Vastsündinu ja tema haigused Neonatus, morbi neonati

Vastsündinu ja tema haigused Neonatus, morbi neonati Dots. Anne Ormisson TÜ lastekliinik Tartu, 2008 Pediaatria põhiprobleemid Union of National European Pediatric Societies and Associations (UNEPSA)/ Euroopa Pediaatrite Selts (EPS) president prof. J.Visakorpi /Soome/, 1988 1. Sotsiaalsed ja psüühilised probleemid 2. Rehabilitatsioon 3. Perinatoloogia, väga väike sünnikaal 4. Arengumeditsiin 5. Vigastused, mürgistused 6. Geneetilised haigused, väärarendite preventsioon 7. Allergia POSTNATAALNE Eluring kontseptsioon A.Palmer UK PRENATAALNE Loote- ja vastsündinuea perioodid paariminek blastogenees spermatogenees implantatsioon küpsemine embrüogenees väikelaps fetogenees Sünd Toksiline mõju prenataalne areng postnataalne areng surm häiritud kasv funkts. defekt 1. Prenataalperiood viljastumisest sünnini 2. Antenataalperiood - 22. rasedusnädalast (gestatsiooninädal GN) sünnini 3. Intranataalperiood - sünd 4. Neonataalperiood - vanus 0 28. elupäeva varane neonataalne esimene elunädal hiline neonataalne 8-28. elupäev 5. Perinataalperiood - 22. rasedusnädalast esimese elunädala lõpuni lokaalne: väärarend deformatsioon üldine: peetus liigne surnult sünd Suremus suremus vanuseliselt 0-7 päeva 8-28 päeva 29-365 päeva surnult sündimus varane neonataalne hiline neonataalne neonataalne suremus postneonataalne Vastsündinu sünd, kohanemine üsavälise eluga perinataalne suremus imikute suremus 1

Vastsündinu - laps sünnist kuni 28. /incl/ elupäevani ajaline vastsündinu - neonatus maturus gest.vanus 37-41 näd. (260-293 päeva) enneaegne vastsündinu neonatus prematurus gest.vanus 22-36 näd. (< 260 päeva) ülekantud vastsündinu neonatus hypermaturus gest. vanus > 42 nädala (> 293 päeva) Vastsündinu - laps sünnist kuni 28. /incl/ elupäevani hüpotroofiline- sünnikaal < 10 protsentiili (SGA small for gestational age; üsasisene kasvupeetus- IUGR, ) hüpertroofiline - sünnikaal > 90 protsentiili (LGA large for gestational age; makrosoomia, sk > 4000/4500g) väikesekaaluline sünnikaal < 2500g Ettevalmistus sünniks (alates 32. GN) Stress -hormoonid adrenaliin ja noradrenaliin valmistavad loodet ette ellujäämiseks, kui emast eraldatud: hingata ise üle elada toidu- ja hapnikuvaegus mitte külmetuda esimestel elutundidel Stress -hormoonid puhastavad kopse, et edendada iseseisvat hingamist adrenaliin - pidurdab kopsuvedeliku sekretsiooni, kiirendab absorptsiooni - paiskab surfaktandi alveoolirakkudest valendikku - paiskab punalibled depoodest ringesse kindlustavad kopsu, südame ja aju suurema verevarustuse, perifeeria verevarustus väheneb Stress -hormoonid põhjustavad rasva ja glükogeeni lagunemise kiiresti kättesaadavaks rakukütuseks veres suureneb: - glükoosi - vabade rashapete - glütserooli hulk Sünnistress ei ole vastsündinule ohtlik edendavad ema ja lapse vahelist sidet pärast sündi lapse pupillid laienevad, laps on erksam 2

