FLEBOTROMBOZA I TROMBOFLEBITIS: EMBOLIJSKE KOMPLIKACIJE Prof. Dr Ž. Maksimović Klinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju KCS
Najstarija kardiovaskularna hirurška ustanova u Srbiji 1800+1500 rekonstruktivnih operacija / god 300 operacija vena urgentna vaskularna hirurgija (170 RAAA), 365 /24 h Osnivač stručnih udruženja Redovna, specijalistička i subspecijalistička nastava
KLASIFIKACIJA AKUTNA STANJA Thrombophlebitis superfitialis (vsm) Phlebothrombosis (Thrombosis vv. muscularis) Phlegmasia cerulea / alba dolens Embolio pulmonis HRONIČNA STANJA Variksi (prim. sek.) St. post phlebothromboticum Ulcus venosum
VENSKA OBOLJENJA (50%) 25% odrasle evropske populacije VTE : 275.000 novih slučajeva /god u USA Incidenca: 50.4 na 100.000 godišnje
istorijat 1819. Laennec - plućna apopleksija. 1842.Von Rokitanski -,,hemoragični infarkt pluća 1856. Virchow: TDV 1858. Povezanost DVT i PE 1937. Lawen: Hirurška trombektomija vene 1980-99. Bergqvist, Collins,, Matos: CDS UZ, profilaksa PTE- LMWH, trombolitici 2000- Commerota: Perkutana mehanička trombektomija (PTA) 2005-6. Nicolaides, Kakkar, AVF: International Consensus Statement (Guidelines) 2009. UF Srbije:Nacionalni konsenzus dokument i vodič za lekare 2013 MZRS: Nac. vodič Akutna i hronična oboljenja vena
MORBIDITET I MORTALITET 1. Akutni koronarni sindrom 2.TIA, RIND, CVI 3.TDV & PE
Intravaskularno zaživotno formiranje tromba sadejstvom različitih etioloških i riziko faktora TROMBOZA
AKUTNI VENSKI ZASTOJ Akutni venski zastoj može biti izazvan STF i TDV, kao i njenim posebnim stanjima (Phlegmasia alba dolens, Phlegmasia cerulea dolens) (14, 15). Embolije pluća, plućni tromboembolizam (PTE), ozbiljne su i potencijalno opasne po život bolesnika (tabela 3). Termin venski tromboembolizam (tabela 4) podrazumeva postojanje TDV i PE (5, 6, 16 18).
Virhovljeva trijada (1856) doba >40 godina imoblizacija gojaznost kongest. b. srca akutni infarkt srca opšta anestezija varikozne vene Venska staza Lezija endotela trauma, hirurgija, kateterizacija, raniji TE srčani PM, infekcija, hemoterapija, hipotenzija malignitet graviditet, estrogen polycythemia vera nephrotski sindrom antifosfolipidni sindrom Hiperkoaguabilnost factor V Leiden def., protein C/S def, antithrombin (AT) III def. heparin kofactor II def., hyperhomocystinemia, prothrombin 20210 mutacija
Evaluacija trombofilije Neobjašnjive ili idopatske TE Sekundarne, Ne-tu TDV, <50 g, Rekurentne idiopatske ili sekund Ne-tu TDV Tromboze neuobičajenih lok. (porta, sinusi) Ekstenzivne TDV Naglašena pozitivna porod. anamneza
POVRŠNI VENSKI SISTEM THROMBOPHLEBITIS + PERIFLEBITIS -postraumatske (povrede, i.v. injekcije, kateterizacije) -jatrogene (sklerozantna th) -infekcije (septićki flebitis, supurativni tromboflebitis) -varikoziteti -migratorni -nepoznate etiologije
KARAKTERISTIKE POVRŠINSKOG TROMBOFLEBITISA Tabela 5. Karakteristike površinskog tromboflebitisa STF je praćen jače ispoljenim zapaljenjem svih slojeva zida (panphlebitis) i okolnog tkiva (periphlebitis), pa se stoga i naziva Thrombophlebitis superficialis. Nivo dokazanosti A
ThrombophlebITIS + PERIPHLEBITIS POVRŠINSKE VENE DISTALNI lečenje antiagregansi elastična bandaža
ThrombophlebITIS Proksimalni
Tromb je proksimalnije od kliničke demarkacije International Angiology 2011, October; 30 (5): 434-40
Lečenje: urgentno - hirurško Ligatura OVSM + (parc) stripp. v.s.m.
