ΑΠΙΝΙΔΩΤΙΚΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΟΙ ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΟ 2016

Transcript

1 ARRHYTHMIAS UPDATE 2016 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΙΚΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΟΙ ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΟ 2016 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Α. ΓΚΑΤΖΟΥΛΗΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

2 ΖΗΤΗΜΑΤΑ Οι ρυθμοί κινητοποίησης των ICDs δραστικά μειωμένοι 2.6% στους 30 μήνες παρακολούθησης για την πρωτογενή πρόληψη σε σχέση με τις ιστορικές μελέτες που καθιέρωσαν την αξία τους (δεδομένα από το μητρώο ICDs του Ισραήλ) μεταβολή της σχέσης κόστους-οφέλους. Αντίστοιχα, ο ρυθμός απρόσφορης κινητοποίησης ήταν ~4.5% Επιπροσθέτως, η διεισδυτικότητα των κατευθυντηρίων οδηγιών είναι απογοητευτική, ακόμα και στις Η.Π.Α. (δεδομένα από την Oregon Sudden Death Study) 13% ( ) Τέλος, η πλειονότητα των αιφνιδίων καρδιακών θανάτων επισυμβαίνει σε μη επιλέξιμους προς ICD ασθενείς (Oregon Maastricht studies) SABBAG et al Heart Rhythm 2015;12: NARAYANAN et al Circulation 2013;128: GORGELS et al Eur Heart J. 2003;24:

3 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ Προκειμένου να είναι αποδοτική η εμφύτευση ICD στους ηλικιωμένους (>70 ετών), δεδομένης και της υψηλής πιθανότητας μη αρρυθμικού θανάτου, θα πρέπει να επιβιώσουν για 5-7 έτη μετά την εμφύτευση Επίσης, θα πρέπει να αξιολογείται η βιολογική ηλικία και όχι η χρονολογική Ανάπτυξη μοντέλων για την πρόβλεψή της BARRA et al Europace (2015) 17,

4 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟ ΧΡΟΝΟ - ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Υπολογισμός από κοορτή >2000 ατόμων. Επιβεβαίωση σε >4000 άτομα AUC=0.82 Senni et al International Journal of Cardiology 163 (2013)

5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ Βάσει δεδομένων από την PROSE-ICD μελέτη εξήχθη ένας υπολογιστικός αλγόριθμος για την εκτίμηση της πιθανότητας θανάτου τον πρώτο χρόνο μετά την εμφύτευση ICD για πρωτογενή πρόληψη (πληθυσμός στόχος) Παράμετροι τόσο κλινικές (ηλικία άνω των 75, ΝΥΗΑ τάξη ΙΙΙ/IV, κολπική μαρμαρυγη, egfr <30mL/min/1.73m2, διαβήτης και χρήση διουρητικών 4 ταυτόσημες με το score της MADIT-II), όσο και εργαστηριακές (TNF-αRII, probnp, ctnt) Ετήσιος ρυθμός θανάτου 0-1 παράγοντες 0.8% 2-3 παράγοντες 2.7% 4-6 παράγοντες 16.1% 7-9 παράγοντες 46.2% Zhang et al Heart Rhythm. 2015;12(2):

6 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΗ ΑΡΡΥΘΜΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Από τον πληθυσμό της μελέτης MADIT-II με οκταετή παρακολούθηση Παράμετροι 1. ΝΥΗΑ στάδιο >ΙΙ 2. Ηλικία >70 ετών 3. Κολπική μαρμαρυγή 4. Εύρος QRS>120msec (όχι υποψήφιοι για CRT) 5. BUN>26mg/dl (Urea>55mg/dl) Barsheshet etl al JACC 2012;59(23): Χαμηλού κινδύνου: 0/5 παράμετροι Ενδιαμέσου κινδύνου: 1-2/5 παράμετροι Υψηλού κινδύνου 3/5 παράμετροι

7 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΗ ΑΡΡΥΘΜΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Χαμηλού κινδύνου: 0/5 παράμετροι Ενδιαμέσου κινδύνου: 1-2/5 παράμετροι Υψηλού Χαμηλού κινδύνου κινδύνου: 3/5 0/5 παράμετροι Παρομοίως, Ενδιαμέσου στην κινδύνου: 1-2/5 πολυπαραγοντική παράμετροι ανάλυση, μόνο Υψηλού στις κινδύνου δύο πρώτες 3/5 ομάδες παράμετροι η εμφύτευση συνοδευόταν από βελτίωση της επιβίωσης (HR 0.52, p<0.001), ενώ στην υψηλού κινδύνου HR 0.84, p=0.25