Esimese hingetõmbe stiimulid Esimene hingetõmme Keemilised Veregaaside muutus po2 ph pco2 Muud t muutus taktiilne ärritus Posiitivne rõhk 20 kuni 30 cm veesammast Kestus 0,4 kuni 1 sek Sissehingatud õhk 50 ml Funktsionaalne residuaalmaht 20 kuni 30 ml Apgari skaala (V.Apgar 1953.a.) vastsündinu seisundi hindamiseks 1., 5. ja 10. eluminutil südame löögisagedus hingamine naha värvus lihastoonus reflektoorne ärritatavus 0 puudub puudub kahvatu või tsüanootiline puudub puudub 1 < 100/min ebaregulaarne, pindmine, hingeldus keha roosa, akrotsüanoos nõrk flektsioon grimassitab 2 > 100/min jõuline, karjub roosa, jumekas aktiivsed liigutused kisa Ajaline vastsündinu Küpsuse tunnused hoiab kehatemperatuuri kongenitaalsed refleksid imeb, neelab testised laskunud skrootumisse/ suured häbememokad katavad väikesi kisab kõvasti liigutab aktiivselt jäsemeid kaal 3250 g (95% 2500-4250 g) pikkus 51 cm (46-56 cm) pea ümbermõõt 35 cm hingamise sagedus 40x min (max 60) südame löögisagedus 120 x min (max 160) vererõhk 70/45 mmhg Hgb 150-200 g/l Hkr 60% veremaht 90 ml/kg keha veesisaldus 75% Kaasasündinud refleksid Imemisrefleks Moro ümberklammerdumi srefleks Haarderefleks Otsimis- ja imemisrefleks Toe- ja sammurefleks Kaitse- ja roomamisrefleks Refleksid vallanduvad sümmeetriliselt 3 kuud tendents kõikide reflekside kadumisele (excl imemine) 6 kuud refleksid kustunud (excl imemine) Hingamissüsteemi adaptatsioon 1. Kopsude veetustumine 2. Kopsude avanemine 3. Kopsude verevarustuse suurenemine 3

1. Kopsude veetustumine Vedeliku imendumine kui multifaktoriaalne protsess Üsasiseselt on lootel kopsud täidetud fetaalse kopsuvedelikuga. Vedelik eemaldub: sünni eel 30% interstiitsiumi ja lümfisüsteemi sünni ajal 30% õhuteedesse postnataalselt 35% interstiitsiumi ja lümfisüsteemi Vedeliku retentsiooni korral häirub gaasivahetus - tekib hüpokseemia ja tahhüpnoe 2. Kopsude avanemine Surfaktant (norm 46 mg/kg) dipalmitoüülfosfatidüülkoliin (letsitiin) 65% fosfatidüülglütserool 8%, proteiinid- 10% kolesterool- 4%, neutraalrasv 5% Süntees sõltub: ph t hüpotermia perfusioon fetaalne šunt (vt. loote vereringe) hüpoksia Vastsündinu hingamise iseärasused hingamissagedus 30-50 x min. hapnikutarve 7ml/kg/min. tähtsaim hingamislihas on diafragma hapniku reservuaar kopsudes väike kopsude venitatavus /complience/ suureneb esimeste elutundide jooksul hingamisteede resistentsusest moodustub ninatakistus 50% Vereringe adaptatsioon Loote vereringe lakkab madalarõhuline platsentaarne vool intratorakaalne rõhk parema südamepoole rõhk sulgub foramen ovale tromboseerub ja fibroseerub ductus arteriosus Temperatuuri regulatsioon: rasvhapete kiire oksüdatsioon pulmonaalne vasokonstriktsioon pulmonaalne arteriaalne rõhk paremalt vasemale šunteerimine jahtumine jahtumine perifeerne vasokonstriktsioon metaboolne atsidoos anaeroobne metabolism hüpoksia 4

Ema-lapse varane kehakontakt Hüperbilirubineemia Ikterus esineb peaaegu kõigil vastsündinutel Sellest sõltub ema suhtumine lapsesse ema ja lapse kiindumuse tugevus rinnaga toitmise kestus ja kvaliteet Füsioloogiline Tekib 2-3. elupäeval BIL max 210 µmol/l Ikterus kaob 10. (14) elupäevaks NB! Väikesekaalulise enneaegse ikterus ei ole kunagi füsioloogiline! Patoloogiline Ikterus esimesel elupäeval Bil > 255 µmol/l Püsib üle 2 nädala Süveneb teisel elunädalal HEEM Soolebakterid, glükuronidaas biliverdiin ligandiin Y ja Z valgud sapp peensool edasine oksüdatsioon ja ekskretsioon roojaga KONJUGEERIMATA (indir.) BILIRUBIIN plasmas seotud alb-ga maksas konjugatsioon KONJUGEERITUD BILIRUBIIN