Tabela 6. Osnovne preporuke za lečenje tromboflebitisa Kod tromboflebitisa v. safene udaljenosti 1 cm od safenofemoralnog ili safenopoplitealnog ušća, preporučuje se visoka ligacija (sa parcijalnim ili kompletnim stripingom ili bez njega) safenske vene da bi se izbegli širenje u duboke vene i plućna embolizacija. Antikoagulantna terapija je prihvatljiva kao alternativna terapija. Kod tromboflebitisa lokalizovanih u distalnom segmentu ili u pritokama VSM predlažu se kretanje, alkoholne obloge i nesteroidni antiinflamatorni preparati. Hirurška ekscizija preporučuje se samo u posebnim slučajevima rekurentnih napada tromboflebitisa uprkos maksimalnoj medicinskoj terapiji. Nivo preporuke 1 A 2 B 2 B Nivo dokazano sti
8. dan TH LMWH
Tromboza femoralne vene nastale širenjem tromba sa v. saphenae magne
POVRŠINSKI TROMBOFLEBITIS INCIDENCA TDV JE 12 23% INCIDENCA PLUĆNE EMBOLIJE JE 4% Ligatura O. V.s.m. (parcijalna) resekcija v. saphenae
Phlebothrombosis DUBOKE VENE
terminologija TDV tromboza dubokih vena (DVT deep vein thrombosis) PE -plućna embolija, plućni embolizam VTE - venski tromboembolizam = TDV+PE Am V F Nivo preporuke Nivo dokazanosti 1 A
85% TDV POČINJE U AVALVULARNIM SINUSIMA 60-80% SPONTANA LIZA 10-20% PROPAGACIJA U PROKSIMALNE VV
Faktor rizika Životno doba FAKTORI RIZIKA TROMBOEMBOLIZMA (Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović Ž) Stepen rizika Relativan; 1,9% svakih 10 godina Hirurške intervencije Opšta hirurgija 19 33% Urgentna hirurgija 8 35% Hernioplastika 5% Neurohirurgija 25 40% Grudna hirurgija 30% Vaskularna hirurgija 8 20% Hirurgija kuka i/ili kolena 48 75% Meniscektomija 10 25% Ginekološke operacije 25% Sectio Cesarea 1-2% Transvezikalna resekcija prostate 10% Trauma 58% Malignitet 15 25% Raniji tromboembolizam 7-27%
FAKTORI RIZIKA TROMBOEMBOLIZMA (Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović Ž) Faktor rizika Stepen rizika Opšta internistička oboljenja 5-20% Infarkt miokarda 10-15% Infektivna oboljenja 5% Radijaciona terapija 40% Nalaz antifosfolipidnih antiteta Lupus antikoagulantna Antikardiolipinska Gojaznost Pušenje Alkoholizam 6 X 2 X varijabilno varijabilno varijabilno
RIZIKO FAKTORI TROMBOLIZMA (Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović Ž) Faktor rizika Stepen rizika Primarna hiperkoagulabilna stanja - Antitrombin, Protein C ili S deficit 10 X - Factor V Leiden Heterozigot 8 X Homozigot 80 X - Protrombin 20210A 4 X - Povećanje faktora VIII 6 X - Hiperhomocisteinemija 2,5-4 X Porodična anamneza 2,9 X Oralni kontraceptivi 2,9 X (30-50 X sa faktorom V Leiden) Supstituciona estrogena terapija 2-4 X Imobilizacija 2 X Trudnoća i puerperijum 1-2% Kateterizacija prepone 12% Moždani inzult 10% Moždani inzult sa paraplegijom nogu 60-70%
MAJOR FAKTORI RIZIKA TDV STAROST PREKO 60 GODINA HIRURŠKI ZAHVAT (OPERACIJE PREKO 2 h) POVREDE I OPERACIJE KUKA I KOLENA IMOBILIZACIJA RANIJE TROMBOEMBOLIJE TROMBOFILIJE (KONGENITALNE I STEČENE)
MINOR FAKTORI RIZIKA TDV MALIGNITET SRČANA OBOLJENJA GOJAZNOST SKELETNO-MIŠIĆNA TRAUMA MALEHIRURŠKE OPERACIJE HEMATOLOŠKA OBOLJENJA VARIKOZITETI TERAPIJA ESTROGENIMA KOLAGENOZE TRUDNOĆA I PUERPERIUM
