ST elevation myocardial infarction (STEM): κατευθυντήριες οδηγίες Ηλιόπουλος Θ. Διευθυντής καρδιολογικής κλινικής 251 ΓΝΑ
Ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια Η διάγνωση βασίζεται στις παρακάτω οξείες ισχαιµικές αλλαγές στο ΗΚΓ : Σε απουσία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας ή L : Νέα ανάσπαση του ST στο J point σε 2 συνεχείς απαγωγές µε 0.2mV στους άνδρες ή >0.15mV στις γυναίκες στις απαγωγές V2-V3 ή/και 0.1mV στις άλλες απαγωγές -Συνεχείς απαγωγές σηµαίνει γκρουπ απαγωγών, όπως απαγωγές του προσθίου τοιχώµατος (V1-V6), του κατωτέρου τοιχώµατος (ΙΙ,ΙΙΙ, avf) ή του πλαγίου/κορυφαίου τοιχώµατος (Ι, avl). Σε παρουσία L ή κατάσπασης του ST: Νέο L, και συµπτώµατα που υποδηλώνουν οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου κατάσπαση του ST στις απαγωγές V1-V3 σηµαίνει ισχαιµία βασικού-κατωτέρου τοιχώµατος (ιδίως όταν το έπαρµα Τ είναι θετικό).reference: Hamm CW et al. Eur Heart J (2011); 32 (23): 2999-3054
Ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια Σε υποψία οπισθίου εµφράγµατος (σχετιζόµενο µε την περισπώµενη αρτηρία) ή σχετιζόµενο µε την δεξιά κοιλία έµφραγµα: Ανάσπαση του ST στην απαγωγή V7 (αριστερή οπίσθια µασχαλιαία γραµµή), V8 (αριστερή µέση ωµοπλατιαία γραµµή), και V9 (αριστερό παρασπονδυλικό όριο), χρησιµοποιώντας cut-off point>0.05mv. Ανάσπαση του ST στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές (V3R και V4R), χρησιµοποιώντας cut-off point >0.05mV και 0.1mV στους άνδρες <30χρονών..Reference: Hamm CW et al. Eur Heart J (2011); 32 (23): 2999-3054
Αγγειοπλαστική ή θροµβόλυση ; Myocardial Revascularization, ESC 2014
Πότε κάνουµε θροµβόλυση ; Ενδειξη Class Level Θροµβόλυση ενδείκνυται µέσα σε 12ώρες από την έναρξη των συµπτωµάτων σε ασθενείς που δεν έχουν αντένδειξη εφόσον δεν µπορεί να γίνει πρωτογενής αγγειοπλαστική από εξειδικευµένο προσωπικό µέσα σε 120λεπτά από την πρώτη ιατρική επαφή µε τον ασθενή A Σε ασθενείς που προσέρχονται σε χρόνο <2ωρών από την έναρξη των συµπτωµάτων µε µεγάλο έµφραγµα και χαµηλό αιµορραγικό κίνδυνο, συστήνεται θροµβόλυση αν ο χρόνος από την πρώτη ιατρική επαφή µέχρι έκπτυξη του µπαλονιού ξεπερνά τα 90λεπτά a Αν δύναται η θροµβόλυση συστήνεται να χορηγείται προ-νοσοκοµειακά a A A fibrin-specific agent (tenecteplase, alteplase, reteplase) προτείνεται αντί των nonfibrin specific agents Aspirin (po) ή (iv) πρέπει να χορηγείται Ενδείκνυται η κλοπιδογρέλη µαζί µε ασπιρίνη A Myocardial Revascularization, ESC 2014
Πότε θα προχωρήσουµε σε άµεση επαναιµάτωση ; Ενδειξη Class Level Θεραπεία επαναιµάτωσης ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς µε συµπτώµατα <12ωρών και ανάσπαση του ST ή σε υποψία νέου L. Πρωτογενής αγγειοπλαστική σε ασθενείς µε συµπτώµατα >12ωρών ενδείκνυται αν υπάρχει ενεργός ισχαιµία, απειλητικές για τη ζωή αρρυθµίες ή αν το άλγος και οι ΗΚΓ αλλοιώσεις παραµένουν Πρωτογενής αγγειοπλαστική ενδείκνυται ανεξάρτητα από την ώρα έναρξης των συµπτωµάτων, σε ασθενείς µε σοβαρή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιογενές shock λόγω STEM εµφράγµατος Θεραπεία επαναιµάτωσης µε πρωτογενή αγγειοπλαστική συνίσταται σε ασθενείς που παρουσιάζονται 12-48ώρες από την έναρξη των συµπτωµάτων Ι Ιa A C Myocardial Revascularization Guidelines, ESC 2014
Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή περι-επεµβατικά Ενδειξη Class Level Aspirin ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς αν δεν υπάρχει αντένδειξη σε αρχική δόση (po) 150-300mg ή (iv) 80-150mg και δόση συντήρησης 75-100mg ηµερησίως P2Y12 inhibitor ενδείκνυται επιπρόσθετα µε την aspirin για 12 µήνες, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη όπως αυξηµένος κίνδυνος αιµορραγίας. Οι επιλογές είναι : Ι Ι Α A Prasugrel (60mg δόση φόρτισης, 10mg ηµερησίως) αν δεν υπάρχει αντένδειξη Ticagrelor (180mg δόση φόρτισης, 90mg 2φορές την ηµέρα) αν δεν υπάρχει αντένδειξη Clopidogrel (600mg δόση φόρτισης, 75mg ηµερησίως) µόνο όταν η τικαγκρελόρη ή η πρασουγκρέλη δεν είναι διαθέσιµες ή αντενδείκνυνται Β Ενδείκνυται να χορηγείται P2Y12 inhibitors την στιγµή της πρώτης επαφής µε το ιατρικό προσωπικό Myocardial Revascularization, ESC 2014
Ηπαρίνη ή Μπιβαλιρουδίνη ; STEM Guidelines, ESC 2012 Ενδειξη Class Level Ένα ενδοφλέβιο αντιπηκτικό πρέπει να χορηγηθεί σε πρωτογενή αγγειοπλαστική C ivalirudin (µαζί µε GP b/a blocker µόνο σε περιπτώσεις διάσωσης) ενδείκνυται αντί της µη κλασµατοποιηµένης ηπαρίνης και του GP ib/a blocker Enoxaparin (µαζί ή χωρίς την χορήγηση του GP ib/a blocker) αντί της µη κλασµατοποιηµένης ηπαρίνης b Μη κλασµατοποιηµένη ηπαρίνη µε ή χωρίς την χορήγηση ρουτίνας του GP ib/a blocker πρέπει να χρησιµοποιείται σε ασθενείς που δεν λαµβάνουν bivalirudin ή enoxaparin Fondaparinux δεν ενδείκνυται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική C Η χορήγηση θροµβόλυσης πριν από προγραµµατισµένη πρωτογενή αγγειοπλαστική δεν ενδείκνυται A
Ηπαρίνη ή µπιβαλιρουδίνη ; AHA, STEM Guidelines 2013 Ενδειξη Class Level Μη κλασµατοποιηµένη ηπαρίνη : µαζί µε GP b/a blocker : 50-70U/kg V bolus µέχρι να επιτευχθεί θεραπευτικό ACT C Χωρίς GPb/a blocker : 70-100U/kg bolus µέχρι να επιτευχθεί θεραπευτικό ACT C Μπιβαλιρουδίνη : 0.75mg/kg V bolus, έπειτα ρυθµός χορήγησης σε 1.75mg/kg/h, µε ή χωρίς προηγούµενη θεραπεία µε ηπαρίνη. Επιπρόσθετη bolus δόση (0.3mg/kg) µπορεί να χορηγηθεί, αν χρειάζεται. (συνιστάται µειωµένος ρυθµός χορήγησης σε 1mg/kg/h αν CrCl<30mL/min) Η µπιβαλιρουδίνη προτιµάται αντί του συνδυασµού ηπαρίνης µε GPb/a blocker σε ασθενείς µε υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο a Το Fondaparinux δεν ενδείκνυται σαν µονοθεραπεία σε πρωτογενή αγγειοπλαστική
Ηπαρίνη ή µπιβαλιρουδίνη ; Myocardial Revascularization, ESC 2014 Ενδειξη Class Level Αντιπηκτική αγωγή µαζί µε αντιαιµοπεταλιακή αγωγή ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς κατά την αγγειοπλαστική A Η αντιπηκτική αγωγή επιλέγεται εξίσου µε βάση τον κίνδυνο ισχαιµίας και τον κίνδυνο αιµορραγίας και µε βάση το προφίλ του κόστους /αποτελέσµα τος του κάθε επιλεγόµενου φαρµάκου Μη κλασµατοποιηµένη ηπαρίνη : 70-100U/kg iv bolus όταν δεν χορηγείται GP ib/ a blocker, 50-70U/kg iv bolus, όταν χορηγείται GP ib/a blocker C C ivalirudin 0.75mg/kg iv bolus ακολουθούµενη από ενδοφλέβια χορήγηση 1.75mg/ kg/h έως και 4ώρες µετά την επέµβαση a A Enoxaparin iv 0.5mg/kg µε ή χωρίς GP ib/a blocker a