BIL diglükuroniid monoglükuroniid energia VABA BILIRUBIIN enterohepaatiline tsirkulatsioon Cashore, Stern, 1982 Füsioloogiline ehk adaptatsiooni ikterus BIL suurem pakkumine maksale: Suured erütrotsüüdid lühike eluiga ( 70-90 päeva) Intensiivne enterohepaatiline tsirkulatsioon BIL aeglane ekskretsioon: Maksa aeglane verevool Väheaktiivsed maksaensüümid, Y ja Z valgud Väheaktiivne sooletegevus (aeglane motoorika ja vähene soole mikrofloora!) Vastsündinu haigused RHK-10 P00-P96 perinataal- ehk sünniperioodis tekkivad teatavad seisundid (320 diagnoosi) Q00-Q99 kaasasündinud väärarendid, deformatsioonid ja kromosoomianomaaliad Perinataalne asfüksia Asphyxia perinatalis Perinataalne asfüksia on platsentaarse või pulmonaalse gaasivahetuse häirest looteperioodis või vahetult pärast sündi tingitud hüpokseemia koos hüperkapnia ja metaboolse või segaatsidoosiga, millele lisandub organite hüpoksilisisheemiline kahjustus 5

Perinataalne asfüksia 1-6% Intrauteriinne asfüksia südametoonide detseleratsioonid patoloogiline CTG laktaatatsidoos, loote skalbi ph <7,2 mekoonium lootevees Postnataalne asfüksia: metaboolne või segaatsidoos, ph <7,15 (nabaarteris) Apgari hinne 1.min 0-4; 5.min <7 spontaanse hingamise häired, apnoe bradükardia <100x/min Asfüksia IRDS O2 def. (ajus!) Energia def. anaeroobne glükolüüs membr. Laktaatatsidoos halvatus (Na+, K+) ajuturse (rõhu koljus) aju perfusioon Šokk süsteemne RR perfusiooni häire hüpotermia aju veresoonkonna aju isheemia areng (enneaegne!) ajukoe nekroos aju kapillaaride rebend ajusisene verevalandus PERINATAALNE HÜPOKSIA LAKTAAT, CO2 Circulus vitiosus perinataalse hüpoksia korral Asfüksia neonataalsed kliinilised sümptoomid- hulgiorganpuudulikkus HÜPOKSIA ŠUNT PAREMALT VASEMALE ATSIDOOS AVATUD DUCTUS ARTERIOSUS FORAMEN OVALE KOPSUARTERIOOLIDE KONSTRIKTSIOON PULMONAALNE HÜPERTENSIOON Hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia (HIE) Hingamispuudulikkus (RDS) Südamepuudulikkus (tahhü-, bradükardia, hüpotensioon) Neerupuudulikkus (oligo-anuuria, hüperkalieemia, jääkainete tõus) Maksapuudulikkus (amiinotransferaaside tõus) Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIK) Gastrointestinaalne puudulikkus (toidutalumatus, nekrootiline enterokoliit NEK) Hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia /HIE/ Encephalopathia hypoxica-ischaemica on ajufunktsiooni häire, mis ilmneb vastsündinu esimestel elupäevadel ning on seotud perinataalse hüpoksia teiste sümptoomidega Vastsündinu elustamise põhimõtted adekvaatne soojendus vabastada hingamisteed (aspiratsioon, asend) stimulatsioon hingamisabi näomaski ja koti abil (FiO2 21-100%, 5 l/min) intubatsioon kaudne südamemassaaž verevoluumeni taastamine Ravimid: adrenaliin, 0,9% NaCl, 5% glükoos, 4,2% NaHCO3, naloksoon, hemorraagilise shoki korral erütrotsüütide suspensioon 6