Epidemiologija i faktori rizika Nivo dokaza U USA svake godine se zapazi 275 000 novih slučajeva venskog tromboembolizma (VTE). Incidenca VTE 50.4 na 100 000 osoba godišnje A Najznačajniji faktori rizika za nastanak VTE: godine starosti, velike hirurške operacije, traume, stanja hiperkoagulabilnosti, maligniteti, bolnička ili kućna nega, porodična anamneza VTE, imobilizacija, centralni venski kateteri, trudnoća, nadoknada estrogena, oralni kontraceptivi, hormonska terapija i duga, udaljena putovanja A Heterozigotne mutacije Lejden faktora V povećavaju rizik 3-8 puta za nastanak venske tromboembolije, dok se rizik kod homozigotnih mutacija povećava 50-80 puta Najveći rizik za nastanak postoperativnih VTE imaju bolesnici sa multiplim faktorima rizika, posebno nakon operacija ugradnje veštačkog kuka / kolena ili frakturama kuka, velikim traumama ili povredama kičmene moždine A A
DIJAGNOSTIKA TDV KLINIKA DUPLEX SCAN FUT - Scint. (J,Tc)* FLEBOGRAFIJA
Wellsov skor Klinički suspektna TDV... 3 poena Tahikardija preko 100... 1,5 poen Imobilizacija poslednjih 4 nedelje... 1.5 Ranija TDV ili PE... 1.5 poen Hemoptizije... 1.0 poen Malignitet...1.0 poen... Interpretacija Score >6.0 Visoka verovatnoća (59% ] ) Score 2.0 to 6.0 Umerena v. (29%) Score <2.0 Mala verovatnoća (15%)
D Dimer nedavne hirurške operacije trudnoća malignitet infekcija povišen bilirubin trauma posle Th heparinom Am V F Nivo preporuke Nivo dokazanosti 1 B
CDS UZ Vizualizacija tromba Venska kompresibilnost Detekcija venskog protoka
Phlegmasia Alba dolens Gangrena Cerulea dolens
MR venografija Tromboza: IF, cava, porta, splenične, mezenterične vene» Senzitivnost 100%» Specifičnost 96% Am V F Nivo preporuke Nivo dokazanosti 1 A
FLEBOTROMBOZE GORNJIH EKSTREMITETA bolest javlja kod mlađih, aktivnih ljudi češća je kod : hemodijaliza, parenteralna nutricija, hemoterapija... ograničene mogućnosti rekonstruktivnog vaskularnog lečenja
PRIMARNA PROFILAKSA TDV KOMPRESIVNI TRETMAN GRADUISANA ELASTIČNA BANDAŽA INTERMITENTNA PNEUMATSKA KOMPRESIJA VEŽBE, RANO AKTIVIRANJE BOLESNIKA ANTIKOAGULANSI STANDARDNI HEPARIN NISKOMOLEKULARNI HEPARINI ORALNI ANTIKOAGULANSI
GCS Graduisana kompresija
IPC Intermitentna pneumatska kompresija
<>
MOLEKULARNA TEŽINA HEPARINA Antikoagulantni efekat heparina zavisi od dužine lanca UFH: odnos anti-xa aktivnosti prema anti-iia aktivnosti je 1 LMWH: odnos anti-xa aktivnosti prema anti-iia aktivnosti je veći od 1 Precizna vrednost zavisi od dužine LMWH
Niskomolekuluski Heparin LMWH MT 3-7.000 Da Standardni nefrakcionisani HEPARIN prosecna MT >10.000 Da
Generičko ime ATC kod Ime preparata Mol. tež. Dalton Doziranje leka Indikacije Dalteparin B01AB04 Fragmin 5.819 100 jed/kg/12 h Hirurgija, ortopedija Enoxaparin B01AB05 Lovenox, Clexan 4.500 1 mg/kg/12h Hirurgija, ortopedija, kardiovaskularna hir., dijaliza Nadroparin B01AB06 Reviparin B01AB08 Registrovani u Srbiji Fraxiparine 4.855 0,1 ml/10kg/12h Clivarin 4.653 40-60mg/24h Per oralni inhib/ Xa Hirurgija, ortopedija, dijaliza, kardiologija. Tromboza dubokih vena, plućna embolija Bemiparin B01AB12 Hibor, Ivor, Zivor, Badykt 3.600 2.500-3.500 jed/24 h TDV, PE, hirurgija, ortopedija, ishem. CVI Ardeparin B01AX05 Normiflo 1.134 60 mg/24h (0,4 ml) TDV, PTE, profilaksa posle hirurgije kolena RO 11 B01AX05 Boxol 3.600 30-60 mg/24h Samo primarna profil. PE, abdominalna hirurgija Certoparin B01AB63 Fondaparinux Rivaroxaban Sandoparin, Embolex 4.849 0,3 ml/24 h Arixtra Xarelto 1.728 2,5 mg/24 h (0,5 ml) Samo prim. profilaksa, 2 h pre operacije TDV, PE, ortopedija, renalna slabost
Nizak rizik od TDV i PE: (starost ispod 40 g, manje hirurške intervvencije i povrede, bez variksa, ranijih TDVi PE) Mehanička tromboprofilaksa rano aktiviranje GCS IPC
Umeren rizik od TDV i PE: (starost 40-60 g, veće hirurške intervencije i povrede, variksi, primena hormonskih kontraceptiva) Farmakološka tromboprofilaksa UH LMWH
