Διαδερμική Στεφανιαία Παρέμβαση σε Βλάβες Διχασμών Βάϊος Π. Τζίφος Δ/ντής Τμήματος Επεμβατικής Καρδιολογίας Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center
Βλάβες Διχασμών: 15-20% όλων των διαδερμικών στεφανιαίων επεμβάσεων Άμεση επιτυχία Μακροχρόνια συμβάματα που σχετίζονται με την πολυπλοκότητα της επέμβασης Σημαντικός πλάγιος κλάδος = ο κλάδος που δεν πρέπει να χαθεί Προκαλεί συμπτώματα Επηρεάζει την πρόγνωση Έχει μεγάλη διάμετρο και /ή μήκος Αρδεύει μεγάλη μυοκαρδιακή μάζα Αρδεύει βιώσιμο υποκείμενο μυοκάρδιο
Ταξινόμηση Ταξινόμηση κατά Medina: "1" εάν το τμήμα έχει διάμετρο στένωση 50% με οπτική εκτίμηση, αλλιώς είναι "0".
Τhe PDS Medina classifica^on P = Proximal main vessel >3mm S = Side branch >2mm D = Distal main branch > Για γωνία >70 o και <, για γωνία < 70 o Π.Χ. Εγγύς τμήμα >3mm, πλάγιος κλάδος <2mm, άπω τμήμα <3mm και γωνία <70 ο. I,0,I,<Pds A NEW CLASSIFICATION FOR CORONARY ARTERIES BIFURCATION LESIONS, T. Papadopoulos, A. Nikitopoulos, G. Spiromitros, A. Antoniou I. Kanonidis.
Η ταξινόμηση MADS είναι μια περιγραφή των τεχνικών τοποθέτησης stent σε διχασμό ομαδοποιημένη.
Θεραπευτική στρατηγική Η τοποθέτηση σύρματος στον πλάγιο κλάδο συνιστάται όταν θεωρείται σημαντική από το χειριστή. Μια πιο ακριβής περιγραφή της βλάβης Γωνία μεταξύ των δύο κλάδων Παρατηρούμενη / αναμενόμενη διάμετρος Ροή ΤΙΜΙ Παρουσία Ca ++ Κατανομή πλάκας Ελκώσεις Τεχνική ενός ή δύο stent ;
Ένα ή Δύο stents; The KISSS principle (Keep it simple, swij and safe) EBC Τεχνική προσωρινής τοποθέτησης stent (Provisional Sten}ng) είναι η προτιμώμενη για η πλειονότητα των βλαβών. 2 σύρματα! προδιαστολή!stent στον κύριο κορμό και stent στον πλάγιο κλάδο μόνο αν είναι απαραίτητο (ΤΙΜΙ <ΙΙΙ μετά από μεταδιαστολή με kissing balloons). Behan MW, et al. Simple or complex sten}ng for bifurca}on coronary lesions: a pa}ent- level pooled- analysis of the Nordic Bifurca}on Study and the Bri}sh Bifurca}on Coronary Study. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:57-64. Colombo A, et al. Randomized study of the crush technique versus provisional side- branch sten}ng in true coronary bifurca}ons: the CACTUS (Coronary Bifurca}ons: Applica}on of the Crushing Technique Using Sirolimus- Elu}ng Stents) Study. Circula<on. 2009;119:71-8. Maeng M, et al. Long- term results aœer simple versus complex sten}ng of coronary artery bifurca}on lesions: Nordic Bifurca}on Study 5- year follow- up results. J Am Coll Cardiol. 2013;62:30-4.
Διλλήματα για την Προσωρινή Τεχνική - Oι περισσότερες από τις δημοσιευμένες μελέτες που υποστηρίζουν την Provisional τεχνική, δεν έχουν βλάβες αληθούς διχασμού. - Η διάμετρος πλαγίου κλάδου <2.5mm. - Υπάρχει τάση για τεχνική με δύο stent λόγω βελτιωμένης κλινικής έκβασης σε σχέση με το provisional stenting αν ο πλάγιος κλάδος έχει διάμετρο >2.75 χιλιοστά.
