Γ. Λάζαρος Διευθυντής Καρδιολόγος Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ. Ν. Αθηνών

Σταθερή στεφανιαία νόσος σε ασθενή μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Stable Coronary Artery Disease in patient post ACS. Γ. Λάζαρος Διευθυντής Καρδιολόγος Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ. Ν. Αθηνών

Disclosures o The presenter has received speaker honoraria from Galenica, Astra, Menarini and Novartis o He acted as scientific advisor for Boehringer and MSD

Περιγραφή περίπτωσης o Ασθενής ηλικίας 54 ετών. o Αλλοδαπός, οικονομικός μετανάστης από 10ετίας στην Ελλάδα. o Ασκεί χειρονακτική, σωματικά απαιτητική εργασία.

Παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου o Καπνιστής. o Θετικό κληρονομικό ιστορικό στεφανιαίας νόσου.

Ιστορικό o Δεν αναφέρει χρόνια νοσήματα. o Από 2ετίας περιγράφει περιστασιακή εμφάνιση θωρακικών ενοχλημάτων χωρίς ωστόσο τυπικούς χαρακτήρες στηθάγχης (δυσκολία στη λήψη του ιστορικού λόγω γλώσσας). o Προ έτους επισκέφθηκε επείγοντα Καρδιολογικά Ιατρεία άλλου νοσοκομείου λόγω θωρακικού άλγους όπου του συνεστήθη εισαγωγή, την οποία ωστόσο αρνήθηκε.

Παρούσα νόσος o Προσήλθε περιπατητικός στα επείγοντα Καρδιολογικά ιατρεία του Ιπποκρατείου λόγω θωρακικού άλγους από 2ώρου περίπου το οποίο εισέβαλε μετά από σωματική καταπόνηση με εξάρσεις και υφέσεις, είχε συσφικτικό χαρακτήρα και αντανακλούσε στη ράχη. A/E: Ακρόαση θώρακος-καρδίας χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. ΑΠ= 115/80mmHg Περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές, ομότιμες άμφω

Α/α θώρακα

Αρχικό ΗΚΓράφημα στα ΤΕΠ Έγινε αιμοληψία για το συνήθη έλεγχο συμπεριλαμβανομένης τροπονίνης

Ηχωκαρδιογράφημα

Αρχική hs τροπονίνη

2 ο ΗΚΓράφημα στα επείγοντα μετά 1 ώρα

Ο ασθενής τελικά εισάγεται ως ασταθής στηθάγχη

ΗΚΓράφημα την επομένη το πρωί Wellens Syndrome* *Positive predictive value of 86% for proximal LAD disease.

Με αυτά τα δεδομένα ο ασθενής οδηγήθηκε στο εργαστήριο καρδιακών καθετηριασμών

SYNTAX SCORE ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ=19

o Μετά από εκτίμηση από το heart team και ενημέρωση του ασθενούς αποφασίστηκε αγγειοπλαστική. o Πράγματι, έγινε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση 2 DES στον LAD και 1 στο διάμεσο κλάδο. o Επιχειρήθηκε και η διάνοιξη του αποφραγμένου διαγωνίου κλάδου η οποία ωστόσο για τεχνικούς λόγους δεν κατέστη δυνατή.

Υπολειπόμενες βλάβες

ΗΚΓράφημα εξόδου ΑΠ εξόδου=95-100/75mmhg

Αγωγή εξόδου o Ατορβαστατίνη 40mg x 1 o Ασπιρίνη 100mg x 1 o Κλοπιδογρέλη 75mg x 1 o Μετοπρολόλη 50mg x 2

o Πέντε ημέρες μετά την έξοδο του αναφέρει ήπιο στηθαγχικό επεισόδιο προσπαθείας το οποίο τον θορύβησε και επισκέφθηκε (άλλο) εφημερεύων νοσοκομείο. o Εκεί το ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηχωκαρδιογράφημα και ο εργαστηριακός έλεγχος (τροπονίνη) δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα. o Του συνταγογραφήθηκε νιτρώδες μακράς δράσης (μονονιτρικός ισοσορβίτης) και του εδόθησαν οδηγίες για επανεκτίμηση σε δεύτερο χρόνο στο Ιπποκράτειο.

Τι οδηγίες θα δίνατε εσείς σε αυτόν τον ασθενή? 1. Νέα διαγνωστική στεφανιογραφία. 2. Καρδιοχειρουργική εκτίμηση. 3. Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλιο 4. Τροποποίηση-μεγιστοποίηση φαρμακευτικής αγωγής.

