Advisor: Novartis, Servier, Amgen
1. Ο ισχαιμικός και αιμορραγικός κίνδυνος σχετίζεται με την πρόγνωση 2. Ο ισχαιμικός και αιμορραγικός κίνδυνος σχετίζεται με τη θεραπεία i. Λήψη απόφασης για το αν θα εισαχθεί ο ασθενής και σε ποιο τμήμα (μονάδα, υπομονάδα, βραχεία νοσηλεία) ii. Λήψη απόφασης για χορήγηση ή μη αντιθρομβωτικής θεραπείας και ποιας iii. Λήψη απόφασης για επεμβατική ή συντηρητική θεραπεία
Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015
Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015
Amsterdam et al, AHA GUIDELINES ACS, CIRCULATION 2014
Ham W, ESC GUIDELINES NSTEMI, EUR HEART J 2011, Granger C, ARCH INTERN MED 2003
Antman EM, JAMA 2000
Nicolau et al, ARQ BRAS CARDIOL 2013
Gale CP, HEART 2009
N=4743 with chest pain and suspicion of ACS 30 DAY MORTALITY Lee B, CRIT PATH CARDIOL 2011
N=1748, MACE within 6 weeks Poldevaart et al, INT J CARDIOL 2017
Vaara et al, CIRCULATION GENETICS 2016, Labos et al, ATHEROSCLEROSIS 2015 N=2090 N=1040 Ν=691 Ν=1772
0,82 p=ns p=0.035 p=ns 0,81 0,8 0,78 0,783 0,8 p=0.001 0,791 p=0.008 0,791 p=0.01 ACTION 0,76 0,748 0,75 CRUSADE 0,74 0,734 0,731 Mehran 0,72 0,7 0,68 ACS STEMI NSTEMI
N=1587
Ασθενής ηλικίας 47 ετών καπνιστής, χωρίς προηγούμενο ιστορικό ΣΝ, προέσερχεται αιτιώμενος άλγος στο αριστερό ημιθωράκιο κυρίως κατά την κόπωση από 3 ημέρου. Στα ΕΙ ασυμπτωματικός. Στο ΗΚΓ δεν παρατηρούνται ιδιαίτερες αλλοιώσεις High sensitivity troponin 25 ng/l (ΦΤ: <22), 3 ώρες μετά δεν παρατηρείται μεταβολή της τροπονίνης GRACE SCORE: 70 (ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ)
http://www.gracescore.org/website/webversion.aspx
http://www.gracescore.org/website/webversion.aspx
Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015
ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ: ΣΝ ΝΟΣΟΣ 3 ΑΓΓΕΙΩΝ (ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ: -ΔΙΧΑΣΜΟΣ LAD-D1 ΜΕ ΘΡΟΜΒΟ, -ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ LAD, -ΜΕΣΟ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ RCA) ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ
Ασθενής ηλικίας 85 ετών με αρτηριακή υπέρταση, χρόνια κολπική μαρμαρυγή, σοβαρού βαθμού ΧΑΠ (πνευμονικό εμφύσημα), χωρίς προηγούμενο ιστορικό ΣΝ, προσέρχεται αιτιώμενος δύσπνοια κυρίως κατά την κόπωση το τελευταίο 3μηνο. Στα ΕΙ ελάχιστα συμπτωματικός. Στο ΗΚΓ παρατηρείται κατάσπαση του ST στο πρόσθιο τοίχωμα High sensitivity troponin 21 ng/l (ΦΤ: <22), 3 ώρες μετά 1800 GRACE SCORE: 144 (ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ)
CRUSADE BLEEDING SCORE: 22 (ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ) HAS-BLED SCORE: 2 (ΧΑΜΗΛΟΥ προς ΕΝΔΙΑΜΕΣΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ)
Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015
Συμπέρασμα: Υψηλός Ισχαιμικός αλλά χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος Ο ασθενής υποβάλλεται σε στεφανιογραφία μέσω δεξιάς κερκιδικής αρτηρίας και εν συνεχεία σε PCI στον LAD με τοποθέτηση 2 DES Χορηγούνται ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και ασενοκουμαρόλη Λίγες μέρες μετά παρουσιάζει δύσπνοια εν ηρεμία και μαζική πνευμονική αιμορραγία. Ο ασθενής κατέληξε εντός λίγων ωρών.
Πολλοί και διαφορετικοί τρόποι βαθμονόμησης και ορισμού του ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου σε ΟΣΣ Ποιο το καλύτερο? Δύσκολος ο ακριβής υπολογισμός του ισχαιμικού κινδύνου ιδιαίτερα όταν το ΗΚΓ και η τροπονίνη δεν είναι παθολογικά και γενικά σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς Δύσκολος ο προσδιορισμός του αιμορραγικού κινδύνου, λόγω αδυναμίας ακριβούς προσδιορισμού της απόκρισης στα αντιαιμοπεταλιακά ( hyperesponders, pharmacogenomics) και άλλων συμπαραμαρτούντων γνωστών ή μη νοσημάτων που μπορεί να προδιαθέτουν σε αιμορραγία Δεν υπάρχει ένα score με τη δυνατότητα να υπολογίσει και τον ισχαιμικό και τον αιμορραγικό κίνδυνο ταυτοχρόνως
Αν και ο ισχαιμικός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός Μη επεμβατική αντιμετώπιση ή επεμβατική για να αποκλειστούν περιπτώσεις ψευδώς αρνητικές??? Αν ο ισχαιμικός κίνδυνος χαμηλός και ο αιμορραγικός υψηλός Συντηρητική αντιμετώπιση? Αν ο ισχαιμικός κίνδυνος υψηλός και ο αιμορραγικός χαμηλός Επεμβατική αντιμετώπιση Αν και ο ισχαιμικός υψηλός και ο αιμορραγικός υψηλός????
Ham W, ESC GUIDELINES NSTEMI, EUR HEART J 2011
Abu-Assi et al, WOR J CARDIOL 2014
Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015
Έγκαιρη διάγνωση Διαστρωμάτωση κινδύνου Kularatna S et al Intern J Techn Ass Health Care 2016, Freeman P et al Open Heart 2016
Amsterdam et al, AHA GUIDELINES ACS, CIRCULATION 2014
Antman EM, JAMA 2000
O Connor R, CIRCULATION 2010
Antman EM, JAMA 2000
n=1017, NSTEMI, Trop (+) or ischemic ECG: 5 points instead of 1 Hess E, ACAD EMERG MED 2010
n=11389, 35% STEMI Granger C, ARCH INTERN MED 2003
Granger C, ARCH INTERN MED 2003
Ham W, ESC GUIDELINES NSTEMI, EUR HEART J 2011
Mehran R, JACC 2010
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ
Συμπεράσματα