Συσχέτιση ηχωκαρδιογραφικών δεικτών και πρόκλησης κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Ε. Κανουπάκης, Μ. Βερνάρδος, Ι. Φανουργιάκης, Η. Μαυράκης, Ε. Κουβίδης, Κ. Ρούφας, Μ. Τουλουπάκη, Σ. Πετούσης, Π. Βάρδας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου
ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Επίπτωση: 10-15% θανάτων στις αναπτυγμένες χώρες 50% όλων των καρδιακής αιτιολογίας θανάτων στις ΗΠΑ Στεφανιαία Νόσος ευθύνεται για ποσοστό ως 80% των περιπτώσεων ΑΚΘ 5% άλλα* 15% Μυοκαρδιοπάθειες * καναλοπάθειες, βαλβιδοπάθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες, άλλα αίτια 80% Στεφανιαία νόσος AHA. Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update
Ο ρόλος των εμφυτευμένων απινιδωτών σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια για πρωτογενή πρόληψη του ΑΚΘ, είναι καλά τεκμηριωμένος.
% Mortality Reduction w/ ICD Rx Κατευθυντήριες οδηγίες Μείωση Θνητότητας με ICD Μετεμφραγματικοί ασθενείς (40 μέρες μετά από έμφραγμα) και ΚΕ 35% και στάδιο ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙΙΙ, class I Μετεμφραγματικοί ασθενείς (40 μέρες μετά από έμφραγμα) και ΚΕ 30% και στάδιο ΝΥΗΑ Ι-ΙΙΙ, class I 80 60 54% 75% 55% 76% 61% Overall Death Arrhythmic Death 40 20 31% 23% 0 MADIT MUSTT MADIT-II SCD-HeFT
Περιορισμοί του κλάσματος εξώθησης Περιορισμένος αριθμός των ασθενών θα επωφεληθούν από την εμφύτευση απινιδωτή Μόνο το 20-30% των ασθενών θα λάβουν πρόσφορη ενεργοποίηση του απινιδωτή σε περίοδο παρακολούθησης 4-5 ετών Exner D, Curr Opinion Cardiol 2008;24:61 67
Όταν το ΚΕ είναι το μοναδικό κριτήριο δεν αντανακλά σε σχετική μείωση της θνησιμότητας, αλλά σε μείωση του απόλυτου κινδύνου, άρα και σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών που πρέπει να εμφυτευτεί ο απινιδωτής για να σωθεί μια ζωή
Καλύτερη επιλογή ασθενών Το κλάσμα εξώθησης δεν επαρκεί Η πρόκληση είναι να αναγνωρίσουμε τους ασθενείς που όχι μόνο είναι κατάλληλοι για εμφύτευση απινιδωτή, αλλά και θα επωφεληθούν από τον απινιδωτή
Εργαλεία διαστρωμάτωσης κινδύνου για ΑΚΘ Καθυστερημένη εκπόλωση QRS duration, SAECG Διαταραχές της κοιλιακής επαναπόλωσης QT interval, QT dispersion, T-wave alternans Διαταραχές του ΑΝΣ HRV, BRS, heart rate turbulence Κοιλιακή εκτοπία NSVT, EP study έκταση μυοκαρδιακής βλάβης και σχηματισμός ουλής CMR-LGE
Σκοπός της μελέτης Η ανίχνευση προγνωστικών δεικτών για πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με σοβαρά επηρεασμένη συστολική λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας, οι οποίοι είναι υποψήφιοι για απινιδωτική συσκευή στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης ΑΚΘ H εκτίμηση της σχέσης ηχωκαρδιογραφικών δεικτών (υπερτροφίας και τελοδιαστολικής διαμετρου αριστερής κοιλίας) με την πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη στους ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια
ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 119 ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, χωρίς ενεργό ισχαιμία Σοβαρή έκπτωση συστολικής λειτουργικότητας αρ. κοιλίας (LVEF<35%) Σε κλινικά σταθερή κατάσταση με χορήγηση συνδυασμού β-αναστολέα, ΑΜΕΑ ή ΑΤΙΙ ενώ σημαντικό τμήμα αυτών ελάμβανε ανταγωνιστή αλδοστερόνης Λειτουργικό στάδιο ΙΙ-ΙΙΙ κατά NYHA Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης αιφνιδίου καρδιακού θανάτου Υπερτροφία Αρ.κοιλίας >11 mm ΜΚΔ και ΟΤ σε 2D echo Διατεταμένη Αρ.κοιλία >55 mm σε 2D echo
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΙΜΕΣ ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 60 ± 10 ΦΥΛΟ Άνδρες (%) Γυναίκες (%) 76 24 LVEF (%) 28 ± 5 NYHA class (%) II III 63 37 β αναστολέας (%) 88 α-μεα ή ΑΤΙΙ (%) 91 Αναστολέας αλδοστερόνης (%) 30 Αμιοδαρώνη (%) 18
Αποτελέσματα Σύνολο ασθενών μελέτης 119 Προκλητή κοιλιακή ταχυκαρδία 76 ασθενείς (63.9%) Υπερτροφία αρ.κοιλίας 21/26 ασθενείς (80%) Διατεταμένη αρ.κοιλία 55/90 ασθενείς (61%)
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΜΕ ΠΡΟΚΛΗΤΗ ΚΤ/ΚΜ ΣΤΗΝ ΠΚΔ ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 67 ± 10 67 ± 10 ΦΥΛΟ Άνδρες (%) Γυναίκες (%) 72 28 ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΚΛΗΤΗ ΚΤ/ΚΜ ΣΤΗΝ ΠΚΔ 75 25 p=0,748 LVEF (%) 23 ± 7 26 ± 7 p=0,159 NYHA class (%) II III 60 40 65 35 p=0,459 β αναστολέας (%) 90 87 p=0,658 α-μεα ή ΑΤΙΙ (%) 85 88 p=0,679 Αναστολέας αλδοστερόνης (%) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 36 41 p=0,361 Αμιοδαρώνη (%) 15 19 p=0,272
Αποτελέσματα Προκλητή κοιλιακή ταχυκαρδία Ναι Όχι Υπερτροφία Αρ.κοιλίας Χωρίς Υπερτροφία Αρ.κοιλίας 21 (80%) 5 (20%) 55 (59%) 38 (41%) p = 0.042
Συμπέρασμα Στους ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, η Διατεταμένη αριστερή κοιλία ΔΕΝ συσχετίζεται με την πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών η Υπερτροφία αριστερής κοιλίας συσχετίζεται με την πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών και πιθανά αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αυτόματες κακοήθεις αρρυθμίες