HEAT-PPC Heparin Vs ivalirudin in PPC Trial recruitment : Feb 2012-Nov 2013 (22m) ivalirudin Vs UFH STEM patients randomized at presentation (1.829 patients) Acute phase management with PPC nclusion criteria : all STEM patients activating PPC pathway Exclusion criteria : active bleeding at presentation, factors precluding administration of oral A-P therapy, known intolerance/contraindication to trial medication, previous enrolment in this trial Lancet 2014;Jul 5
Timing of First MACE event Lancet 2014;Jul 5
Συµπέρασµα Με την χρήση της ηπαρίνης αντί της µπιβαλιρουδίνης :! Ελάττωση της συχνότητας των µειζόνων καρδιακών συµβαµάτων! Λιγότερες θροµβώσεις των stents και επαναστενώσεις Καµία αύξηση των αιµορραγικών επιπλοκών Οικονοµία στο κόστος των φαρµάκων Lancet 2014;Jul 5
Χορήγηση b/ιa Ενδειξη Class Level GP b/a συνίσταται σε σε φαινόµενο no-reflow ή θροµβωτική επιπλοκή a C Αµεση χορήγηση GP b/a blocker (Vs χορήγηση στο αιµοδυναµικό εργαστήριο) συνίσταται σε υψηλού κινδύνου ασθενείς που µεταφέρονται για πρωτογενή αγγειοπλαστική b Myocardial Revascularization, ESC 2014 Μεγαλύτερο όφελος σε STEM : Ασθενείς που προσέρχονται <2ώρες από την έναρξη των συµπτωµάτων Χαµηλού αιµορραγικού κινδύνου ασθενείς Υψηλό θροµβωτικό φορτίο
Ολική επαναιµάτωση ή µόνο στο ένοχο αγγείο ; Ενδειξη Class Level Η πρωτογενής αγγειοπλαστική συνίσταται να περιορίζεται µόνο στην ένοχη βλάβη, εκτός από την περίπτωση καρδιογενούς shock ή επίµονης ισχαιµίας µετά από αγγειοπλαστική στην υποτιθέµενη ένοχη βλάβη Επαναιµάτωση σε 2 ο χρόνο µίας µη-ένοχης βλάβης συνιστάται σε ασθενέις µε STEM και πολυαγγειακή νόσο, σε περίπτωση συµπτωµάτων ή ισχαιµίας µετά από ηµέρες ή εβδοµάδες µετά την πρωτογενή αγγειοπλαστική Επαναιµάτωση σε σοβαρού βαθµού στένωση ενός µη-ένοχου αγγείου κατά την διαδικασία πρωτογενούς αγγειοπλαστικής της ένοχης βλάβης συνιστάται σε επιλεγµένους ασθενείς Σε ασθενείς µε συνεχιζόµενη ισχαιµία στους οποίους δεν µπορεί να πραγµατοποιηθεί αγγειοπλαστική στο ένοχο αγγείο, συνιστάται αορτοστεφανιαία παράκαµψη. a a b a C Myocardial Revascularization, ESC 2014 Κατά την διαδιακασία της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής δεν πρέπει να γίνεται αγγειοπλαστική σε µη-ένοχο αγγείο στους ασθενείς µε STEM που είναι αιµοδυναµικά σταθεροί ΙΙΙ Β AHA, STEM Guidelines 2013
The Complete versus Lesion-only Primary PC Trial N Engl J Med.2013;369:1115-23
Αποτελέσµατα
Πότε κάνουµε θροµβοαναρρόφηση ; Ενδειξη Class Level Θροµβοαναρρόφηση ρουτίνας συνίσταται σε ασθενείς µε STEM a STEM Guidelines, ESC 2012 Θροµβοαναρρόφηση ρουτίνας συνίσταται σε ασθενείς µε STEM a AHA, STEM Guidelines 2013 TASTE (New England 2013) Vs TAPAS study (Lancet 2008) Θροµβοαναρρόφηση συνίσταται σε επιλεγµένους ασθενείς b A Myocardial Revascularization, ESC 2014