Elustamise järgselt metaboolsete häirete korrektsioon elutähtsate organite funktsiooni stabiliseerimine HIE ravis võib olla edukas hüpotermia (kehatemperatuur 32-34ºC 24 tunni jooksul) Elustamise lõpetamine: 20 min pärast ei ole taastunud spontaanne vereringe Elustamise mittealustamine: sünnieelselt diagnoositud anentsefaalia, trisoomia 13 või 18; sügavalt enneaegne vastsündinu <24 GN või <500g Sünnikahjustused. Trauma obstetricum Caput succedaneum (sünnimuhk) -pehmete kudede inhibeerumine koevedeliku ja verega Cephalhematoma subperiostaalne hemorraagia Intrakraniaalsed hemorraagiad ( intraventrikulaarne, subduraalne) Luumurrud (rangluu, koljuluud, toruluud) Õlapõimiku kahjustus (Plexus brachialis - Erb- Duchenne parees, Klumpke parees) Perifeersete närvide kahjustus (n. facialis) Siseelundite kahjustus (maksarebend, neerupealise verevalandus) Lülisamba ja seljaaju kahjustus Vastsündinu krambid: fokaalsed või multifokaalsed toonilis-kloonilised Vastsündinu hingamishäired Pulmonaalsed põhjused Põhjused Metaboolsed häired: hüpoglükeemia* (norm > 2,6 mmol/l, ohtlik <1,0 mmol/l) hüpokaltseemia* hüpomagneseemia* hüpo- ja hüpernatrieemia, aminoatsidopaatiad vit B6 puudulikkus bilirubiinentsefalopaatia * valdavalt 0.- 3. elupäeval Hüpoksilis-isheemiline ajukahjustus* Intrakraniaalne verevalandus* Infektsioonid: sepsis, meningiit, entsefaliit Ema ravimid või narkootikumid* Sagedasemad IRDS transitoorne tahhüpnoe mekooniumaspiratsioon pneumoonia, pneumotooraks Harvem esinevad kopsu hüpoplaasia rindkere deformatsioonid kaasasündinud väärarendid Ekstrapulmonaalsed põhjused vaskulaarsed neuromuskulaarsed metaboolsed persist. fetaalne tsirkulatsioon ajuturse atsidoos kaasasündinud südamerike ajuhemorraagia hüpoglükeemia aneemia, hüpervoleemia seljaaju kahjustus hüpotermia polütsüteemia lihashaigused Kopsud ei veetustu Soodustab: Märg kops ema sedatsioon, ema vedeliku liigsus diabeet kopsude sünniasfüksia interstitsiaalses plaaniline keisrilõige < 40 GN koes ja alveoolides rohke vedeliku ülekanne veregaaside emale difusioon vaagnaotsseis fetaalne polütsüteemia häiritud nabaväädi hiline sulgemine > 45 sek (RR, Hkr ) Transitoorne tahhüpnoe (II tüüpi RDS ehk märja kopsu sündroom) 1-2% Tachypnoea transitoria neonati Etioloogia: kopsuvedeliku hilinenud resorptsioon või mõõdukas surfaktandi puudulikkus Tavaliselt möödub 48-72 tunniga Ravi : hapnikravi (Fi O2 = 40%), diureetikum Kliiniliselt: tahhüpnoe 60-120 /min. oigamine tursed vähe uriini kerge iileus RÖ- vaaditaoline rindkere Veregaasidhüpokseemia 7

Persistentne fetaalne tsirkulatsioon (primaarne pulmonaalne hüpertensioon) Äge hüpokseemia ilma kopsu- või südamehäireta asfüksias sündinud valdavalt ajalistel vastsündinutel Pulmonaalarterite vasokonstriktsioon kopsude perfusioon väheneb, säilib fetaalne tsirkulatsioon Kliiniliselt: - süvenev tsüanoos - tahhüpnoe - retraktsioonid Ravi: kopsude kunstlik ventilatsioon, hüpoksia komplikatsioonide ravi HÜPOKSIA ŠUNT PAREMALT VASEMALE PERINATAALNE HÜPOKSIA LAKTAAT, CO2 ATSIDOOS Persistentne fetaalne tsirkulatsioon AVATUD DUCTUS ARTERIOSUS FORAMEN OVALE KOPSUARTERIOOLIDE KONSTRIKTSIOON PULMONAALNE HÜPERTENSIOON Mekooniumi aspiratsiooni sündroom Syndromum aspirationis liquoris amnii meconialis Mekooniumi aspiratsiooni sündroom Mekooniumi koostis seedetrakti ja naha lameepiteel lipoidsubstantsid pankrease ja soole sekreedid lanugo (lootevõie) allaneelatud lootevee jäägid bilirubiini laguproduktid Kahjustavad faktorid kõrge osmolaarsus β-glükuronidaas leeliseline fosfataas hüalironidaas katepsiinid lipaas bilirubiini laguproduktid Riskifaktorid: ülekantud vastsündinu, üsasisene hüpoksia