Medical management of CAD IA IIa IIb ESC 2013 SCAD Guidelines

Η σύσταση που του έγινε ήταν η προσθήκη στην αγωγή νιτρώδους μακράς δράσης (τρινιτρική γλυκερίνη). Antianginal Drugs O 2 Supply O 2 Demand Drug class Coronary blood flow Heart rate Arterial pressure Venous return Myocardial contractility β-blockers DHP CCBs * Non-DHP CCBs Long-acting nitrates CCB = calcium channel blocker, / DHP = dihydropyridine *Except amlodipine Boden WE et al. Clin Cardiol. 2001;24:73-9. Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Chronic Angina Guidelines. Kerins DM et al. Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10 th ed.

Antianginal effect of transdermal nitroglycerin and oral nitrates given for 24 hours a day in 2,456 patients with stable angina pectoris. The Italian Multicenter Study. Int J Clin Pharmacol Ther 1995 Apr;33(4):194-203. o 2.456 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη Κόστος!

o Ο ασθενής αρχικά βελτιώθηκε. Η ΑΠ παρέμενε σε επίπεδα 95-100mmHg. o Ωστόσο 2 μήνες αργότερα επιστρέφει στην εργασία του και αναφέρει στηθάγχη προσπαθείας σε πέραν του μετρίου φορτίο έργου (αδυναμία ανόδου πέραν των 2 ορόφων). o Απευθύνεται στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας.

Ποιο θεωρείται ότι πρέπει να είναι το επόμενο θεραπευτικό βήμα? 1. Προσθήκη ιβαμπραδίνης. 2. Προσθήκη ρανολαζίνης. 3. Προσθήκη τριμεταζιδίνης. 4. Προσθήκη ανταγωνιστή ασβεστίου. 5. Σύσταση για αποφυγή σωματικής καταπόνησης. 6. Λειτουργική δοκιμασία 7. Στεφανιογραφία-IVUS στη δεξιά

Ποιο θεωρείται ότι πρέπει να είναι το επόμενο θεραπευτικό βήμα? 1. Προσθήκη ιβαμπραδίνης. 2. Προσθήκη ρανολαζίνης. 3. Προσθήκη τριμεταζιδίνης. 4. Προσθήκη ανταγωνιστή ασβεστίου. 5. Σύσταση για αποφυγή σωματικής καταπόνησης. 6. Λειτουργική δοκιμασία. 7. Στεφανιογραφία-IVUS στη δεξιά.

Medical management of CAD IA IIa IIb ESC 2013 SCAD Guidelines

Παλμοί/Λεπτό mm Hg Η Ρανολαζίνη είναι αιμοδυναμικά ουδέτερη A. Καρδιακή Συχνότητα B. Αρτηριακή Πίεση 100 160 Συστολική Διαστολική 80 60 40 20 140 120 100 80 60 40 20 0 Placebo 2.7 ± 0.15.9 ± 0.3 9.4 ± 0.4 0 Placebo 2.7 ± 0.1 5.9 ± 0.3 9.4 ± 0.4 Συγκέντρωση Ranolazine (µm) Συγκέντρωση Ranolazine (µm) Διάρκεια θεραπείας: 1 εβδομάδα; Αρ. ασθενών: 191 Θεραπευτικές συγκεντρώσεις φαρμάκου: ~750-4,000 ng/ml (~2 έως 8 µm) MARISA - FDA Review Documents, NDA 21-256, December 9, 2003. (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/briefing/4012b2_15_cv-therapeutics-ranolazine.pdf) Chaitman BR, et al. JAC 2004;43(8) 1375-82

Το κείμενο με τίτλο «Φαρμακευτική αντιμετώπιση της σταθερής στηθάγχης» αντιπροσωπεύει τις θέσεις της ομάδας των ειδικών καρδιολόγων για την αντιμετώπιση της σταθερής στηθάγχης, της Ελληνικής Εταιρείας Καρδιοαγγειακής Έρευνας, που αποτελείται από τους: Γ. Ανδρικόπουλο, Ι. Παρίση, Γ. Φιλιππάτο, Κ. Πάντο, Β. Βούδρη, Χ. Καρβούνη, Ι. Γουδέβενο, Δ. Αλεξόπουλο, Π. Βάρδα.

o Στον ασθενή χορηγήθηκε ρανολαζίνη 375mg x 2 η οποία σε 2 εβδομάδες τιτλοποιήθηκε αρχικά στα 500mg x 2. o Στην παρούσα φάση παραμένει ασυμπτωματικός. o Εκκρεμεί λειτουργική δοκιμασία.