TASTE study
ΤΕΧΝΙΚΗ Ενδειξη Class Level Στην πρωτογενή αγγειοπλαστική η τοποθέτηση stent ενδείκνυται αντί της αγγειοπλαστικής µόνο µε µπαλόνι Drug eluting stents (DES) νέας γενιάς ενδείκνυνται αντί των bare metal stents (MS) στην πρωτογενή αγγειοπλαστική Η διακερκιδική προσπέλαση συνίσταται δια της µηριαίας αν η εξέταση διενεργείται από εξειδικευµένο προσωπικό a A A A Myocardial Revascularization, ESC 2014
Ασθενείς µε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Enoxaparin Unfractionated Heparin Fondaparinux ivalirudin Abciximab Eptifibatide Tirofiban Καµία τροποποίηση Καµία τροποποίηση Καµία τροποποίηση. Δεν υπάρχει εµπειρία για τους ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Καµία τροποποίηση. Δεν υπάρχει εµπειρία για τους ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Καµία τροποποίηση για bolus δόση. Μετά την θροµβόλυση δίνεται δόση (sc) µία φορά το 24ωρο στους ασθενείς µε GFR<30mL/min Καµία τροποποίηση για την bolus δόση Καµία τροποποίηση. Δεν υπάρχει εµπειρία για τους ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Σε ασθενείς µε GFR : 30-59mL/min ρυθµός ενδοφλέβιας χορήγησης 1.4mg/kg/h. Δεν τροποποίειται η bolus χορήγηση. Σε ασθενεις µε GFR : <30mL/min αντενδείκνυται η χορήγηση. Δεν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις. Προσόχή στον αιµορραγικό κίνδυνο Σε ασθενείς µε GFR : 30-50mL/min χορηγείται bolus (iv) 180µg και ακολουθεί χορήγηση µε ρυθµό 1.0µg/kg/min Σε ασθενείς µε GFR <30mL/min αντενδείκνυται η χορήγηση. Σε ασθενείς µε GFR <30mL/min η δόση έγχυσης συστήνεται να µειώνεται κατά 50%. STEM Guidelines, ESC 2012
Διαχείρηση µετά από ΟΕΜ Ενδειξη Class Level Ειδικό πρόγραµµα διακοπής καπνίσµατος για τους ενεργούς καπνιστές Κάθε νοσοκοµείο που συµµετέχει στην φροντίδα των ασθενών µε STEM έµφραγµα πρέπει να διαθέτει πρωτόκολλο για την διακοπή του καπνίσµατος Αποκατάσταση σωµατικής δραστηριότητας C Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή µε χαµηλή δόση aspirin (75-100mg) ενδείκνυται εφ όρου ζωής. A Ασθενείς που δεν ανέχονται την ασπιρίνη, η κλοπιδογρέλη ενδείκνυται σαν εναλλακτική θεραπεία Διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή µε συνδυασµό aspirin-prasugrel ή aspirin-ticagrelor ενδείκνυται αντί του συνδυασµού aspirin-clopidogrel στους ασθενείς που υποβληθηκαν σε διαδερµική επέµβαση. Διπλη αντιαιµοπεταλιάκή αγωγή µε aspirin και έναν ADP receptor antagonist (po) πρέπει να συνεχίζεται µέχρι 1 χρόνο µετά από STEM µε αυστηρά ελάχιστο χρονικό διάστηµα : 1 µήνα για ασθενείς που έλαβαν MS C A C 6 µήνες για ασθενείς που έλαβαν DES b Στους ασθενείς µε θρόµβο στην αριστερή κοιλία, η αντιαιµοπεταλιακή αγωγή συστήνεται για ελάχιστο χρονικό διάστηµα 3µηνών a STEM Guidelines, ESC 2012