Visok rizik od TDV i PE: (starost preko 60 g, operacije preko 2 h, povrede i operacije kuka, kolena, Ca, ranije TDV i PE) Kombinovana tromboprofilaksa UH ili LMWH + GCS ili IMPC
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 1 Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) OPŠTA HIRURGIJA: Mali rizik (manje operacije ispod 2h, bez otvaranja telesnih duplji, starost ispod 40 godina) Umereni rizik (manje hirurške procedure, starost 40 do 60 godina i dodatni faktori rizika) Visok rizik (velike operacije otvaranje telesnih duplji, sve operacije bolesnika preko 60 godina, dodatni faktori rizika) VASKULARNA HIRURGIJA: Rutinska profilaksa Dodatni faktori rizika Metoda profilakse rano aktiviranje bolesnika. male doze UH (5000 j) ili LMWH (do 3.400 j dnevno) male doze UH ili LMVH preko 3.400 j. dnevno u kombinaciji sa mehaničkom profilaksom (GCS i-ili IPC) nije indikovana male doze UH ili LMWH.
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 2 Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) Metoda profilakse GINEKOLOŠKA HIRURGIJA: Laparoskopske ginekološke procedure Operacije zbog benignih oboljenja, koje traju ispod 30 min. Ekstenzivne operacije bez dodatnih faktora rizika Operacije zbog maligniteta i sa dodatnim i faktorima rizika (malignitet, starija životna dob, ranije PE, prethodna zračna terapija karlice, abdominalni hirurški pristup, itd.), velike operacije, visok rizik PE profilaksa PE se sprovodi do izlaska bolesnice iz bolnice profilaksa PE tokom 2 do 4 nedelje posle završetka bolničkog lečenja. UROLOGIJA: Transuretralne i druge procedure sa malim rizikom Velike otvorene procedure Rizik od krvarenja Više faktora rizika (velike urološke operacije, starije životno doba, malignitet, primena intraoperativne litotomije, hirurgija u karlici sa ili bez diskecije limfnih nodusa, produžene intervencije, transplantacija bubrega, radikalna cistektomija itd.) male doze UH, LMWH, IPC ili GCS nije indikovana preoperativno 5000 j UH ili LMWH do 3.400j dnevno. male doze UH (5000j) ili veće doze LMWH (preko 3.400 j dnevno) uz obaveznu primenu GCS ili IPC ne preporučuje se tromboprofilaksa male doze UH dva do tri puta dnevno u kombinaciji sa IPC ili GCS. samo mehanička sredstva (GCS, IPC). kombinovanje GCS i-ili IPC sa malim dozama UH ili LMWH.
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 3 Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) ORTOPEDSKA HIRURGIJA Totalna proteza kuka (TPK) Elektivne operacije na kuku. Elektivne atroplastike kolena Artroskopija kolena Artroskopijom kod bolesnika sa visokim rizikom Hirurško lečenje zbog preloma kuka Metoda profilakse LMWH (fondaparin) 2 časa pre operacije i najmanje 4 sata posle hirurgije uz naknadnu primenu peroralnih vitamin K antikoagulansa (VKA). Umereno visoke doze LMWH 12 h pre operacije ili 12 do 24 h posle hirurgije ili primena fondaparina (2,5 mg 6 do 8 h posle hirurgije) sa naknadnom primenom VKA (terapijska vrednost protrombinskog vremena iznosi 2 do 3 INR). Primena samo jednog agensa (aspirin, dextran, UH, GCS, IPC) nije dovoljna Umereno visoke doze LMWH, fondaparina i VKA (2 do 3 INR, prosečno 2,5 INR). Optimalna IPC je alternativa antikoagulantnoj profilaksi kod artroplastike kolena rano aktiviranje bolesnika LMWH Fondaparin, ili LMWH u umereno visokim dozama, sa VKA (2,5 INR). Ukoliko je hirurško lečenje odloženo savetuje se profilaksa malim dozama UH ili LMWH.