Επί επανεμφάνισης στηθάγχης χωρίς στόχους επαναιμάτωσης (refractory angina) ποιες θεωρείτε ως πιθανές λύσεις? 1. Ενισχυμένη εξωτερική αντιώθηση (EECP: enhanced external counterpulsation). 2. Νευροτροποποίηση (Neurostimulatory techniques:a. TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation or B. SC: spinal cord stimulation. 3. TMR: transmyocardial revascularization. 4. Coronary Sinus Reducer System. 5. Chelation therapy (χρήση χηλικών συμπλεκτικών παραγόντων όπως EDTA). 6. Βελονισμός.

Back-up slides

RIVER PCI TRIAL COMMENTS o o o o o o o o Οι ασθενείς δεν ήταν συμπτωματικοί κατά την έναρξη της μελέτης. Κριτήριο εισαγωγής στη μελέτη ήταν η ύπαρξη >2 επεισοδίων στηθάγχης από 1 μήνα έως και 1 χρόνο πριν από το PCI. Δεν υπήρχε αντικειμενική τεκμηρίωση της ισχαιμίας (FFR-κλασματική στεφανιαία εφεδρεία, MPI-αναίμακτο τεστ αιμάτωσης μυοκαρδίου, συμπτώματα, κλπ.), αλλά μόνο ανατομική προσέγγιση. Στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο οπτική αξιολόγηση. Η εκτίμηση αυτή ήταν αντίθετη με τα GLs, που για οποιαδήποτε παρέμβαση απαιτούν αντικειμενική τεκμηρίωση της ισχαιμίας. Χορηγήθηκε δοσολογία έως 1.000mg bid με βάση τον σχεδιασμό της MERLIN (ACS), ενώ οι ασθενείς στη RIVER ήταν ασθενείς με χρόνια ΣΝ, όπου η μέγιστη δοσολογία που συνιστάται είναι τα 750mg. Αυτό οδήγησε σε περισσότερες ΑΕ και επομένως σε μικρότερη διάρκεια θεραπείας, λόγω αποσύρσεων από τη μελέτη, που επηρέασε τα αποτελέσματα. Μεγάλο ποσοστό ασθενών έπαιρνε ήδη 2-3 αντι-στηθαγχικά φάρμακα, γεγονός που μειώνει το επιπρόσθετο όφελος της Ρανολαζίνης και αυξάνει τον κίνδυνο ΑΕ, λόγω αλληλεπιδράσεων. Παρόλαυτά οι διαβητικοί ασθενείς και οι ασθενείς με μεγάλη συχνότητα στηθάγχης είχαν μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με το placebo, για όσο διάστημα ανέχθηκαν το φάρμακο (ευρήματα συμβατά με την TERISA και την υπο-ανάλυση της MERLIN ΤΙΜΙ-36). Επιβεβαίωσε την ασφάλεια για μείζονες ΑΕ (αρρυθμίες, θνητότητα, ΚΑ θάνατος, κα.), ακόμη και στη δοσολογία των 1.000mg bid έναντι του placebo. Τέθηκαν σκληρά καταληκτικά σημεία για μια νόσο με πολύ χαμηλή επίπτωση μείζονων συμβαμάτων, όπως η χρόνια ΣΝ. Στις περιπτώσεις που η στηθάγχη οφειλόταν σε επαναστένωση προηγούμενης PCI ~40%) η θεραπεία εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις είναι επεμβατική και όχι φαρμακευτική, γεγονός που μειώνει την αποτελεσματικότητα από τη δράση της Ρανολαζίνης.

o When clinicians strongly suspect that a stress test is falsely negative (e.g., a patient with typical angina who also has multiple risk factors for CAD), diagnostic angiography may be warranted.

Κλινικό σενάριο: o Ασθενής με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. o Αντιμετωπίζεται με αγγειοπλαστική του ένοχου αγγείου στην οξεία φάση. o Υπολειπόμενες βλάβες σε δευτερεύοντες κλάδους μη επιδεχόμενες επαναιμάτωσης για τεχνικούς λόγους (θέση βλάβης, διάμετρος αγγείου). o Με την επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες 3-4 εβδομάδες μετά το έμφραγμα εμφάνιση στηθάγχης σε μέτριο φορτίο έργου.

PCI or CABG? ESC 2013 SCAD Guidelines

o Ranolazine IIa o Antianginal Agents Not Currently Available in the United States -Nicorandil -Ivabradine -Trimetazidine