VODIČI Z URINU INKONTINENIJU M. G. Lucas, J. L. H. R osch, F. ruz, D. J. M. K. de Ridder, T.. Madden,. Nambiar,. Neisius, R. S. Pickard,. Tubaro, W. H. Turner Uvod Ovo džepno izdanje je sinteza važnih kliničkih poruka koje su opisane u kompletnom tekstu. ilj preporuka je da kliničarima bude jasno sta treba ili ne treba da se radi u praksi. su su slobodno napisane u smislu aktivnosti: Razmisliti o delovanju, akciji. Ova se reč koristi kada nema dovoljno činjenica da li delovanje imalo benefita ili rizika za pacijenta. Delovanje opciono Ponuda delovanja. Ovo se odnosi kada postoje dobre činjenice koje sugerišu delovanje.ovo je odlična opcija Učiniti. Ovo se odnosi kada postoje jake činjenice koje podrzvanju delovanje kliničara. Delovanje je obavezno. Izbeći delovanje. Ovo se koristi kada postoje činjenice koje ukazuju da delovanje je ili neefikasno ili može pogoršati stanje. Delovanje kontraidikovano. Panel je pokušao da izbegne narativni tekst i umesto toga pretstavljeni su algoritmi, incijalni i specijalizovani u tretmanu muškarca i žene sa ne-neurogenom urinanom inkontinencijom (IU) Uzeti istoriju bolesti koja treba da sadrži sledeće: Tip (stres, urgentna ili mešovita) Vreme i ozbiljnost Udruženost sa drugim urinarnim simptomima kušerska i ginekološka istorija Komorbiditet Primena lekova Fizikalni pregled trba da obuhvati: bdominalni pregled kako bi se uočila uvećana bešika ili abdominalne/pelvične mase Pregled perineuma Digitalni vaginalni i rektalni pregled Proceniti nivo estrogena kod žena Proceniti spontanu kontrakciju pelvičnog dna Razmotriti rano upućivanje specijalisti ukoliko postoji: UI udružena sa bolovima Hematurija Istorija rekurentnih UTI Prethodna pelvična operacija ili zračenje Sumnja na postojanje fistule ilo koja poteškoća izmokravanja Sumnja na neurološko oboljenje * * * 190 191
Dnevnik mokrenja Dnevnik mokrenja treba koristiti kod UI kako bi se evaluirala disfunkcija mokrenja u kliničkoj praksi i u različitim istraživanjima Dnevnik mokrenja treba voditi 3 7 dana naliza urina i UTI naliza urina treba da bude jedan od prvih pregleda kod pacijenata sa UI Kod pocijenata sa urinarnom inkontinencijom treba lečiti simptomatski UTI Ne treba lečiti asimptomatsku bakteriuriju kod starijih pacijenata u cilju poboljšanja UI Rezidualni volumen nakon mokrenja Rezidualni urin treba izmeriti ultrazvukom Meriti rezidualni urin kod pacijenata sa UI koji imaju disfunkcije mokrenja Meriti rezidualni volumen nakon mokrenja u cilju procene komplikovane UI Rezidualni urin nakon mokrenja treba pratiti kod pacijenata koji su na terapiji koja može uzrokovati ili pogoršati disfunkciju mokrenja Urodinamika (ovo se odnosi samo na pacijente koji imaju UI koja nije neurološke prirode) Lekari koji vrše urodinamiku kod pacijenata sa inkontinencijom treba da: Utvrde da je test u skladu sa simptomima pacijenta Interpretiraju rezultate u skladu sa kliničkim problemom Urade kontrolu kvaliteta snimanja Upamte da postoje fiziološki varijabilitet Savetovati pacijente da rezultati urodinamike mogu biti korisni u izboru terapije Ne treba raditi rutinski urodinamiku kod pacijenata koji se konzervativno leče od UI Treba raditi urodinamiku ukoliko se misli da različiti rezultati utiču na izbor hirurškog tretmana Treba raditi urodinamiku pre hirurgije kod UI ukoliko postoje simptomi O, ukoliko je postojala prethodna hirurška intervencija ili ako postoji sumnja na otežano mokrenje Ne treba raditi rutinski urethral pressure profilometry 192 193