Patofüsioloogia: mehh.obstruktsioon, keemiline põletik, surfaktandi inaktivatsioon Kliiniline pilt: äge hingamispuudulikkus varsti pärast sündi Ravi: respiratoorne abi, surfaktantravi Hüperbilirubineemia Ikterus esineb peaaegu kõigil vastsündinutel 300 250 Füsioloogiline Tekib 2-3. elupäeval BIL max 210 µmol/l Ikterus kaob 10. (14) elupäevaks NB! Väikesekaalulise enneaegse ikterus ei ole kunagi füsioloogiline! Patoloogiline Ikterus esimesel elupäeval Bil > 255 µmol/l Püsib üle 2 nädala Süveneb teisel elunädalal bil umol/l 200 150 100 50 0 füsioloogiline 0 1,5 2 4 6 8 10 elupäev bil.norm bil.tõus bil.püsiv 8

Hüperbilirubineemia Hyperbilirubinaemia antikeha infektsioon tromboplastilised ained ERÜTROTSÜÜDID HEMOLÜÜS ensüümerütropaatia vaba bilirubiin, ferritiin jt. Morbus haemolyticus neonatorum Rh (D,C,E), ABO isommunisatsioon Hyperbilirubinaemia dysconjugationis Hepatitis congenitalis (B,C hepatiit, tsütomegaloviirus -, parvoviirusinfektsioon) veresoonte tromboos trombohemorraagiline sündroom aneemia hüpoksia ATF defitsiit veresoonte seina maksa südame aju neerude K A H J U S T U S hüpoproteineemia tursed sapi tihenemine kardiopaatia BILIRUBIIN- ENTSEFALOPAATIA düsuuria anuuria Bilirubiinentsefalopaatia Encephalopathia bilirubinaemica (icterus nuclearis) Kriitiline bil ajaline 340 µmol/l, enneaegne 200 µmol/ Esimesed tunnused: Kriitiline bil:ajaline 340 µmol/l, enneaegne 200 µmol/ loidus imemisaktiivsus Moro refleksi kadumine hingamishäired opistotoonus lihastõmblused kõrgetooniline nutt lihaste rigiidsus krambid Jääknähud: koreoatetoosid, vaimne alaareng kuulmislangus, kõõrsilmsus, kõnehäired Hüperbilirubineemia ravi: konservatiivne (fototeraapia) ja radikaalne (vahetusvereülekanne) Z-lumirubiin valgus (sinine, 460-490 nm) 4Z,15Z- bilirubiin sapp, uriin 02 uriin värvita oksüdatsiooni produktid 4Z,15E-bilirubin sapp Maisels et al. New Ingl J Med, 2008 Vastsündinute hemorraagiline tõbi Morbus haemorrhagicus neonatorum K vitamiini defitsiit (ema ravimid! fenobarbitaal) Varased (3-5 elup) või hilised* (1-3 kuud) hemorraagiad: seedetrakt, naba, urotrakt, aju* Preventsioon: K vit (konakion) 1mg sünnil Seedekulgla haigused Väärarendid: Söögitoru atreesia (atresia oesophagi) Sooleatreesia (atresia duodeni, - ani) Polühüdramnion, kliinilised tunnused esimesel elupäeval Omfalotseele (omphalocele) Gastroskiis (gastroschisis) Dgn antenataalne Kiire operatiivne ravi Mekooniumiileus Nekrootiline enterokoliit hemorraagilis- nekrotiseeriv soolepõletik perforatsioon sagedamini enneaegsetel ja üsasisese hüpotroofiaga vastsündinutel Riskifaktorid: hüpoksia, nabaveeni kateeter, DAP, ületoitmine, hüperosmolaarsed ravilahused, infektsioon 9

Fetaalsed ja neonataalsed infektsioonid: kongenitaalne, intranataalne, postnataalne Sepsis neonatorum Omhalitis, mastitis, conjunctivitis neonatorum Pemphigus neonatorum ( Impetigo bullosa) Tetanus neonatorum Pneumonia intrauterina, meningitis Osteomyelitis et arthritis septica neonatorum Infectio congenitalis: rubella, hepatitis B, cytomegalovirus (CMV), parvovirus B19, herpes simplex (HSV), HIV, varicella zoster virus, toxoplasmosis, lues jt Loote infitseerumine teed EMA BAKTEREEMIA, VIREEMIA ALANEV INFEKTSIOON ÜLENEV INFEKTSIOON VAGINAALNE-REKTAALNE