Διαχείρηση µετά από ΟΕΜ Ασθενείς µε ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή (πχ κολπική µαρµαρυγή µε CHA2DS2-VASc Score 2 ή µηχανική προσθετική βαλβίδα) η αντιπηκτική αγωγή χορηγείται επιπρόσθετα της αντιαιµοπεταλιακής αγωγής. Ασθενείς που χρήζουν τριπλής αντιθροµβωτικής αγωγής µε DAPT και OAC, η διάρκεια της διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής πρέπει να µειωθεί για να ελαχιστοποιηθεί ο αιµορραγικός κίνδυνος Σε επιλεγµένους ασθενείς οι οποίοι λαµβάνουν asprin και clopidogrel, µικρή δόση rivaroxaban (2.5mg 2φορές την ηµέρα) συστήνεται σε ασθενείς µε χαµηλό αιµορραγικό κίνδυνο. Η διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή συστήνεται για 1χρόνο σε ασθενείς µε STEM που δεν έλαβαν stent Προστασία του γαστρεντερικού µε αναστολέα της αντλίας πρωτονίων συστήνεται κατά την διάρκεια της διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς µε υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο Θεραπεία µε b-blocker (po) συστήνεται κατά την διάρκεια της νοσηλείας και συνεχίζεται µετέπειτα σε όλους τους ασθενείς µε STEM που δεν έχουν αντένδειξη Θεραπεία µε b-blocker (po) ενδείκνυται σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας Ενδοφλέβια χορήγηση b-blockers πρέπει να αποφεύγετε σε ασθενείς µε υπόταση ή καρδιακή ανεπάρκεια b a a a C C C C A STEM Guidelines, ESC 2012
Διαχείρηση µετά από ΟΕΜ Ενδοφλέβια χορήγηση b-blockers συστήνεται την στιγµή της άφιξης των ασθενών (που δεν έχουν αντένδειξη) και έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία και δεν παρουσιάζουν σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας a Λιπιδαιµικό προφίλ το δυνατόν συντοµότερο σε όλους του ασθενείς µε STEM C Ενδείκνυται η χορήγηση υψηλών δόσεων στατίνης ανεξάρτητα από τα επίπεδα χοληστερίνης σε ασθενείς µε STEM, οι οποίοι δεν έχουν αντένδειξη και ανέχονται το φάρµακο Συστήνεται η επανάληψη της µέτρησης της LDL-cholesterol µετά από 4-6 εβδοµάδες για έλεγχο επίτευξης του στόχου <1.8mmol/L (70mg/dL) Verapamil συστήνεται για δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς µε απόλυτη αντένδειξη στους b- blockers που δεν έχουν καρδιακή ανεπάρκεια ΑΜΕΑ ενδείκνυται να χορηγούνται µέσα σε 24ώρες από το έµφραγµα σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία της αριστερης κοιλίας, διαβήτη ή πρόσθιο έµφραγµα Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, κυρίως η βαλσαρτάνη, είναι εναλλακτική επιλογή των ΑΜΕΑ σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας οι οποίοι δεν ανέχονται τους ΑΜΕΑ a b A C A ΑΜΕΑ συστήνοται σε όλους τους ασθενείς που δεν έχουν αντένδειξη a A Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (πχ eplerenone) ενδείκνυται σε ασθενείς µε ΚΕ<40% και καρδιακή ανεπάρκεια ή διαβήτη, οι οποίοι δεν έχουν νεφρική ανεπάρκεια ή υπερκαλιαιµία STEM Guidelines, ESC 2012
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ
Δόσεις αντι-θροµβωτικών φαρµάκων Acute Cardiovascular Care Association, clinical decision, 2013
Δόσεις αντι-θροµβωτικών φαρµάκων Acute Cardiovascular Care Association, clinical decision, 2013
Δόσεις αντι-θροµβωτικών φαρµάκων Acute Cardiovascular Care Association, clinical decision, 2013