Pad test Dobro dizajniran uložak će sadržati i minimalnu količinu urina pa će se zato koristiti za kvantifikaciju. I dalje ne postoji način za izvođenje standardizovanog Pad testa. Koristiti Pad test kada je neophodna kvantifikacija UI Ponoviti Pad test samo ukoliko je potrebno proceniti ishod lečenja Imidžing Preporuka Rutinski ne sprovoditi imidžing gornjeg i donjeg urinarnog trakta kod pacijentkinja sa nekomplikovanom stres inkontinencijom Farmakoterapija Lekovi za tretman urinarne mogu biti efikasni kod pojedinih pacijenata ali oni imaju neželjene efekte i obično se ne mogu koristiti u dužem vremenskom periodu. Na taj način oni postaju dodatna terapija konzervativnom i hirurškom tretmanu. ntimuskarinski lekovi daju značajan doprinos u lečenju O. Ne postoji konsenzus o tome koji bi se lekovi koristili kao 1, 2, 3 linija tretmana. Optimalna terapija bi trebala da bude individualna u skladu sa komorbiditetom pacijenata, prisutnom terapijom i farmakološkim profilom različitih lekova. Farmakološki tretman SUI ima za cilj zatvaranje uretre povećanjem kontrakcije mišića i glatkoćom uretre. Pojedini lekovi mogu dovesti do ovog povećanja ali njihova mala efikasnost i/ili neželjeni efekti ograničavaju njihovu primenu. Pošto ne postoji kontrolisana studija koja proučava efekat parasimpatikomimetika ili antagonista α1 adreno receptora na lečenje overflow, koriste se samo empirijska iskustva u izboru lekova. Efekat bilo kog leka za overflow inkontinenciju mora da se proceni poređenjem efekta eliminacije rezidualnog urina (kao osnove za ovaj entitet) pomoću kateterizacije ili hirurgije. Do sada ne postoje podaci koji bi omogućili to poređenje. Iako postoje dobri dokazi da simptomi i citološke promene urogenitalne atrofije mogu biti reverzibilne upotrebom male doze (lokalno, vaginalno) estrogena, trenutno ne postoje dokazi da estrogeni, sa ili bez progesterona, treba da se koriste u terapiji urinarne inkopntinencije, s obzirom da nema direktanog efekata na donji urinarni trakt. Dezmopresin se dobro toleriše po svim studijama i dovodi do značajnog poboljšanja u poređenju sa placebom u redukciji nokturije i povećanju broja sati mirnog sna. Rizik od hiponatremije (7,6%) izgleda da raste sa godinama, srčanom bolešću, povećanjem volumena 24h urina, što dokazuju rezultati meta analiza. Tretman UI kod muškaraca Inicijalna kod muškaraca bi trebalo da bude trijaža onih pacijenata sa komplikovanom inkontinencijom koji zahtevaju specijalizovan tretman i onih koji su pogodni za obično lečenje. 194 195
za inicijalno lečenje UI kod muškaraca Promena stila ponašanja Superviziran trening mišića pelvičnog dna kod SUI nastale nakon prostatektomije Isplaniran režim mokrenja za O Ukoliko nema dokaza o signifikantnom rezidualnom urinu, antimuskarinski lekovi za O simptome, u prisustvu ili bez urgentne α-adrenergički antagonisti (α-blokatori) se mogu dodati ukoliko postoji opstrukcija mokraćne bešike Specijalista može da promeni inicijalni tretman ukoliko proceni da je prethodna terapija bila neadekvatna. UI kod muškaraca koja je pogodna za hiruršku intervenciju može da se klasifikuje po etilogiji na onu koja je vezana za sfinkter (postoperativna, posttraumatska i kongenitalna), mokraćnu bešiku i fistule. Etiološka klasifikacija hirurški korigovane UI kod muškaraca Povezane sa sfinkterom Post-operativne Nakon prostatektomije zbog PH Nakon prostatektomije zbog karcinoma prostate Nakon zračenja, brahiterapije, krioterapije, HIFU karcinoma prostate Nakon cistektomije i neovezike kod karcinoma mokraćne bešike Post-traumatska Nakon prostato-membranske disrupcije i rekonstrukcije uretre Trauma karličnog dna Ekstrofija i inkontinentna epispadija Povezane sa mokraćnom bešikom Refraktorna UUI (O) Smanjen kapacitet mokraćne bešike Fistule Tretman UI kod žena Kod žena bi trebalo napraviti trijažu onih pacijenatkinja sa komplikovanom inkontinencijom koje zahtevaju specijalizovan tretman i onih koje su pogodne za obično lečenje. 196 197