INFEKTSIOON VÕI TEKITAJA Kongenitaalne tsütomegaloviirus-infektsioon Ema CMV- infektsioon äge dissemineeritud kahjustus (aju, süda, silmad, maks, põrn) surm vireemia Loote CMV-infektsioon mõõdukas kliiniline kulg tüsistused organkahj. jääknähud neuroloogilised häired asümptomaatiline terve Neonataalne sepsis on vastsündinu bakteriaalse infektsiooni raske süsteemne reaktsioon, multiorgankahjustus Sepsis on immuunosupresseeritud vastündinu (enneaegsed!) haigus: vähe Ig (eriti IgM ja IgA), ema IgG ülekanne puudulik, vähene fagotsütaarne aktiivsus, komplemendi tase madal. Ravimid (glükokortikoidid!), hüperbilirubineemia, i/v rasvalahused nõrgestavad immuunfunktsiooni Neonataalne sepsis Varane sepsis haigestumine esimese 4 elupäeva jooksul- sagedamini intrauteriinne või intranataalne infitseerumine ema genitaaltraktist. Tekitajad: B grupi streptokokk (GBS), E. coli, Staph. aureus, Listeria monocytogenes, enterokokid. Fulminantne kulg, pneumoonia, suremus kuni 50% Hiline sepsis haigestumine pärast 5. elupäeva sagedamini nosokomiaalne infitseerumine. Tekitajad: E. coli, Staph. epidermidis (CONS), Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. Candida albicans. Mõõdukas kulg, tüsistusena meningiit, suremus 10-20% Neonataalne sepsis Kliiniline diagnoosimine termoregulatsiooni häired hüpotermia üldine pidurdusseisund, hüpotoonia, adünaamia hingamise rütmihäired apnoe! hemodünaamika häire kahvatus, hallus isutus, oksendamine, diarröa, kõhu distensioon vähene kaaluiive või suur kaalulangus tursesündroom hepato-splenomegaalia hemorraagiline sündroom ikterus 10

Neonataalne sepsis Uuringud ja ravi 1. Bakteriaalne külv: veri, uriin, tserebrospinaalvedelik, kuulmekanali, trahhea- ja maoaspiraat. Positiivne verekülv kinnitab, kuid ei välista sepsist 2. C-reaktiivne valk (sensitiivsus 62%) - 3. Plasma elastaas α1-proteiin - inhibitsioon 4. Kliiniline veri - leukotsütoos, leukopeenia, trombotsütopeenia, toksiline granulatsioon, vasemale nihe 5. Happe-alustasakaal atsidoos Ravi: 1. 2-3 ab vastavalt tekitaja tundlikkusele (esimene valik penitsilliin + gentamütsiin) 2. Hea hooldus, toit, monitoorimine, i/v vedelik, kardiorespiratoorsete ja metaboolsete häirete korrektsioon Haigused üsasisese algusega Embrüogenees viljastumine 8 gest.nädalat Embrüopaatia (väärarend) Fetogenees 9. gest.nädalast sünnini Fetopaatia Kahjustavad faktorid: infektsioonid kiirgus toksilised ained hüpoksia üle- ja alatemperatuur ema metaboolsed häired kromosoomi- ja geenihäired Diabeetiline (embrüo)fetopaatia Fetopathia diabetica Emal suhkurdiabeet (T1D, T2D, gest.diabeet) Suhkur läbib platsentat vabalt, insuliin ei läbi. Loote insuliiniproduktsioon Veresuhkrul teratogeenne toime Insuliin: kasvuhormooni toime, surfaktandi inhibiitor Loote makrosoomia ( sünnitrauma), väärarendid, vastsündinu metaboolsed häired (hüpoglükeemia, hüpokaltseemia jt), infektsioonid Üsasisene kasvupeetus IUGR (intrauterine growth retardation) Definitsioon Sünnikaal ja/või pikkus < 10 protsentiili (<-2SD) gestatsioooniajale vastavast normist koos kasvu patoloogilise pidurdumisega Wollmann 1998 2,5% vastsündinutest 1/3 geneetiline, 2/3 keskkonnast (ema) tingitud 40% - põhjus ebaselge Üsasisene kasvupeetus Põhjused Üsasisene