8 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΑΡΡΥΘΜΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Παρουσία όψιμης ενίσχυσης με γαδολίνιο είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, συμπεριλαμβανομένων των αρρυθμιών (ουλή >5% της μάζας της αριστεράς κοιλίας τροποποιεί το επίπεδο αρρυθμικού κινδύνου ανεξάρτητα από το ΚΕΑΚ) KLEM et al J Am Coll Cardiol. 2012;60: Προσοχή έχει δοθεί στην λεγόμενη «οριακή ζώνη», από την οποία γεννώνται οι αρρυθμίες στην ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (γκρι μετά χορήγηση γαδολινίου κίτρινη περιοχή) Αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών αναφορικά με την σημασία της παρά το ισχυρό παθοφυσιολογικό υπόβαθρο πιθανώς έλλειψη αυστηρών κριτηρίων διάγνωσης

9 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΑΡΡΥΘΜΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ CMR should now be regarded as an obligatory part of the initial (and probably serial) contemporary assessment of all patients with a confirmed (or suspected) HCM diagnosis. Maron et al Clinical Impact of Contemporary Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Hypertrophic Cardiomyopathy Circulation. ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ LGE, ΕΆΝ ΚΑΤΑΛΑΜΒΑΝΕΙ 2015;132: >15 ΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΤΗΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΣΥΝΟΔΕΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ (6% ΚΙΝΔΥΝΟΣ 5ΕΤΙΑΣ) ΑΝΤΙΣΤΡΟΦΑ, ΑΠΟΥΣΙΑ LGE >15% ΣΥΝΟΔΕΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

10 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΑΡΡΥΘΜΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Παρά τις ενδείξεις ότι η ΠΚΔ είναι χρήσιμη για την διαστρωμάτωση αρρυθμικού κινδύνου σε ισχαιμικούς ασθενείς, η επεμβατική της φύση και η ευκολία χρήσης του ΚΕΑΚ έχουν οδηγήσει σε σημαντικό περιορισμό στην διενέργειά της. Επίσης, συχνά υφίσταται η απαίτηση για 100% αρνητική προγνωστική αξία, στοιχείο που δεν απαιτείται από κανένα άλλο υποψήφιο διαστρωματωτή κινδύνου Στις Ευρωπαϊκές οδηγίες περιλαμβάνεται μόνο σε συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού (πρώϊμη διαστρωμάτωση κινδύνου σε ΚΕΑΚ <35%, ΙΙb) JOSEPHSON PACE 2014;37:

11 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΑΡΡΥΘΜΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Άλλες ερευνητικές ομάδες εξακολουθούν να εφαρμόζουν την ΠΚΔ με αναπαραγώγιμο εύρημα την υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (1.5% επέλευση μείζονος αρρυθμίας στην τριετία σε μη προκλητές περιπτώσεις) ZAMAN et Pacing Clin Electrophysiol 2014;37: Ερωτήματα αναφορικά με το συγκεκριμένο πρωτόκολλο ΠΚΔ και την πιθανή ανάγκη επανάληψής της

12 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΑΡΡΥΘΜΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ 158 ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια υπεβλήθησαν σε ΠΚΔ Ρυθμός κινητοποίησης των απινιδωτών σημαντικά υψηλότερος στην ομάδα με θετική ΠΚΔ (p<0.001) Μόνος προβλεπτικός παράγων κινητοποίησης η ΠΚΔ και όχι το ΚΕΑΚ Ίδια ολική θνητότητα

13 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΑΡΡΥΘΜΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Γκατζούλης και συν αδημοσίευτα δεδομένα Σε πληθυσμό 200 ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια η μη προκλησιμότητα στην ΠΚΔ προέβλεπε με αρνητική προγνωστική αξία 99.2% την μη επέλευση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (αιφνίδιος θάνατος πρόσφορη κινητοποίηση συσκευής)

14 ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΑΛΛΑΓΗΣ ΤΟΥ Τ-ΚΥΜΑΤΟΣ (MICROVOLT T-WAVE ALTERNANS MTWA) Ποσοτική εκτίμηση της χρονικής και χωρικής διασποράς της αναπόλωσης η οποία ευοδώνει την κοιλιακή αρρυθμιογένεση Πάντοτε να διενεργείται ΕΠΙ λήψης β-αναστολέων, εφ όσον τούτο ενδείκνυται (NPV 98% έναντι 91% CHAN et al J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21: ) Σύμφωνα με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Εταιρίας Holter και μη επεμβατικής ηλεκτροκαρδιογραφίας, το MTWA προσφέρει πληροφορίες πέραν των καθιερωμένων δεικτών (ΚΕΑΚ) για την διαστρωμάτωση του αρρυθμικού κινδύνου των ασθενών Σε μετανάλυση (πληθυσμός με ισχαιμική και μη μυοκαρδιοπάθεια, n=2883) αρνητικό MTWA συνοδευόταν από ετήσιο κίνδυνο αρρυθμικού θανάτου 0.4% (0.9% για ΚΕΑΚ 35%). MERCHANT et al Heart Rhythm 2012;9: Η υψηλή αρνητική προγνωστική του αξία έχει επιβεβαιωθεί σε πολλές μελέτες, επιτρέποντας την αναγνώριση ενός πληθυσμού με χαμηλό αρρυθμικό κίνδυνου που δεν θα ωφεληθεί από την εμφύτευση ICD και θα διατρέξει όλους τους συμπαρομαρτούντες κινδύνους/επιπλοκές DISERTORI et al J Cardiovasc Med 2016, 17:

15 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ

16 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ Risk Stratification for the Primary Prevention of Arrhythmic Sudden Cardiac Death in Post- Infarction patients: 2016 Update P. Arsenos, K. Gatzoulis

17 ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΚΕΑΚ 35% 35% ΚΕΑΚ 45% Υψηλός κίνδυνος ολικής θνησιμότητας (βάσει των scores) Χαμηλός κίνδυνος ολικής θνησιμότητας (βάσει των scores) Χαμηλός κίνδυνος ολικής θνησιμότητας (βάσει των scores) Υψηλός ανταγωνιστικός κίνδυνος μη αρρυθμικού θανάτου Χαμηλό όφελος από ICD Βέλτιστη αγωγή 40 ημέρες μετά έμφραγμα (;) Περιορισμένη έκταση ίνωσης στην LGE Ή Αρνητική MTWA δοκιμασία υπό β-αναστολείς Βέλτιστη αγωγή 40 ημέρες μετά έμφραγμα (;) Εκτεταμένη ίνωση στην LGE Ή Προκλητή VT/Vf στην ΠΚΔ 1-2% ετήσιος αρρυθμικός κίνδυνος Στάθμιση με τα ποσοστά επιπλοκών του κέντρου/ Προτιμήσεις ασθενούς Προσαρμοσμένο από DISERTORI et al J Cardiovasc Med 2016, 17: Αρρυθμικός κίνδυνος ίσος με αυτόν του γενικού πληθυσμού με ΚΕΑΚ 35% (άνευ των θετικών παραμέτρων)

18 ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Pimentel et al /j.jelectrocard

19 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ VDD ICD VDD απινιδωτής ένα ηλεκτρόδιο με κολπικό δίπολο για αίσθηση καταγραφή της Af και των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών (ενίσχυση του κολπικού σήματος έως και *4) και καλύτερη διάκριση των ταχέων κοιλιακών ρυθμών Σχετική η MATRIX μελέτη (επίδραση του VDD απινιδωτή στην διάγνωση και στην θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής) Διάρκεια ζωής γεννήτριας έως 11 έτη

20 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΣΤΕΡΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ Αποφυγή χορήγησης ρεύματος δια ηλεκτροδίου με μειωμένη αντίσταση (και άρα υψηλή ένταση ρεύματος) Βλάβη στην μόνωση, συνεπώς υψηλή πιθανότητα αποτυχίας και βλάβης ιστών Αλλαγή σε διαφορετικό άνυσμα, χορήγηση shock και επαναπρογραμματισμός συσκευής για το άνυσμα πρώτης επιλογής

21 MRI ΣΥΜΒΑΤΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ Ζητούμενο: ελαχιστοποίηση των κινδύνων που ανεφέρθησαν κατά την έκθεση της CRMD σε περιβάλλον MRI Τροποποιήσεις συσκευών: 1. Τροποποίηση ηλεκτροδίων (ελαφρώς μεγαλύτερη διάμετρος και διαφορετική πλέξη των μεταλλικών ινών) για να ελαχιστοποιείται η θερμική βλάβη 2. Κάλυψη tip ηλεκτροδίων για αποφυγή θερμικής βλάβης 2. Τροποποίηση εσωτερικών κυκλωμάτων για να μειώνεται η επαγωγή 3. Αλλαγή των διακοπτών Reed με αισθητήρες Hall που εμφανίζουν προβλέψιμη απόκριση εντός μαγνητικού πεδίου 4. Μικρότερη χρήση σιδηρομαγνητικών υλικών 5. Επιλογή προγραμματισμού MRI για εύκολη προσαρμογή των ρυθμίσεων της συσκευής (μεγιστοποίηση εξόδου ) 6. Επιπλέον, το πρόγραμμα κατά την διενέργεια MRI αποθηκεύεται σε non-volatile memory της συσκευής > δεν υφίσταται η πιθανότητα Power On Reset φαινομένου Gold et al Full-Body MRI in Patients With an Implantable Cardioverter-Defibrillator: Primary Results of a Randomized Study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(24):2581-8

22