Inicijalni menadžment urinarne kod žena Istorija Pretpostavljene dijagnoze Menadžment Inkontinencija zbog fizičke aktivnosti Lokalna regulativa Stres Inkontinencija sa mešanim simptomima Mešana Inkontinencija ili učestalo mokrenje, sa ili bez urgentne Generalna, urinarnih simptoma, kvaliteta života, fizikalni pregled, testovi kako bi se utvrdila stres, analiza urina, urino-kultura, estrogenog statusa, kontrakcije mišića pelvičnog dna, rezidualni urin nakon mokrenja O Promena načina života, trening mišića karličnog dna sa SUI ili O, ponovni trening za O, Duloxetin (SUI) ili antimuskarinski (O + urgentna ) Električna stimulacija, vaginalni uredjaji... Specijalni menadžment Komplikovana, ponovna, udružena sa: bolom hematurijom, ponovljenim infekcijama, zračenjem, radikalnim operacijama u karlici, sumnjivim fistulama Ukoliko su nadjene druge abnormalnosti: signifikantni rezidualni urin, signifikantni prolaps pelvičnih organa, mase u karlici Žene sa komplikovanom inkontinencijom koje su upućene specijalisti obično bi trebalo da budu dodatno testirane kako bi se otkrila eventualno neka druga patologija (treba uraditi npr. citologiju, cisto uretroskopiju ili imidžing tehnike urinarnog trakta). Operacija urinarne kod žena Hirurške procedure Prednja kolporafija Transvaginalna NS (needle) urch procedure: otvorena hirurgija urch procedure: laparoskopija (samo iskusni laparoskopisti) Paravaginalno MMK uretroplastika N-sling: autologna fascija Sub-uretralni sling TVT Urethral bulking agensi bez preporuka, NS suspenzija vrata mokraćne bešike, nivo preporuka, MMK Marshall-Marchetti-Krantz, N vrat bešike Inicijalni menadžment urinarne kod žena Istorija, simptomi, Pretpostavljene dijagnoze Menadžment Lokalna regulativa Inkontinencija zbog fizičke aktivnosti Inkontinencija sa mešanim simptomima Inkontinencija ili učestalo mokrenje, sa ili bez urgentne Generalna, urinarnih simptoma, kvaliteta života, fizikalni pregled, testovi kako bi se utvrdila stres, analiza urina, urino-kultura, estrogenog statusa, kontrakcije mišića pelvičnog dna, rezidualni urin nakon mokrenja Stres Mešana Promena načina života, trening mišića karličnog dna sa SUI ili O, ponovni trening za O, Duloxetin (SUI) ili antimuskarinski (O + urgentna ) Električna stimulacija, vaginalni uredjaji... Specijalni menadžment O Komplikovana, ponovna, udružena sa: bolom hematurijom, ponovljenim infekcijama, zračenjem, radikalnim operacijama u karlici, sumnjivim fistulama Ukoliko su nađene druge abnormalnosti: signifikantni rezidualni urin, signifikantni prolaps pelvičnih organa, mase u karlici 198 199
Tretman UI kod osetljivih/starijih muškaraca i žena ktivno traganje i skrining za UI treba uraditi obzirom na veliku učestalost UI kod ovih osoba. Većina pacijenata se može adekvatno lečiti korišćenjem algoritama. Kod pojedinih pacijenata je neophodan specijalistički pregled ukoliko imaju bol i hematuriju, komplikovan komorbiditet ili kod pacijenata koji nisu dobro reagovali na inicijalni tretman. Specijalizovani tretman treba da bude individualan u skladu sa stanjem pacijenta. Godine nisu kontraindikacija za hirurgiju ali se mora načiniti precizno ispitivanje pre preocedure. Kod nekih pacijenata jedini mogući ishod je i dalje prisutna UI (npr. ulošci). Menadžment urinarne kod slabih i starijih žena i muškaraca Istorija, simptoma Delirium, infekcija, ograničena pokretljivost, izbegavati tretman asimptomatske bakteriurije dijagnoza Inicijalni menadžment Promene stila života, bihevioralna terapija, antimuskularinski lekovi ktivno pronalaženje slučajeva Procena, lečenje i ponovna stanja koja se mogu izlečiti sa osvrtom na komorbiditet. Procena kvaliteta života. Fizikalni pregled uključujući i procenu pokretljivosti, kondicije, neurološka ispitivanja. naliza urina. Dnevnik mokrenja Lečiti zatvor, razmotriti primenu alfa blokatora kod muškaraca, urinarni kateter ako je PVR 200-500 ml. Ukoliko ne dođe do poboljšanja Udružena sa: bolom hematurijom, ponovljenom infekcijom, masa u pelvisu, zračenje, operacije u karlici, prolapsi, suspektne fistule Urgentna UI Signifikantni PVR Stres UI Menadžment