kasvupeetus Põhjused Loode: anomaaliad, kongenitaalsed infektsioonid, kromosoomi ja geneetilised haigused (Turneri, Downi sündroom), mitmikud Platsenta verevoolu häired: hemangioomid, infarkt, üks nabaarter, väike platsenta Ema: halb toitumus viljastumise ajal, raseduse ajal, aneemia, raske astma, krooniline neeruhaigus, hüpertensioon, stress, narkootikumid, alkohol, nikotiin (30%?) IUGR põhjus Toiteline stress (toitumishäired) kriitilisel arenguperioodil Ohtlik, kui jätkub postnataalselt! Tagajärg Neuroendokriinse arengu häire, püsivad adrenokortikaalse ja sümpatoadrenaalse hormonaalse aktiivsuse muutused 11

Mõnuained ja vastsündinu 11% vastsündinutest on mitmesuguste sotsiaalsete arstimite mõju all (USA) Narkootikumid kodeiin heroiin metadoon morfiin propoksüfeen Teised etanool, nikotiin amfetamiinid kofeiin, kokaiin LSD, kannabis teratogeensus platsentaarne vasokonstriktsioon pidurdub toitainete transport harjumus Mõju lootele väärarendid üsasisene kasvupeetus enneaegne sünd abstinents lähevad kergesti läbi platsenta lootekahjustus Neonataalne abstinentsi sündroom (NAS) tekib arstimi manustamise lõppemisel (lapse sünd) sümptoomid on vastupidised arstimi toimele 90% narkootikumide mõju all olnud vastsündinutest esinevad mõned abstinentsi sümptoomid 50-75% neist vajab ravi NAS On vastsündinu generaliseerunud häire: kesknärvisüsteemi ülierutus seedetrakti düsfunktsioon respiratoorsed häired vaagusautonoomia sümptoomid Sümptoomid on mittespetsiifilised kas lapse toksikoosi astme testimine on eetiline? Alkohol raseduse ajal ja vastsündinu Lootele on kahjulik regulaarne liigtarbimine >100g/nädalas - sage intoksikatsioon, ärajäämasündroom, joomisest tingitud sotsiaalsed või meditsiinilised probleemid ränk episoodiline liigtarbimine >40g/päevas NB! alkohol on toksiline igas vanuses lootele Sõltuvust ja abstinentsi võivad põhjustada ka retseptiravimid.. Antidepressandid (xanax, valium, librium, barbituraadid, imipramiin) rahustavad, annavad mõnutunde Stimulandid (ritalin, dexodrin) kasutatakse astmaravis; tekitavad eufooria, annavad energialaengu, aga ka viha, paranoia, kardiaalsed häired 12

Enneaegne vastsündinu. Neonatus praematurus Gestatsiooni vanus 22-36 näd. (< 259 päeva) sünnikaal alates 500 g 5-10%, Eestis ca 6% väike sünnikaal (LBW) < 2500g väga väike sünnikaal (VLBW) < 1500g erakordselt väike sünnikaal (ELBW) <1000g Enneaegne vastsündinu Riskifaktorid koorionamnioniit 30% ema vanus <17a >35a ema suitsetab, kokaiinitarvitaja eelmine ea sünnitus enneaegne sünnitab enneaegse (geneetiline?) ema alatoitumus ema haigus (diabeet, autoimm.haigused) mitmikrasedus loote anomaaliad Enneaegsuse patogenees on ebaselge Kõikide organite ja funktsioonide ebaküpsus Enneaegne vastsündinu meditsiinilised probleemid vajadus elustada sünnil hingamishäired: IRDS pneumotooraks apnoe ja bradükardia hüpotensioon avatud ductus arteriosus temperatuuri kontroll toitmisraskused aneemia metaboolsed häired hüpoglükeemia hüpokaltseemia enneaegsete osteopeenia infektsioonid hüperbilirubineemia intrakraniaalne hemorraagia retinopaatia bronhopulmonaalne düsplaasia kubemesongad Respiratoorne distress sündroom (RDS)/hüaliinmembraanide tõbi (HM) Riskifaktorid: enneaegsus, ema diabeet