Η προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση στη διαστρωμάτωση κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο στους ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια μη ισχαιμικής αρχής Μ. Κανουπάκης, M. Βερνάρδος, Ι. Φανουργιάκης, Η. Μαυράκης, Ε. Καλλέργης, Σ. Μαραγκουδάκης, Κ. Ρούφας, Σ. Πετούσης, Ε. Κουβίδης, Π. Βάρδας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου
ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Επιδημιολογικά στοιχεία Επίπτωση: 10-15% θανάτων στις αναπτυγμένες χώρες 50% όλων των καρδιακής αιτιολογίας θανάτων στις ΗΠΑ Η Διατατική μυοκαρδιοπάθεια μη ισχαιμικής αρχής ευθύνεται για ποσοστό ως 10% των περιπτώσεων ΑΚΘ 30-40% των θανάτων ασθενών με διατατική μυοκαρδιοπάθεια 5% άλλα* 15% Μυοκαρδιοπάθειες * καναλοπάθειες, βαλβιδοπάθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες, άλλα αίτια 80% Στεφανιαία νόσος AHA. Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update
Ο ρόλος των εμφυτευμένων απινιδωτών σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια για πρωτογενή πρόληψη του ΑΚΘ, είναι καλά τεκμηριωμένος.
Κατευθυντήριες οδηγίες Μείωση Θνητότητας με ICD Διατατική μυοκαρδιοπάθεια μη ισχαιμικής αρχής με κλάσμα εξώθησης 35%, με λειτουργικό στάδιο ΙΙ ή ΙΙΙ κατά NYHA (Class I, level of evidence B)
Περιορισμοί του κλάσματος εξώθησης Περιορισμένος αριθμός των ασθενών θα επωφεληθούν από την εμφύτευση απινιδωτή Μόνο το 20-30% των ασθενών θα λάβουν πρόσφορη ενεργοποίηση του απινιδωτή σε περίοδο παρακολούθησης 4-5 ετών Frequency and Causes of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapies: Is Device Therapy Proarrhythmic?
Όταν το ΚΕ είναι το μοναδικό κριτήριο δεν αντανακλά σε σχετική μείωση της θνησιμότητας, αλλά σε μείωση του απόλυτου κινδύνου, άρα και σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών που πρέπει να εμφυτευτεί ο απινιδωτής για να σωθεί μια ζωή
Το κλάσμα εξώθησης δεν επαρκεί Καλύτερη επιλογή ασθενών Η πρόκληση είναι να αναγνωρίσουμε τους ασθενείς που όχι μόνο είναι κατάλληλοι για εμφύτευση απινιδωτή, αλλά και θα επωφεληθούν από τον απινιδωτή
Πως μπορούμε να διαστρωματώσουμε τους διατατικούς ασθενείς? Οι τεχνικές διαστρωμάτωσης βασίζονται σε δείκτες οι οποίοι ταυτοποιώντας το αρρυθμιολογικό υπόστρωμα και την ενεργότητα των υπάρχοντων μηχανισμών αρρυθμιογένεσης, θεωρείται ότι μπορούν να ποσοτικοποιήσουν τον κίνδυνο για ΑΚΘ
Εργαλεία διαστρωμάτωσης κινδύνου για ΑΚΘ Καθυστερημένη εκπόλωση QRS duration, SAECG Διαταραχές της κοιλιακής επαναπόλωσης QT interval, QT dispersion, T-wave alternans Διαταραχές του ΑΝΣ HRV, BRS, heart rate turbulence Κοιλιακή εκτοπία NSVT, EP study έκταση μυοκαρδιακής βλάβης και σχηματισμός ουλής CMR-LGE
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΚΟΠΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η αναγνώριση ασθενών με διατατική μυοκαρδιοπάθεια που είναι αυξημένου κινδύνου για ΑΚΘ είναι σημαντική Ο μόνος διαστρωματωτής κινδύνου στους ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αποτελεί το κλάσμα εξώθησης Ο ρόλος της προγραμματισμένης κοιλιακής διέγερσης (ΠΚΔ) στους ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια παραμένει αμφιλεγόμενος Να εξετάσουμε την προγνωστική αξία της ΠΚΔ στους διατατικούς ασθενείς (μη ισχαιμικής αρχής)
ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 187 ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια μη-ισχαιμικής αρχής Σοβαρή έκπτωση συστολικής λειτουργικότητας αρ. κοιλίας (LVEF<35%) Οι ασθενείς βρίσκονταν σε κλινικά σταθερή κατάσταση με χορήγηση συνδυασμού β-αναστολέα, ΑΜΕΑ ή ΑΤΙΙ ενώ σημαντικό τμήμα αυτών ελάμβανε ανταγωνιστή αλδοστερόνης Λειτουργικό στάδιο ΙΙ-ΙΙΙ κατά NYHA Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν, προ της εμφύτευσης του απινιδωτή, σε προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση (1996-2012)
ΜΕΘΟΔΟΙ Κατά τον χρόνο πρώτης εμφύτευσης απινιδωτή τα δεδομένα του κάθε ασθενή αποθηκεύονταν σε βάση δεδομένων Η παρακολούθηση των ασθενών γινόταν είτε σε τακτική βάση ανά 6μηνο είτε εφόσον προηγείτο θεραπεία από τον απινιδωτή οπότε και οι ασθενείς προσέρχονταν στα πλαίσια του επείγοντος Η πρόσφορη θεραπεία διαπιστώθηκε από τα αποθηκευμένα ηλεκτρογράμματα κατά την ανάκριση του απινιδωτή
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΙΜΕΣ ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 57 ± 10 ΦΥΛΟ Άνδρες (%) Γυναίκες (%) 61 39 LVEF (%) 25 ± 5 NYHA class (%) II III 63 37 β αναστολέας (%) 79 α-μεα ή ΑΤΙΙ (%) 81 Αναστολέας αλδοστερόνης (%) 47 Αμιωδαρόνη (%) 18
Αποτελέσματα Σύνολο ασθενών με ΔΜ που υποβλήθηκαν σε ΠΚΔ 187 Προκλητή ΚΤ / ΚΜ 39 (20.8%) ΌΧΙ προκλητή ΚΤ / ΚΜ 148 (79.2%) Ενεργοποίηση ICD 22/39 (56.4%) Όχι ενεργοποίηση ICD 17/39 (43.6%) Ενεργοποίηση ICD 31/148 (21%) Όχι ενεργοποίηση ICD 117/148 (79%)
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΜΕ ΠΡΟΣΦΟΡΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 57 ± 7 57 ± 7 ΦΥΛΟ Άνδρες (%) Γυναίκες (%) 59 41 ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΣΦΟΡΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ p=1 62 38 p=0,745 LVEF (%) 24 ± 7 26 ± 7 p=0,159 NYHA class (%) II III 60 40 65 35 p=0,459 β αναστολέας (%) 80 77 p=0,658 α-μεα ή ΑΤΙΙ (%) 79 82 p=0,679 Αναστολέας αλδοστερόνης (%) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 46 51 p=0,361 Αμιοδαρώνη (%) 15 19 p=0,272
Αποτελέσματα Ενεργοποίηση ICD Ναι Όχι Προκλητή ΚΤ/ΚΜ ΜΗ-Προκλητή ΚΤ/ΚΜ 22 (56.4%) 17 (43.4%) 31 (21%) 117 (79%) p < 0.001
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Αναδρομική Μονοκεντρική Μικρός αριθμός των ασθενών Δεν συνδυάστηκε με άλλους αρρυθμιολογικούς δείκτες
Συμπέρασματα Η πρόκληση κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια της ΠΚΔ αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για μελλοντική ενεργοποίηση του απινιδωτή Σε αντίθεση με την επικρατούσα άποψη, η πρόκληση κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια ΠΚΔ στους ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια μη-ισχαιμικής αρχής, σχετίζεται με μελλοντικά σοβαρά αρρυθμιολογικά συμβάματα και επακόλουθη ενεργοποίηση της συσκευής τους