kalkuloze Lečenje neurogene UI Prezervacija renalne funkcije je jedna od glavnih briga u lečenju ove bolesti zajedno sa uspostavljanjem kontrole mikcije. Socijalni uticaj, nivo onesposobljenosti i QoL moraju se uzeti u obzir. Za detaljnu dijagnozu LUT funkcije kod neuroloških pacijenata, istorija bolesti i fizikalni pregled nisu dovoljni, urodinamska evaluacija je neophodna za dijagnozu i prognozu bolesti. ko inicijalni empirijski tretman ne uspe rani specijalizovani tretman je indikovan za sve vrste neurogene. Inicijali menadžment neurološke urinarne Istorija, nivo lezije Dijagnoza Konzervativni tretman Hirurški inarne tretman DSD ( detrusor sphincter dyssnergica ) erebralna lezija (Parkinsonova bolest, VI, multipla skleroza) Lezija kičmene moždine (trauma, multipla skleroza) Povreda perifernih nerava Dalja istorija; dnevnik mokrenja i simptom skor; funkcionalnog stanja, kvaliteta života i želje za ozdravljenjem; fizikalni pregled; analiza urina i urinokultura, imidžing urinarnog trakta, kreainin, PVR (reziduum nakon mokrenja) SUI zbog nesposobnosti sfinktera Merenje vremena mokrenja, spoljni uređaji rteficijalni sfinkter, slingovi, trake, operacije vrata mokraćne bešike, agensi koji se ubrizgavaju u bešiku Inkontinencija udružena sa smanjenom aktivnošću detrusora/prevelikom aktivnošću sfinktera Intermitentna kateterizacija (I), alfa 1 blokatori Intrauretralni stentovi, TUI sfinkter, botulinum toksin UI zbog prevelike aktivnosti detrusora Sa DSD Intermitentna kateterizacija, antimuskarinski agensi (M) SDF ( Sacral deafferentation ) + I, SDF + SRS ( sacral anteriorroots stim ) Stoma/derivacija u selektovanim slučajevima ez DSD I, ponašanje, izazvano mokrenje, kateterizacija + M; spoljni uredjaji + M otulinum toksin, enterocistoplastika, augmentacija Ponovna ko nema poboljšanja efekta ili su prisutni ozbiljni simptomi treba uputiti specijalisti u skladu sa pacijentovim stanjem i komorbiditetom 200 201
Terapija UI kod dece Na osnovu IS konsenzusa iz 2006 godine. UI kod dece se definiše kao umokravanje u neadekvatno vreme i na neadekvatnom mestu, kod dece iznad 5 godina starosti. Enurezis nokturna mora da se razlikuje od UI. Pre dijagnostikovanja UI kao funkcionalne i pre lečenja, neophodno je uraditi pretrage u cilju nalaženja anatomskih anomalija urinarnog trakta. Inicijalni tretman UI kod dece Istorija bolesti i simptomi Pretpostavljene dijagnoze Enauresis nocturna (monosimptomatska) dnevno±noćno umokravanje; ± urgentno mokrenje/učestalo mokrenje; ± simptomi mokrenja Opšta ; fizikalni pregled, funkcije creva, analiza urina i UK, rezidualnog urina Monosimptomatska enauresis nocturna Urgentna Rekurentna infekcija Disfunkcionalno mokrenje Komplikovane udružene sa: anomalijom urinarnog trakta Detekcija neke druge abnormalnosti Specijalizovan menadžment UI kod dece Ekspertska istorija bolesti i fizikalni pregled Dijagnoza Lečenje Inkontinencija bez sumnje na anomalije urinarnog trakta Inkontinencija sa sumnjom na anomalije urinarnog trakta naliza urina, lečenje disfunkcije creva, urodinamika, EHO, rezidualnog urina, protoci i elektromiografija, ponašanja. Ukoliko je sve navedeno abnormalno predlaže se: cistogram, scintigrarija bubrega, urodinamika, uretrocistoskopija i dr. SUI Trening mišića pelvičnog dna US, sling, intravezikalna instilacija Prevelika aktinost detruzora Trening mokraćne bešike, M, lečenje intestinalnog trakta otulinum toksin, augmentacija mokraćne bešike Poremećaj mokrenja Vreme mokrenja, relaksacija poda pelvica, farmakoterapija (M, alfa blokatori), intermitentna kateterizacija, lečenje gastro-intestinalnog trakta, antibiotici Mitrofanoff ukoliko ne uspe intermitentna kateterizacija natomski uzroci urinarne Korigovanje anomalije Lečenje Edukacija; dnevnik mokrenja, alarm, Dezmopresin Trening mokraćne bešike, M, alarm i Dezmopresin Specijalizovani menadžment 202 203