Patofüsioloogia: surfaktandi defitsiit Kliiniline pilt: respiratoorne distress, tsüanoos Preventsioon: antenataalne kortikosteroidravi (betametason) Ravi: kunstlik ventilatsioon, surfaktandi asendus, metaboolsete häirete korrektsioon Aju verevalandus ja periventrikulaarne leukomalaatsia Põhjused: subependümaalse koe (germinaalmaatriksi) fragiilne veresoonestik intraventrikulaarne verevalandus Soodustavad: ema koorionamnioniit, asfüksia, atsidoos, reanimatsioon, transport, hüpotermia, hüperkapnia, vedeliku ületransfusioon, DAP Tserebraalne isheemia nekroosikolded tsüstid. kapillaarne kahjustus plasmorraagia plasminogeenfibriin bronhioolides Surfaktandi defitsiit sünteesi ja/või vabanemise insuff. + väike hingamispind atelektaasid hüpoksia, hüperkapnia, atsidoos pulmonaalne vasokonstriktsioon hüpoperfusioon südame parema poole ja kopsuarteri ülekoormus RDS, HM parem-vasak shunt foramen ovale lahti DAP 13

Avatud arteriaalne juha Ductus arteriosus persistens (DAP) Juha ei sulgu: madal po2, kontraheeriva muskulatuuri nõrkus, PGE2 vasodilatatiivse toime säilumine paremalt vasemale shunt tahhükardia, tsirkulatsiooni häired, süstoolne kahin, hepatomegaalia 3-5. elupäeval Ravi: vedeliku piiramine, prostaglandiini inhibiitor (indometatsiin), operatiivne sulgemine Apnoe Hingamispeetus > 20 sek tsentraalne, obstruktiivne, segatüüp Põhjused: enneaegsus, infektsioon, metaboolsed häired, ema ja/või vastsündinu ravimid (narkootikumid, magneesium, prostaglandiin), hüpoksia, gastroösofageaalne refluks, ülemiste hingamisteede malformatsioon (Robin- Pierre`i sündroom), kns häired (intrakraniaalne verevalandus, anomaalia) Enneaegne - ohustavad tervisehäired neuroloogilised häired - PCI, epilepsia kuulmis - ja nägemishäire krooniline kopsuhaigus - bronhopulmonaalne düsplaasia /BPD/, astma aneemia osteopeenia /rahhiit/ songad gastroösofageaalne reflukshaigus /GÖRH/ Bronhopulmonaalne düsplaasia ehk krooniline kopsuhaigus (BPD) Dysplasia bronchopulmonalis Kopsude ebaküpsus esineb 70-75% enneaegsetel - surfaktandi defitsiit - kopsu parenhüümi ja rindkere seina ebaküpsus O2 toksilisus reaktiivsete hapniku metaboliitide toimel raku proteiinide, lipiidide ja nukleiinhapete kahjustus Barotrauma Infektsioon Kaitse - Ensümaatilised antioksüdandid - Mitteensümaatilised antioksüdandid vitamiin E (αtokoferool) glutatioon vitamiin A (retinoolhape) BPD Bronhide, alveoolide epiteeli- ja kapillaaride endoteelirakkude kahjustus, interstitsiaalne ja alveolaarne turse Tsiliaarfunktsiooni häire Surfaktandi produktsiooni vähenemine Interstitsiaalne fibroos, emfüseem Pulmonaalne vasokonstriktsioon Bronhioklusioon ja spasm Ravi: Vit A, kortikosteroidid (?), bronhodilataatorid, vedeliku piiramine/diureetikumid, hingamisabi, hea toit (rp rikastaja, enneaegsete piimasegu) Edasine haigusrisk - obstruktiivne bronhiit, astma Enneaegsete retinopaatia Retinopathia praematurorum Enneaegsete vastsündinute silmakahjustus (reetina irdumine), reetina veresoonte ebanormaalne areng vaskulaarse endoteliaalse kasvufaktori (VEGF) ja insuliinisarnase kasvufaktori (IGF-1) ebaküpsuse tõttu. Riskifaktorid: kaal < 1000g, hüperkapnia, hüperoksia, vererõhu kõikumine, vaegtoitmine, vereülekanded 5 raskusastet Ravi: krüo või laserravi 14