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 4 Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) AKUTNE POVREDE KIČMENE MOŽDINE Evidentna primarna hemostaza. Ukoliko je antikoagulantna profilaksa kontraindikovana u ranoj fazi nakon traume Tokom rehabilitacije ELEKTIVNE OPERACIJE KIČME: Bez dodatnih faktora rizika Dodatni faktori rizika (odmaklo životno doba, postojanje maligniteta, neurološkog deficita ranije PE, prednji hirurški pristup) Metoda profilakse Obično bez profilakse PE. Nije dozvoljena primena pojedinačnih modaliteta: malih doza UH, GCS ili IPC. LMWH IPC sa ili bez GCS. Primena kava filtera nije indikovana. LMWH ili VKA (INR 2 do 3, prosečno 2,5 INR) rana i dosledna mobilizacija postoperativvno LMWH ili perioperativna IPC. Može se primeniti samo GCS ili perioperativno IPC u kombinaciji sa GCS. Multipli faktori rizika IZOLOVANA TRAUMA EKSTREMITETA kombinacija malih doza UH ili LMWH sa GCS i-ili IPC ne zahteva rutinsku primenu tromboprofilakse
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 5 Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) OPEKOTINE Bez faktora rizika Sa faktorima rizika (odmakla životna dob, patološka gojaznost, ekstenzivne opekotine ekstremiteta, prateće povrede esktremiteta, primena katetera u femoralnoj veni, i ili prolongirana imobilnost) Metoda profilakse nije indikovana rutinska primena tromboprofilakse male doze UH ili LMWH NEUROHIRURGIJA: Velike neurohirurške operacije Intrakranijalne operacije Visok rizik rutinska primena tromboprofilakse IPC sa ili bez GCS. Alternativno je prihvatljiva je primena malih doza UH ili LMWH postoperativno mehanička profilaksa (GCS i ili IPC) i farmakološka profilaksa (UH ili LMWH).
Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 6 Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) Metoda profilakse TRAUMATIZOVANI BOLESNICI: Bar jedan faktor rizika za PE Visok rizik za PE (povrede kičme, prelomi karlice, povrede glave itd) INTERNISTIČKA OBOLJENJA Sa zastojnim srčanim stanjima ili snažnim respiratornim oboljenjima, posebno u prisustvu dodatnih faktora rizika (karcinom, ranija PE, sepsa, akutno neurološko oboljenje ili inflamatorno oboljenje kolona) Bolesnici na intenzivnoj terapiji sa rizikom od krvavljenja Bolesnicima na intenzivnoj nezi sa povišenim rizikom za PE Primena kava filtera nije indikovana U odsustvu velikih kontraindikacija mogu se primeniti LMWH. Ukoliko nije dozvoljena primena LMWH, preporučljiva je primena mehaničke profilakse (IPC ili GCS). Kontinuirana profilaksa se nastavlja po završetku bolničkog lečenja (LMWH ili VKA) Neophodan je dupleks ultrazvučni monitoring venskog sistema. Male doze UH ili LMWH. Ukoliko je kontraindikovana primena antikoagulantne th preporučuje se primena mehaničke profilakse (GCS ili IPC). Mehanička sredstva profilakse (GCS i ili IPC) Male doze UH ili LMWH DUGOTRAJNA PUTOVANJA (LETOVI PREKO 6 H I DRUGA PUTOVANJA) Primena dokolenih GCS (15 do 30 mmhg) ili pojedinačna profilaksa LMWH pred putovanje. Primena aspirina nije efikasna.