The Nordic- Bal^c PCI Study Group Nordic-Baltic Bifurcation Study IV Event free survival curve at 6 months 1.8% 4.6% p=0.09 Results of the Nordic- Bal}c Bifurca}on IV Trial Presented at TCT 2013
DKCRUSH II Trial Clinical Outcome at 12 Months Shao- Liang Chen et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(8):914-920
Συμπέρασμα για Τεχνική Provisional - EBC συναίνεση: - H εμφύτευση stent με τεχνική provisional SB sten}ng, συνιστάται ως η προτιμώμενη τεχνική για την πλειονότητα των βλαβών διχασμού. - Το τελικό Kissing Balloon δεν είναι υποχρεωτικό (1, 2). - Για μεγάλης διαμέτρου πλαγίους κλάδους, με νόσο στομίου που εκτείνεται και περαιτέρω είναι πιθανό να απαιτηθεί στρατηγική με εμφύτευση 2 stent. - Για μεγάλης διαμέτρου πλαγίους κλάδους των οποίων η πρόσβαση είναι ιδιαίτερα δύσκολη, μπορεί να ξεκινήσει κανείς με εμφύτευση stent στον πλάγιο κλάδο. 1. Niemela M, et al Randomized comparison of final kissing balloon dilata}on versus no final kissing balloon dilata}on in pa}ents with coronary bifurca}on lesions treated with main vessel sten}ng: the Nordic- Bal}c Bifurca}on Study III. Circula<on. 2011;123:79-86. 2. Yamawaki M, Long- term clinical outcome of a single stent approach with and without a final kissing balloon technique for coronary bifurca}on. Circ J. 2013;78:110-21.
- Τ sten}ng - TAP ( T And Protrusion) - Crash - Mini Crash - DK Crash - Two step mini crash - V sten}ng (1,1,1) - SKS 1 - Culoœe technique - Mini Culoœe technique Τεχνικές με δύο stents. 1. Sio}a ASimultaneous kissing drug- elu}ng stents to treat unprotected leœ main stem bifurca}on disease: medium term outcome in 150 consecu}ve pa}ents. EuroInterven<on. 2012;8:691-700
Crash Τεχνική
Mini Crash Τεχνική
T Τεχνική
Rewiring Zhang JJ, et al Mechanisms and clinical significance of quality of final kissing balloon infla}on in pa}ents with true bifurca}on lesions treated by crush sten}ng technique. Chin Med J (Engl). 2009;122:2086-91.
Mini Crash Τεχνική
Τεχνική Culoe - Παρόμοια κλινικά αποτελέσματα σε σύγκριση με την mini crash τεχνική. - Ευνοϊκότερα αποτελέσματα από την T- τεχνική. - Υψηλότερη ανάγκη επανάληψης της επαναγγείωσης μετά αγγειογραφικό FU σε σύγκριση με το DK- crush. - Η σύγχρονη culoœe είναι mini. Myloœe D, et al. Nordic PCI Study Group. Clinical outcome aœer crush versus culoœe sten}ng of coronary artery bifurca}on lesions: the Nordic stent technique study 36- month follow- up results. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6: 1160-5. Freixa X, et al. Long- term outcomes using a two- stent technique for the treatment of coronary bifurca}ons. Int J Cardiol. 2013;168:446-51. Chen SL et.l. Comparison of double kissing crush versus Culoœe sten}ng for unprotected distal leœ main bifurca}on lesions: results from a mul}center, randomized, prospec}ve DKCRUSH- III study. J Am Coll Cardiol. 2013;61: 1482-8. Chen SL, et.al. Comparison of double kissing crush versus Culoœe sten}ng for unprotected distal leœ main bifurca}on lesions: results from a mul}center, randomized, prospec}ve DKCRUSH- III study. J Am Coll Cardiol. 2013;61: 1482-8.
Τεχνική Culoe
Συμπέρασμα 1. Το δόγμα keep it simple 2. Provisional sten}ng με ή χωρίς final kiss 3. Oxι V, όχι SKS τεχνικές 4. Απλούστευση των τεχνικών με 2 stents με αλλά υποχρεωτικό τελικό φιλί 5. Οι τεχνικές mini έχουν καλύτερη έκβαση 6. Τα dedicated stents έχουν χειρότερα αποτελέσματα από τις υπάρχουσες τεχνικές