127/88

59 Έχει ο ασθενής ανθεκτική υπέρταση? ΑΠ > 140/90 mmhg παρά τη λήψη 3 διαφορετικών κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρμάκων, ένα από τα οποία είναι διουρητικό. Άρα ο ασθενής εμπίπτει στην κατηγορία της ανθεκτικής υπέρτασης Ποιο το επόμενο βήμα?

60 Συζήτηση με τον ασθενή Δεν λαμβάνει καθημερινά την καρβεδιλόλη καθώς γνωστός του τον πληροφόρησε ότι «μπορεί να έχει προβλήματα στύσης» (χωρίς να αναφέρεται πραγματικό πρόβλημα). Ο ασθενής επιθυμεί αλλαγή της αγωγής. Έτοιμος συνδυασμός βαλσαρτάνης/αμλοδιπίνης/υδροχλωροθειαζίδης 160/10/12.5 mg/day Επανάληψη ABPM: Μέση ΑΠ 112/76

61 Φαινομενική ανθεκτική υπέρταση: Αλγόριθμος διερεύνησης και αντιμετώπισης Επιβεβαίωση σωστής μέτρησης της ΑΠ Χρήση σωστής τεχνικής Αποκλεισμός υπέρτασης λευκής μπλούζας Επιβεβαίωση σωστής χορήγησης και συμμόρφωσης στα φάρμακα Σχήμα 3 φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου διουρητικού Επιβεβαίωση συμμόρφωσης Προσδιορισμός άλλων παραγόντων που επηρεάζουν την ΑΠ Χρήση φαρμάκων ή ουσιών Λήψη αλατιού Λήψη αλκοόλ Παχυσαρκία Moser M, Setaro JF. N Engl J Med. 2006;355: Ενδείξεις δευτεροπαθούς υπέρτασης? Ενίσχυση φαρμακευτικής θεραπείας Παραπομπή σε ιατρείο υπέρτασης για περαιτέρω διερεύνηση