PREVENCIJA TDV ANTIKOAGULANSI NISKOMOLEKULSKI HEPARIN ređe komplikacije jednostavnija primena pad učestalosti TDV ne treba laboratorijski monitoring
SEKUNDARNA PROFILAKSA PE = Lečenje TDV medikamentozna tromboliza (SK- aza, UK- aza, r TPA,...) trombektomija cava filteri i dr heparin i NMH graduisana elastična kompresivna bandaža
LEČENJE TDV (Timeline) UH aptt 1,5-2X LMWH ------- T r o m b o f i l? i j a? Start 3 do 5 dana preklapanje DIKUMAROL p.os apt 2.0-3.0 INR 4 do 6 do 8 meseci
Terapijske doze primene standardnog, nefrakcionisanog heparina Intermitentne: 5000 j. svakih 4h ili 6h Kontinuirane: - inicijalno 100 j. / kg tel. mase - doza održavanja 500-1500 j. / h (30.000-40.000 j. / 24h)
Generičko ime ATC kod Ime preparata Mol. tež. Dalton Doziranje leka Indikacije Dalteparin B01AB04 Fragmin 5.819 100 jed/kg/12 h Hirurgija, ortopedija Enoxaparin B01AB05 Lovenox, Clexan 4.500 1 mg/kg/12h Hirurgija, ortopedija, kardiovaskularna hir., dijaliza Nadroparin B01AB06 Reviparin B01AB08 Registrovani u Srbiji Fraxiparine 4.855 0,1 ml/10kg/12h Clivarin 4.653 40-60mg/24h Per oralni inhib/ Xa Hirurgija, ortopedija, dijaliza, kardiologija. Tromboza dubokih vena, plućna embolija Bemiparin B01AB12 Hibor, Ivor, Zivor, Badykt 3.600 2.500-3.500 jed/24 h TDV, PE, hirurgija, ortopedija, ishem. CVI Ardeparin B01AX05 Normiflo 1.134 60 mg/24h (0,4 ml) TDV, PTE, profilaksa posle hirurgije kolena RO 11 B01AX05 Boxol 3.600 30-60 mg/24h Samo primarna profil. PE, abdominalna hirurgija Certoparin B01AB63 Fondaparinux Rivaroxaban Sandoparin, Embolex 4.849 0,3 ml/24 h Arixtra Xarelto 1.728 2,5 mg/24 h (0,5 ml) Samo prim. profilaksa, 2 h pre operacije TDV, PE, ortopedija, renalna slabost
NISKOMOLEKULSKI HEPARIN REDJE KOMPLIKACIJE JEDNOSTAVNIJA PRIMENA AMBULANTNA PRIMENA
LAB.MONITORING ANTI FAKTOR Xa AKTIVNOST Nivo heparina u plazmi se procenjuje metodom zasnovanoj na merenju anti faktor Xa aktivnosti Anti faktor Xa aktivnost se meri uz pomoć hronometrijske i hromogeničke metode (potonja se preferira) Iste doze različitih LMWH daju drugačije plazma anti Xa aktivnosti: Za Fraxiparine : 4h nakon injekcije, srednja vrednost (±SD) plazma anti-xa aktivnosti (chromogenic assay) je : 1.01±0.18 anti-xa IU/mL sa 83 anti-xa IU/kg/12 h 1.34±0.15 anti-xa IU/mL sa 166 anti-xa IU/kg/24 h
Neželjena dejstva niskomolekularnog frakcionisanog heparina 1. Hemoragija ( Rizik postoji kod primene bilo kog antikoagulantnog leka. U slučaju predoziranja može se neutralisati protaminom 1 mg protamina na 1 mg enoksaparina) 2. Hematom na mestu aplikacije 3. Lokalna ili sistemska alergijska reakcija 4. Trombocitopenija 5. Povećanje transaminaza u krvi 6. Rizik od osteoporoze ukoliko lečenje traje više meseci
Graduisana kompresija
Intermitentna pneumatska kompresija
OPERATIVNO LEČENJE retko se primenjuje (venska hemodinamika): - tromboembolije - retromboze zdravstvena prosvećenost osposbljenost zdravstvene službe do 24 h - 48h (do 72h?) (fiksiranje tromba za endotel)
TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJA VENOTOMIJA POPREČNA VENOTOMIJA Venske pritoke se mogu zauzdati debelim ketgutom ili trakama. Proksimalna i distalna kontrola krvavljenja se može postići kompresijom štilovanim tupferom, što manje traumatizuje venu, nego zauzdavanjem trakama ili kateterom po Blalocku. Poprena incizija na veni (moguća je i uzdužna venotomija)
TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJA plasiranje Fogartijevog katetera MESTO VENOTOMIJE FOGARTIJEV BALON KATETER VOLMAROV PRSTEN Plasiranjem i povla~enjem Fogartijevog katetera izvla~i se trombna masa iz ilija~ne vene
TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJA konstruisanje arterio-venske fistule AFC SUTURA VSM Nakon učinjene trombektomije uradi se sutura directa femoralne vene. Potom se veća pritoka v.safenae magnae (VSM) anastomozira sa AFC (a.femoralis comunis)
1986 2010: 56 IF + 19 TOSFJ
CAVA FILTERI
Indikacije za primenu kava filtera Apsolutne Rekurntne PTE akutne ili hron. uprkos adekvatne antikoagulantne terapije (AC) Kontraindikacije za AC Komplikacije AC Nemogućnost dostizanja ili održavanja terapijske antikagulancije
KAVA FILTERI 2 Relativne indikacije (dokazana PTE) Iliokavalna TDV Masivne proksimalne RDV sa flotirajućim trombom Masivna PE tretirana trombolizom/trombektomijom Hronična PE tretirana trombolizom/trombektomijom Tromboliza iliokavalnih TDV Venski tromboembilije limitirane kardiopulmonalnom rezervom RekurentnePE sa plasiranim filterom Teškoće uspostavljanja terapijske antikagulancije Slaba komplijansa antikagulantne medikacije Visok rizik komplikacija antikagulantne th (ataxia itd)
TROMBOLIZA (razgrađivanje tromba sa, očuvanjem funkcije zalistaka) -INDIKACIJE: efikasni sa trombima koji nisu stariji od 5-7 dana, sa simptomima koji su trajali kraće od 48 sati. -PREDNOSTI NAD ANTIKOAGULANSIMA: značajno ređa pojava postflebitisnog sindroma -CILJANA (»catheter-directed thrombolysis«) kod tromboza ilio-femoralnog sistemaprednosti nad sistemskom primenom -SLABOST- krvarenje, 2-5 puta češće nego kod lečenja heparinom! -KONTRAINDIKACIJE: aktivno unutrašnje krvarenje, nedavni cerebrovaskularni insult, intrakranijumska patologija, nedavna veća operacija/trauma/, ulkusna bolest, trudnoća i dr. -STREPTOKINAZA: neenzimski protein koji proizvode β-hemolizni streptokoki grupe C. -UROKINAZA: se izoluje iz ljudskog urina ili kultura ćelija bubrega humanog embriona, i nije imunogena. -TKIVNI PLAZMINOGEN AKTIVATOR: biološki identičan tkivnom aktivatoru plazminogena, koji je prisutan u većini ćelija u telu
Embolektomija kateterom
Lokalna tromboliza direktno plasiranim kateterom
Peroralni antikoagulansi I Derivati kumarina Etilbiskumacetat ( Acenokumarol (Syncumar) Fenprokumon (Marcumar) Varfarin-Natrijum (Marivirin) Fepromaron Etilbiskumacetat (Pelentan, Pelentan, Tromexan) II Derivati inandiona Fenindion
Komplikacije primene peroralnih antikoagulanasa 1. Krvarenje ( incidenca krvarenja je veća nego tokom primene niskih doza heparina ) 2. Fatalna intrauterina hemoragija ili teratogeni efekti ( varfarinska embriopatija ) U PRVOM TRIEMESTRU JE KRIVIČNO DELO! 3. Prateće pojave ( kožne promene, alopecija, urtikarija, groznica, gađenje, povraćanje )
PV = 2 3 INR potenciranje VKA: Agensi: alopurinol, alkohol (povremeno uzimanje), anabolični steroidi, hloralhidrat, cefalosporini, hloramfenikol, hlorpropamid, klofibrat, disulfiram, indometacin, oksifenbutazon, kinin, kinidin, neomicin, salicilati (aspirin), sulfonamidi, tetraciklini. Stanja: insuficijencije jetre, holedoholitijaza inhibiranje VKA Agensi:barbiturati, alkohol (redovno i preterano uzimanje), hlortalidon, holestiramin, cimetidin, dihloralphenazon, diazepam, diuretici, fenition, glutetamid, griseofulvin, haloperidol, heparin, meprobamat, fenazon, rifampicin. Stanja: diabetes mellitus, hiperlipemije, primena hormonskih kontraceptiva
Lečenje TDV i PE (1) Am V F Objektivno potvrđena TDV i PE: kratkotrajna TH s.c. LMWH ili i.v. USH Visoko susp. TDV: antikoagul. TH Inicijalna Th TDV: LMWH ili USH traje najmanje 5 dana U ak. TDV se inicijalno primenjuju antagonisti vit K zajedno sa LMWH ili USH (PV 2 3INR) Najveći broj bolesnika sa PE ne zahteva primenu trombolitičke TH SyTDV (IF): trombektomija Masivna TDV IF i rizik za v. gangrenom: Hirurška trombektomija Proksim TDV (IF): kateter-dir. tromboliza Nivo preporuke 1 1 1 1 1 2 1 2 Nivo dokazanosti A C C A A B C B
Lečenje TDV i PE (2) Am V F Nivo prepor Nivo dokaza Filter u VCI: kontraindikovana antikagul TH, moguća rekur TDV ili PE Filtrer u VCI: nestalan tromb > 5cm u IV ili VCI Filter u VCI radi profilakse TDV ili PE kod visokorizičnih bol (malignitet, trauma) Opreznost pri plasiranju Cava filtera: bakterijemija, pedijatriska stanja, Tromboza Ax-Subcl kod TOSa: tromboliza nakon dekomprsije TOSa Ne preporučuje se stent u V.subcl neposredno nakon trombolize i hirurške dekompresije (sa TOSom) Restenoza nakon trombolize kod TOSa: rana hirurška dekompresija (altern: stent) 1 1 1 2 1 1 2 A B B B B B C
PLUĆNA EMBOLIJA tahipneja, dispneja, centralna cijanoza bol, hemoptizije hipota, pad diureze, naglašen II ton periferna vazokonstrikcija, porast CVP sinusna tahikardija, galopski ritam S1 Q3 T3
Poreklo PTE: TDV donjih ekstrem. i karlice 70-80% TDV gornjih ekstremiteta - 1-10 % STF - 5% Desno srce - 5 %
Dijagnoza PE KLINIČKA SLIKA RTG EKG SCINTIGRAFIJA PLUĆA EHO ANGIOGRAFIJA PLUĆA LABORATORISKE PROBE GASNE ANALIZE
Klinasta (trouglasta) infarktna senka pluća Linearna atelektaza DIJAGNOZA Blag umeren pleuralni izliv D dimer Scintigrafija pluća Pulmonalna angiografija
Dijagnostički algoritam TDV i PE Nivo prepor. Nivo dokazan. Kod simptomatskih bolesnika sa suspektnom akutnom TDV potrebno je uraditi klinički skor i D-dimer, selekciju bolesnika za druge Dg procedure Vrednost D-dimera se pokazala kao neprecizna za dijagnozu TDV u kliničkim stanjima: nedavne operacije, trudnoća, malignitet, infekcija, povišen bilirubin, trauma, nakon upotrebe heparina 1 B 1 B CT, NMR, angiografija
Lečenje PE Simptomatska terapija Antikoagulantna terapija Trombolitička terapija Embolektomija
PLUĆNA HIPERTENZIJA -Incidenca nakon plućne embolije 3.8% naredne dve godine -Mlađe osobe -Rekurentne PE -Neotkriven uzrok
Klinika akutne flebotromboze Nivo prepor Nivo dokaza Termin venski tromboembolizam uključuje postojanje TDV i embolije pluća Prezentacija TDV je nespecifična stoga kliničko ispitivanje i pregled nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze. 1 A 1 A Rano pokretanje bolesnika kombinovano sa kompresivnom terapijom preoručuje se bolesnicima sa TDV. 1 A Rano pokretanje bolesnika se preporučuje bolesnicima sa TDV čime se smanjuje rizik od posttrombotskog sindroma Kompresivna terapija se savetuje bolesnicima sa TDV čime se smanjuje rizik od posttrombotskog sindroma Primena rane antikoagulantne terapije sa heparinom uz adekvatnu dužinu primene i doziranje antikoagulanasa, preporučuje se da smanji rizik od nastanka venskog tromboembolizma. Trombolitička terapija se savetuje za posebne bolesnike sa TDV da omogući rekanalizaciju krvnog suda Nisko molekularni heparin se preporučuje za lečenje TDV kod bolesnika sa ranom ili ograničenom malignitetom, jer povećava vreme preživljavanja 1 C 1 A 1 A 2 B 1 A
POSTTROMBOTSKI ZASTOJ PV KV DV Pri oštećenju i insuficijenciji valvula dubokih i komunikantnih vena nastaje patološki refluks krvi i zastoj u dubokim venama, što se manifestuje posttrombotskim sindromom i venskim ulceracijama
Umesto zaključka TDV: - inicijalno asimptomatski - u potkolenici Veća postmortalna nego klinička detekcija
S. Schuller Petrovic H.Partch N. Rich A. Davies A.Nicolaides B. Ekloff J.J. Guex S. Raju
N.Rich Visiting Prof UMS Belgrade 12 th October 2007. Andrew Nicolaides 23 X 2009. Visiting Prof Univers Med school, Belgrade
Peter Gloviczki 25. X 2011
Vodič